Opciones frente a la depresión resistente

RESUMEN

El concepto de Depresión Resistente incluye tanto episodios depresivos mayores que no responden satisfactoriamente a, por lo menos dos ensayos de monoterapia con antidepresivos, o aquellos que no responden satisfactoriamente a muchos regímenes estándar secuenciales, incluida la psicofarmacoterapia, la psicoterapia y la TEC. Sin embargo, la definición no se ha estandarizado suficientemente  y no existe una diferenciación y conceptualización clara entre la depresión resistente y la refractaria al tratamiento. La terminología al respecto sigue siendo objeto de debate teórico aunque se acepta la definición más práctica.  

Previo a replantearse el ajuste terapéutico, es necesario reevaluar el caso clínico incluyendo el replanteamiento del diagnóstico, las comorbilidades psíquicas y somáticas,  la adherencia/cumplimiento irregular, las estrategias farmacológicas y no farmacológicas seguidas en el manejo del paciente, y que éstas se hayan empleado durante un tiempo adecuado. 

Para los pacientes con depresión mayor de intensidad leve a moderada resistente al tratamiento no existe una evidencia clara que haga decantarse entre la potenciación, la combinación de antidepresivos o el cambio, por lo que se estima pertinente tener en cuenta la opinión del paciente y valorar el grado de respuesta al tratamiento utilizado. En aquellos pacientes que hayan experimentado una respuesta parcial, se sugiere la potenciación en función de indicadores clínicos y la presencia de sintomatología residual con antipsicóticos atípicos (siendo los de mayor evidencia como potenciadores antidepresivos el aripiprazol, el brexpiprazol, la quetiapina y la risperidona), sales de litio u hormona tiroidea. Nuevos hallazgos  plantean también los estimulantes. Si la respuesta es entre parcial y nula, se sugiere la combinación de antidepresivos buscando sinergias en función del mecanismo de acción de los fármacos y los síntomas diana residuales. Por último, si la respuesta ha sido nula, se recomienda el cambio de antidepresivo utilizando fármacos con otros mecanismo de acción, seleccionando este en función de la sintomatología predominante. 

En paralelo a todas las estrategias planteadas, se recomienda la psicoterapia y el ejercicio físico siempre que sea posible. Otras intervenciones muy eficaces como la terapia electroconvulsiva o la estimulación magnética transcraneal se pueden utilizar solas o en combinación con el tratamiento psicofarmacológico cuando la sintomatología, el contexto y las preferencias del paciente así lo indiquen. 

Para los pacientes con depresión mayor de intensidad severa resistente al tratamiento, se sugiere la TEC como tratamiento de primera línea. Una alternativa razonable, es el empleo de ketamina o esketamina.