La terapia interpersonal para la depresión en atención primaria: una revisión

LA TERAPIA INTERPERSONAL PARA LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA:
UNA REVISIÓN
Campillo Cascales, MJ.* Riquelme Marín, A.** y Ortigosa Quiles, JM.**
* Psicóloga Interna Residente. Servicio Murciano de Salud.
** Psicólogo. Profesor Facultad de Psicología. Universidad de Murcia.
mjosefa.campillo@carm.es

RESUMEN:
Introducción: La Terapia Interpersonal (TIP) es recomendada en múltiples guías clínicas de
tratamiento para la depresión por ser un tratamiento empíricamente validado para este trastorno.
Pese a sus resultados positivos, su aplicación en atención primaria es sorprendentemente pequeña.
Una gran parte de los estudios realizados en este contexto han utilizado la terapia cognitivo
conductual.
Objetivo: Revisar los trabajos existentes que utilizan la TIP en depresión como modelo
psicoterapéutico aplicado en el ámbito de la atención primaria.
Método: Revisión y análisis de la literatura existente sobre TIP en atención primaria, utilizando
las siguientes bases de datos bibliográficas: PsycINFO, PsycArticles, MedLine, Cochrane, Dialnet,
PsicoDoc. El análisis se complementó con búsqueda manual y revisión de las guías de práctica clínica
actuales.
Resultados: Los estudios sobre la aplicación de la TIP en depresión en atención primaria son
escasos. Los estudios revisados indican que la TIP es una opción adecuada para el tratamiento de la
depresión mayor leve o moderada que no se han beneficiado de intervenciones psicosociales de baja
intensidad. Algunos estudios muestran resultados no concluyentes debido al escaso tamaño de las
muestras.
Conclusiones: La evidencia disponible sobre la eficacia de la TIP en depresión en AP es escasa.
Aún así, los resultados sugieren que su aplicación mejora la sintomatología depresiva así como otras
variables clínicas. Es necesario profundizar más en el estudio de TIP en depresión leve y moderada,
y adaptar los protocolos de tratamiento a los contextos de atención primaria. Es necesario un mayor
número de estudios controlados que incorporen muestras mayores.

INTRODUCCIÓN
La depresión es un importante problema de salud pública, asociado a grandes niveles de
discapacidad, deterioro de la calidad de vida e incremento de las tasas de mortalidad 1, de forma
similar a otras enfermedades médicas severas como el infarto de miocardio o la diabetes 2. Además,
la depresión se asocia con una gran utilización de los servicios sanitarios, absentismo y descenso del
rendimiento laboral3, suponiendo unos elevados costes sociales tanto directos como indirectos.
Los estudios epidemiológicos muestran que la depresión mayor en nuestro país presenta una
alta prevalencia en atención primaria, que oscila entre un 9,6% y un 20,2% 4,5.
Muchos pacientes con depresión buscan ayuda en atención primaria y gran parte de ellos
están siendo tratados por los médicos de atención primaria. Esta proporción ha aumentado,
especialmente desde que el acceso al tratamiento con antidepresivos es fácil y seguro 6. Sin
embargo, existen varios problemas en el manejo de la depresión en atención primaria, incluyendo el
abuso de la prescripción de antidepresivos y el limitado uso de opciones no farmacológicas. En
concreto, las intervenciones psicológicas son raramente utilizadas incluso en aquellos pacientes que
podrían beneficiarse de ellas: pacientes con depresiones moderadas relacionadas con situaciones
vitales estresantes y pacientes en los que la razón riesgo/beneficio del uso de antidepresivos es
menos favorable (p. ej; ancianos, adolescentes, pacientes con polifarmacología, mujeres con
depresión postparto)7.
Existen varias razones que justifican este limitado uso de las terapias psicológicas: el escaso
número de psicólogos en atención primaria8, la actitud y opinión positiva de los médicos hacia el
tratamiento farmacológico9 y la escasa evidencia de la eficacia y efectividad comparativa de los
antidepresivos frente a las terapias breves.
Sin embargo, las intervenciones psicológicas son a menudo el tratamiento preferido por los
pacientes depresivos de atención primaria10 y son recomendadas como tratamiento de elección por
las principales guías clínicas internacionales11,12, 13. La guía APA11 establece que los antidepresivos o
una psicoterapia efectiva pueden ser considerados como el primer tratamiento de elección para
pacientes con depresión mayor leve o moderada. La guía NICE12 recomienda no utilizar
antidepresivos de forma rutinaria para tratar la depresión leve debido a que la razón riesgo-beneficio
es pobre y sugiere como alternativa un rango de intervenciones psicosociales de baja intensidad. En
el caso de Australia, para los síntomas depresivos leves y moderados, la terapia cognitivoconductual (TCC), la terapia interpersonal (TIP) y los antidepresivos han mostrado igual eficacia 13.
Estas recomendaciones están basadas en ensayos que comparan directamente tratamientos
farmacológicos con diferentes clases de intervenciones psicológicas en atención primaria.
Cuando el objetivo es el manejo de trastornos reactivos a situaciones vitales o estados
sintomáticos leves o moderados, los tratamientos breves son beneficiosos. La terapia conductual, la
terapia cognitivo conductual y la terapia interpersonal son tres tratamientos psicológicos breves que
han mostrado ser efectivos para un rango de trastornos psicológicos, entre ellos la depresión.

Sin embargo, mientras que la mayor parte de los pacientes con depresión son tratados en
atención primaria, la mayoría de la investigación en la que se basa la toma de decisiones está
realizada con pacientes de atención especializada. Por este motivo, no está claro si los resultados
encontrados en estos estudios pueden ser generalizados a atención primaria.
En el caso de la TIP, esta ha mostrado ser eficaz para la depresión en numerosos ensayos
clínicos que incluyen tanto el contexto de atención primaria, como especializada14,15. Sin embargo,
sorprende la escasa atención y utilización de este tipo de terapia en atención primaria.
La terapia interpersonal fue originalmente desarrollada como una intervención semanal
limitada (12-16 semanas) para la depresión no psicótica16. La terapia interpersonal utiliza una
conceptualización interpersonal de la depresión en la que se asume que el desarrollo de la misma
ocurre en un contexto social e interpersonal y que el inicio, la respuesta al tratamiento y las
consecuencias, están influenciadas por las relaciones interpersonales entre el paciente deprimido y
los otros. Está basada en un enfoque pluralista, no doctrinario y empírico, construido sobre la
experiencia clínica y la evidencia experimental. Se trata de un procedimiento específicamente
diseñado para intervenir sobre trastornos depresivos16.
La TIP es una terapia diseñada específicamente para tratar pacientes depresivos con un
formato breve (en torno a las 20 sesiones semanales de una hora de duración). Según los autores
del manual la intervención se divide en tres fases: inicial, intermedia y final.
Durante la fase inicial, se realiza conjuntamente con el paciente una revisión minuciosa de los
síntomas depresivos y se establece el diagnóstico de depresión. A partir de este momento se realiza
una psicoeduación acerca de la depresión y su tratamiento, en la que se puede otorgar al paciente el
rol de enfermo.
Posteriormente, se relaciona el contexto interpersonal con la depresión a través de revisar
minuciosamente sus relaciones presentes y pasadas e intentar relacionarlas con los síntomas
depresivos actuales. Teniendo en cuenta la información recopilada previamente, se selecciona cuál
es el área problema a trabajar y que objetivos de tratamiento van a ser acordados. Antes de pasar a
la fase siguiente, se establece un contrato con el paciente.
En las fases intermedias se trabaja con el área o áreas problema elegidas previamente (una o
dos), ya que la TIP considera que los trastornos depresivos tienen que ver con 4 áreas problema:
duelo (cuando hay dificultades en la elaboración del duelo), disputas interpersonales (situaciones
interpersonales en las que se dan expectativas no recíprocas entre el paciente y otra persona),
transiciones de rol (dificultades para afrontar los cambios requeridos por el nuevo rol ­madre,
separado, jubilado, etc.-) o déficits interpersonales (cuando existe una historia de empobrecimiento
social con escasez o insuficiencia de relaciones interpersonales).
La última fase o fase de terminación se reserva para abordar y trabajar explícitamente el final
de la terapia.
El presente artículo tuvo como objetivo realizar una revisión introductoria de las distintas
experiencias en atención primaria que han utilizado la terapia interpersonal como modelo de


MÉTODO
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos
Medline/PubMed/PsycINFO/PsycArticles/Cochrane/Dialnet/PsicoDoc durante los años 2000-2013 que
respondiera al cruce de "depresión" o "depression" con las siguientes palabras claves: "atención
primaria" o "primary care" y "terapia interpersonal" o "interpersonal therapy". Fueron incluidos para
su revisión artículos publicados en idioma inglés y español que dieran cuenta de intervenciones con
terapia interpersonal en el contexto de atención primaria. Los criterios de inclusión fueron: a)
trabajos que versaran sobre la TIP en atención primaria; b) intervalo temporal de publicación entre
el año 2000 y 2013 y c) trabajos de tipo teórico o experimental. Los criterios de exclusión fueron: a)
ser redundantes como resultado de búsqueda, b) ser trabajos que pese a reunir los requisitos, no
pudieron ser conseguidos por nosotros y/o c) aquellos trabajos que versaban sobre otras patologías,
en los que no se abordaba también la depresión.

RESULTADOS
La búsqueda bibliográfica resultó en un total de 82 estudios encontrados sobre intervenciones
con terapia interpersonal para la depresión en el contexto de atención primaria. Fueron incluidos
para su revisión 22 artículos y excluidos 60 artículos.
En el caso de los meta-análisis encontrados en el ámbito de atención primaria, la TIP no ha
sido especialmente tenida en cuenta, ya que el escaso tamaño de los estudios incluidos en los
mismos, no permite poder hablar de resultados concluyentes 17.
Algunos estudios analizados, indican que la TIP es superior al tratamiento normal en
depresión moderada y severa, pero no en depresión leve

En comparación con otros tratamientos, se encuentra un número menor de abandonos y una
mayor motivación de los pacientes para la terapia. Por parte de los profesionales, estos se
encuentran más satisfechos, ya sean profesionales de la salud mental o médicos de atención
primaria, aunque estos últimos encuentran más dificultades en cuanto al tiempo que requiere para
su aplicación y a la posibilidad de formación y supervisión 18.
Respecto a los resultados obtenidos, no sólo parece reducir la sintomatología depresiva, tanto
a las 12 semanas de intervención, como a las 24 semanas de seguimiento, sino que también
produce mejorías en apoyo social y habilidades de afrontamiento 20.
Se ha encontrado que un 70% de los pacientes prefieren terapia interpersonal frente al
tratamiento antidepresivo y la concordancia entre el tratamiento elegido y el asignado se asocia con
el inicio del mismo y con su continuidad a las 12 semanas, pero no con la severidad de la depresión
o de su remisión21.

La TIP ha mostrado su eficacia para pacientes deprimidos en atención primaria con o sin
historia previa de trastorno de ansiedad generalizada, sin embargo, el tiempo de recuperación y el
resultado de tratamiento es mejor en aquellos que no han tenido historia de trastorno de ansiedad.
Es importante tener en cuenta este aspecto a la hora de evaluar a los pacientes, para poder ofrecer
el tratamiento más adecuado22.
Respecto al formato de aplicación de la TIP en primaria, se observa una frecuente utilización
del consejo interpersonal, una forma derivada de la terapia interpersonal, pero más breve en el
número y duración de las sesiones. La estructura del consejo interpersonal es la de un tratamiento
breve centrado en un foco de seis sesiones en las que se realizan las siguientes tareas: evaluación,
educación sobre la interacción entre las relaciones interpersonales y los síntomas psicológicos,
identificación de las áreas problema actuales, ayuda al paciente para un manejo adecuado de estos
problemas y una adecuada finalización del consejo psicológico.
Esta versión está diseñada para pacientes que están sufriendo y presentan síntomas debidos
a estresores presentes en sus vidas, pero que no tienen un trastorno psiquiátrico grave concurrente,
o una enfermedad médica que pueda o deba ser tratada más adecuadamente con medicación u otro
tratamiento.
Los objetivos del consejo interpersonal son: reducir los síntomas psicológicos, restaurar el
estado de ánimo y mejorar la autoestima, las relaciones interpersonales y el ajuste social de los
pacientes.
El consejo interpersonal en atención primaria ha demostrado ser efectivo en la reducción de
los síntomas depresivos y la mejora del estado de salud autopercibido23 y ha sido usada (junto con
antidepresivos) para el tratamiento de la depresión leve y moderada en primaria con buenos
resultados24.
Junto a esta aplicación más general, en los artículos revisados se observa que su aplicación
en ciertas problemáticas o poblaciones en atención primaria, parece estar obteniendo resultados
prometedores. Estas áreas principales de aplicación pueden agruparse fundamentalmente en dos:
dolor crónico y ancianos.
Dolor crónico
Una parte importante de personas que padece dolor crónico en atención primaria cumple
también criterios de depresión mayor. Vivir con dolor crónico y depresión supone una reducción
significativa de la calidad de vida y suele interrumpir el desempeño de los roles normales junto con
una reducción de las relaciones sociales. Los pacientes deprimidos con dolor refieren dificultades en
múltiples áreas, incluyendo las funciones físicas generales, el apoyo social, la ansiedad y otras
psicopatologías comorbidas25.

Un abordaje interpersonal en el tratamiento puede ser una opción útil para los pacientes con
depresión y dolor crónico. Actualmente, gran parte de la investigación en psicoterapia para el dolor
ha sido desarrollada desde la terapia cognitivo-conductual, habiendo evidencia de su eficacia26, pero
con resultados inconclusos27.
La indicación de la TIP para los pacientes depresivos con dolor crónico está justificada por el
hecho de que puede abordar dos áreas problema concretas: la transición de rol y la disputa
interpersonal. Los pacientes con dolor a menudo viven transiciones de rol indeseables como la
pérdida de trabajo, la discapacidad y otras rupturas de rol. Esta multitud de estresores suele
cambiar las relaciones con los familiares, amigos y profesionales sanitarios, creando sentimiento de
culpa y vergüenza y limitando la opinión de su relación con los demás. Además, la invisibilidad del
dolor para los demás, puede hacer que a menudo los pacientes se sientan solos e incomprendidos y
tengan dificultad para integrarse con los demás. La TIP permite una oportunidad para hablar de
sentimientos de desacuerdo, rechazo y enfado con la familia, amigos, compañeros y personal
sanitario. Finalmente, poner el foco en la conexión entre el estado de ánimo y el funcionamiento
interpersonal, puede ser un paso para mejorar la depresión. Puede mejorar el sentido de autonomía
y la habilidad para utilizar los servicios sanitarios, posibilitando la generalización de estas
habilidades a otros aspectos de su vida.
Algunos estudios preliminares que utilizan la TIP en dolor crónico parecen arrojar buenos
resultados en los pacientes y ser una opción de tratamiento adecuada 28.
Ancianos
La depresión mayor es un trastorno psicológico común en las personas mayores, asociada a
discapacidad, perdida de bienestar y aumento del uso de los servicios sanitarios, así como del coste
sanitario. La mayoría de los ancianos que presentan síntomas depresivos son tratados en atención
primaria y no en centros de salud mental. Además, en esta población la presencia de efectos
secundarios asociados a los tratamientos farmacológicos se hace más frecuente. Este conjunto de
características, hace necesario el desarrollo de tratamientos psicológicos en atención primaria.
El formato de la TIP es adecuado para las personas mayores 29 y hay evidencia de su eficacia
para este tipo de pacientes30,31.

CONCLUSIONES
Los estudios revisados en este trabajo permiten concluir que las intervenciones que utilizan la
terapia interpersonal en atención primaria son aún limitadas, sin embargo, parecen ser un recurso
terapéutico de relevancia e incluso de primera elección en depresión leve o moderada. De acuerdo a
las características de cada paciente, sería necesario considerar la TIP como una opción de
tratamiento entre las alternativas posibles. Sin embargo, existen varios factores que dificultan su
disponibilidad.

Pese al limitado número de estudios, los resultados sugieren que su aplicación mejora tanto
la sintomatología depresiva como otras variables clínicas (apoyo social, salud autopercibida, etc).
El uso del consejo interpersonal parece obtener resultados favorables en un tiempo limitado.
Tener presente este modelo y poder utilizado en pacientes con depresión leve o moderada, puede
ser una alternativa para un gran número de pacientes que se beneficiarían de este tipo de
intervención. Reservando otro tipo de intervenciones más costosas o duraderas para pacientes más
graves o casos en los que la mejoría no es suficiente.
Diversas poblaciones parecen beneficiarse especialmente de este tipo de psicoterapia (dolor
crónico, ancianos). Estos datos parecen sugerir que otros grupos de pacientes con el mismo foco
problema, podrían adaptarse a este formato de terapia. Con el propósito de continuar avanzando en
el abordaje de la depresión en atención primaria, sería necesario seguir realizando estudios de
validación de la TIP en otros grupos.
Si bien se encuentran una serie de estudios que demuestran la eficacia de la TIP en atención
primaria, son aún muy escasos aquellos que arrojan resultados acerca de cuáles son los
componentes más útiles del tratamiento, de los resultados con trastornos comórbidos o con
episodios previos de depresión. Es necesaria mayor evidencia acerca del nivel de gravedad de
depresión para el que la TIP ofrece mejores resultados. El mayor conocimiento de esto aspectos
permitirá desarrollar e implementar protocolos de intervención más adecuados a las características
clínicas de cada persona con depresión en atención primaria.
Las limitaciones de este estudio son varias. Aunque la realización de la revisión incluyó un
amplio número de bases de datos, la búsqueda de artículos no fue metodológicamente sistemática.
Sería necesaria la realización de revisiones más profundas. Además, podría resultar de utilidad
analizar la utilización y los resultados encontrados según el número de sesiones, el uso de una
modalidad grupal o individual, el nivel formativo del terapeuta, etc.

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