EFECTOS DEL ACOSO MORAL LABORAL SOBRE LA GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD

EFECTOS DEL ACOSO MORAL LABORAL SOBRE LA GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD 

Autor:

Ana María Martorella

*Médica- Pediatría – Especialista en Psiquiatría Infanto Juvenil (UBA)                                      *Ex Concurrente Hospital Pedro de Elizalde                                                                        *ISPCAN Honorary Membership 1992/ 1996/ 1997/ 2004/2005                                         *Directora y Docente de Cursos Abuso Infantil & Educación Sexual Infantil y del Adolescente – Resoluciones DIEGEP 1995/ 1996/ 1997/ 1998- Colegio de Médicos Distrito IX 2006                                                                                                                             *Perito Médico (Práctica Procesal)                                                                                             *Equipo Interdisciplinario Escuelas de Educación Especial del Gran Buenos Aires *Formación en Pedagogía Médica UBA & UNLP desde 1998                                         *Presentación en Congresos                                                                                                 *Premios: FOEA 1997/1998 y Rotary Internacional IGE 1097/1998                                                                           *Médica Psiquiátra Asistente en HIEMI MdP desde 2005.

E-mail: amartor@intramed.net.ar

 

Resumen: En el ámbito laboral, la violencia y el acoso nacen del encuentro entre el ansia de poder y la perversidad contra la víctima elegida. Las pequeñas maniobras cotidianas se consideran triviales, y ni las instituciones sanitarias ni los profesionales de la Salud Mental están exentos de este tipo de personalidad “perversa narcisista”. El acoso laboral provoca efectos psíquicos y psicosomáticos que perjudican enormemente el desempeño laboral tanto de las víctimas como de sus agresores, con lo cual los pacientes quedarán así expuestos a la negligencia y el abandono, es decir a la mala praxis. Un caso particular de acoso laboral, en un Servicio de Salud Mental de un hospital materno infantil, demuestra los efectos nocivos de estas perversiones a través de déficit cuali cuantitativo asistencial, debido a competencias profesionales inadecuadas de quienes ejercen el abuso de poder, no sólo victimizando, a través del aislamiento y las persecuciones al chivo expiatorio, sino también a los usuarios, únicos beneficiarios de la tarea profesional. Este abuso de poder, basado en la mora en la evaluación por oposición de antecedentes, y la intimidación cotidiana a quien ostenta no sólo suficientes antecedentes curriculares, sino también vasta experiencia clínica y de autogestión en salud mental infantil, ha determinado, a través de estrategias defensivas y de contraataque (recursos judiciales), una inversión de energía extra que distrae y provoca influencias negativas sobre el desarrollo profesional basado en la adquisición de competencias adecuadas. 

Palabras clave: acoso moral laboral, salud mental, mala praxis, gestión de calidad.

MOBBING EFFECTS ON QUALITY MANAGEMENT IN HEALTH

Abstract: In the workplace, violence and harassment are born of the encounter between the lust for power and wickedness against the intended victim. Small daily maneuvers are considered trivial, and neither the Health institutions nor Mental Health professionals are exempt from this kind of "perverse narcissistic" personality. Mobbing causes psychological and psychosomatic effects that greatly impair job performance of both victims and their aggressors, so that their patients will be well exposed to neglect and abandonment, ie malpractice. A particular case of mobbing in a Mental Health Service of a mother and child hospital, shows the harmful effects of these perversions by quantitative qualitative care deficit due to inadequate skills of those in power abuse, not only victimizing the scapegoat through the isolation and persecution, but also to users, only beneficiaries of their professional task. This abuse of power, based on dwells in the contest of expertise and professional background, and daily intimidation on the fellow who holds not only sufficient professional background, but also self-management and extensive clinical experience in children's mental health, has determined, through defensive strategies  and counterattack (legal remedies), an investment of extra energy that distracts and causes negative influences on professional development based on the acquisition of appropriate skills.

Key words: mobbing, mental health, malpractice, quality management health.

 

INTRODUCCIÓN

La instalación de la Gestión Clínica implica al mismo tiempo y necesariamente, cambios en el modelo de  Gestión de la Gerencial. 

El nuevo paradigma se fundamenta en la responsabilidad social de asegurar un sistema sanitario de calidad, que solo es posible desde la fuerte participación por derecho, de sus profesionales, tanto a nivel estratégico como operativo, ya que son ellos, a través de  sus decisiones y de lo que ofrecen, los determinantes fundamentales y finales de la calidad de la organización y del sistema. La presión en general viene desde afuera de la organización, pero la fuerza para cambiar tiene que generarse desde adentro. Sabiendo también que somos partes del afuera. Si no se perciben los motivos, no se cambia. Si no se está motivado, tampoco. Los procesos de cambio parten de los valores, a partir del análisis de lo que se debe cambiar, ya sean los procesos y / o los modelos de  organización  y gestión. La gestión del cambio es un movimiento cultural y se puede implementar a través  de la aplicación de  técnicas organizativas y de gestión. El cambio no se impone, se construye a través de la comunicación y el aprendizaje compartido.

Todo se inicia a partir de la comunicación. Los lenguajes, mensajes y canales  son específicos y se diseñan a partir del cuadro de situación. La comunicación también se planifica. Se construye con el tiempo, desde las actitudes, aptitudes, el conocimiento, la humanización y la ética, revisando la organización, los procesos y las relaciones humanas.  Se comienza construyendo una visión compartida.

La Conducción de los proyectos se debe fundar en una planificación, coordinación, motivación, control y evaluación pertinentes a las necesidades del servicio y de la institución dentro del marco legal, ministerial y de las normativas internacionales de categorización del ejercicio del oficio médico en un contexto globalizado. Así mismo, la función administrativa, que le corresponde a la gestión, se basa en la aplicación de esas normas y leyes. Esta función institucional es ejercida en diferentes dimensiones interrelacionadas (estrategias económico financieras, clínica, profesional, etc.), desde diferentes perspectivas (ej. Producción y calidad, formación-aprendizaje, e investigación). Si el modelo de gobierno clínico propone una visión de objetivos institucionales, que acuerden con los objetivos del servicio, el mismo requiere de un proceso de confluencia de lógica asistencial y de gestión, que no se base en una estrategia economicista; que articule y equilibre la gestión de recursos, la producción asistencial, la satisfacción de la comunidad y los trabajadores, la responsabilidad  del rol en la red política de la organización y del sistema de salud. El rol de liderazgo y gestión debe abrir y poner todos los temas a consideración con la participación de sus actores. Los encargados de la gestión (jefes, directores) son responsables del destino final de la organización, en un marco de entendimiento y respeto y sinergización de su accionar, basados en el nuevo paradigma que requiere de la responsabilidad para asegurar el sistema, donde la participación se ejerce como y por derecho, siendo las decisiones finales las que promoverán  la calidad de la organización y del sistema. Estos procesos de cambio, que necesitan de herramientas y valores (contenidos actitudinales), se constituyen a través de la comunicación (códigos) y el aprendizaje compartido (ej. Trabajo interdisciplinario, investigaciones clínicas, publicaciones científicas grupales).

Debemos entender que la comunicación basada en códigos se manifiesta a través del lenguaje verbal, mensajes y canales específicos para cada cuadro de situación, por lo cual también debe ser planificada. Para tal fin, el líder del proyecto debe poseer capacidades naturales y adquiridas que le permitan ser aceptado como guía, proponiendo actitudes participativas y masa crítica con objetivos comunes (ej. Investigaciones grupales y presentaciones en eventos científico académicos y publicaciones nacionales e internacionales).

El Modelo de Gestión Clínica Tradicional Liberal está basado en la regulación profesional y la práctica propia basadas en la ética y códigos deontológicos, donde la variabilidad se consideraba poco relevante y prevalecía la decisión médica individual; la experiencia profesional y el modelo paternalista que priorizaba el arte sobre la ciencia. Este modelo ha provocado un déficit crónico de gestión, con aislamiento de los servicios dentro de la institución, centralizando al sistema en el médico y no en el paciente, donde el poder está basado en normativas, exigiendo una elevada capacidad científica, escasa participación por factores económicos, asistencialismo de la urgencia y no de la prevención, con restricciones de entorno que paraliza al jefe.

Los abordajes de la gestión clínica exigen planificación, información y comunicación, calidad, tecnología sanitaria, procesos y resultados, producción y recursos, gastos y costos.

Factores que inciden en la crisis actual del Sistema de Salud

     Ineficacia, baja productividad y/o indiferencia.

     Falta de transparencia en la gestión.

     Modelos obsoletos de relación entre las instituciones, sus proveedores y sus usuarios.

     Obstáculos burocráticos a nivel administrativo.

     Progresivo aumento de los costos de los  insumos, las instalaciones  y el equipamiento.

     FALTA DE PROCEDIMIENTOS

     Claros, simples y precisos

     Conocidos , comprendidos y aceptados

      Competentes y aplicables

     Crisis de valores.

 

Atención médica y  Calidad

Ética
Equidad
Eficiencia
Solidaridad
Universalidad
 

El tema que nos convoca en este trabajo, se refiere a cómo influye un ámbito laboral desfavorable en la prestación de servicios por parte de los profesionales que en él se desempeñan, cuando sus expectativas no se ven satisfechas o se distraen en objetivos alejados del único beneficiario de su accionar: el paciente y su salud. Ejemplo de esto lo hallamos descripto en los casos de acoso moral laboral. Para poder comprenderlo, la bibliografía actual nos ofrece vastos conocimientos e información.   

CLIMA LABORAL

Se puede definir como:

“Conjunto de características permanentes que describen una organización, la distinguen de otra e influyen en el comportamiento de las personas que la forman” (Forehand y Gilmer, 1964).
 

“Los efectos subjetivos, percibidos del sistema formal, el estilo informal de los administradores y de los otros factores ambientales importantes sobre actitudes, creencias, valores y motivación de las personas que trabajan en una organización dada” (Litwin y Stringer, 1968).
“Representa las percepciones que el individuo tiene de la organización para la cual trabaja y la opinión que se haya formado en términos de autonomía, estructuras, recompensas.” (Dessler, 1979 y 1993).
Expresión de las percepciones que los trabajadores tienen respecto de sus experiencias y situación individual en la institución en que se desempeñan.
El comportamiento de los trabajadores no es sólo resultante de los factores organizacionales, sino que depende, en buena medida, de sus actividades cotidianas e interacciones cotidianas, así como de un conjunto de experiencias que afectan su posición y actuación dentro de la organización. 
 

Factores y/o situaciones que inciden en la satisfacción de los trabajadores de la salud

Las oportunidades de ser escuchados
La relación cotidiana con los superiores y con los pares (ej. Desconocimiento de las expectativas de sus superiores; situaciones cotidianas como el maltrato verbal, la indiferencia hacia el trabajo de los otros, la falta de compañerismo y la ruptura de acuerdos entre pares)
Las posibilidades de capacitación y formación continua
La adecuada circulación interna de la información
Un adecuado sistema de sanciones y reconocimientos (ej. Tratos diferenciales y sanciones inadecuadas)
El respeto por la tarea del Otro (ej. Falta de consideración por la formación y la tarea de los otros)
 

LIDERAZGO INSTITUCIONAL

v La conducción del establecimiento es quien debe lograr la complementariedad de los recursos ejerciendo un “liderazgo democrático transformador”

v Centrado en la capacidad de lograr transferir y compartir ese liderazgo a los distintos niveles de decisión del establecimiento (rol docente).

 

El liderazgo democrático es transformador  de un equipo de trabajo que identifica necesidades y acciones posibles y actúa de acuerdo a un compromiso institucional para la calidad.

FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO EN HABILIDADES DE COMUNICACIÓN PARA PROFESIONALES: Los sistemas de salud deben crear las condiciones de formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación de sus profesionales y dentro de las organizaciones para que se produzca una relación-comunicación médico-paciente más simétrica y satisfactoria para los pacientes.

DEMOCRATIZACION FORMAL DE LAS DECISIONES SANITARIAS: Se debe promover, en un sistema sanitario centrado en los pacientes, mediante la aplicación de las Leyes existentes, la existencia de mecanismos formales que favorezcan una mayor implicación de los ciudadanos en la definición de las políticas públicas relacionadas con la asistencia sanitaria.

COMPETENCIAS: Al  definir Competencia es importante destacar que en cada definición existen supuestos previos diferentes con los que cada autor opera, lo que provoca que el resultado conceptual sea distinto, y como expresara Le Boterf,  el concepto de competencia actual posee un atractivo singular, la dificultad de definirlo crece con la necesidad de utilizarlo, de manera que como destaca este actor más que un concepto operativo es un concepto en vía de fabricación. Se deben analizar los elementos fundamentales a tener en cuenta al abordar el término competencia con el objetivo de destacar su magnitud e importancia en el Diseño Curricular.

A continuación se citan diferentes definiciones sobre competencia laboral en el transcurso de los años:

         Característica subyacente de una persona la cual puede ser un motivo, un rasgo, una habilidad, un aspecto de su imagen personal o de su rol social o un cuerpo de conocimientos el cual, él o ella usa. (Richard Boyatzis, 1982). Esta definición muestra a la competencia como una mezcla de varias cosas (motivación, rasgos personales, habilidades, conocimientos, etc.) pero solamente vemos la evidencia de esas cosas en la forma en que la persona se comporta. Dicho de otro modo, tenemos que ver la persona actuando, desempeñándose, haciendo, relacionándose y así visualizar su competencia.

         Conjunto estabilizado de saberes y saber-hacer, de conductas tipo, de procedimientos estándares, de tipo de razonamiento, que se pueden poner en práctica sin nuevo aprendizaje. (Montmollin, 1984).

         La capacidad individual para aprender actividades que requieran una planificación, ejecución y control autónomos. (Federación alemana de empresarios de ingeniería, 1985).

         Capacidad de usar el conocimiento y las destrezas relacionadas con productos y procesos y, por consiguiente, de actuar eficazmente para alcanzar un objetivo. (Hayes, 1985).

         La aplicación de las destrezas, conocimientos y actitudes a las tareas o combinaciones de tareas conforme a los niveles exigidos en condiciones operativas. (Prescott, 1985).

         Conjunto específico de  destrezas necesarias para desarrollar un trabajo en particular, puede incluir las cualidades necesarias para actuar en un rol profesional. (Jessup, 1991).

         Conjuntos de conocimientos, de capacidades de acción y de comportamiento estructurados en función de un objetivo y un tipo de situación dada. (Gilbert y Parlier, 1992).

         Conjunto de conocimientos, destrezas y aptitudes necesarias para ejercer una profesión, resolver problemas profesionales de forma autómata y flexible y ser capaz de colaborar en el entorno profesional y en la organización de trabajo. (Bunk, 1994).

         La competencia resulta de un saber actuar. Pero para que ella se construya es necesario poder y querer actuar. (Le Boterf, 1994).

         Habilidad adquirida gracias a la asimilación de información y a la experiencia, saber – hacer, capacidad para realizar una tarea profesional según criterios estándares de rendimiento, definidos y evaluados en condiciones especificas. (Belisle y Linard, 1996).

         La competencia está en el encadenamiento de los conocimientos y los saberes – hacer o en la utilización de los recursos del ambiente, no en los saberes en sí mismos. (Ginisty, 1997).

         Las competencias no son ellas mismas, recursos en la forma de saber actuar, saber hacer o actitudes, más movilizan, integran y orquestan tales recursos. Esa movilización solo es pertinente en una situación, y cada situación es singular, mismo que pueda tratársela en analogía con otras, ya encontradas. (LeBoterf, 1997).

         Capacidad de movilizar diversos recursos cognitivos para enfrentar un tipo de situaciones. (Perrenoud, 2000).

         La competencia es una construcción, es el resultado de una combinación pertinente de varios recursos. (conocimientos, redes de información, redes de relación, saber hacer) (Le Boterf, 2000).

         Conjunto de actitudes, destrezas, habilidades y conocimientos requeridos para ejecutar con calidad determinadas funciones productivas en un ambiente de trabajo. (Instituto Técnico de Capacitación y Productividad.(INTECAP).

         Las competencias representan los conocimientos, capacidades, habilidades y comportamientos que demuestra un empleado en el cumplimiento de su trabajo y que son factores claves para el logro de los resultados pertinentes a las estrategias de la organización. (Comisión de la Función Pública del Canadá)

El componente "movilizador" de la competencia se percibe en el artículo de Fernández (1998) al afirmar: "las competencias sólo son definibles en la acción", no se pueden reducir al saber o al saber-hacer de ahí que no se encuadren con lo adquirido solamente en la formación. Se reconoce en esos procesos una movilización desde el saber a la acción durante la cual se agrega valor en la forma de reacciones, decisiones y conductas exhibidas ante el desempeño. En este sentido la sola capacidad de llevar a cabo instrucciones no define la competencia, requiere además la llamada "actuación" es decir el valor añadido que el individuo competente pone en juego y que le permite "saber encadenar unas instrucciones y no solo aplicarlas aisladamente" . En una concepción dinámica, las competencias se adquieren (educación, experiencia, vida cotidiana), se movilizan, y se desarrollan continuamente y no pueden explicarse y demostrarse independientemente de un contexto.

En esta concepción, la competencia está en la cabeza del individuo, es parte de su acervo y su capital intelectual y humano. Desde la perspectiva de las competencias laborales se reconoce que las cualidades de las personas para desempeñarse productivamente en una situación de trabajo, no sólo dependen de las situaciones de aprendizaje escolar formal, sino también del aprendizaje derivado de la experiencia en situaciones concretas de trabajo. Por lo mismo, se reconoce que no bastan los certificados, títulos y diplomas para calificar a una persona como competente laboral o profesionalmente. La propuesta se concreta en el establecimiento de las normas de competencia, mismas que son el referente y el criterio para comprobar la preparación de un individuo para un trabajo específico. De este modo, "la norma constituye un patrón que permite establecer si un trabajador es competente o no, independientemente de la forma en que la competencia haya sido adquirida" (Morfín, 1996). El eje principal de la educación por competencias es el desempeño entendido como "la expresión concreta de los recursos que pone en juego el individuo cuando lleva a cabo una actividad, y que pone el énfasis en el uso o manejo que el sujeto debe hacer de lo que sabe, no del conocimiento aislado, en condiciones en las que el desempeño sea relevante" (Malpica, 1996). Desde esta perspectiva, lo importante no es la posesión de determinados conocimientos, sino el uso que se haga de ellos. Este criterio obliga a las instituciones educativas a replantear lo que comúnmente han considerado como formación. Bajo esta óptica, para determinar si un individuo es competente o no lo es, deben tomarse en cuenta las condiciones reales en las que el desempeño tiene sentido, en lugar del cumplimiento formal de una serie de objetivos de aprendizaje que en ocasiones no tienen relación con el contexto.

El concepto de competencia otorga un significado de unidad e implica que los elementos del conocimiento tienen sentido sólo en función del conjunto. En efecto, aunque se pueden fragmentar sus componentes, éstos por separado no constituyen la competencia: ser competente implica el dominio de la totalidad de elementos y no sólo de alguna(s) de las partes. Un rasgo esencial de las competencias es la relación entre teoría y práctica es decir, si los conocimientos teóricos se abordan en función de las condiciones concretas del trabajo y si se pueden identificar como situaciones originales.

Los procesos de formación basada en competencias son bastante nuevos y parecen surgir, principalmente, de dos orígenes:

1.     En la necesidad del trabajador (a) de obtener un servicio de formación para superar un resultado de evaluación de «Aún no competente»;

2.     En los procesos de modernización de los sistemas de formación que ven en el movimiento de las competencias un referente muy válido para optimizar los insumos del diseño curricular y organizar el proceso enseñanza-aprendizaje entorno a la construcción de capacidades para llegar a ser competente.

 

La Formación Basada en Competencias presenta varias diferencias con la formación que se clasifica como convencional o tradicional, pero no existe duda de que la diferencia más clara y definitiva es que tiene como referente una competencia y esto obliga a que su diseño curricular se ordene desde el comienzo en torno a su desempeño.

El diseño curricular por competencia responde a las necesidades  de nuestros profesionales, así como a los cambios de los contextos. Los individuos formados en el modelo de competencias profesionales reciben una preparación que les permite responder de forma integral a los problemas que se les presenten con la capacidad de incorporarse más fácilmente a procesos permanentes de actualización, independientemente del lugar en donde se desempeñen.

Otro  aspecto importante con relación a este modelo estriba en el desarrollo de las capacidades de pensamiento y reflexión, para la identificación así como la  toma de decisiones en situaciones problemáticas no contempladas durante la formación. La formación por competencia implica una preparación más completa, integral y flexible, que permite  dar respuesta a las necesidades de los individuos, de la comunidad y de la sociedad teniendo en cuenta los diferentes contextos y culturas.

El concepto de competencia otorga un significado de unidad e implica que los elementos del conocimiento tienen sentido sólo en función de conjunto y la capacidad que tiene el ser humano de integrar y movilizar sistemas de conocimientos, habilidades, hábitos, actitudes y valores para la solución exitosa de aquellas actividades vinculadas a la satisfacción de sus necesidades cognitivas y profesionales.

Los procesos de formación basada en competencias son bastante nuevos y parecen surgir, principalmente en la necesidad del trabajador/a de obtener un servicio de formación para superar un resultado de evaluación y en los procesos de modernización de los sistemas de formación que ven en el movimiento de las competencias un referente muy válido para optimizar los insumos del diseño curricular y organizar el proceso enseñanza-aprendizaje entorno a la construcción de capacidades que favorezcan un desempeño exitoso.

PROFESIONALISMO

El profesionalismo incluye no sólo conocimientos y habilidades médicas sino que también la ética, el desarrollo de habilidades de comunicación y relaciones interpersonales, compasión, pensamiento crítico, base científica, etc.; por lo tanto, siendo la medicina una disciplina multidimensional, el proceso de aprendizaje en medicina requiere más que el desarrollo de la capacidad de memorización. Algunos se preguntarán que tienen que ver los métodos de evaluación con el profesionalismo; la respuesta es: mucho, ya que lo que se evalúa y el método que se utiliza para hacerlo determina las habilidades y el conocimiento que el estudiante adquiere.

El modelo de médico y sus competencias: En primer lugar deberíamos aceptar que, en nuestro contexto, el modelo de médico a formar es aquel que al final de sus estudios de grado posea todas aquellas competencias básicas y comunes a todos ellos/ellas, (entendiendo las competencias como combinaciones dinámicas de conocimientos, habilidades, actitudes y valores) que les permita, en un primer momento, ejercer una Medicina tutelada en nuestro sistema sanitario y acceder a la formación especializada en cualquiera de las disciplinas, así como iniciarse en la investigación biomédica y, eventualmente, en la docencia. Aceptado este modelo de médico, el siguiente paso es establecer correctamente sus competencias profesionales de forma detallada. Las Facultades de Medicina (algunas ya lo han hecho), deben iniciar un proceso de definición de las competencias que sus estudiantes han de haber adquirido al final de su formación de grado de acuerdo con el modelo determinado. Y deben aceptar la participación en el proceso de otros agentes que están claramente involucrados en dicha formación, como son las Administraciones Educativas y Sanitarias, el Sistema Público de Salud, la Organizaciones Profesionales, otros profesionales de las Ciencias de la Salud, los estudiantes, los graduados y, de forma muy especial, los tutores de postgrado que van a recibir en última instancia a los graduados formados en las Facultades.

Las Facultades de Medicina no pueden vivir de espaldas a la formación postgraduada o especializada y las competencias definidas han de estar perfectamente interrelacionadas con la formación postgraduada. Hemos de ser capaces de definir las competencias a dos niveles: competencias nucleares mínimas y comunes a todos los médicos sea cual sea la Facultad de Medicina donde se hayan formado, y aquéllas otras competencias más específicas que las Facultades consideren necesarias para sus propios estudiantes. En este sentido, no debe darnos miedo introducir en los planes de estudio un determinado grado de variabilidad entre las Facultades que sin duda enriquece la formación de nuestros graduados. En este proceso de definición de competencias, no debemos inventar nada. Podemos recurrir a los múltiples modelos que otras facultades fuera de nuestro país han utilizado.

Los valores del profesionalismo en la formación médica pregraduada: Es universalmente aceptado que el ejercicio de la Medicina es un cometido moral. Es una profesión cuyos miembros comulgan con una serie de principios válidos desde hace mucho tiempo, como el respeto hacia los demás, la empatía, la compasión, la honestidad, la integridad, el altruismo y la excelencia profesional. El concepto de Profesionalismo Médico encuentra sus raíces en estos principios. En la actualidad, estos principios chocan con la transformación corporativa que se está produciendo en la asistencia médica, que tiende de forma creciente hacia un sistema de salud cada vez más imbuido por aspectos economicistas y donde las claves son el coste, los beneficios y la competitividad.

Desde 1988, fecha de la Declaración de Edimburgo, hasta nuestros días, diferentes instituciones han venido insistiendo en la necesidad de formar a nuestros estudiantes, los médicos del futuro, en los valores del profesionalismo. El documento "Tomorrows Doctors", recomienda que los estudiantes de grado se formen "en el respeto por los pacientes y colegas, lo que incluye no mostrar prejuicios frente a la diversidad de orígenes y oportunidades, idiomas, cultura y formas de vida... en el reconocimiento de los derechos de los pacientes en todos los aspectos y particularmente la confidencialidad... , y en tomar conciencia de las responsabilidades éticas y morales de la asistencia a los pacientes individuales y...de las poblaciones...y de las propias limitaciones..." etc. El GMC publicaba asimismo el documento Good Medical Practice en el que aconsejan pautas de honradez en la información sobre los servicios prestados, en los informes, en los tratos comerciales y financieros, en la investigación o en los conflictos de intereses. Por su parte, los Requerimientos Globales Esenciales Mínimos elaborados por el Institute for International Medical Education señalaba la necesidad de formar a los estudiantes en los valores profesionales y éticos que subyacen a las actitudes y conforman las conductas. De acuerdo con Wojtczak, se debe concientizar a los médicos, durante su período formativo, de la existencia de los conflictos, antes indicados, entre las obligaciones tradicionales y los cambios existentes en los sistemas sanitarios, de forma que estén mejor preparados para defender sus valores profesionales en este nuevo clima economicista, y mantenerse firmes en el soporte de estos valores que hacen de nuestra profesión una profesión honrada y honorable".

GESTIÓN INTEGRAL DE CALIDAD

El enfoque sistémico

            El enfoque estratégico

                       El liderazgo institucional

ENFOQUE SISTÉMICO

Estructura: Se refiere a todos los recursos humanos, materiales y financieros de la atención médica y de la forma en que se organizan.

Procesos: Es la forma en que los elementos de la estructura interactúan para la prestación del servicio. Serie de actividades y acciones que de manera coordinada se realizan durante la prestación de un servicio y dan contenido a la atención.

Resultados: Producto final del proceso. Impacto sobre la calidad.

En cada caso definir indicadores válidos y definir estándares aceptados para compararlos.

Procesos de realización: procesos relacionados con el usuario.
Procesos de la Alta Dirección: planificación, provisión de recursos, revisión por la Dirección.
Procesos de soporte: formación, mantenimiento.
 

ENFOQUE ESTRATÉGICO

Ø  Pone énfasis no sólo en los aspectos gerenciales y de gestión interna del establecimiento sino que observa a la institución, es decir, al sistema en estudio, dentro de su contexto histórico, cultural, socio político y económico.

Ø  La función de conducción es el eje central y distintivo del enfoque estratégico.

Ø  Analiza la institución y su contexto

Ø  Hace énfasis en la conducción y el liderazgo transformador

Ø  Admite la existencia de diversos cursos de acción frente a los problemas  y la necesidad de la búsqueda de soluciones compartidas

Ø  Importa el corto plazo tanto como el mediano y el largo plazo

Ø  Destaca la estrategia de un sistema de información para la decisión

Ø  Apoya la auto-evaluación

Ø  Destaca la capacitación permanente

Ø  Utiliza estándares, normas y protocolos de acuerdo a las prioridades y su evaluación hasta alcanzar la excelencia deseada

 

Pero cuando la competitividad se ve afectada por las carencias de valores morales y éticos de parte de alguno de los miembros del grupo de trabajo o de quien ostenta un cargo de poder sea impuesto o fraudulento, surgen todos los conflictos propios del hoy conocido acoso moral laboral.

EL ACOSO MORAL: A diferencia de lo que ocurre en el acoso sexual, donde la víctima opone una difícil y dolorosa resistencia, en el acoso moral, se suelen observar seguidillas de conductas y comportamiento antisociales, con admisión involuntaria de la víctima, que se siente acorralada, sometida, avergonzada y débil y ese entorno que el acosador va generando lentamente, la deja en un estado de labilidad y vulnerabilidad, que puede llegar a conducirla al suicidio. El victimario, suele ser un habilidoso descalificador y su hacer no se concreta en un solo hecho, sino que va socabando la autoestima de su víctima con miras a su destrucción Hoy habrá olvidado decirle que habrá una pequeña reunión, y mañana equivocará la hora de otra reunión para que no vaya; así mismo no dudará en expresar en grupos pequeñas descalificaciones, como "pero, vos siempre igual" o tal vez diga "qué lástima que otra vez te olvidaste". Irá generando en derredor un círculo de dudas de los terceros y a la vez logrará que esos mismos terceros aíslen a la víctima, sin oponerse al acosador, por miedo a que les pase lo mismo. Así el círculo dañoso se va cerrando con pequeñas cosas, pero de manera agobiante. Este tipo de acoso puede ser vertical, hacia arriba o hacia abajo, y horizontal. Y denota agresiones frontales en pocas ocasiones, pero se reiterarán agresiones, encubiertas, disimuladas y contínuas, que dejarán al acosado en verdadera situación de víctima, subestimado en los hechos o en el derecho. Se sentirá en un laberinto sin salida y absolutamente solo. El acoso moral es una verdadera "sevicia", en el sentido de trato sumamente cruel y puede llegar a significar un caso de "mobbing", como forma de acoso llevado a cabo, a veces por una persona y otras por varias, que si bien no llega a la agresión física, conlleva comportamientos de profunda hostilidad y sincronización concatenada que horada la dignidad y la autoestima del acosado.

EL VACIAMIENTO DEL PUESTO DE TRABAJO: Tal vez esta forma de discriminación, sea la más utilizada, cuando se trata de funcionarios que por gozar de cierta estabilidad no es conveniente despedirlos o cuando no se puede romper el contrato de trabajo por cualquier razón que sea. Así, se mantiene a la víctima en el puesto de trabajo, pero no se le da contenido al mismo. Se le produce una forma de aislamiento por carencia de tareas, de manera tal que el tiempo se torna eterno, las conversaciones con compañeros desaparezcan por falta de afinidad en lo laboral y la autoestima, desaparezca porque se troncha el proyecto de vida. A veces se la descalifica también privándola de su despacho, de los elementos necesarios para llevar a cabo esa tarea que igual no se brinda, se la excluye de las reuniones, del conocimiento del devenir de los hechos laborales, y  se le hace sentir un inútil que queda raleado, y al que, tampoco, en este caso nadie admite, ni aun entre los compañeros, porque se genera el terror de ser víctima y compañero de desgracias. Se mantiene el puesto de trabajo, pero se lo vacía de contenido, dejando a quien lo detenta flotando en el vacío y en la ausencia. Lo están echando sin echarlo; lo están empujando a la renuncia, o al suicidio y pocos poseen la entereza y la salud mental y física que les permite resistir, hasta encontrar, sólo algunas veces la comprensión de la justicia.

 

LA SUBTITULACIÓN: Otra forma de discriminación que no llega a vaciar totalmente el puesto de trabajo, sino que somete al trabajador, a una constante degradación laboral, en razón de un ataque constante y de hechos consecutivos, de conductas degradantes. Cada orden, será una disminución de su jerarquía, una pequeña humillación, una búsqueda de reacción, que como no se produce, porque ello levaría a la víctima a la pérdida de un puesto de trabajo en tiempos de desempleo importante, le significará ir descendiendo más y más no sólo en sus perspectivas laborales, sino en su valoración de sí mismo. Este tipo de discriminación, denominado subtitulación, se confunde a veces con el  acoso sicológico y coloca el trabajador en una pendiente, donde el retorno para ascender es casi imposible.

                                                                        
LA DISCRIMINACIÓN EN EL EMPLEO PÚBLICO: Como bien señala Olavarría, en este campo del derecho, hay estabilidad, ya que de otra manera se produciría un alejamiento del principio consagrado en el artículo 14 bis de la Constitución Nacional. Suele acudirse a la separación del cargo, a la degradación, al traslado, sin motivo suficiente y con la simple excusa de "razones funcionales", que no existe ni por lo tanto pueden llegar a acreditarse. Se recurre, frecuentemente a rebajar la jerarquía, el tipo de trabajo, la no entrega de los elementos físicos necesarios para la tarea, que muchas veces también resulta retaceada. En este sentido es bueno recordar que puede generarse no sólo la responsabilidad de la administración sino de algunos de sus órganos, funcionarios de jerarquía, que llevan a cabo estas conductas. Se produce así, no sólo un daño al trabajador, sino que además se destruye la carrera judicial, que tanto costó imponer en el mundo y que es la garantía de democracia interna que se expande luego a lo externo.

 
EL ESTRÉS LABORAL: Se ha señalado reiteradamente, que las consecuencias de estos y otros modos de discriminación, aparejan como consecuencia el estrés. Son pocas las personas que pueden vivenciar la necesidad de crear desde el sufrimiento, de manera tal, que tales situaciones, generalmente terminan en dolencias psicofísicas, Solemos, en estos casos, hablar de estrés, de ansiedad, de miedo, como conceptos polisémicos que describen situaciones y estado sicológicos y sicobiológicos diferentes pero relacionados entre sí. Muchas veces, las preocupaciones, generan ansiedad y la disconformidad y menoscabo que se sufre en el trabajo, genera insomnio y éste a su vez, enlentecimiento en el tiempo de reacción o de respuesta en señales esperadas o inesperadas, merma del nivel de atención, aumento de distorciones perceptivas y cognitivas, cambios del estado emocional, mal humor, irritabilidad y, en general, mala realización de las tareas motoras, con lo cual, se añade un problema de peligrosidad laboral. De tal forma, se produce un aumento de las enfermedades y accidentes laborales, pero no sólo; también estas situaciones pueden producir otro tipo de dolencias no sólo síquicas, sino también físicas y aun, como ya dije, conducir al suicidio, dado que la víctima siente que ya casi "no existe" por la degradación a que ha sido sometida.

LOS DERECHOS PERSONALÍSIMOS: Los derechos personalísimos que quedan atacados con estas conductas de capacidad y talentos, se encuentran protegidos en la Constitución Nacional  en el artículo 19, que prohibe dañar a otro, en el artículo 16 que establece la igualdad, en el artículo 14 bis y, entre otros,  también en el artículo 17 que protege la propiedad. A ello debe añadirse la suma de los Tratados Internacionales de Derechos Humanos, que junto con la Constitución Nacional, constituyen el Bloque Federal Constitucional y que son una fuente de protección permanente.

LA LEGISLACIÓN VIGENTE Y LOS PROYECTOS EN CIERNES: En la actualidad rige, a mi modo de ver, también en el Derecho del Trabajo, la ley 23.592, que resulta insuficiente, incluso para el ámbito de otras disciplinas. En cuanto a la denuncia, tratándose de situaciones que resultan vergonzantes y que colocan a la víctima en estado de aparente minusvalía, se plantea, con razón, una situación de acorralamiento y disminución sicológica, que lleva a los discriminados a sentirse sin fuerzas para dar a conocimiento público el hecho.

Muchas veces, la sucesión de hechos descalificantes por parte del discriminador horada  la autoestima de quien sufre el acoso y le hace insoportable dar a conocimiento de terceros la subestimación a que ha sido sometido. Encarar el hecho y salir a jugarse, a veces la continuidad del trabajo y otras y anexadamente, la defensa de la propia dignidad atacada, es una decisión muy difícil de tomar. En cuanto a la prueba del hecho o de los hechos agraviantes, también resulta harto compleja, habida cuenta que tales acciones ilícitas no suelen llevarse a cabo de manera pública y los acosadores o victimarios, suelen ser personas hábiles en el manejo de la descalificación que cuidan los detalles que los puedan comprometer. Otras veces se trata de personas de mayor jerarquía que la víctima y/o que sus compañeros y se produce una lejanía de quienes conocen los hechos, porque no quieren ser también víctimas de los agravios que presencian para con otro. De tal forma, procesalmente, debe tenerse en cuenta la  existencia de indicios que puedan conducir a los hechos o al hecho que hay que acreditar. En tal sentido, los indicios son indicadores o conductores que en el marco de pequeñas acciones, conducen a los hechos sometidos a prueba.

Es como el índice de un libro, que tal vez con una sola palabra, nos "indica" donde podemos encontrar el tema "in extenso". Así, es un ejemplo de indicio que un trabajador que se ha opuesto a aceptar una orden injusta, sea cambiado de tareas o despedido en un lapso de tiempo inmediato. Esto no quiere decir, que se vaya a tener si más por acreditado el hecho discriminatorio desencadenante de la situación, sino que debe dar pie a la inversión de la carga de la prueba. Es decir, el empleador deberá probar que su accionar encontró una causa distinta, quedando descartada la violencia a la dignidad o discriminación, acoso, o lo que fuere. Se ha señalado también la posibilidad de llevar a cabo medidas preparatorias que despejen el camino hacia una prueba contundente, ya que estas afrentas pueden llevarse a cabo en la etapa preparatoria o de ingreso en el contrato de trabajo, a lo largo de la vida del mismo o en el momento de la extinción, como cuando se despide porque se ha descubierto una enfermedad, o por razones de credo, o de inclinación sexual, etc. Al respecto, debe señalarse que no existe un número taxativo de causas de discriminación o acoso, sino que toda afrenta a la dignidad del trabajador llevada a cabo por condiciones que hacen a su dignidad, a su condición de persona y que no pueda ni deba cambiar, es causa suficiente de violencia censurable. El otro aspecto, relevante de la cuestión, es el tipo de sanción que conlleva este tipo de actos, ya que al tratarse de actos prohibidos que acarrean daño a otro, obligan a la máxima sanción Se trata de aplicar sanciones más que perfectas, es decir que acumulen la nulidad a la reparación. Así es,  porque no se puede tolerar que un ilícito de tal magnitud produzca efecto alguno; es decir con la nulificación del acto discriminatorio se lo priva de efecto alguno en el mundo jurídico; empero, por otra parte, el restablecimiento de la situación al estado anterior, no sería del todo justo si no se repararan los daños causados, como anexo de la nulidad. De la mano de lo expuesto, surge otra consecuencia evidente en el aspecto obligacional de la cuestión. Ello es así habida cuenta que existen situaciones que no presentan un solo victimario  y existen otras en las cuales el mismo ha contado con el silencio cómplice de su superior jerárquico y/o empleador.

En esas ocasiones, es obvio, que en el devenir de los hechos, el entramado fáctico, da lugar al nacimiento de una obligación de sujeto plural  con vínculos coaligados; es decir que se genera una solidaridad pasiva, frente a la víctima. Por cierto que las cosas no son siempre de esa manera y puede producirse una violencia laboral discriminatoria por un igual o por un inferior, que el empleador advierta y enderece, dejando a salvo su responsabilidad personal.

EL BIEN JURIDICAMENTE PROTEGIDO: Como he señalado anticipadamente el bien jurídico protegido es la dignidad de la persona humana. La misma es inherente a esa persona, es decir que pertenece a su propia esencia y no existe persona alguna que carezca de dignidad. Es el único valor absoluto y es el centro de creación de los derechos humanos y al respecto, resulta sabido que la concepción que se adopte en materia de derechos humanos depende, en cierto modo, de la posición filosófica de quien la toma.

MATERIAL Y MÉTODO

Con el objeto de comprender los efectos perniciosos del acoso moral sobre la gestión de calidad en salud mental, se describirán situaciones vividas en un servicio de salud mental de un hospital interzonal materno infantil de la Pcia. de Buenos Aires. A partir de ellos, se demostrarán las consecuencias reales o de probable ocurrencia de cada hecho particular. Una de las herramientas implementadas ha sido el registro diario de las actividades llevadas a cabo por al profesional victimizada, junto a las actuaciones e intervenciones de otros profesionales durante su desempeño; así mismo, el registro minucioso en la historia clínica de cada acto médico psiquiátrico ha servido de evidencia contundente a la hora de evaluar los resultados de las mismas. Con el objeto de desarrollar el problema aquí considerado, es necesario establecer una terminología común para su clara comprensión.

Problema: La distancia existente entre una situación dada y una situación deseada, considerada por alguien como óptima, constituye un problema. Ejemplo: “Precariedad en la atención de la salud en enfermos crónicos”. De esta manera el problema está constituido por una dimensión objetiva (la referencia a la situación dada) y una dimensión subjetiva (el patrón de deseabilidad establecido por el sujeto). Los problemas son siempre problemas para alguien. Por consiguiente, éstos serán construidos de manera diferente por los distintos actores en el marco de la situación particular de cada uno de ellos.

Descriptor: Los descriptores son enunciados que hacen referencia a situaciones cotejables que manifiestan y corroboran la existencia del problema focal, especificando dimensiones del mismo.

Variable: Concepto que representa un aspecto de la realidad analizada y que puede asumir distintos valores. En un sentido estricto, dicho concepto debe ser definido de manera tal que sea susceptible de medición para establecer el valor que asume en un caso particular4. Ejemplo: “desnutrición infantil”. Cuando se lo expresa en términos de problema es porque se considera que el valor con el que se presenta la variable no es el deseable.

Hipótesis explicativa: Afirmación conjetural sobre la relación de causalidad existente entre dos o más variables. Ejemplo: “el acoso moral dirigido a un agente profesional con adecuado entrenamiento y capacitación junto a vasta experiencia como especialista en psiquiatría infanto juvenil, por parte de una profesional a cargo de la jefatura del servicio de salud mental (que ve peligrar su cargo de liderazgo por déficit en sus competencias para su desempeño según la incumbencia que le corresponde a la responsabilidad de decisión en dicho servicio; asociado al autoritarismo y actitudes violentas de parte del director ejecutivo de un hospital polivalente materno infantil de la Provincia de Buenos Aires, conlleva a un deterioro de las relaciones interpersonales entre los miembros del equipo interdisciplinario, afectación de los resultados terapéuticos de los pacientes que concurren a dicho servicio de salud mental, y el consiguiente riesgo de aumento de juicios de mala praxis por abandono de persona”. 

El “mapeo” de cadenas causales: El propósito de esta fase es expandir las redes causales, incorporando nuevos problemas y relaciones, a efectos de ampliar el modelo explicativo.

Reglas: son aquellas que determinan el marco de actuación. Aquellas variables que condicionan el marco de actuación, es decir, dan identidad al problema y definen el campo de lo posible. No se trata sólo de normas, sino que además de las reglas de derecho, deben tenerse en cuenta costumbre o reglas implícitas que, si bien no constituyen normativa, funcionan como reglas de hecho.
Acumulaciones: dan cuenta de las capacidades y/o incapacidades. Aquellas variables que dan cuenta de las capacidades o incapacidades estructurales de producción, que pueden ser tanto del sistema como de los actores que intervienen, etc.; tanto en el campo político, como en el económico, social, etc.
Flujos: son aquellas variables que reflejan hechos puntuales. Variables que enuncian hechos puntuales o coyunturales, que reflejan acciones o situaciones que, en principio, son transitorias y de hacerse permanentes devienen en in/capacidades estructurales transformándose en acumulaciones.
 

RESULTADOS

Durante el proceso de evaluación de los hechos observados en el ejercicio profesional en el Servicio de Salud Mental del Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil de Mar del Plata, se han observado situaciones llamativas de rechazo de atención de pacientes, por considerarlos con padecimiento crónico que no corresponderían a su inclusión dentro de un hospital polivalente de alta complejidad, lo cual se contradice con las clasificaciones que provee el sistema de Grupos Relacionados por el Diagnóstico. Este tipo de procedimiento ha dejado a estos pacientes con carencia de otras oportunidades terapéuticas, ya que también han sido rechazados por los servicios de Áreas Programáticas de Atención Primaria de la Salud. Por otro lado, esto lleva a que la carga horaria anual asignada al servicio en cuestión, sea parcialmente productiva en un tercio y en un 50% por parte de los profesionales psicólogos y médicos psiquiátras, respectivamente, mientras esto aparentemente los beneficiaría al no obligarlos en el cumplimiento de sus funciones, pero los perjudicaría en dos aspectos: el de la adquisición de competencias procedimentales, actitudinales y conceptuales, como así también quedarían expuestos a ser merecedores de demandas judiciales por abandono de persona.

Para que este sistema de favoritismos perversos se sostenga, es necesario que todos los actores acuerden en este modus operandi, dejando entreabierta la posibilidad de victimizar a aquel profesional que se destaque en sus competencias y conductas éticas y se oponga al sometimiento de sus superiores en prácticas caracterizadas por la desidia y la discriminación cómplice de los pacientes que allí concurren, pero haciéndose responsable ante la Ley de los efectos riesgosos de sus decisiones. Tal es así que, durante el transcurso de 9 años de desempeño profesional en dicha institución sanitaria, la médica Psiquiatra Infanto Juvenil signada como víctima, ha llevado un detallado registro de sus experiencias profesionales, tanto en relación directa con los pacientes como con los agentes del hospital con los que ha debido interactuar sea desde actos puramente administrativos como también los profesionales, a modo de poder realizar un análisis exhaustivo que le permitiera evaluar la valoración de los resultados obtenidos en determinados períodos de tiempo.

De este registro, aquí se exponen algunos datos, de los que surgen los siguientes resultados:   

Ha habido compañeros que reconocieron en privado la pérdida de concesiones si se acercaban a la víctima o compartían algo con ella o si acordaban con alguna de sus propuestas o modalidades de trabajo.
La víctima no siente que la defienden y percibe abuso por parte de los que asisten sin intervenir (ej. Director de Salud Mental, Director de Planificación Estratégica, Ministro de Salud), o la cambian de su puesto de trabajo sin tener en cuenta su opinión.
La víctima es rechazada por sus aportes innovadores que la misma institución, contradictoriamente, dice promover a través de la presentación de proyectos para optimizar la calidad de servicio.
Tal es el caso de una jefatura de un Servicio de Salud Mental ocupada por una psicóloga o una médica joven sin título de especialista en psiquiatría infanto juvenil habilitante, que sienten peligrar su status profesional y económico (sin hablar de los beneficios secundarios de reducción de la tarea asistencial para la cual saben que no están preparados ni conceptual ni actitudinalmente) por falta de competencias y títulos habilitantes, según la reglamentación ministerial.  

Surge así el robo de titularidad de ideas, proyectos o trabajos, como cuando la psicóloga jefa solicita a la víctima que le presente un modelo de historia clínica para el servicio. Si así lo haciere, la jefa se apropiaría de su autoría careciendo de las competencias para la implementación adecuada de dicha herramienta laboral, con lo que quedaría archivada después de presentarla ante las autoridades; si no la complaciera, la calificaría de ineficiente o de incapaz para el trabajo en equipo. Todo lo que la víctima haga o deje de hacer sería utilizado en su contra. Pero, lo peor es que el sistema permanece obsoleto y no ofrece  soluciones a la comunidad que requiere del servicio sanitario que los convoca laboralmente. 

Otro ejemplo es el hecho ocurrido cuando el director asociado, influenciado por los relatos subjetivos de otros jefes acosadores, determinó la exclusión de la víctima de la tarea asistencial con los pacientes internados, derivándolos a la joven médica (a partir del año 2008), medida que suspendió, a partir de septiembre de 2012, a pedido de la misma joven cuando esta fuera designada arbitrariamente como jefa con función interina en salud mental, como expresión de ostentación de poder

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