La familia de la persona que presenta Trastorno por uso de sustancias TUS.

La familia de la persona que presenta Trastornos por Uso de
Sustancias (T.U.S)
Una descripción de sus patologías más importantes y una
propuesta sistémica de abordaje psicoterapéutico
Mario Colli Alonso, Jorge Ernesto Rodas L
1.M. Sc. en Psicología Clínica, Profesor del Departamento de Postgrado, Escuela de Ciencias
Psicológicas, USAC, Guatemala. Profesor y coordinador de la Maestría en Prevención y Atención
Integral de Conductas Adictivas, Escuela de Ciencias Psicológicas, USAC, Guatemala. Miembro de
la International Federation of Psychotherapy.

2.M.A. en Prevención y Atención Integral de Conductas Adictivas, Escuela de Ciencias Psicológicas,
Universidad de San Carlos de Guatemala. Ha sido investigador y psicoterapeuta en adicciones
durante años.

Resumen
El artículo presenta un resumen exhaustivo, después de una revisión general de artículos
publicados sobre el tema, de los diferentes abordajes de Terapia Familiar en Adictos, y sus
aportes, también expone elementos básicos sobre las diferentes disfunciones familiares
encontradas por autores de diferentes medios culturales (Estados Unidos, España, Cuba, y
Guatemala). Se comenta la experiencia del modelo de "Terapia Familiar Múltiple", del Hospital
Psiquiátrico de La Habana, Departamento de Tratamientos Especializados en una época (19952006), y se expone también un genograma familiar con el respectivo análisis desde los límites de
Minuchin, de una ´´familia adicta´´ en Guatemala, siguiendo a Steinglass(1980).


También se proponen a continuación una serie de intervenciones sistémicas desarrolladas desde
la experiencia personal, y basadas en la práctica de los autores(Colli), después de más de 28 años
de experiencia en este campo, en la atención psicoterapéutica sistémica a personas que
presentan Trastornos por Uso de Sustancias (T.U.S), principalmente alcohol y múltiples
sustancias psicoactivas y sus familias.
Palabras clave:
Familia, Terapia familiar, disfunción familiar, familia adicta, intervención sistémica, genograma
familiar.

Abstract:
The article propose an exhaustive review, after a general revision about publi shed articles of
the subject, about different approaches of Family Therapy in addicts, and its contributions, and
expose too basical elements about differents family disfunctions found by different authors in
different cultural places(United States, Cuba, Spain, Guatemala). The authors comment the
experience of the model of ´´Multiple Family Therapy´´ from Psychatric Hospital of Havana,
Department of Specialized Treatments in a time (1995- 2006), and they expose too a genogram
of an ´´addicted family´´ in Guatemala, following Steinglass (1980). They propose too a group
of sistemic interventions developed from their personal experience, and based in practice ofthe
authors(Colli), after 28 years of experience in this field, in the sistemic psychotherapeutic
treatment of people who present Disorder by drugs abuse, fundamentally alcohol and multiple
psychoactive substances and their families.
Key words: family therapy, family disfunction, addicted family, sistemic interven tion, family
genogram.


Introducción
La Terapia Familiar es un componente esencial en la rehabilitación psicosocial de la persona con
trastornos por uso de una o varias sustancias, no obstante, pensamos que ha sido abordada sólo
en pocas ocasiones por estudiosos en el tema que se han preocupado por el papel de la familia
dentro de la misma (Soriano Monpo, 1985; Steinglass, 1985; 1995; Brown, 1995); también puede
consultarse el excelente estudio metaanalítico de Girón, Martínez, y González (2002), sobre el
tema.
Existen a lo largo de la historia de la Psicoterapia con estas familias varios modelos de
intervención que han sido citados por Kauffman y Yoshioka (2005):
1. Modelo de enfermedad familiar, que trata la enfermedad adictiva como algo que afecta a toda

la familia de McReady y Epstein en 1996.
2. Modelos de sistemas familiares: las familias se organizan en base a las relaciones que establecen

a partir del uso de las sustancias en la familia de Steinglass, et all, de 1980.
3. Los enfoques cognitivo conductuales, que parten del supuesto que las conductas

desadaptativas, incluyendo alcoholismo y abuso de sustancias, se refuerzan mediante
interacciones familiares, entonces el tratamiento enfocado a las conductas procura cambiar las
conductas y concentrar su atención en el comportamiento que activa el consumo de sustancias.
Aquí debe mencionarse que en medios hispanos ha sido aplicada con éxito según Becoña et all
(2011).
4. La llamada recientemente Terapia Familiar Multidimensional, que integra diversas técnicas

basadas en el conocimiento, la afectividad, comportamiento e insumo ambiental de Liddle et all,
de 1992. Debe agregarse aquí la Terapia Familiar Funcional de Alexander y Parsons en 1982, la
Terapia Multisistémica de Heggeler en 1998 (Kauffman y Yoshioka, 2005), y la Terapia familiar
Sistémica Estratégica Breve de José Szapocznik y su equipo (Szapocznik, 2003), de la Universidad
de Miami, basado en la Escuela Estructural de Minuchin, pero de forma breve.


5. Otro de los modelos de intervención no científica, pero que aportan estrategias de intervención
familiar, es la modalidad de pertenencia a grupos de autoayuda, como Alcohólicos Anónimos, Al
Anon (para familiares de alcohólicos) y AlaTeen (para hijos de alcohólicos) N.A (Narcóticos
Anónimos o CODA (CoDependientes Anónimos) como dispositivos de intervención y apoyo
grupal.
Ya que en los mismos se aborda la ayuda mutua como filosofía de colaboración y del grupo de
autoayuda como una específica modalidad de organización social, con la que se reúnen
regularmente para hablar, escucharse y trabajar alrededor de un mismo tema, personas que se
consideran pares, por compartir una particular situación de vida.
En los grupos de autoayuda se hace posible un proceso social con efectos terapéuticos, que
inciden profundamente en el proceso subjetivo de sujetos que se encuentran entrampados en un
doloroso conflicto, que los tiene atrapados, porque se hace posible integrarse al lenguaje e
intercambio. Son un medio social específicamente armado para ello. El conflicto subjetivo tiene
en estos grupos un espacio para trabajarse socialmente. (Fraire Montaño, 2013)

Desarrollo
Disfunciones familiares que más se producen en la familia alcohólica según la Terapia Familiar
Sistémica (Satir, 1986; Minuchin, 1992)
1.Doble Vínculo
Este se traduce según la escuela de Palo Alto como la orden de "Doble lazo" que es en sí una
contraorden. Se produce cuando en ocasiones la esposa le dice al paciente que va a la calle: "No
se te ocurra tomar ", esto le descalifica, le hace perder la poca confianza en sí y el individuo recae.
2.Se tiende en la familia a triangular al paciente
Steiner (1989), ha planteado que la familia protagoniza en varios momentos lo que se conoce
como el ´´Triángulo de Karpman´´, desde el Análisis Transaccional de Berne (Berne, 1975; Colli;
2019), es decir, en una posición del triángulo el paciente es el "Perseguidor" de la familia, en el
otro vértice del triángulo es la "Víctima", y en la otra posición del vértice es el "Salvador".

Dicho de otra forma, sería que el alcohólico en su fase agresiva ´´persigue´´ a la familia y esta lo
ve como un agresor, pero en la fase de la víctima está en su fase de resaca, y probablemente
deprimido, ante lo cual la familia lo enjuicia, y le cobra lo mal hecho, la posición del Salvador, es
una ´´camiseta´´(Berne) que usa el paciente para esconder su inseguridad, su deseo de
gratificación ante la rehabilitación. Para Steiner esto también es negativo, para estos autores no
lo es, pues hemos visto que esto puede ayudar mucho a los pacientes recuperados a sentirse más
seguros y útiles a la sociedad.

Rechazo
Se tiende en la familia a rechazar y abandonar al paciente. Esto ocurre cuando se agotan los
recursos para tratar de que este suspenda el consumo, y se rehabilite. Es expulsado de la casa, de
la familia, puede volverse incluso un indigente.

Miedo al paciente
La familia teme al paciente.
Este síntoma no está aún bien descrito, pero se repite con frecuencia y muchas familias llegan a
denunciar al paciente a la policía por su agresividad hacia la familia, la cual se manifiesta de la
manera siguiente:


4.1.Agresión a la esposa:

Puede ser verbal, física, y llegar hasta desfiguración de rostro.

Puede llegar a causar la muerte.

4.2. Agresión a la madre:

Va desde lo verbal a lo físico.

4.3 Agresión a los hijos:

Igual a las anteriores. También a hermanos.


Conducta delictiva
El paciente puede robar para beber o consumir, puede vender lo que no es suyo. Esto es muy
frecuente y trae como consecuencia grandes violaciones de la ley, e inicia al paciente en la vida
delictiva.

Chantaje emocional
El familiar tiende a veces a ´´chantajear´´ al paciente, ya que piensa de que este le debe su ayuda,
y su aguante de años, y entonces le puede decir al paciente: ´´Yo he hecho por ti tantas cosas en
estos años, y tú nada por mí´´ o ´´Tú eres un mal agradecido pues no me complaces en todo como
debieras, pues yo me he jodido mucho por ti´´. Este ´´chantaje´´ puede operar sin que el paciente
lo provoque, y puede aparecer por razones que nada tienen que ver con conductas de adicción.
En este punto es necesario aclarar que no solo se abordan las disfunciones familiares desde la
óptica exclusiva de Minuchin y sus colaboradores; también se toman en cuenta los aportes de
Zuk quien afirmaba que "...Una concepción de la relación patógena basada tríadicamente debe
describir tipos de coaliciones, alianzas o camarillas que tienden a producir «patrones de huida»
que, en algún nivel de tensión, producen síntomas psiquiátricos en los miembros de la familia y
en otros grupos" (Zuk, 1987)

Algunos elementos básicos para la intervención en familias con problemas de adicciones: Reilly
(Kauffman, Yoshioka, 2005)
1. Negativismo: Toda comunicación entre los miembros de la familia es negativa y consta de

quejas, críticas, y otras expresiones de desagrado. El ánimo general de la familia es decididamente
pesimista y se ignora el comportamiento positivo. En este tipo de familia la única manera de
llamar la atención y animar la situación es crear una crisis, lo cual puede reforzar el abuso de
sustancias.


2. Inconsistencia paterna: Las reglas se establecen de forma errática, se ponen en vigor
erráticamente y la estructura familiar es inadecuada. Los niños están confundidos porque no
pueden discernir los límites entre el bien y el mal.
Como resultado tal vez se comporten mal con la esperanza de obligar a los padres a establecer
límites claros (ver Minuchin sobre límites o fronteras). Cuando los niños no tienen límites claros
no pueden predecir las reacciones de sus padres y ajustar su conducta de forma correspondiente.
Estas inconsistencias tienden a estar presentes no importa si la persona que abusa de sustancias
es un progenitor o un niño y crean sentimientos de confusión en los niños, un elemento clave.
En nuestra opinión en adolescentes/ jóvenes la adicción ocurre muchas veces por la presencia de
´´Límites amalgamados y conflictivos´´ como el caso de la familia que veremos debajo, y donde
predominan los límites de este tipo entre la madre y los hijos, que son un varón el adicto, y dos
hijas, con las cuales la madre también tiene límites de este tipo.
3. Negación paterna: A pesar de señales claras de peligro, la posición de los padres es:

¿Qué problema de alcohol /drogas?, ¡no vemos ningún problema de drogas! ´´, o
Después de que las autoridades intervienen: ´´¡Ud. está equivocado ¡, ¡mi hijo no tiene un
problema con las drogas¡´´.
4. Ira mal expresada: Los niños y los padres que resienten la distancia emocional que impregna

sus hogares y temen expresar su indignación, abusan de sustancias como una forma de manejar
la ira reprimida.
5. Automedicación: Los padres y los hijos usan drogas o alcohol para hacer frente a pensamientos

o sentimientos intolerables como ansiedad severa o depresión.
6. Expectativas poco realistas de los padres: Si las expectativas de los padres no son realistas, los

hijos pueden excusarse de no satisfacer cualquier expectativa futura diciendo, en esencia: ´´no
pueden esperar nada de mi´´, ´´soy un tecato, drogadicto´´, ´´junkie´´ ("Adicto" en inglés). O a la
inversa, pueden esforzarse obsesivamente por dar el máximo, aunque siempre convencidos de
que no importa lo que hagan, nunca será suficiente, o puede bromear y hacer payasadas para
ahuyentar el dolor, o pueden retraerse para así esquivar el dolor.


El padrasto o madrasta que reside en un hogar con un adolescente que abusa de sustancias,
puede pensar que se le está pidiendo demasiado y resentir el tiempo y la atención que el
adolescente requiere del progenitor biológico. Este puede exigir que el adolescente abandone el
lugar y se vaya a vivir con el otro progenitor.
Los profesionales clínicos que tratan el abuso de sustancias, deben saber que la dinámica de las
familias reconstituidas es diferente de la dinámica de las familias nucleares y requiere
consideraciones adicionales.

Anderson (Kauffman, Yoshioka, 2005), identifica estrategias para abordar el abuso de
sustancias en familias reconstituidas
1. El uso del genograma, que representa gráficamente a las personas significativas en la vida del

cliente, ayuda a establecer relaciones y a identificar dónde está y ha estado presente el abuso.
2. Un esfuerzo histórico abarcador ayuda a los miembros de la familia a intercambiar recuerdos

que nunca habían compartido.
3. La educación puede proveer una expectativa realista cómo puede ser la vida familiar.
4. El desarrollo del lenguaje correcto y mutuamente aceptable para referirse a relaciones

familiares, ayuda a fortalecer los lazos familiares. La meta de la terapia familiar es reestructurar
las interacciones familiares mal-adaptativas relacionadas con el problema de abuso de sustancias.

Tipos de familias en Adictos (Kauffman, Yoshioka, et all, 2005):
1. Familias con un miembro que abusa de sustancias:

El paciente vive solo o con su pareja.
En caso del adulto que abusa de sustancias y vive solo o con su pareja, las consecuencias
probablemente sean de tipo económico y psicológico. El dinero puede usarse para sufragar el
hábito; la pareja que no usa sustancias con frecuencia asume la función de proveedor.

Las consecuencias psicológicas pueden incluir negación, o protección de la persona con problema
de abuso, ira crónica, estrés, ansiedad, desesperanza, conducta sexual inapropiada, descuido de
salud, vergüenza, estigma y aislamiento.
2. Cliente que vive con su cónyuge (o pareja) y sus hijos menores:

De manera similar a las víctimas de maltrato, quienes consideran que le maltrato que sufren es
culpa suya, los hijos de padres con trastornos por abuso de alcohol, se sienten culpables y
responsables por el alcoholismo del progenitor. Los niños de padres que abusan de sustancias
ilícitas, viven con el conocimiento de que las acciones de sus padres son ilegales y que pueden
haberse visto obligados a participar en actividades ilegales a nombre de sus padres. La mayoría
de los datos sugiere que los trastornos por uso de alcohol, de un progenitor, pueden tener
consecuencias cognitivas, conductuales, psicosociales y emocionales en los niños. Algunos de los
problemas permanentes documentados son:
Deterioro de la capacidad de aprendizaje, tendencia a desarrollar un trastorno por uso de
sustancias; problemas de ajuste que incluyen tasas de divorcio más altas, violencia y necesidad
de tener control en las relaciones; y otros trastornos mentales como depresión, ansiedad, y
autoestima pobre (Kaufman, Yoshioka, 2005).
En el contexto guatemalteco se han realizado investigaciones sobre la problemática de los
factores de riesgo, influencia y correlación en consumo de alcohol de adultos guatemaltecos y su
relación con el funcionamiento familiar, del núcleo donde se formaron. En los mismos se han
evidenciado que existe correlación positiva entre la disfuncionalidad familiar, nivel de autoestima,
depresión y diagnóstico de problemas de consumo. (Rodas & Ureta, 2019)

3. El autor principal, a lo largo de 12 años observó, en grupos de Psicoterapia que incluían

familiares como ya se vio (Colli, Prendes, 2001; Colli, Rubalcaba, 2004)
1. Rencor hacia el progenitor que presenta trastornos por uso de sustancias como el alcohol u
otras sustancias psicoactivas.
2. Vergüenza hacia el progenitor.
9


3. Tendencia a comportarse como estos, pero a producir comportamientos en los otros iguales o
parecidos al de aquel, o sea obligar a beber o consumir a otros hasta ver estados de embriaguez
o de estar drogados en sus parejas y amigos.
4. Conductas agresivas cuando alguien está tomando mucho, o se quiere drogar. Reproducen

conductas del estado Niño del Yo (ver Berne), donde se sentía miedo cuando el progenitor bebía
o se drogaba.
5. Tendencia a actuar de Salvador (recordar estados del Yo de Berne), o sea llevarlo a terapia, al

médico, a tratar de cooperar con el tratamiento.
4. El paciente es miembro de una familia reconstituida

Anderson señala que muchas personas que abusan de sustancias provienen de familias
reconstituidas. Con frecuencia los niños viven en dos hogares, cuyos límites diferentes y roles
ambiguos pueden ser confusos. Popenoe ( Kauffman y Yoshioka, 2005) considera que la dificultad
para coordinar límites, roles, expectativas y la necesidad de cooperación, coloca a los niños
criados en familias reconstituidas con mayor riesgo de desarrollar problemas sociales,
emocionales y de conducta.
5. Cliente envejeciente con hijos adultos

Cuando un adulto de 65 años o mayor abusa de sustancias, por lo general se trata de alcohol y/o
medicamentos recetados. Cuando las personas se retiran se vuelven menos activas y desarrollan
problemas de salud, usan (y a veces mal usan), un número cada vez mayor de fármacos recetados
y sin receta.
Un ejemplo claro de lo mencionado es la denominada "Crisis por analgésicos opioides" en los
Estados Unidos, donde el Instituto Nacional sobre el abuso de Drogas (NIDA) concluyó que, en el
2015, más de 33,000 estadounidenses murieron como resultado de una sobredosis de opioides,
incluidos los opioides recetados, la heroína y el fentanilo de fabricación ilegal (un poderoso
opioide sintético)

Ese mismo año, aproximadamente dos millones de personas en Estados Unidos sufrieron
trastornos por consumo de sustancias relacionados con los analgésicos opioides recetados, y
591,000 experimentaron el trastorno por consumo de heroína (estas cifras no son mutuamente
excluyentes). (NIDA. National Institute on Drug Abuse, 2020)
5.Cliente (paciente) adolescente que vive con su familia de origen:
El abuso de sustancias entre los adolescentes continúa siendo una condición seria que impacta el
desarrollo cognitivo y afectivo, las relaciones en la escuela y en el trabajo, y a todos los miembros
de la familia.
Una encuesta administrada a una muestra de niños y jóvenes entre 10 y 20 años de la población
general estadounidense, encontró que aproximadamente el 12.4 de la misma (96 de 776) cumplió
con los criterios de trastorno por uso de sustancias según Cohen ( Kauffman, Yoshioka, 2005).
El alcohol y otras sustancias psicoactivas juegan un rol prominente en los casos de muerte violenta
entre adolescentes, incluso homicidio, suicidio, accidentes de tránsito y otras lesiones. Además
de la muerte, las drogas pueden conducir a una serie de consecuencias potencialmente dañinas:
1.Conducta violenta.
2.Delincuencia.
3.Trastornos Psiquiátricos.
4. Conducta sexual arriesgada, que posiblemente conduzca a un embarazo no deseado o a

enfermedades de trasmisión sexual.
5. Impulsividad.

6.Impedimento neurológico.
7.Impedimento en el desarrollo.

Genograma ilustrativo de la Familia ´´Santos´´, en tratamiento (Familia clase media,
Guatemala), con un miembro, Juan, de 17 años, adicto a marihuana y otras drogas.

1958

1959

Aleja
Santos

Estef any
Santos

Juan
Santos

Obsérvense los límites o fronteras en el Genograma anterior según Minuchin et al (1992):

1. Claros: cada quién sabe cuál es su tarea, nadie se introduce en la vida de nadie, es buena la

comunicación.
2. Amalgamados: Nadie sabe su lugar exactamente, todos dan órdenes a todos, se meten en la

vida de todos, deciden por todos.
3. Rígidos o distantes: Las personas de la familia viven como extraños, no hay casi contacto, y una

comunicación muy difusa.
4. Rígidos- Amalgamados: Observados en Guatemala, los miembros de la familia no tienen mucha

relación, pero cuando hay un evento vital se comportan como si les interesara mucho, pueden
ser intrusivos y con el deseo de imponer decisiones o jugar un rol activo.
Sistema Conyugal: Claros.

Sistema Filia
Entre Hermana Mayor y menor son conflictivos.
Entre Hermana del medio y el paciente son amalgamados y conflictivos.
Entre Mamá y paciente son amalgamados y conflictivos.
Entre Papá y Hermana Mayor son amalgamados y conflictivos.
Entre Papá y José son Rígidos o distantes.

Algunas estrategias de intervención sobre la familia del alcohólico y/o drogodependiente.
1. Impartir información

Para todas las enfermedades crónicas, la literatura mundial coincide que el primer paso es dar
información a la familia sobre las toxicomanías, y las posibles reacciones del paciente. Esto puede
llevarse a cabo en forma de Terapia Familiar Múltiple, o en grupos mixtos de pacientes con
familiares, que ha sido mi estilo de trabajo durante estos años.
2. El manejo del Doble Vínculo

El Doble Vínculo debe ser suspendido con una intervención sistémica, orientando a la familia
sobre qué debe hacer de forma diferente, ya que esta conducta no ayuda al paciente y le
descalifica.
3. El continuum víctima ­victimario

Esta interacción patológica que otras veces se repite en las ´´familias alcohólicas´´ según señaló
Steinglass desde 1973 (Steinglass, 1980), es transformable y educable en la familia; para ello es
imprescindible que la familia asista a la Terapia Familiar Múltiple o al grupo mixto de terapia
grupal, que incluye pacientes y familiares (Colli, Prendes, 2001). Debe romperse con este síntoma
de "culpar" al paciente, o de oponerse a él con violencia en su fase agresiva.


4. La terapia de pareja

Es imprescindible que la pareja sea tratada individualmente y en grupo, ya que la esposa puede:
Presentar resistencia al tratamiento y no asistir al centro, por estimar que "no es su problema ".
Adoptar una posición "estática ", es decir, entender que el cambio debe partir del paciente y no
de ella.
Puede pensar que "su misión "es que este se rehabilite, pues es el "padre de sus hijos ", y no
desear insertarse en la terapia.

Ante esto, el terapeuta debe
Citar a la esposa y plantear la enfermedad
Solicitar la ayuda de la esposa para conocer su disposición y hasta dónde en la rehabilitación.
Definir si la esposa sólo desea acompañar al paciente y no hacer tratamiento, si esta debe ser
incluida o no. Aquí hay que ser cuidadoso, pues el paciente tiene su autoestima en el piso, y a
menudo está depresivo.
5. La terapia familiar en los grupos mixtos.

Los Factores Curativos descritos por Yalom (1986) y que operan, dentro del grupo mixto de
personas que presentan trastornos por uso de sustancias como el alcohol u otras sustancias
psicoactivas, entre ellos algunos como Aprendizaje Interper sonal, Impartir Información,
Cohesión Grupal, entre otros, pueden ser muy valiosos y de hecho lo son para el cambio familiar.
Lo anterior se une a la concepción de Freire sobre la "Ayuda Mutua", la cual no es más que una
idea que nos habla de colaboración. Invita a pensar en el apoyo personal que puede representarel
estar con otros y ser animados para avanzar. Habla también de una igualdad u horizontalidad. Es
la idea y promesa tal vez irrealizable de unirse a otros sin jerarquías, para afrontar un problemao
resolver una situación. (Fraire Montaño, 2013)


La Terapia Familiar Múltiple en el abordaje familiar del paciente alcohólico
En nuestra experiencia del Departamento de Tratamientos Especializados del Hospital
Psiquiátrico de La Habana(1995- 2006), se llevaron a cabo los grupos de Terapia Familiar Múltiple
con las familias de las personas que presentaban trastornos por uso de alcohol, lo cual permitió
a uno de los autores (Colli) interactuar con las familias de estos pacientes, brindando información
cognitiva sobre la enfermedad, lo cual disminuye el estrés familiar en la familia en crisis, modificar
las interacciones ante la queja familiar, lo cual es entendido en el sentido estratégico de la terapia
sistémica.
Este formato de Terapia Familiar Múltiple ha sido tomado por nosotros de un terapeuta sistémico
que ha aplicado el sistema de Minuchin (1975), a las familias afectadas por enfermedad física y-o
deficiencia (Ríos, 1994b), y nos propone un esquema útil de intervención centrado en el controly
superación de los patrones de interacción que Minuchin identificó en la familia psicosomática:
a) Controlar la cohesión o forma extrema de proximidad e intensidad de las interacciones y
emociones de la familia a partir del hecho enfermedad-deficiencia.
b) Controlar la presencia de la sobreprotección o excesiva preocupación por el bienestar del
enfermo.
c)Eliminar y disminuir la rigidez que mantiene el statu quo y que les hace sentirse más vulnerables
de lo esperado.
d) Ayudarles a eliminar la falta de resolución de conflictos que les conduce a conductas cargadas
de mecanismos de evitación, negación de la realidad y desviación del conflicto.

A lo cual nosotros, siguiendo a Minuchin (1992), agregaríamos
e) El terapeuta está obligado, en este grupo, a hacer un llamado de confianza de los familiares
hacia el paciente, los cuales la han perdido de forma total o casi total, dicha confianza, así como
el mismo paciente, en sí mismo, y puede convertirse en un elemento vulnerable en su
rehabilitación.


f) El terapeuta debe hacer un llamado al cambio de interacción agresiva hacia el paciente por
parte del sistema, ya que este continuum agresivo tiende a mantenerse producto del
resentimiento que existe de parte del sistema al paciente.
g) El terapeuta debe fomentar la toma de conciencia de la independencia del paciente en la toma
de decisiones sobre su propia vida, y el asumir las consecuencias generadas por tales decisiones,
de forma congruente y equilibrada.
h) La esposa del paciente debe definir su posición en cuanto al paciente y no continuar con él -so
pretexto condicional- que este se va a rehabilitar, lo cual tiende a ser vivenciado como una
obligación (la abstinencia) y no como una concientización.

Obstáculos en la rehabilitación familiar
Existen algunos obstáculos o patrones familiares, para la buena rehabilitación familiar que han
sido excelentemente señalados por Washton (1995), y que por su importancia nos vemos en casi
la obligación de reproducir:

1. La Minimización, racionalización, negación o justificación del problema de la adicción y sus

consecuencias. ´´No es malo; mucha gente consume drogas hoy en día´´. ´´Es una persona con
problemas. ´´Tiene una vida dura y necesita una oportunidad para resolver sus conflictos antes
de poder dejar de consumir drogas´´.
Dicho en otras palabras, en ciertos contextos socioculturales, en especial el contexto
latinoamericano, el peso de la "normalización" social del consumo o de la programación antroposocio-cultural presenta un especial problema en la construcción de paradigmas personales, en
especial sobre el alcohol; y por eso retomamos los hallazgos en la investigación guatemalteca,
mencionada con anterioridad, realizada por Rodas & Ureta la cual puso en evidencia el hecho
que:


"...La totalidad de la muestra afirmó haber tenido consumo de alcohol, con una marcada
tendencia al consumo compulsivo, tanto en frecuencia, en cantidad promedio consumida y en la
aparente imposibilidad de detener el consumo, una vez se iniciaba el mismo.
Además, experimentaban complicaciones como situaciones familiares y laborales inconclusas y
profundo sentimiento de culpabilidad por la dinámica de su consumo.
También demostró la existencia de correlación positiva entre la disfuncionalidad familiar, el nivel
de autoestima, la depresión y la zona de diagnóstico de problemas de consumo de alcohol, en los
datos resultantes de la aplicación del instrumento CODEU-2, y las sub-escalas relacionadas a las
variables mencionadas.
Dichas variables se convierten en factores de riesgo o predisponentes a la elección del consumo,
en la medida en que su presencia se asocia a los problemas por uso de alcohol en las personas
que integraron la muestra. (Rodas & Ureta, 2019)

2. Intento de control del suministro de drogas o del consumo. Hacer tratos con el adicto para que

sea ´´bueno´´, ´´sobornar´´ al adicto para que deje de consumir, utilizar ´´ultimátum´´, hacerle
objeto de amenazas inútiles.
3. Proteger a la persona con trastornos por uso de sustancias de las consecuencias negativas de

su adicción, dando excusas, encubriéndolo o resolviendo los problemas derivados de la misma.
4.Asumir responsabilidades, como pagar facturas, realizar tareas domésticas, etc.
5.Ayudar a la persona con trastornos por uso de sustancias a obtener las mismas.

¿Cómo se puede lograr la colaboración de la familia?
Para ayudar a los miembros de una familia a colaborar es necesario dice Washton (ibid.), hacer
una evaluación de la misma, para ello este autor propone los siguientes objetivos:


Evaluación de la familia
Los objetivos de la primera sesión con los miembros de la familia son:
1. Determinar exactamente lo que saben sobre el problema de adicción del paciente y obtener

cualquier información adicional de la historia contada por este.
2. Evaluar y explorar en cada miembro de la familia, y en el sistema familiar completo, cómo y

hasta qué punto han sido afectados por el problema del adicto.
3. Ofrecer una oportunidad de expresar la irritación, la frustración y otros sentimientos negativos

y mediar para que se realice en un ambiente no-confrontativo.
4. Evaluar el alcance de la conductas permisivas y problemas de codependencia, incluyendo el

espectro completo de las consecuencias personales derivadas de la adicción del paciente.
5. Presentar una estrategia básica o un plan de tratamiento para resolver estos problemas,

incluyendo una explicación preliminar de lo que la conducta permisiva y subrayando la
importancia de formar parte de un grupo de apoyo familiar.

La evaluación familiar incluye un número determinado de temas, como se refleja en el
Cuestionario de Familia (Ver Tabla 1); un formulario auto-administrado que contesta en la sala
de espera cada miembro de la familia antes de empezar la entrevista inicial. Los temas tratados
en el formulario incluyen:

1. Conocimiento sobre el pasado y presente del consumo de drogas del paciente y de los posibles
tratamientos a seguir.
2. Opinión actual respecto a la gravedad y las causas del problema del adicto.
3. Intentos efectuados hasta el momento para ayudar al adicto, evaluados junto con una larga lista

de conductas permisivas posibles.
4. Relación de cómo su propio humor, estado mental, salud física, vida social, vida sexual, y

situación económica, han sido afectados por los problemas del adicto, complementados con una
extensa lista de consecuencias posibles.
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5. Relación de su propio historial, pasado y presente, con un posible consumo de drogas o alcohol,

con trastornos psicológicos y con eventuales tratamientos de esos problemas.

6. Delimitación del grado de optimismo o pesimismo sobre las posibilidades de recuperación del

adicto y de cómo puede reaccionar si se produce una recaída.
Como parte de la evolución de la metodología para la evaluación de familias, Minuchin, Nichols y
Lee propusieron un "Modelo de cuatro pasos para evaluar a las familias y las parejas", donde
sugieren que el arte de la evaluación consiste en descubrir qué impide a la familia alcanzar sus
metas, y unirse a ella en una visión de cómo llegar desde donde se encuentra hasta dónde quiere
ir.
Para lo mismo proponen abordar dicha tarea en cuatro pasos:
1. Abrir el motivo de consulta;
2. Señalar las interacciones que mantienen el problema;

3.Exploración del pasado centrada en la estructura, y,
4.Exploración de nuevas formas-de relacionarse. (Minuchin, Nichols, & Lee, 2017)

Algunos de los puntos clave, expresa Washton (Ib.), que se plantean en la entrevista de
evaluación se perfilan del siguiente modo
1.¿Cómo le ha afectado la adicción de su familiar?
Emocionalmente (Cambios en el humor, irritabilidad, distanciamiento de los amigos y de las
actividades sociales, depresión, pérdida de impulso sexual, etc.).
Físicamente (Enfermedades relacionadas con el estrés, pérdida del apetito o compulsión en la
comida, pérdida de interés en el aspecto físico, etc.).
Económicamente (Cosas vendidas por la persona con trastornos por uso de sustancias, pago de
facturas, y deudas, reducción de los ahorros, venta de posesiones, pérdida de ingresos, etc.).


Socialmente (Aislamiento de los amigos y de la familia, cambios en sus propios intereses y
aficiones, a favor de la conducta y de la crisis de la persona con trastornos por uso de sustancias,
etc.).
1. ¿Qué tácticas ha intentado para combatirlo, y qué efectos han tenido estos intentos en usted

mismo ¿(Obstaculización, ignorancia, culpabilización, manipulación, irritación, labor de vigilancia,
etc.).
2. ¿Cómo se ha reestructurado su familia al tratar con la persona con trastornos por uso de

sustancias y con la sensación que la crisis sería de larga duración? (¿Los niños asumen algunos
roles de los mayores?,¿Los padres, la esposa, los roles del marido?, y viceversa, ¿Los hijos prestan
menos atención porque ven a sus padres preocupados?, ¿Los familiares empiezan a aislarse de
los demás?, ¿O por el contrario están más unidos?, etc.).
3. ¿Ha llegado usted a encubrir a la persona con trastornos por uso de sustancias, pagando fianzas,

pagando sus cuentas, etc?
4. ¿Cuál es su actitud presente hacia el paciente y sus problemas?, (¿Está harto?, ¿No cree que

pueda ser un apoyo?, ¿Está contento de que él busque ayuda?; ¿Desea estar con él y aprender
tanto como sea posible?; ¿Es poco colaborador?, o ¿Habiendo ayudado a destiempo, ahora no
sabe qué hacer?, etc.).
5. ¿Qué hará si la persona con trastornos por uso de sustancias recae o fracasa en la recuperación?

(¿Le abandonará?, ¿Se enfadará con él/ella?, ¿Le echará de casa?, ¿Se sentirá desesperado?, etc.).
6.¿Qué espera del tratamiento ­para sí mismo y para su familiar? - (¿Que le curemos?; ¿Nada?;
¿Probablemente la ayuda será insuficiente?; ¿O será excelente?, etc.). Esta pregunta permite
iniciar la educación sobre el proceso de recuperación: puede haber recaídas, puede ser muy difícil,
el progreso puede ser lento y se necesitará tiempo, etc.

Washton (Op. Cit.), ha destacado que debe existir un programa de tratamiento familiar, el cual
debe hacerse simultáneamente de dos formas, una sólo con los miembros de las familias, o sea


Terapia Familiar Múltiple, y otro con los miembros de la familia y pacientes juntos, o sea de
manera mixta, que es el enfoque que sigue este autor.

Debe tener presente un programa como este los siguientes aspectos, que pueden servir para
los terapeutas de grupos de personas con trastornos por uso de sustancias:
1. Discusión de problemas en grupos reducidos.

Al oír a otras personas que han pasado por problemas similares a los suyos, los nuevos miembros
no se sienten únicos, aislados, aceptan sus sentimientos y logran combatir la auto-culpabilidad.
Aunque este autor no hace referencia a los factores curativos de Yalom, debemos destacar que
al igual que funcionan para estos pacientes, también funcionan para los miembros de las familias,
podemos poner un ejemplo que esto que acabamos de describir se conoce con el nombre de
Universalidad, y es un factor curativo de alta potencia.
2. Aprendizaje sobre los trastornos familiares en la adicción.

Al observar que sus propias respuestas conductuales y emocionales respecto de la dicción de una
persona querida han sido similares a las de otras familias, los nuevos miembros asistentes pueden
comprender que la adicción acostumbra a involucrar a toda la familia y que sus respuestas no son
anormales o inusuales. Se reducen los sentimientos de vergüenza y estigmatización.
3. Aceptar el hecho de presentar una conducta permisiva.

En la medida en que otros discuten y exponen en el grupo su conducta permisiva, se reconocen
patrones familiares de este tipo.
4. Modelo de fijación de límites.

Las familias que están en el último estadio del programa ofrecen modelos de rol para lograr ser
más asertivas, marcar límites y atenuar la permisividad. Los nuevos miembros aprenden
procedimientos de comunicación más efectivos, recuperan la autoestima y reciben apoyo para
enfrentarse a estas difíciles tareas. Minuchin ya ha señalado antes que la no existencia de límites
en la familia crea el ´´amalgamamiento´´, y esta extrema fusión entorpece la relación familiar,
creando todas las salidas patológicas como la adicción.


5. Apoyo para preocuparse de uno mismo.

Los miembros del grupo también dan modelos de rol para volver a centrarse en uno mismo. Según
los miembros van hablando sobre sus propios intereses, actividad laboral, aficiones,
acontecimientos sociales, etc. Los nuevos miembros empiezan a ver esperanza de recuperación,
hecho que les ayuda a no centrarse exclusivamente en la persona con trastornos por uso de
sustancias.
Aquí debemos decir que los grupos producen cambios en los familiares que su paciente no
participa aún del tratamiento. No he encontrado referencia sobre este fenómeno en la literatura
del tema, y lo más común es que el familiar no asista a las terapias si el ´´paciente identificado´´
(persona con trastornos por uso de sustancias), no asiste, pero yo he creado esta posibilidad para
estos miembros que tienen daño y que su paciente aún no ha despertado y le sigue dañando. Esto
les ayudará a mitigar el daño, a enfrentarse a la patología, y a lograr a más largo plazo, quizá, la
asistencia de su familiar a la terapia. El hecho de que su familiar asista a una terapia por su causa,
es muy movilizador para las personas con trastornos por uso de sustancias, pues los mueve
muchas veces a ir a ver al terapeuta, a veces ofendidos, a veces por curiosidad, muchas veces no
saben la cantidad del daño que están haciendo a los familiares.
6. Refuerzo de la idea de que pueden elegir:

Una utilidad básica del grupo es recordar a sus miembros que tienen diversas vías de elección
para responder a la enfermedad adictiva. Ej. Cesar de ser permisivos y aceptar su falta de control
sobre la enfermedad del paciente; permitir a la persona con trastornos por uso de sustancias
experimentar las consecuencias de su propio consumo; abandonar los esfuerzos para controlar
su recuperación; concentrarse en sí mismos y en sus propias vidas en lugar de hacerlo en la de las
otras personas.
7. Instauración de esperanza y optimismo:

Al final, el ejemplo de las familias en un estadio más avanzado de recuperación ayuda a las demás
a sentirse optimistas y esperanzadas en la posibilidad de tener una mejor calidad de vida,
independientemente de la evolución del paciente.


Es parte también de este programa el manejo de los síntomas emocionales negativos
1. Miedo

Los familiares presentan un miedo intenso a la persona con trastornos por uso de sustancias, a
ellos mismos, y a la familia en su totalidad. Viven en un estado de tortura, con un futuro incierto
e impredecible. Tienen miedo de que la persona con trastornos por uso de sustancias les haga
daño o les mate, perjudique a otros miembros de la familia, o les conduzca a todos a la ruina
económica. Tienen miedo de que el paciente se recupere y de que la interrupción de la conducta
permisiva empeore la situación en vez de mejorarla.
2. Culpa

Es muy duro para los miembros de la familia tener todos sus sentimientos cargados de culpa, ya
que se sienten personalmente responsables de la adicción de su persona querida y creen que si
hubiesen actuado de forma distinta le problema habría empeorado. Muchos desean
secretamente que la persona con trastornos por uso de sustancias muera (Ocurre con frecuencia
en la familia alcohólica), y así terminar con el problema. Esto culpabiliza más aún a los miembros.
3.Vergüenza
La familia se siente frecuentemente estigmatizada y avergonzada por la presencia de la persona
con trastornos por uso de sustancias. Están presionados por sentimientos conflictivos de
vergüenza respecto al ser querido. La vergüenza exacerba la negación y alimenta la pretensión de
que las cosas ´´están bien´´.
4. Pena

Hay un profundo sentimiento de tristeza cuando los padres de la persona con trastornos por uso
de sustancias notan que pierden la oportunidad de tener un hijo ´´normal´´. De manera similar,
los cónyuges de dichas personas sienten que han perdido la ocasión de lograr un matrimonio
´´normal´´. La pena deriva, también, de ver que la persona que en otro tiempo conocieron y
amaron es ahora muy diferente y desagradable, tal vez para siempre.


5. Ira

Habitualmente existe muchísima ira dirigida hacia el adicto: sentimientos de que él o ella les
avergüenzan, que les manipulan o que abusan de ellos. Reconocemos que la persona con
trastornos por uso de sustancias miente con frecuencia, estafa a la propia familia, les roba, y que
mucha de esta ira que tiene hacia él o ella se la han ganado.
En este punto sugerimos también revisar el libro del psiquiatra y experto argentino H. Mayer
(2010) ´´Drogas. Hijos en peligro´´, el cual es prácticamente una guía para trabajar con los
familiares de la persona con trastornos por uso de múltiples sustancias.

La Tabla siguiente tomada del libro de Washton, la cual contiene un magnífico resumen de
consejos para las familias de personas con trastornos por uso de sustancias:

Puntos a recordar por la familia

Usted no es culpable de la enfermedad de su familiar con trastornos por uso de
sustancias. Usted no la ha causado, no puede controlarla y no puede curarla.

Aunque no sea culpable de la existencia de la enfermedad, es responsable de su propia
conducta. Tiene que elegir entre permitir el consumo de droga, o exponerse a la conducta
relacionada con la droga y sus consecuencias.

La adicción de su familiar no es un signo de debilidad de la familia o de desgracia. Puede
ocurrir en cualquier familia, como otras enfermedades.

No regañe, predique, moralice, amenace, o culpe a la persona con trastornos por uso de
sustancias, de errores pasados ni presentes (chantaje emocional). De este modo se hace
blanco de la ira y frustración del paciente y no puede hacer nada para cambiar su
conducta.

No encubra, excuse o intente proteger, de cualquier manera, a la persona con trastornos
por uso de sustancias de las consecuencias de su conducta. Haciendo eso se convierte en
cómplice, permitiendo la perpetuación del consumo y de su conducta irresponsable. Es
más probable que busquen ayuda cuando el daño causado por consumir drogas empiece
a ser peor que el no consumir.

No intente racionalizar o buscar excusas para la conducta de las personas con trastornos
por uso de sustancias. No debe buscarse la adicción en traumas infantiles, en el estrés del
trabajo o en problemas matrimoniales que deben resolverse antes de que el paciente
pueda cesar de consumir drogas. Esto sólo da mayor justificación para continuar
consumiendo.

No investigue la fuente de suministro ni los objetos de consumo ocultos, ni tampoco los
tire.

No culpabilice a la persona con trastornos por uso de sustancias con el fin de intentar
parar su consumo. Si dice cosas como: ´´Si tú realmente me quisieras, podrías parar de
hacer esto por ti mismo´´, sólo crea sentimientos negativos que dan la paciente más
excusas para consumir drogas. Culpabilizar no da resultados.

No profiera amenazas como un medio de manipulación. Puede y debe marcar los límites,
pero primero piénselos cuidadosamente y luego prepárese para ajustarse a ellos. Si no
pretende hacer lo que dice, no lo diga. La persona con trastornos por uso de sustancias
sólo entiende que está muy irritado y no le hará acaso.

. No acepte las promesas de ser bueno o de estar unos pocos días sin consumir, ni tampoco
una única visita al doctor o una llamada telefónica a un programa como evidencia de que
la persona con trastornos por uso de sustancias esté buscando ayuda. Crea en lo que hace
la persona, no en lo que dice.

. No permita que la persona con trastornos por uso de sustancias le explote
económicamente o de cualquier otra manera. Protéjase a sí mismo. Mantenga su
dignidad y autoestima.

. No ignore o pase por alto mentiras u otras formas de conducta manipuladora o engañosa.
No se fíe en el adicto para secretos sobre el consumo de droga, el terapeuta o el
programa. Hacer tal cosa sólo ayuda a la persona con trastornos por uso de sustancias a
evadir su responsabilidad de su conducta y perpetúa el problema.

. No sea celoso no esté resentido con los nuevos amigos de tratamiento de la persona con
trastornos por uso de sustancias, ni con su sistema de apoyo, aunque eso suponga reducir
el tiempo de estar juntos. Es una parte vital e indispensable de su recuperación. Junto
con su propio grupo de apoyo, haga nuevos amigos y desarrolle nuevas actividades de
ocio.

. No se engañe a sí mismo pensando que su familiar está ´´curado´ ´y que nunca más
volverá a consumir. No hay manera de saber si está haciendo las cosas bien. Imagine y
piense en una escena de recaída y cómo la afrontaría.

. No se olvide de preocuparse de sí mismo. Use el sistema y las fuentes de apoyo
disponibles para incrementar la recuperación de la codependencia.


. No intente proteger a la persona en recuperación de los problemas familiares normales.

. No intente controlar la recuperación de la persona con trastornos por uso de sustancias
comprobando sus citas, llamadas a su asesor, regañándole si no acude a las reuniones,
etc. No pida informes sobre el contenido de las sesiones de tratamiento.

. No reaccione de modo desproporcionado a los posibles signos de recaída. Vigílelos
tranquila y directamente, sin acusaciones.

. No se irrite por tener que estar separados. Después de soportar todas las crisis de la
adicción, puede sentirse solo pero mejor y menos necesitado cuando él/ella entra en
tratamiento.

. No espere que la persona en recuperación esté alegre todo el tiempo o que no reaccione
con enfados, malhumor o con miedos sobre la recaída. Permítale el hecho de ser irritable,
ansioso, e infeliz, sin tener que crear una crisis.

. No espere que el cese en el consumo de droga resuelva todos los problemas familiares.
Es probable que otros problemas ­algunos de los cuales eran apartados o ignorados
cuando toda la familia estaba concentrada en la persona con trastornos por uso de
sustancias salgan a la superficie y se hagan evidentes.

. No ignore sus propios signos de recaída. Es probable que su conducta permisiva y
problemas de codependencia vuelvan a aparecer en algún momento, pero puede
controlarlos si sabe reconocerlos.
Fuente: Washton (1989, cit.en Washton, 1995).


Conclusiones
1. La intervención sobre la familia del adicto es básica y necesaria para su recuperación, y así lograr
la abstinencia total.
2. La observación de familias de personas con trastornos por uso de alcohol o múltiples sustancias,
en varias culturas y países, hace que las estrategias puedan ser de aplicación internacional y
pluricultural.
3. La experiencia de la terapia de grupos en el tratamiento de personas con trastornos por uso de
alcohol o múltiples sustancias nos permite utilizar esta para intervenir, de forma más efectiva, en
el abordaje efectivo e integral del tratamiento familiar.
4. No existe un decálogo de intervenciones o consejos para trabajar la familia de las personas con
trastornos por uso de alcohol o múltiples sustancias que no tenga fallos. Pero, no podemos negar
que puede ayudar en mucho.
5. Las diferentes formas ´´psicopatológicas´´ o ´´patologías´´ en las familias de personas con
trastornos por uso de alcohol o múltiples sustancias constituyen un reto a los psicoterapeutas, y
nos indica la necesidad de una intervención integrativa en la Psicoterapia.
6. La importancia capital de la intervención psicoterapéutica en la familia de las personas con
trastornos por uso de alcohol o múltiples sustancias reside en que puede cambiar el
comportamiento del paciente, y de su familia, en muchas ocasiones.


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Psiquiatría.com- ISSN 1579-3516



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