Debate sobre internamiento involuntario en pacientes con trastornos mentales graves y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPcD).

Debate sobre internamiento involuntario en pacientes con trastornos mentales graves y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPcD).[1]

José Manuel Bezanilla[2], Ma. Amparo Miranda[3]

Resumen

En el año 2006 la ONU, adoptó la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPcD); esta propone un profundo cambio de mirada del modelo asistencialista-intervencionista, a uno integrador preventivo. De los artículos más relevantes y que ha causado mayor debate, es el 12º que se refiere a la capacidad jurídica de las personas con discapacidad; este es particularmente relevante en lo referente al internamiento involuntario de las personas con trastornos psiquiátricos graves. El presente expone una revisión sobre la relación que existe entre trastornos psiquiátricos y discapacidad psicosocial, algunas reformas que se han realizado en diversos países en lo relativo a sus modelos de salud mental, aquellos trastornos que se consideran más discapacitantes a nivel mundial y algunas estrategias para ponderar el nivel de discapacidad que se puede presentar; así como la situación en México de éstos y el debate existente entre algunos derechos y el internamiento involuntario de estos pacientes.

Palabras clave: Discapacidad psicosocial, salud mental, trastornos psiquiátricos, capacidad jurídica, internamiento involuntario.

Abstract

In 2006 the UN adopted the Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CDPcD), this suggests a profound shift in gaze-interventionist welfare model, to a more integrated preventive. One of the most relevant and has caused more debate, is the 12th referred to the legal capacity of persons with disabilities, this is particularly relevant with regard to involuntary placement of persons with serious psychiatric disorders. This presents a review of the relationship between psychiatric disorders and psychosocial disabilities, some reforms have been made in various countries with regard to their patterns of mental health disorders that are considered most disabling worldwide and some strategies for weigh the level of disability that can occur, as well as the situation in Mexico and discussion of these among some rights and involuntary commitment of these patients.

Keywords: psychosocial disabilities, mental health, psychiatric, legal capacity, involuntary.

Resumo

Em 2006, a ONU adotou a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPcD), isto sugere uma profunda mudança no olhar-intervencionista modelo de bem-estar, para um preventivo mais integrada. Um dos debates mais relevantes e tem causado mais, é o 12 º que se refere à capacidade das pessoas com deficiência, o que é particularmente relevante em relação à colocação involuntária de pessoas com distúrbios psiquiátricos graves. Este apresenta uma revisão da relação entre transtornos psiquiátricos e incapacidades psicossociais, algumas reformas foram feitas em vários países em relação aos seus padrões de distúrbios de saúde mental que são consideradas mais incapacitantes em todo o mundo e algumas estratégias para pesar o nível de deficiência, que pode ocorrer, bem como a situação no México e discussão destes entre alguns direitos e comprometimento involuntário destes pacientes.

Palavras-chave: deficiência psicossocial, saúde mental, capacidade, psiquiatria jurídica, involuntárias.

A manera de introducción.

En el año 2006 la Organización de las Naciones Unidas adopto la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPcD), misma que fue abierta a firma a los estados parte en el 2007 y ratificada por en Senado Mexicano en el año 2008.

Uno de los puntos más importantes de debate, ha sido el artículo 12º  de la Convención, que se refiere directamente a la capacidad jurídica de las personas con discapacidad, siendo esto relevante particularmente dentro del campo de la salud mental, especialmente por las implicaciones que esto tiene para la autodeterminación e independencia de los pacientes psiquiátricos con relación a su tratamiento e internamiento, entre otros.

La CDPcD entiende que “[l]as personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás.” (CNDH, 2011).

Por su parte el colectivo “Voz Pro Salud Mental” (s/a) menciona que la Discapacidad Psicosocial (DPs) es: “…la que se puede derivar de una enfermedad mental, que tiene factores [psicológicos, familiares, sociales], bioquímicos y genéticos, donde los síntomas se presentan por lo general en la adolescencia y no está relacionada con la discapacidad intelectual. La discapacidad psicosocial puede ser temporal o permanente y se convierte en una condición de vida.”

Pero ¿Cuál es la diferencia entre salud-enfermedad mental y la discapacidad psicosocial?

Menciona la OMS (Organización Mundial de la Salud, 2011) que “La salud mental abarca una amplia gama de actividades directa o indirectamente relacionadas con el componente de bienestar mental incluido en la definición de salud que da la OMS: «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Está relacionada con la promoción del bienestar, la prevención de trastornos mentales y el tratamiento y rehabilitación de las personas afectadas por dichos trastornos”.

En sí misma la enfermedad mental no es una discapacidad, pero si puede por su evolución y sus consecuencias generar que los pacientes que la padecen queden en una situación de discapacidad; siendo que la misma OMS (2011) refiere que del conjunto de discapacidades, los trastornos mentales son los que están asociados a las más altas tasas de desempleo, variando estas del 70% al 90% dependiendo del país en que se midan; siendo la depresión la principal causa de discapacidad a nivel mundial.

Resalta este organismo internacional (ídem.) que de aquellos padecimientos “discapacitantes”, los que tienen relación directa con la enfermedad mental, son los que se encuentran en una situación más precaria, ya que el 33% de los países carece de presupuesto de salud mental; además de que el 25% de la población, sufrirá algún trastorno mental en algún momento de su vida; agregando que cada 40 segundos se suicida una persona, además de que cuatro quintas partes de las personas con trastornos mentales en los países en desarrollo no reciben tratamiento; resaltando en general la deficiencia de los sistemas de prevención, ya que casi el 50% de los trastornos mentales se inician antes de los 14 años de edad.

Estas cifras no son muy distintas en México, ya que como refiere Lara Muñoz et al. (2007) el mayor deterioro en personas con trastornos mentales, es en las áreas de relaciones con personas cercanas y vida social, siendo que los trastornos que producen los niveles más elevados de discapacidad fueron la depresión, la fobia social y el trastorno por estrés postraumático. Además la depresión es la que tuvo un mayor impacto en el área laboral, mientras que los trastornos depresivos conjuntamente con los trastornos de pánico fueron por los que en promedio se perdieron más días de actividad. Resaltan en su estudio que el efecto de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad es mayor que el efecto de algunas enfermedades crónicas no psiquiátricas; destacando como hallazgo relevante que la fobia social presenta un efecto discapacitante significativo.

Por otro lado la Alianza Nacional (Norte Americana) sobre Enfermedad Mental (NAMI, s/a) reconoce los siguientes trastornos mentales como aquellos causantes de mayor discapacidad psicosocial: Trastornos del Espectro Autista, Trastornos de Atención con y sin hiperactividad, Trastorno bipolar, Trastorno Límite de la Personalidad, Trastornos disociativos, Diagnóstico dual y tratamiento integral de las enfermedades mentales y el trastorno de abuso de sustancias, Trastornos de la alimentación, Depresión mayor, Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), Trastorno de pánico, Trastorno por Estrés Post-Traumático, Trastorno esquizofrenia , Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, Trastorno Afectivo Estacional, Síndrome de Tourette.

Lo anterior no ha sido mas que un intento enunciativo para caracterizar la relación de las enfermedades mentales con el concepto de discapacidad psicosocial empleado por la Convención y que ha originado múltiples y profundas reformas en algunos sistemas de prevención y atención psiquiátrica en diversos países del mundo cómo los Países Nórdicos, España, Argentina y Colombia, entre otros; siendo uno de los puntos centrales de lo anterior, la clasificación del nivel de discapacidad que puede presentar una persona, derivado del padecimiento de un trastorno psiquiátrico.

Los criterios principales para clasificar y determinar la gravedad de una enfermedad mental, lo constituyen los principales manuales empleados por la psiquiatría (CIE-10 y DSM-IV TR), pero a diferencia de retomarlos desde la perspectiva clínica; desde la perspectiva de la Psicología de los Derechos Humanos, hay que enfocarse en el impacto que estos padecimientos generan en la capacidad de desarrollo, socialización e integración de quién los padece, de ahí que el Ministerio del Trabajo y Asuntos Sociales de España (2007), proponga que la valoración del nivel de discapacidad que genera un trastorno mental, se realice con base en los siguientes criterios: 1) disminución de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autónoma, 2) disminución de la capacidad laboral y 3) el ajuste a una sintomatología psicopatológica [mundialmente][4] aceptada.

Sobre la disminución de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autónoma, el Ministerio del Trabajo y Asuntos Sociales de España considera diez áreas (tabla 1), en las que la persona debe presentar un cierto nivel de deterioro, por el que se le dificulte la autonomía y por lo tanto requiera cierto nivel de asistencia.

Mientras que para determinar la disminución de la capacidad laboral, habría que considerar los déficits que pudiera presentar la persona en el mantenimiento de la concentración, la continuidad y el ritmo en la ejecución de tareas; además del deterioro o descompensación en la actividad laboral por una dificultad en la adaptación a las circunstancias estresantes (ídem).

“Finalmente para determinar el ajuste a una sintomatología psicopatológica [mundialmente] aceptada, se considerará la evidencia razonable de síntomas psicopatológicos y/o psiquiátricos, la posibilidad de establecer criterios de provisionalidad, así como la de solicitar informes psiquiátricos y/o psicológicos complementarios, el ajuste de la valoración al tipo de trastorno teniendo en cuenta el criterio de gravedad y por último, destacar que la dependencia a sustancias psicoactivas no se valorará en sí misma, sino las patologías asociadas. Además se especifican los criterios de valoración que se deben estudiar en cada trastorno para establecer el grado de discapacidad. El criterio general apunta que la persona además de presentar la sintomatología de cada trastorno, debe tener disminuida su capacidad funcional” (ídem).

Tabla 1. Esferas consideradas por el Ministerio del Trabajo y Asuntos Sociales de España para determinar la disminución de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autónoma.

Fuente: MINISTERIO DEL TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES  (2007) “Modelo de atención a las personas con enfermedad mental grave”  IMSERSO; España.
 

Consideramos que uno de los elementos primordiales para determinar la gravedad de un trastorno mental, y el nivel de discapacidad que puede generar, son las alteraciones que se pudieran encontrar en el examen del estado mental del paciente; siendo que éste en una descripción de todas las áreas del funcionamiento mental y tiene la misma función para el clínico que la exploración física para el médico de atención primaria, siendo que los clínicos siguen un formato estructurado en el registro de sus hallazgos, para posteriormente, utilizar estos datos para apoyar sus conclusiones diagnósticas (Vargas-Mendoza, 2007).

Con base en los puntos anteriores, el Ministerio del Trabajo y Asuntos Sociales de España (2007) propone también 5 niveles de discapacidad, en los que se considera la presencia de: a) Discapacidad nula cuando hay un 0% de disfuncionalidad, y la persona presenta sintomatología psicopatológica aislada, que no supone disminución alguna de su capacidad funcional. b) Discapacidad leve presentándose una disfuncionalidad aproximada entre el 1-24%, considerando que existe una leve disminución de la capacidad para llevar a cabo una vida autónoma, excepto en periodos de crisis o descompensación, encontrándose la actividad laboral normalizada en periodos de aumento de estrés, aunque puede ser necesario un periodo de reposo laboral y tratamiento; además de que el paciente cumple los criterios diagnósticos, sin que haya síntomas que excedan los mismos.

El tercer nivel de discapacidad, c) Discapacidad moderada, en la que se puede observar un nivel de disfuncionalidad entre el 25 y el 59%, presentándose una disminución moderada de la capacidad para llevar a cabo una vida autónoma, la necesidad de tratamiento y medicación de manera habitual; pero si la sintomatología persiste se tenderá al extremo superior del intervalo si interfiere notablemente en las actividades y al extremo inferior si esto no es así. Las dificultades se agudizan en los periodos de crisis, pero fuera de ellos la persona puede realizar un trabajo adaptado, en un Centro Especial de Empleo (extremo inferior del intervalo) o sólo puede llevar a cabo tareas ocupacionales con cierta supervisión en Centros Ocupacionales (extremo superior); además de que algunos síntomas exceden los criterios diagnósticos.

Por su parte el cuarto nivel de discapacidad definido como d) Discapacidad Grave se caracteriza por un porcentaje de disfuncionalidad de entre el 60-74%; caracterizándose por estar gravemente restringidas las actividades de la vida cotidiana, requiriendo bastante supervisión en ambientes protegidos y total fuera de ellos; además de que la capacidad laboral no puede ser normalizada debido a las deficiencias en el mantenimiento de la concentración, continuidad y ritmo en la ejecución de tareas, asimismo de que la ejecución de actividades ocupacionales es pobre cualitativa y cuantitativamente; aunado a que se constatan todos o casi todos los criterios diagnósticos requeridos; o algunos son especialmente graves.

Mientras que la e) Discapacidad muy grave se observa cuando el paciente presenta un nivel de disfuncionalidad del 75% o más, observándose que el sujeto es incapaz de cuidar de sí mismo, necesitando una tercera persona de manera constante, no pueden desempeñar ningún trabajo, ni en Centros Ocupacionales supervisados, aunque pueden integrarse en centros que promueva el paso a los mismos; constatándose todos los síntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnóstico, o alguno de ellos son extremadamente graves.

Estos puntos y a partir de la valoración de las distintas esferas que contemplan, es posible determinar el grado de discapacidad que puede presentar una persona que padece un trastorno psiquiátrico, lo que posibilita planear y desarrollar las instancias de apoyo requeridos para favorecer al máximo su integración psicosocial.

La capacidad jurídica de las personas con trastornos mentales graves y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPcD).

Como mencionamos anteriormente, uno de los puntos más relevantes sobre la convención, lo constituye el capitulo 12º , al grado de que en una primera instancia el gobierno de México firmo la CDPcD poniendo una nota a este artículo, dadas las características asistenciales de nuestro modelo jurídico y de salud mental (González-Ramos, 2010).

Resulta relevante para nuestro trabajo, debido a que éste plantea un cambio substancial en la manera como se mira la situación y capacidad jurídica de las personas que padecen algún trastorno mental, especialmente aquellos que pueden ser tan graves.

El artículo 12º  de la CDPcD se refiere al Igual reconocimiento de la persona ante la ley entendiendo que: “1. Los Estados Partes reafirman que las personas con discapacidad tienen derecho en todas partes al reconocimiento de su personalidad jurídica; 2. Los Estados Partes reconocerán que las personas con discapacidad tienen capacidad jurídica en igualdad de condiciones con las demás en todos los aspectos de la vida; 3. Los Estados Partes adoptarán las medidas pertinentes para proporcionar acceso a las personas con discapacidad al apoyo que puedan necesitar en el ejercicio de su capacidad jurídica; 4. Los Estados Partes asegurarán que en todas las medidas relativas al ejercicio de la capacidad jurídica se proporcionen salvaguardias adecuadas y efectivas para impedir los abusos de conformidad con el derecho internacional en materia de derechos humanos. Esas salvaguardias asegurarán que las medidas relativas al ejercicio de la capacidad jurídica respeten los derechos, la voluntad y las preferencias de la persona, que no haya conflicto de intereses ni influencia indebida, que sean proporcionales y adaptadas a las circunstancias de la persona, que se apliquen en el plazo más corto posible y que estén sujetas a exámenes periódicos por parte de una autoridad o un órgano judicial competente, independiente e imparcial. Las salvaguardias serán proporcionales al grado en que dichas medidas afecten a los derechos e intereses de las personas; 5. Sin perjuicio de lo dispuesto en el presente artículo, los Estados Partes tomarán todas las medidas que sean pertinentes y efectivas para garantizar el derecho de las personas con discapacidad, en igualdad de condiciones con las demás, a ser propietarias y heredar bienes, controlar sus propios asuntos económicos y tener acceso en igualdad de condiciones a préstamos bancarios, hipotecas y otras modalidades de crédito financiero, y velarán por que las personas con discapacidad no sean privadas de sus bienes de manera arbitraria.” (CNDH, 2011).

Del artículo anterior, se desprende que en el primer párrafo, se dota a las personas con discapacidad de plena capacidad jurídica para la titularidad y ejercicio de derechos, situación que se contrapone con los juicios de interdicción que se practican comúnmente en México. Por otro lado, con relación al párrafo segundo, “al extender los mismos derechos a las personas con discapacidad, alude a la posibilidad de ejercicio de derechos como componente de la capacidad jurídica…” (Minkowitz, 2008).

Los restantes incisos del artículo 12 “confirman que el inciso 2 del artículo 12 se refiere a la posibilidad de ejercicio de derechos. Así, el inciso 3 obliga a los Estados Partes a adoptar las medidas pertinentes para proporcionar acceso a las personas con discapacidad al apoyo que puedan necesitar en el ejercicio de su capacidad jurídica. Mientras el inciso 4 se refiere a la necesidad de protección contra el abuso por parte de aquellas personas a las que se confía dicho apoyo, exigiendo el establecimiento de salvaguardas adecuadas y efectivas. El inciso 5 señala expresamente que debe reconocerse a las personas con discapacidad, capacidad para heredar, controlar sus propios asuntos económicos y ser propietarias de bienes.” (ídem). Por lo que Minkowitz refiere que “…puede concluirse —tanto desde una interpretación literal como desde una sustentada en los propósitos de la Convención—, que la capacidad jurídica en la CDPD, al igual que en la Convención para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, incluye tanto la capacidad de ser titular de derechos, como la capacidad de ejercicio de esos derechos”.

De lo anterior observamos que a partir de la CDPcD, se asume un cambio de mirada, desde una postura paternalista asistencial, a la del acompañamiento y el apoyo en la toma de decisiones; considerando: 1) eliminar los tratamientos forzosos e internamientos forzoso; 2) asegurar el acceso a los apoyos necesarios para vivir como la persona quiera; a) apoyo en la toma de decisiones, b) apoyo en la vida diaria y c) servicios y/o tratamientos psicológicos y/o médicos. Lo anterior debe considerarse como un tipo de apoyo y proporcionarse solamente con el consentimiento libre e informado propia de la persona.

A partir de las consideraciones anteriores, se han desarrollado en distintos países reformas jurídicas que han propiciado la creación de servicios y figuras clínicas y sociales, que benefician a las personas que padecen algún tipo de trastorno psiquiátrico; como las de España, donde desde el 2007 se propone un modelo de reconocimiento de la ciudadanía, enfocado en los derechos humanos, la autonomía personal y la atención temprana; la de Suecia, que abolió la hospitalización permanente y la tutela, por un modelo de acompañamiento, con base en las figuras de un mentor y/o un administrador; Escocia ha desarrollado un modelo de derechos humanos, en el que se cuida el máximo beneficio de la persona, considerando la opinión de sus familiares, fomentando el desarrollo de habilidades para el ejercicio y la decisión; la de Inglaterra, que asume un modelo de asistencia y presunción de capacidad siendo la incapacidad una situación momentánea; Alemania, ha abrogado su ley de tutela, por un modelo de absoluta autonomía, con un acompañamiento muy delimitado; mientras que en Dinamarca, han desarrollado un modelo de representación limitado, permitiendo a la persona recobrar su autonomía en cuanto sea posible.

Volteando a ver a América Latina, observamos que en Colombia desde el 2007 se ha mantenido una política nacional de salud mental; considerando esta como un bien colectivo e individual, que es una fuerza que contribuye a cambiar los capitales simbólicos nacionales; Cuba desde 2003 tiene una política de salud mental enfocada en la atención primaria comunitaria, dejando los tratamientos crónicos o de urgencia a los hospitales generales; mientras que Chile en el 2009 evaluó la reforma psiquiátrica que emprendió desde 1995, donde están consolidando los servicios de atención comunitarios y disminuyendo drásticamente la población en hospitales psiquiátricos; Brasil en 1990 inició una Reforma Psiquiátrica, promulgándose en 1999 una ley que fomenta el desarrollo de programas de apoyo psicosocial y el acompañamiento comunitario; mientras que Argentina en 2010 promulgó la Ley Nacional de Salud Mental, reconociendo ampliamente los derechos de los pacientes, presumiendo en todo momento la capacidad, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria; enfocándose en la atención primaria fuera del Hospital.

Finalmente en México, en el año 2010, se publicó la ley de salud mental del Distrito Federal, además de que el 1º de septiembre del 2011, se reformó la ley general de salud; en la que se plantea que todos los pacientes deben recibir una atención médica integral, que la atención a la salud es un derecho de los pacientes, resaltándose en el artículo 72 de esta el carácter prioritario de la prevención. Se cuenta con un programa de Atención en Salud Mental 2007-2012: enfocado a brindar servicios de salud mental comunitaria, a través de servicios caracterizados por la calidad, el pleno respeto de los derechos y la dignidad humana, y sin ningún tipo de barreras para su acceso.

Desafortunadamente, lo anterior no queda más que en buenas intenciones, ya que en general en México, hay graves deficiencias en el sistema público de salud; y no se diga de las carencias en el sistema de salud mental; ya que aunque hay iniciativas valiosas en el sentido de la integración social como el Modelo Hidalgo, las carencias son graves.

Como hemos mostrado, uno de los puntos fundamentales de la Convención, y las reformas globales que se han dado en los sistemas de salud mental, se relacionan con el impulso a la corresponsabilidad social con sus enfermos mentales, procurando la integración, dejando solo para situaciones graves el internamiento hospitalario, particularmente el involuntario.

En general todos los modelos de salud mental proponen el internamiento involuntario en casos donde peligra la vida del paciente o la de terceros; aunque en la mayoría de los casos con algunas salvedades como son: a) Garantizar al paciente el derecho de comunicarse con sus familiares y en su caso con la autoridad judicial; b) Que sea la última opción y siempre que no exista otra; c) Que el internamiento responda únicamente a una finalidad terapéutica; d) Que la medida sea revisada por una autoridad judicial permanentemente; e) Que el internamiento no pueda ser indefinido, y debe someterse a revisiones colegiadas periódicas; f) El paciente debe ser informado de sus derechos y ser escuchado por un juez; g) La persona que padece algún trastorno psiquiátrico puede acudir a un internamiento voluntario para el mejor cumplimiento de su tratamiento; h) Se excluyen de estos criterios los adultos mayores con procesos de deterioro degenerativo, para lo cual se acudirá a residencias especializadas y i) Debe suspenderse el internamiento en cuanto desaparezcan las causas que lo motivaron.

Menciona Rodríguez-García (2009) que existen varios criterios que hay que considerar para determinar que un paciente requiere de internamiento involuntario: a) Que el paciente presente una enfermedad mental que requiera tratamiento inmediato; b) Que el tratamiento solo pueda realizarse mediante la hospitalización; c) Que el ingreso se realice para beneficio del paciente o la protección de terceras personas; d) Que exista imposibilidad de tratamiento ambulatorio por abandono social y e) Que el paciente en el momento sea incapaz de proporcionar su consentimiento voluntario

En México la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN UNIDADES DE ATENCION INTEGRAL HOSPITALARIA MEDICO-PSIQUIATRICA, con relación al internamiento involuntario refiere que “…se presenta en el caso de usuarios con trastornos mentales severos, que requieran atención urgente o representen un peligro grave o inmediato para sí mismos o para los demás. Requiere la indicación de un médico psiquiatra y la solicitudde un familiar responsable, tutor o representante legal, ambas por escrito. En caso de extrema urgencia, un usuario puede ingresar por indicación escrita del médico a cargo del servicio de admisión de la Unidad hospitalaria. En cuanto las condiciones del usuario lo permitan, deberá ser informado de su situación de internamiento involuntario, para que en su caso, su condición cambie a la de ingreso voluntario. Deberá notificarse al Ministerio Público del domicilio del usuario y a las autoridades judiciales, todo internamiento involuntario y su evolución.”.

Pero… ¿Cuáles son las causas principales para considerar el internamiento de un paciente? Menciona Rodríguez Revuelta (2010) que fundamentalmente hay que considerar el nivel de riesgo para la integridad del paciente, de sus familiares y de la comunidad, por lo que refiere que es en los siguientes casos en los que hay que considerar el internamiento: crisis psicóticas de esquizofrenia paranoide, particularmente por la dificultad para el control de impulsos; descompensaciones psicóticas por abandono de tratamiento; brotes psicóticos; cuadros maniacos; ideas o trastornos delirantes; conductas auto lesivas; trastornos depresivos mayores con riesgo suicida; alucinaciones; trastornos psicóticos inducidos por drogas y abandono social.

Un elemento a considerar, es que de las causas antes nombradas: a) Se refiere al espectro más grave de los trastornos mentales; b) En general todo paciente que llega a esta situación, presenta antecedentes de tratamiento e internamientos previos; con excepción de los que presentan episodios maniacos y brotes psicóticos por primera ves; c) Existe una alta probabilidad de abandonos reiterados del tratamiento; d) Existe la presencia de dinámicas familiares disfuncionales y e) Es posible la presencia de consumo de sustancias psicoactivas y otras conductas de riesgo; pero ¿Qué pasa si a pesar de la gravedad del trastorno, en paciente no presenta ruptura del principio de realidad y rechaza el internamiento?

Alternativas al internamiento involuntario.

La pregunta anteriormente planteada, resulta fundamental, ya que es en este punto cuando entran en conflicto dos de los principales derechos (entre otros) de las personas; cómo son el derecho a la salud y el derechos a la autodeterminación; además cómo lo consagra la Convención, el derecho a la capacidad jurídica de aquellas personas que presentan algún tipo de discapacidad, particularmente las del espectro psicosocial.

De ahí que en los diversos países antes mencionados, se han contemplado y desarrollado diversas alternativas al internamiento involuntario en casos de presencia de trastornos psiquiátricos graves.

Lo principal es migrar del enfoque asistencial-institucional al preventivo social. Este cambio en la mirada, partiendo desde lo conceptual, y posteriormente aterrizándolo en acciones, tácticas y estrategias concretas, permitirían romper con el círculo exclusionista que se generó a partir de la segunda revolución psiquiátrica, particularmente al generar las condiciones para la erradicación de los estigmas sobre la enfermedad mental-“locura”, involucrando a las comunidades en los procesos de inclusión y rehabilitación de sus miembros, claro que se debe contar con un sólido y continúo apoyo de las instancias estatales, tanto en el sentido financiero, cómo en el técnico profesional y el político social.

La transformación antes mencionada, conjuntamente con la perspectiva preventiva, permitiría que la detección y el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos se desarrolle de manera temprana, ya que siempre es mejor el pronóstico y evolución cuando el padecimiento ha sido detectado pronto; esto posibilitaría ampliar el espectro de la atención en las unidades de atención primaria, colocando especialistas de la salud mental en estas con un enfoque social comunitario, para dejar exclusivamente la atención altamente especializada o de tercer nivel para los padecimientos más graves.

Para lograr lo anterior, es necesaria la formación de profesionales de la salud mental con un enfoque distinto, complejo e integrativo y menos disyuntivo, ya que más allá del cliché, ha quedado demostrado que las perspectivas deterministas, asistencialistas e individualistas (Khun, Morin, Buber, Campos-García, entre muchos otros), son fundamentalmente insuficientes, ya que sería necesaria la conformación de equipos comunitarios de salud mental, que incidan más allá del diagnóstico y el tratamiento médico, penetrando en lo más profundo de las raíces de la comunidad, posibilitando se generen las condiciones que favorezcan la plena integración de los pacientes.

Para lograr lo anterior, y a partir de la conformación de los equipos, sería necesario desarrollar programas de psicoeducación para los pacientes y sus familias; en los que no solo se toquen temáticas informativas sobre los padecimientos y sus tratamientos, sino que sería necesario además, el desarrollo de habilidades de socialización e interacción, de autocuidado, para el manejo de las relaciones intra e interfamiliares; además de aquellas requeridas para apuntalar la integración psicosocial de los pacientes, derivados de un diagnóstico comunitario.

Además de lo anterior, es necesario que se establezcan programas de rehabilitación en los centros comunitarios y hospitales de día, fundamentalmente porque estos se vuelven polos a los que llegan los pacientes y comienzan en estos a restablecer sus redes sociales y de interacción.

El facilitar hogares y centros de trabajo protegidos, disminuiría la exclusión de aquellos pacientes que presenten algún trastorno psiquiátrico y no cuenten con familia, presenten alguna dificultad para integrarse a un centro laboral común, o requieran desarrollar alguna habilidad específica para el trabajo.

Implementar el tratamiento ambulatorio voluntario e involuntario, dependiendo de las características del padecimiento de cada paciente, particularmente con un enfoque preventivo; una de las estrategias que se han implementado en países como Argentina o los Países Nórdicos, lo constituye la figura del acompañante terapéutico, ya que este se torna como en un interlocutor entre el mundo externo y el paciente.

Mantener como última instancia el internamiento hospitalario involuntario de corta estancia; única y exclusivamente cuando se cumplan los requisitos antes mencionados, siempre con la opción de que cuando el paciente recupere la estabilidad psicoemocional, pueda en ese momento cambiar el estatus de su internamiento a voluntario.

A manera de conclusión.

La CDPcD introduce un cambio de mirada y abre las posibilidades para una mejor inclusión de las personas con discapacidad, particularmente porque permite ampliar el concepto de enfermedad mental, moviendo el ámbito de responsabilidad del exclusivamente médico, al social, comunitario y familiar.

La depresión es la principal causa de discapacidad psicosocial a nivel mundial, de ahí que la OMS la reconozca como el “mal del siglo XXI”; mientras que en México el mayor deterioro de las personas con enfermedad mental, se da en las áreas de relaciones interpersonales y laboral; esto resulta particularmente valioso, ya que permite mirar que la discapacidad psicosocial no solo afecta la esfera productiva, sino que una de las razones por lo que esta resulta tan relevante, es por los efectos que los síntomas tienen sobre el paciente en la manera con la que se relaciona con las personas, particularmente con sus seres queridos y familiares, ya que es en este lugar en el que se viven las peores crisis, y de donde proviene el apoyo más significativo para coadyuvar a la curación y reintegración del paciente.

Vale la pena resaltar cómo lo hizo Lara Muñoz, Medina-Mora y Borges (2007) que además de la depresión, uno de los trastornos que tienen más efectos discapacitantes presentan, es el trastorno por estrés postraumático; particularmente por la situación de violencia que se vive en México, ya que más allá de las estadísticas, se ha dado un significativo incremento de las víctimas del delito así como los desplazamientos forzados derivados de ésta; con las consecuencias e impacto social, familiar e institucional; siendo que estos dos espectros psicopatológicos generan más discapacidad psicosocial que los del espectro psicótico.

Cuando se ha detectado que una persona presenta algún trastorno psiquiátrico, es necesario que el personal clínico y de trabajo social, realice una valoración integral en las esferas de la vida autónoma, capacidad laboral y presencia sintomática para determinar el grado de discapacidad psicosocial que puede presentar, para que de ahí y con base en la evolución del trastorno, se diseñen las estrategias que permitan al paciente, su familia y al personal de salud, prevenir posibles situaciones de crisis y así reducir al mínimo las necesidades de internamiento que conlleven algún tipo de exclusión.

El más grande avance de la CDPcD es el reconocimiento de la capacidad jurídica de las personas con discapacidad; en particular los de la capacidad de ser sujetos de derechos y la capacidad de ejercerlos.

A nivel internacional se ha dado una reforma en los sistemas de salud mental, migrando de los modelos asistencialistas institucionales, a los de acompañamiento y prevención comunitaria.

El internamiento involuntario de las personas con trastornos mentales graves, se propone para aquellas situaciones en las que peligra la vida o integridad física del paciente o de terceros, en las que el tratamiento solo pueda administrarse en el Hospital, que exista la imposibilidad de un tratamiento ambulatorio por riesgo de abandono, además de la imposibilidad del paciente para proporcionar su consentimiento voluntario.

Todo internamiento involuntario debe garantizar los derechos fundamentales del paciente, especialmente el de comunicación con sus familiares y representante legal, garantizar un trato digno, que éste responda solo a fines terapéuticos, que exista una supervisión jurídica permanente, que siempre presente un plazo finito y que se revise continuamente, que el paciente tenga el derecho de audiencia, que en la medida de lo posible se cambie del estatus involuntario al voluntario y que se suspenda en cuanto desaparezcan las causas que lo motivaron.

En general aquellos pacientes que han requerido internamiento involuntario, han presentado trastornos mentales graves, han tenido internamientos previos, han sufrido la perdida de sus principales redes sociales de apoyo, existe una alta probabilidad de abandono del tratamiento y/o de suicidio.

Diversos modelos proponen alternativas para prevenir o disminuir la necesidad del internamiento involuntario; a partir del desarrollo e implementación de modelos de salud mental preventivos con un enfoque comunitario, el establecimiento de espacios de vivienda y trabajo protegidos, la implementación eficaz de tratamientos ambulatorios, establecer alternativas de acompañamiento terapéutico y mantener el internamiento de corta estancia como última opción.

Referencias.

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[1]             NOTA: El presente constituye el resultado de una investigación personal, y de ninguna manera representa una postura institucional.
[2]             Psicólogo, Doctor en Ciencias para la Familia, Psicoterapeuta de Grupos y Psicodramatista Clínico, Fundador y Director General de Psicología y Educación Integral A.C. (PEI.AC, www.peiac.org @peiac), Fundador de la Revista Internacional PEI, Psicólogo Clínico y Visitador Adjunto en la CNDH México. jjmbezanilla@peiac.org
[3]             Psicóloga, Maestra en Psicología Clínica, Directora de Servicios Clínicos de PEI.AC y Directora de la Revista Internacional PEI, Docente Investigadora de la Universidad del Valle de México Lomas Verdes y la Universidad Bancaria de México. amparo.miranda@peiac.org
[4]             Hemos decidido substituir el texto entre corchetes de “universalmente” a “mundialmente” ya que nos parece muy arrogante pensar que nuestras clasificaciones tienen una validez y alcance “universal”.

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