Capacitação do médico para atenção primária e a saúde mental.

Capacitação do médico para atenção primária e a saúde mental.

Sandra Fortes; Luiz Fernando Chazan.

Disciplina de Psicologia Médica – FCM/UERJ

[otros artículos] [24/2/2002]



O Programa de Saúde da Família, desenvolvido no Brasil a partir de 1994, pelo Ministério da Saúde, propõe-se a ser uma estratégia renovadora da Atenção Primária no Sistema Único de Saúde, o sistema público de saúde no país(Souza, 1998). Sua proposta assistencial se diz transformadora por partir de uma atuação centrada em promoção e prevenção da saúde, e por se centrar no trabalho com equipes interdisciplinares desenvolvida para populações adscritas. Propõe uma resolubilidade de cerca de 80% da demanda, onde se inclui a saúde mental(). Uma das grandes dificuldades encontradas na sua implantação refere-se à inadequação dos profissionais médicos para este tipo de proposta assistencial, que inclui trabalho externo às unidades tradicionais de saúde, o estabelecimento de equipes interdisciplinares, vínculos estreitos de relação médico-paciente-família, com manejo de grupos de apoio, de educação para saúde, e de trabalho comunitário.

Esta inadequação da formação médica tradicional para este trabalho é a razão principal da organização, pelo Ministério da Saúde em 1997, dos Pólos de Capacitação em Saúde da Família, junto com algumas das principais universidades do país, visando a capacitação dos médicos para esta proposta na Atenção Primária(). Esta capacitação é desenvolvida em vários níveis, desde treinamentos introdutórios para profissionais que estão ingressando no Programa, para que conheçam sua forma de funcionamento, passando por Programas de Especialização em Saúde da Família, até Programas de Educação continuada. Os profissionais de saúde mental tem destaque neste campo, em especial aqueles ligados à Psicologia Médica, tradicional disciplina do currículo médico, que se dedica ao estudo da relação médico-paciente e aos aspectos psicológicos envolvidos no processo de saúde e doença.

Estas capacitações se baseiam na necessidade de incorporação de novos paradigmas de concepção de saúde e doença, que se organizam a partir de visões biopsicossociais, onde, neste sentido, tanto a dificuldade de aderência ao tratamento de um diabético quanto as questões surgidas e/ou identificadas em consultas de puericultura são relativas à saúde mental Este novo modelo amplia a ação de saúde mental, incorporando aspectos preventivos e informativos relativos à saúde em geral, transformando a forma de atuação junto aos pacientes, em especial àqueles portadores de doenças crônicas, incentivando–os a uma crescente autonomia e participação no desenvolvimento de sua saúde. Essa ação específica da saúde mental transcende o universo restrito da doença mental, mas é ainda incipiente nos médicos generalistas em geral, necessitando de programas especiais de capacitação (Garcia-Campayo, . . . ). Isto sem mencionar a complexidade dos aspectos sócio econômicos relacionados à determinação do adoecer (pobreza, desemprego, lixo, sujeira, fome), onde somente ações de alta complexidade intersetorial podem resultar em algum benefício verdadeiro. Encastelado em suas unidades hospitalares ou ambulatoriais, nossos profissionais sentiam estes problemas como distantes de seus dia a dia. Ao se inserirem nas comunidades, passam ater com eles um convívio diário, necessitando desenvolver novas formas de atuação que permitam obter eficácia neste campo.

Um dos aspectos que tem revelado as deficiências da formação médica de forma muito significativa é o da relação médico–paciente. Na prática diária do PSF, ela tem se revelado central na proposta terapêutica, e muito distinta daquela que ocorre nas unidades tradicionais do sistema de saúde brasileiro. Percebe-se que é necessário incorporar algumas modificações: ampliar a capacidade de escuta do profissional, que deve compreender a existência de diferenças nos modelos explicativos das doenças entre a população em geral e os profissionais de saúde, percebendo, como conceitua Helman (1994) que enfermidade (disease) e o sofrimento/doença (illness) são distintos, e que é necessário abordar o conteúdo metafórico da doença, construindo um modelo de compreensão em comum com aquele do paciente, para que se elabore os aspectos subjetivos do adoecer. Este profissional deve abandonar os jargões, necessitando avaliar o contexto situacional do paciente, e perceber a relação médico – paciente como um espaço de comunicação, e elaboração, desempenhando assim uma função psicoterápica.

Tradicionalmente verifica-se no Brasil uma enorme distância entre o universo da população atendida na rede pública, geralmente de baixa renda, e o corpo de profissionais, oriundo de uma classe média. Essa distância, uma das conseqüências das grandes diferenças sociais que ainda dominam o Brasil, se reflete no sistema tradicional de atendimento onde, na prática, os pacientes se sentem discriminados, impotentes e passivos, resultando numa desconfiança dos profissionais de saúde, agravando problemas como abandono de tratamento. Esse hiato entre a população e o sistema de saúde, como descreveu Minayo (1988), com sua conseqüente desumanização do atendimento, deve ser superado dentro das equipes do PSF, que tiveram sua formação básica realizada dentro desta perspectiva hierarquizada do relacionamento com os pacientes. O impacto da transformação deste modo tradicional de relacionamento profissional de saúde –pacientes é a mola mestra de toda modificação existente dentro do PSF. Onde esta transformação não se deu, podemos considerar que o Programa de Saúde da Família realizou apenas extensão da cobertura assistencial no país, não realizando seu objetivo primeiro de transformação do sistema como um todo. Para esta população, a modificação desta postura já traz em si um aumento de auto-estima e fortalecimento de suas potencialidades. Como bem diz Lancetti:

“Era impressionante o poder da escuta. Dava a sensação de que nunca ninguém se havia interessado pela vida dessas pessoas, por suas histórias e pelo seu sofrimento” (Lancetti, 2000, p35).

Quais são os treinamentos que tem sido desenvolvidos no Brasil para os profissionais das equipes de saúde da família para alcançar esta proposta de transformação da atuação dos profissionais ? Estes treinamentos se estruturam a partir dos seguintes objetivos:

. Transformar o modelo de compreensão do processo de saúde e doença
. Incorporação de conhecimento dos aspectos psicológicos contidos na prática diária deste trabalho
. Permitir resolutividade na área de saúde mental, assumindo o cuidado dos pacientes com sofrimento psíquico pertinente a este nível de complexidade (Atenção Primária)
. Reforçar e apoiar o trabalho de cunho interdisciplinar

Destacamos quatro tipos de treinamentos que vem sendo realizados junto a estas equipes, destacando que, sempre que se fala em Brasil, fala-se em diferenças, de caráter regional principalmente, não havendo uma uniformidade absoluta entre os diversos estados e municípios.

1. Treinamento Introdutório:

O Treinamento Introdutório consiste em um treinamento obrigatório para a implantação das equipes e seu reconhecimento (e conseqüente financiamento) pelo Ministério da Saúde. Ele difere nos vários estados brasileiros, variando sua carga horária entre 20 e 80 horas. Seu objetivo principal é capacitar as novas equipes para o trabalho do PSF, considerando as inovações existentes em relação ao modelo tradicional.

Do ponto de vista da saúde mental os seguintes pontos foram considerados prioritários para discussão neste momento da formação das Equipes de Saúde da Família no Treinamento Introdutório desenvolvido pela equipe do Polo de Capacitação do Estado do Rio de Janeiro:

- Repensar o modelo de compreensão do processo de saúde e doença incorporando os aspectos psicossociais à compreensão do processo de saúde e doença, como por exemplo, na compreensão das representações dos pacientes acerca do adoecer (Minayo, mimeo), das concepções culturais de saúde e doença (Minayo, 1988), e da importância dos determinantes socioeconômicos.
- Aprender a trabalhar com a dinâmica familiar, utilizando o genograma.
- Incorporar novas alternativas de intervenção terapêutica: visita domiciliar, grupos com pacientes, trabalho comunitário, abordagem familiar.

2. Educação Permanente: Capacitação em Saúde Mental

A Educação Permanente das ESF na área de saúde mental vem sendo realizada sob a forma de três módulos: capacitação da equipe interdisciplinar; capacitação do médico de família para diagnóstico e terapêutica e capacitação específica para trabalho com grupos.

A capacitação da equipe interdisciplinar aprofunda temas que foram sinalizados no Treinamento Introdutório. Trabalha a partir do modelo da Antropologia Médica, considerando prioritária a construção por profissionais e pacientes de modelos explicativos em comum (Helman, 1994). Dedica especial atenção aos aspectos psicológicos envolvidos no adoecer e ao entendimento do funcionamento grupal, em especial ao grupo familiar. Destaca a questão da violência, hoje um problema de saúde pública no Brasil, enquanto o mais importante problema social na nossa área. E discute as vicissitudes do trabalho em comunidade e de caráter interdisciplinar.

A capacitação do médico de família para diagnóstico e terapêutica: Obviamente que a capacitação para uma resolubilidade específica no campo da saúde mental também é fundamental. Trata-se não só de abordar temas de diagnóstico e manejo terapêutico dos principais transtornos mentais prevalentes na Atenção Primária, mas também de integrar, através de ações específicas, a Atenção Primária à proposta da Reforma Psiquiátrica, atualmente prioritária na saúde pública brasileira.

Neste aspecto devemos discutir qual deve ser o papel pertinente a estas equipes como um todo e não apenas o dos médicos, nesta nova visão assistencial.

Não se trata de dizer se psicóticos crônicos devam ser atendidos ou não pelos clínicos gerais, mas sim qual deve ser o papel dos generalistas junto ao psicótico crônico. Detecção precoce de quadros agudizados e de pacientes não tratados, trabalho junto à família e a comunidade, apoiando a desinstitucionalização, integração com Centros Atenção Psicossocial/Núcleos de Atenção Psicossocial (CAPS/NAPS - a rede de hospitais-dia, oficinas terapêuticas e pensões protegidas em crescente organização por parte do sistema público de saúde brasileiro) fazem parte da reorganização assistencial, onde capacitação especifica em clínica psiquiátrica representa uma das facetas da educação permanente (Costa Neto, 2000).

Alguns modelos interessantes tem sido desenvolvidos para responder a estes dois problemas: transformar a assistência em Saúde Mental, incorporando a Atenção Primária ao sistema, e, ao mesmo tempo, capacitar estes profissionais das ESF para este trabalho. Neles destacam-se a utilização da seguinte metodologia de trabalho:

- A utilização dos profissionais de saúde mental do nível secundário como agentes do treinamento continuado e supervisão dos profissionais de atenção básica. Essa integração dos dois níveis assistenciais tem sido desenvolvida através da utilização de consultas conjuntas ou atendimentos compartilhados (Fortes e Chazan, 2001; Pereira A, 2001) como um dos principais instrumentos didáticos disponíveis, além de discussões interdisciplinares de casos clínicos e discussões teóricas. Permite que o profissional do nível secundário, um profissional especializado em saúde mental (psicólogo ou psiquiatra) avalie, no próprio campo da Atenção Primária, a demanda de atendimento especializado, que será encaminhada ao Centro de Referência em Saúde Mental (Fortes e Chazan, 1998; Cabral et als, 1999; Ferreira da Silva et als, 1999).

- Trabalhos comunitários em comum incluindo reuniões de grupo, visitas domiciliares e reuniões intersetoriais . A integração de profissionais de saúde mental como apoio no aprendizado da utilização destas novas ferramentas terapêuticas e de atuação comunitária permite que as equipes se fortaleçam para iniciar estas atividades, para as quais normalemte se sentem inseguras e incapazes. (Ferreira da Silva et als, 2000),

Cumpre, porém, não esquecer que, para além dos pacientes tradicionalmente atendidos pelos serviços especializados, existe uma demanda típica da Atenção Primária, de grande monta, situando-se em torno de 30 a 40% dos pacientes atendidos neste nível ambulatorial (Villano, 1998), que se constitui sobretudo de transtornos mentais menores, síndromes depressivas, ansiosas, e somatizações. O tratamento destes pacientes deve ser competência do profissional de Atenção Primária, pois se trata de uma clientela que não aceita facilmente encaminhamento para especialistas. Busca-se evitar medicalizações excessivas, tentando corrigir o uso abusivo de benzodiazepínicos (Sampaio, 1999) que vem caracterizando a intervenção de médicos generalistas na assistência em saúde mental nas últimas décadas no país, com reforço ao desenvolvimento de formas de apoio coletivas desenvolvidas junto a própria comunidade, em especial através do trabalho de grupos .

São consideradas prioridades, considerando a resolubilidade desejada dos profissionais deste nivel de assistência na área de saúde mental, os seguintes temas:

1. Abordagem do paciente somatizante,
2. A utilização de Grupos de Reflexão, Suporte e Apoio.
3. Trabalho com famílias de pacientes psicóticos
4. Alcoolismo e drogadicção
5. Uso correto de medicações psicotrópicas.

Em vários países os pacientes com transtornos mentais menores presentes na atenção primária tendem a apresentar seu sofrimento sob a forma de queixas somáticas múltiplas dentro do que se denominou apresentação somatizante (Bridges &Goldberg, 1985; Kirmayer, 1991; Garcia-Campayo, 1999). A América Latina em geral, e o Brasil em particular, se destacam pela alta prevalência de somatizações na Atenção Geral a Saúde (Gureje, 1998; Villano, 1998; Florenzano R. , 1998). Assim sendo, o atendimento a estes pacientes é prioritário na atenção básica.

Assim sendo, o atendimento a estes pacientes é prioritário na atenção básica. A transformação da asisteência a estes pacientes envolve o adequado diagnóstico precoce, evitando exames excessivos, encaminhamentos desnecessários, reforço a somatização e práticas iatrogenicas. Algumas experiências com a organização de grupos comunitários de apoio a estes pacientes, realizados pela equipe do PDF, com e sem a participação direta e conjunta de priofissionais de saúde mental tem sido descritas (Araújo, 1999; Pontello e Domício, 1999, Sampaio e Barroso, 2000), com grande sucesso terapêutico.

A capacitação específica para trabalho com grupos perpassa todos os níveis de capacitação, pois desde o grupo familiar, passando pelo trabalho de equipe até a comunidade adscrita, o médico de família trabalha intrinsecamente com grupos.

Uma das abordagens possíveis para os pacientes é o dos grupos homogêneos (Chazan, 2000). São grupos compostos por pacientes portadores da mesma patologia e que permitem oferecer aos pacientes possibilidades terapêuticas e preventivas que as consultas individuais não atingem ou atingem com menor eficácia. Os fenômenos grupais podem potencializar a capacidade de compreensão, a solidariedade e a noção de reconhecimento de sua própria condição, ampliando a responsabilidade por si mesmo. Os grupos podem ser abertos ou fechados. A escolha depende basicamente dos seguintes fatores, características da população, disponibilidade de equipe e interesse de pesquisa.

Os grupos cumprem os seguintes objetivos relacionados ao paciente:

1 - promover maior aderência ao tratamento,
2 - ampliar a consciência sobre a sua patologia,
3 - desenvolver maior capacidade de assimilação das informações,
4 - ampliar sua capacidade adaptativa (ajudar a organizar as defesas; auxiliar na administração da doença)
5 - ajudar na interação com a instituição, ampliar as noções de direitos e deveres, diminuindo a passividade, estimulando a percepção de sua responsabilidade sobre seu tratamento e facilitando métodos de cobrança da instituição no que lhe é devido.
6 - estimular a solidariedade e favorecer que cada paciente possa atuar, na comunidade, de forma informal, como um agente de saúde.
Do ponto de vista dos profissionais de saúde, o trabalho de grupo permite os seguintes avanços:

1- trabalhar a relação médico(equipe)-paciente e as questões de comunicação com a Instituição;
2- integrar os profissionais de saúde, promovendo a interdisciplinaridade, pois o “trabalhar com” obriga a busca por uma linguagem comum, favorecendo a comunicação e preservando as especificidades de cada área;
3- ampliar a capacidade crítica aos modelos anátomo-clinicos em relação aos modelos centrados no homem;
4- ampliar a personalização nas relações equipe-paciente e equipe-equipe
Outro importante avanço que o trabalho com grupos vem efetuando refere-se aos grupos com pacientes poliqueixosas, e “nervosas” já citados. Devido a graves deficiências existentes no sistema de saúde brasileiro, com uma assistência em saúde mental que até poucos anos atrás centrava-se em internações, muitas destas pacientes apresentavam uma identidade de “doente mental”, apesar de apresentarem transtornos mentais menores como ansiedade, depressão e somatizações. Os grupos organizados em várias experiências ligadas ao PSF permitiram a organização de um espaço que ofereceu alternativas de apoio e suporte grupal, com a elaboração das sitiuações conflitivas através da partilha de experiências, dando ”voz” a uma população marginalizada e submissa, que passa então por um processo de empoderamento , com resgate da alta estima e melhora do humor e da sua acertividade. Este processo de resgate da auto imagem e de reforço egóico é acelerado pela utilização nestes grupos de técnicas que incluem arteterapia (que além de tudo passa a oferecer formas de geração de renda, em uma população com situação socio-econômica muito precária), biodança e técnicas de relaxamento. Os grupos permitem uma redução significativa do consumo de benzodiazepínicos e das internações em psiquiatria. (Sampaio, 1999; Casé, 1999; ; Pontello e Domício, 1999, Araújo, 1999).
No atendimento a pacientes psicóticos graves, as equipes do PSF desempenham três funções específicas:

- Detecção precoce, principalmente em municípios do Interior, sem recursos especilizados, de “cárcere privado” de pacientes sem tratamento.
- Esclarecimento e apoio ás fammílias e a comunidade no sentido de rompimento de preconceitos com os doentes mentais, que reforçam o isolamento e a ausência de acompanhamento adequado.
- Permitir uma terapêutica mais adequada, centrada no ambulatório e nos hospitais-dia, não mais realizando internações desnecessárias e permitindo acompanhamento e até utilização de medicação injetável domiciliar.

A questão do alcoolismo e do uso de drogas é hoje um dos maiores problemas ainda requerendo o desenvolvimento de intervenções específicas. Patologias de grande prevalência, freqüentemente associadas á violência, não têm ainda uma proposta organizada de intervenção pelo PSF desenvolvida. Algumas dificuldades justificam esta ausência, principalmente o medo do tráfico de drogas nas comunidades de baixa renda dos grandes centros urbanos onde este é o principal problema de dependência química, e os preconceitos e “segredos” envolvendo o uso de álcool nas cidades menores e zona rural, onde o alcoolismo não é considerado uma doença e é normalmente escondido pela família dos pacientes, mesmo quando vítima de comportamentos heteroagressivos.

3. Especialização e Residência em Saúde da Família

A capacitação dos Profissionais que começam a se especializar nesta área da saúde (enfermeiros e médicos), sejam através de Residências Médicas, quer sejam através de Cursos de Especilização, tem incorporado estas técnicas e propostas utilizadas e já descritas na Educação Permanente das equipes que não tiveram formação especializada desde a pós-graduação.

Gostaríamos de destacar no entanto a importância das utilização de técnicas educacionais de caráter interdisciplinar como a consulta conjunta e discussões de casos interdisciplinares, por desenvolverem precocemente a habilidade do trabalho em equipe, uma das maiores dificuldades que os profissionais formados tradicionalmente encontram no dia a dia do PSF. Além disso a utilização de metodologia pedagógica baseada em problematização (PBL) é recomendada, pois permite o aprendizado a partir de uma inserção questionadora, desenvolvendo capacidade crítica e a habilidade de desenvolver soluções novas para uma pratica heterogênea por definição. Se cada paciente é um paciente, cada comunidade é uma realidade humana única, rica e insubstituível.

4. Apoio à Equipe

Por fim, mas não por último, gostaríamos de apontar para mais um aspecto de trabalho a ser desenvolvido pelos profissionais de saúde mental junto a estes profissionais que, embora não se trate de capacitações pedagógicas estritas, apresentam importantes resultados de apoio de desenvolvimento das equipes. Trata-se da organização de espaços de trabalho coletivo da equipe, em modalidades de trabalho como grupos de reflexão e/ou operativos. Estes profissionais, quer pela inadequação de sua prática quer pela própria gravidade do problema social com que se confrontam diariamente, são submetidos a grande estresse. (Lancetti, 2000, Casé, 2000) O espaço de organização e fortalecimento do grupo de trabalho pode representar uma forma de diminuir a rotatividade que tem se revelado especialmente alta entre os médicos, a despeito dos salários diferenciados que tem sido pagos. Verificamos que o sofrimento mental apresentado pelas equipes necessita de intervenção especializada, pois as interfaces: capacitação dos profissionais X realidade social X realidade do suporte institucionalizado dos sistemas municipais, estaduais e nacionais, caem como uma pedra sobre as equipes que se antes distantes, se possibilitavam cegas, agora nas comunidades vêem e adoecem.

Neste campo, novamente o trabalho grupal se mostra imprescindível. As equipes necessitam de modelos viáveis e a experiência de grupos de suporte e reflexão com as equipes demonstram que os seguintes elementos se fazem presentes além dos itens já expostos acima sobre os grupos homogêneos:

1) As equipes melhoram as relações entre seus membros.
2) O “empréstimo de ego” se mostra útil para ajudar na elaboração de dificuldades encontradas nas práticas desenvolvidas e como esperado amplia a capacidade de seus membros de obter respostas mais racionais e menos reativas às vicissitudes da práxis cotidiana. Neste podemos esperar uma redução das somatizações dos profissionais.
3) Os grupos servem de modelos para os grupos que os membros das equipes irão desenvolver com os pacientes.

Conclusão

Trabalhar dentro do PSF no Brasil significa poder participar de experiências que se propõe a encarar um desafio há longos anos conhecido e evitado: interferir na grave situação sócio econômica do país, reduzindo desigualdades, resgatando cidadania, aumentando a auto estima e a participação de camadas historicamente marginalizadas no país. O trabalho da Saúde mental é uma das facetas deste desafio, mas com uma especificidade importantíssima, pois tem como um de seus objetivos principais a capacitação e o apoio aos profissionais da equipes em sua missão de resgatar a enorme dívida social existente no país há várias gerações.

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