La Depresión y su “difícil” tratamiento

RESUMEN

La repercusión sobre la salud pública y el bienestar de los afectados por la enfermedad depresiva no para de crecer. Incluso las estimaciones más pesimistas realizadas hace algunos años se están quedando cortas ante el nivel de discapacidad y pérdida de la calidad de vida que se están observando en la actualidad. Solo su impacto económico, considerando bajas laborales, años perdidos de vida saludable, costes directos e indirectos del tratamiento e incluso muertes por suicidio se ha cuantificado en alrededor del 1% del PIB. Por ello se ha llegado a decir que la depresión es la plaga del siglo XXI.

La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes con una prevalencia anual estimada entre un 2% al 3% para los hombres y en un 8% para las mujeres, situándose la prevalencia/vida alrededor de un 18%. Esto se traduce en que una de cada 5/6 personas padece, ha padecido o va a padecer depresión a lo largo de su vida.

Un estudio realizado en nuestro país (ESEMeD-España) arrojó una prevalencia/año global del 4,37% (2,33 en los hombres y 6,25% para las mujeres) y una prevalencia/vida del 11,47% (6,71 en varones y 15,85 en la mujer) siendo en España el problema más frecuente de salud mental.

Los límites del trastorno se han desdibujado y el significado del término ‘depresión’ ha quedado devaluado por la atribución coloquial a decepciones, pérdidas o contrariedades como un ‘bajón’ o una ‘depre’ que son superficiales y pasajeros y por supuesto no cumplen con los criterios que definen la enfermedad.

Sin embargo la depresión real tiene gran repercusión sobre las capacidades cognitivas y funcionales, dicho de otro modo, sobre el desempeño de los roles en la familia, el trabajo o la sociedad que el enfermo ejerce. Es bien conocido el déficit que el proceso provoca sobre atención, memoria, concentración y sobre lo que llamamos ‘función ejecutiva’, que no es otra cosa que la capacidad de planificar y decidir tan necesaria en la vida normal.

Así, las amas de casa se ven incapaces de asumir las tareas domésticas que son complejas y requieren previsión, resolución y responsabilidad. Los estudiantes no pueden centrarse, rendir ni superar sus evaluaciones. En el terreno laboral es igual de complicado, ya que se han perdido posibilidades de acción, la seguridad y se intenta seguir manteniendo el tipo. Así se llega al ‘presentismo’ como alternativa al absentismo, por miedo al despido. Una situación penosa que va minando la autoestima de la persona. Sería necesario un cambio en la legislación y una sensibilización en las empresas que reconozca esta realidad y favorezca su recuperación, por ejemplo con políticas de reincorporación flexible y gradual que ahora no existen.

Nos enfrentamos por tanto con una verdadera enfermedad que induce gran sufrimiento y severas limitaciones y en la que se da una terrible paradoja: a pesar de disponer de técnicas de psicoterapia y medicamentos que se han mostrado coste-eficientes para la mayoría de los casos, más del 50% de los enfermos depresivos no van a llegar a recibir el tratamiento adecuado. Una parte ni siquiera llegarán a ser diagnosticados correctamente.

Esto se debe a varias razones:

• La percepción que el deprimido tiene de sus molestias es frecuentemente la de síntomas en la esfera somática, como falta de energía, fatigabilidad, pérdida de apetito, dolor de cabeza, malas digestiones, sensación de mareo,… Esto le lleva a consultar con su médico de familia y buscar exploraciones y especialistas que detecten un presunto problema de salud física
• La enfermedad provoca que los que la sufren alteren su percepción sobre ellos mismos y su entorno en un sentido totalmente negativo. Analizan su pasado con ideas de culpa, pensando que todo lo hicieron mal, ven el presente con pesimismo y sensación de no valer para nada y el futuro sin esperanza, creyendo que no van a mejorar ni encontrar solución. Este estado emocional de indefensión, desamparo, incomprensión y auto-reproche condiciona que ni siquiera se busque ayuda o no haya una colaboración eficiente con los profesionales
  
  
• El estigma (un prejuicio erróneo e injusto) que acompaña a los problemas de salud mental también está presente en la depresión. En este caso el estereotipo que se aplica es que el deprimido es ‘débil’ o ‘no pone de su parte’, cuando no se duda abiertamente sobre la autenticidad de los síntomas. Esto condiciona tanto el reconocimiento de la enfermedad, - que se trata de ocultar -, lo mismo que el apoyo necesario por parte de allegados, amigos y compañeros de trabajo
• También hay que incluir entre las causas del reconocimiento tardío o inexistente de la enfermedad depresiva  que el primer escalón de la asistencia de salud, los médicos de atención primaria, están muy sobrecargados de trabajo y su coordinación con la red de psiquiatría y salud mental no es en todo momento la óptima. Hay carencias de formación pero sobre todo de disponibilidad y tiempo para asumir esta demanda creciente.

Un problema diferente es el de los enfermos con depresión que a pesar de recibir tratamiento de forma adecuada y después de varios intentos de cambio de los mismos no mejoran. Son las llamadas depresiones resistentes o refractarias al tratamiento. Esto conduce a la cronificación y a un proceso de desmoralización y desesperanza que acrecienta los síntomas y la repercusión del trastorno.

En estos casos es necesario recurrir a entornos especializados y soluciones más complejas. Se aplican terapias combinadas con asociaciones de fármacos, intervenciones psicológicas intensivas, hospitalización parcial o total y la alternativa última del denostado electrochoque, que sin embargo es aún el medio más eficaz del que disponemos.

La buena noticia es que hay investigación activa sobre el trastorno en los campos más avanzados: genética molecular, neuroimagen, neuropsicología, farmacología,… de los que esperamos resultados en un futuro próximo.

Antes, tenemos posibilidades nuevas de tratamiento, todavía excepcionales y que requieren más experiencia y evidencias científicas. Ya sea a través de los análisis de ADN para estudiar la eficacia o tolerancia a las distintas alternativas de tratamiento (tests farmacogenéticos), nuevos fármacos, como los derivados de la esketamina, o mediante técnicas de estimulación, como la estimulación magnética transcraneal profunda o la implantación de estimuladores profundos en el cerebro que funcionan con marcapasos que se controlan por telemetría.

Una enseñanza de un estudio pragmático que se llevó a cabo en Estados Unidos (STAR*D) y que se ha convertido en una referencia para el abordaje de estos enfermos, es que las estrategias secuenciales de cambio o potenciación de los tratamientos facilitan una mejoría adicional, en cada paso (hasta cuatro sucesivos), del orden de un 10% cada vez en enfermos que antes no habían respondido.

Por ello, no hay que tirar la toalla, hasta cuando nos parece que no hay nada que hacer, hay mucho por hacer.

Jerónimo Saiz

Catedrático de Psiquiatría

Universidad de Alcalá

Madrid - España