Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Artículo de investigación
Preferencias clínicas en el abordaje farmacológico del
Trastorno Bipolar en función de la polaridad predominante y
tiempo de evolución de la enfermedad.
Iovanna Socorro Ávila
Claudio Cabrera Velázquez
Pedro Saavedra
José Luís Hernández Fleta.
Resumen
Objetivos. Conocer los hábitos de prescripción en cuanto a estabilizadores del ánimo,
antipsicóticos y antidepresivos en el tratamiento del trastorno bipolar en nuestro medio.
Métodos. Estudio transversal con 147 pacientes de la USM Barrio Atlántico con diagnóstico
de Trastorno Bipolar ( 60 varones y 87 mujeres de entre 19 y 83 años ), según criterios CIE-10.
Las variables a estudio fueron: edad, sexo, diagnóstico de trastorno bipolar, polaridad
predominante, tiempo de evolución de la enfermedad, prescripción y dosis de estabilizadores
del ánimo, antipsicóticos, antidepresivos y benzodiacepinas.
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Resultados. Los resultados afirman que un 56,5% de los pacientes de nuestra muestra tienen
prescrito ácido valproico (solo o en combinación con otros fármacos). Un 84,3% de los sujetos
a estudio se encuentran en tratamiento con antipsicóticos, de los cuales, los más prescritos
son la quetiapina (43,2%), la olanzapina (18,4%) y la risperidona (15,2%). Además, se ha
podido observar que un 29,2% de los pacientes consumen antidepresivos. El tratamiento más
utilizado por los profesionales de la USM Barrio Atlántico es la combinación formada por ácido
valproico y antipsicóticos. Hay un mayor porcentaje de prescripción de lamotrigina en sujetos
con más de 10 años de enfermedad, y de antidepresivos en sujetos con polaridad
predominante depresiva.
Conclusión. Se ha observado un mayor porcentaje de sujetos en tratamiento con ácido
valproico y antipsicóticos. Hay un mayor número de pacientes con lamotrigina si el tiempo de
enfermedad es superior a 10 años. Mayor uso de antidepresivos en el grupo con una polaridad
predominante depresiva.
Palabras clave: Trastorno bipolar, eutimizante, antipsicótico, antidepresivo
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Abstract
Aims: To know the prescription habits regarding mood stabilizers, antipsychotics and
antidepressants in the treatment of bipolar disorder in our environment.
Methods: Cross-sectional study with 147 patients from the USM Barrio Atlántico with a
diagnosis of Bipolar Disorder (60 men and 87 women between 19 and 83 years old), according
to ICD-10 criteria. The variables studied were: age, sex, diagnosis of bipolar disorder,
predominant polarity, time of evolution of the disease, prescription and doses of mood
stabilizers, antipsychotics, antidepressants and benzodiazepines.
Results: 56.5% of the patients in our sample are prescribed valproic acid (alone or in
combination with other drugs). 84.3% of the study subjects are in treatment with
antipsychotics, of which, the most prescribed are quetiapine (43.2%), olanzapine (18.4%) and
risperidone (15.2%). In addition, it has been observed that 29.2% of patients consume
antidepressants. The treatment most frequently used by the professionals of the USM Barrio
Atlántico is the combination formed by valproic acid and antipsychotics. There is a higher
percentage of lamotrigine prescription in subjects with more than 10 years of disease, and of
antidepressants in subjects with predominantly depressive polarity.
Conclusion: A higher percentage of subjects treated with valproic acid and antipsychotics has
been observed. There is a greater number of patients with lamotrigine if the time of illness is
greater than 10 years. Greater use of antidepressants in the group with a predominantly
depressive polarity.Keywords:
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INTRODUCCIÓN
El trastorno bipolar es una enfermedad psiquiátrica crónica caracterizada por episodios
alternantes de manía o hipomanía y depresión, o bien una mezcla de síntomas de manía y
depresión (1).
La hipomanía es un trastorno caracterizado por una elevación leve y persistente del ánimo,
un aumento de energía y de la actividad, y, normalmente, sentimientos marcados de
bienestar y eficiencia física y mental. También es frecuente que el individuo se muestre más
sociable y hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo
vigor sexual y disminución de las necesidades de sueño, pero sin llegar al extremo de interferir
con la actividad laborar o provocar rechazo social. No se acompaña de alucinaciones ni ideas
delirantes (2).
En el episodio maniaco el humor está elevado sin relación a las circunstancias del paciente, y
puede variar de una jovialidad descuidada a una excitación casi incontrolable. La euforia se
acompaña de aumento de energía, que ocasiona un exceso de actividad, logorrea y
disminución de las necesidades de sueño. No puede mantenerse la atención y a menudo hay
una distraibilidad marcada. La autoestima suele ser exagerada, con ideas de grandiosidad y
exceso de confianza. La pérdida de las inhibiciones sociales normales puede conducir a un
comportamiento temerario, imprudente o inapropiado a las circunstancias y al carácter del
individuo. Además, pueden estar presentes ideas delirantes (normalmente de grandeza) o
alucinaciones (por lo general, en forma de voces que hablan directamente al paciente), o la
excitación, la actividad motora excesiva y la fuga de ideas son tan severas, que el sujeto es
incomprensible o inaccesible en la comunicación ordinaria (2).
En los episodios depresivos típicos el paciente sufre un estado de ánimo bajo, reducción de la
energía y disminución de la actividad. La capacidad para disfrutar, interesarse y concentrarse
está reducida, y es frecuente un cansancio importante incluso tras un esfuerzo mínimo.
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El sueño suele estar alterado y el apetito disminuido. La autoestima y la confianza en uno
mismo casi siempre están reducidas e, incluso en las formas leves, a menudo están presentes
ideas de culpa o inutilidad. Además, puede acompañarse de los síntomas somáticos, como lo
son la pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, despertar precoz varias horas antes
de la hora habitual, empeoramiento matutino del humor depresivo, enlentecimiento
psicomotor importante, agitación, pérdida de apetito, pérdida de peso y disminución de la
líbido. En función del número y severidad de los síntomas, un episodio depresivo puede
especificarse como leve, moderado o grave (2).
La incidencia anual de trastorno bipolar varía de 3 a 10 casos por 100.000 habitantes, y se
estima que la prevalencia vida es de 3% a 7% (36). En general, el trastorno bipolar puede ser
manejado con la farmacoterapia apropiada e intervenciones psicosociales dirigidas, pero la
sintomatología clínica residual y la disfunción pueden persistir, incluso con tratamiento activo
(7). El tratamiento del trastorno bipolar tiene dos fases: el tratamiento de la fase aguda, que
se centra en los episodios de cambios de humor agudos (manía, hipomanía o depresión),
mientras que la fase de mantenimiento está enfocada a prevenir las recurrencias de episodios
agudos de cambios de humor. Cada fase está asociada con necesidades específicas de
tratamiento, y la farmacoterapia disponible ha demostrado efectividad diferente según la
fase de la enfermedad (8).
Debido a su gravedad, la manía es considerada una emergencia médica, por lo que
habitualmente requiere hospitalización psiquiátrica. Los objetivos del tratamiento incluyen
una rápida estabilización de los síntomas maniacos y el comportamiento peligroso,
restauración del sueño, y, normalmente, manejo concurrente de la abstinencia de drogas y
alcohol. Los fármacos que han demostrado eficacia antimaníaca pertenecen a los grupos de
los antipsicóticos y los estabilizadores del ánimo, que a su vez presentan diversos fármacos.
Los antimaníacos son seleccionados acorde a una variedad de factores, incluyendo la
gravedad de síntomas maníacos, presencia de psicosis, respuesta anterior a la medicación,
comorbilidades médicas y psiquiátricas y la disposición a aceptar la terapia.
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La combinación de un estabilizador del ánimo (como el litio o valproato) con un fármaco
antipsicótico posee una acción más rápida que la monoterapia con cualquiera de ellos (9).
Para los episodios maníacos menos graves, se puede preferir la monoterapia con
estabilizadores del ánimo o fármacos antipsicóticos, reservándose la combinación de
fármacos para aquellos pacientes que no responden o responden pobremente a la
monoterapia. Las benzodiacepinas adyuvantes a menudo se usan en combinación con
estabilizadores del ánimo o antipsicóticos para diferentes factores propios del cuadro (10).
Los dos principales estabilizadores del ánimo, diferentes de los antipsicóticos, son el litio y el
valproico:
El litio es efectivo para las formas clásicas de la manía, pero su inicio de acción es más lento
que el de los antipsicóticos (11). Normalmente, los efectos antimaníacos del litio pueden
lograrse con niveles en sangre de 0,8-1,2 mEq/L (12). La eficacia del litio en monoterapia para
la depresión bipolar está menos demostrada que para el tratamiento de la manía aguda o
como tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar (13,14). Sin embargo, muchos
estudios han demostrado efectos significativos del litio en la reducción de los intentos de
suicidio y muertes en pacientes con trastorno bipolar en comparación con otros
antidepresivos u otros estabilizadores del ánimo (15).
El ácido valproico es un agente antimaníaco eficaz cuando se dosifica para alcanzar niveles
séricos que van de 50-125µg/mL. Los efectos antimaníacos del ácido valproico parecen ser
más sólidos a medida que aumenta la dosis dentro de su rango terapéutico (16). Algunos
estudios sugieren que el ácido valproico es equivalente al litio en relación con cualquier
episodio del humor (17). Un estudio informó que agregar valproico a los neurolépticos mejora
los resultados (70% vs 46%) (18). Otros estudios informaron que el valproico es superior al
litio o placebo cuando se combina con antidepresivos para la prevención de la depresión
bipolar (19). Estudios anteriores sugieren que la respuesta favorable al valproico se asoció
con puntuaciones altas de depresión previa al tratamiento, lo que sugiere que la monoterapia
con valproico sea particularmente eficaz en pacientes maníacos con estados afectivos mixtos
(20).
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Además, existe la preocupación de si el valproico debe usarse en mujeres en edad fértil,
debido a la alta frecuencia de embarazos no deseados en mujeres bipolares, y la
teratogenicidad relativamente alta del compuesto. Otros efectos secundarios agudos del
valproato son el aumento de peso y la pérdida reversible del cabello, así como la aparición de
síndrome de ovario poliquístico (8).
La carbamacepina está aprobada para tratar la manía aguda que no responde al litio y como
monoterapia en los episodios de hipomanía. Se asocia con alteraciones farmacológicas
clínicamente significativas y con efectos adversos hematológicos potencialmente peligrosos
para el individuo (agranulocitosis y anemia aplásica) , así como reacciones dermatológicas
(síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y eritema multiforme) (21). Su
indicación es menos sólida en el tratamiento del trastorno bipolar que, por ejemplo, el litio
o el ácido valproico. (14,22).
La lamotrigina es un estabilizador del ánimo que no ha demostrado eficacia durante las fases
maniacas (23); sin embargo, la lamotrigina se utiliza frecuentemente debido a su efectividad
durante el tratamiento de mantenimiento por su efecto antidepresivo. Estudios controlados
con placebo sugieren que dosis de 50-400 mg/d de lamotrigina es equivalente al litio y
superior al placebo, prolongando el tiempo de intervención para cualquier episodio de
trastorno del humor en pacientes que han tenido recientemente episodios de manía o
hipomanía. Más específicamente, se demostró que la lamotrigina es superior al placebo al
prolongar el tiempo hasta un episodio depresivo, mientras que el litio fue superior a placebo
al prolongar el tiempo hasta un episodio maniaco, hipomaniaco o mixto (24). Por tanto, se
concluye que la lamotrigina es predominantemente efectiva contra la depresión, y el litio
contra la manía (25). La lamotrigina no induce episodios de manía, hipomanía ni episodios
mixtos, ni desestabiliza el curso general de la enfermedad (26,27). El inconveniente más
importante del tratamiento con lamotrigina es la necesidad de iniciarlo lentamente con una
tasa de 25 mg a intervalos de 2 semanas para evitar una incidencia moderadamente alta de
rash (reacción dermatológica). La principal vía de eliminación de la lamotrigina es la vía de la
UDP-glucuronil transferasa (28), por lo que se ha establecido en estudios previos que la
administración concomitante con ácido valproico puede reducir el aclaramiento oral aparente
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de lamotrigina en aproximadamente la mitad, incluso a concentraciones de ácido valproico
que están muy por debajo del rango terapéutico propuesto para este agente (29). Esta
interacción es de particular importancia clínica, ya que las concentraciones plasmáticas
rápidamente elevadas de lamotrigina que se producen con la administración concomitante
de ácido valproico se han asociado a un mayor riesgo de reacciones dermatológicas graves en
niños y adultos (30). Sin embargo, la interacción entre el ácido valproico y la lamotrigina es
reversible, ya que en pacientes tratados con ambos fármacos, en los 3 días posteriores a la
interrupción del ácido valproico comienzan a disminuir las concentraciones de lamotrigina, lo
que resulta en una disminución aproximada del 50% dentro de las 2 semanas posteriores a la
interrupción del valproato (a menos que se realicen ajustes de dosis de lamotrigina) (31). La
carbamacepina disminuye las concentraciones de lamotrigina en un 50%, y durante la terapia
de combinación, la lamotrigina puede comenzar con dosis más altas y una titulación más
rápida (8).
Otros anticonvulsivantes como oxcarbamacepina, topiramato, tiagabina y gabapentina son
prescritos a veces para los episodios de manía. Sin embargo, estos fármacos no poseen
beneficio alguno en el tratamiento del trastorno bipolar y es mejor evitarlos si no hay una
clara indicación compatible para su uso (a menudo una condición comórbida) (12).
Como ya se mencionó anteriormente, los fármacos antipsicóticos se recomiendan cuando hay
síntomas de psicosis (32). Sin embargo, los antipsicóticos son eficaces en la manía con y sin
síntomas psicóticos, y son más rápidamente beneficiosos que la monoterapia con
estabilizadores del estado de ánimo (33). Aunque los antipsicóticos típicos son eficaces en la
manía aguda, no suelen utilizarse como tratamiento para la fase aguda de la manía debido a
la alta incidencia de efectos adversos neuromusculares, hiperprolactinemia y el riesgo a largo
plazo de discinesia tardía (34,35).
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OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
Existiendo la evidencia a la que nos referimos en esta introducción, es interesante conocer
los hábitos de prescripción en cuanto a estabilizadores del ánimo para el tratamiento del
trastorno bipolar en nuestro medio.
Además, constatan como objetivos específicos el estudio de la prevalencia de uso de otros
estabilizadores del ánimo, tales como la lamotrigina, y la prevalencia del tratamiento de estos
pacientes con antipsicóticos, antidepresivos y benzodiacepinas. Asimismo, se pretende la
búsqueda de una asociación significativa entre el tiempo de evolución de la enfermedad y la
prescripción de los fármacos anteriormente mencionados, así como entre el cuadro
predominante en los pacientes a estudio y los fármacos pautados en ellos.
Tras descartar causas orgánicas que pudieran explicar el inicio de la polidipsia, se inicia
tratamiento farmacológico con clozapina a dosis bajas, inicialmente 25 mg al día, hasta
alcanzar 150 mg al día.
Transcurridas dos semanas, comienza a objetivarse una mejoría clínica significativa, con
demandas muy escasas de ingesta de agua. Progresivamente, remite la temática delirante
somática así como la búsqueda incesante de agua, manifiesta que "ya no tiene sed".
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio observacional y transversal en el que se incluyeron 147 pacientes
con un diagnóstico de Trastorno Bipolar, según criterios CIE-10, y en tratamiento
farmacológico, siendo todos ellos pacientes de la Unidad de Salud Mental de Barrio Atlántico,
perteneciente al Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. De éstos, se incluyen
60 varones y 87 mujeres, con edades comprendidas entre 19 y 83 años. No se han introducido
criterios de exclusión puesto que se trata de un estudio que describe los hábitos de
prescripción.
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Se ha realizado la recogida de datos de cada uno de estos pacientes de la Receta Electrónica
del programa informático Tabaiba durante los meses de enero y febrero de 2018 para realizar
este trabajo de investigación, lo que incluye la búsqueda de estabilizadores del ánimo,
antipsicóticos, antidepresivos y benzodiacepinas, así como las dosis a las que se encuentran
pautados. Además, se realizó una revisión de su historial clínico para su clasificación según las
variables a estudio: edad, sexo, diagnóstico de trastorno bipolar, polaridad predominante y
tiempo de evolución de la enfermedad. La polaridad predominante del trastorno bipolar de
los pacientes a estudio se determinó de la siguiente manera: los pacientes con polaridad
predominantemente depresiva fueron aquellos que reunieron los criterios de depresión
mayor incluidos en el DSM-IV en al menos dos tercios del total de los episodios anteriores. En
cambio, los participantes con polaridad predominantemente maníaca o hipomaníaca fueron
aquellos que reunieron los criterios para manía o hipomanía en al menos dos tercios del total
de episodios pasados.
Análisis estadístico.
La edad se expresó como media y desviación estándar (S) y las variables categóricas fueron
expresadas como frecuencias y porcentajes. Los porcentajes se compararon usando el test de
la Chi-Cuadrado o la prueba exacta de Fisher, y las medias a través del F-test. La significación
estadística se establece a partir de un p valor <0.05. Los datos fueron analizados usando el
paquete R, versión 3.3.1 (36).
Aspectos éticos/protección de los sujetos participantes.
El riesgo para los pacientes participantes en el estudio será el mismo que si no participaran
en él, puesto que no se realizan pruebas invasivas ni se modificarán tratamientos como
consecuencia del proyecto. El beneficio esperado para los pacientes participantes en el
estudio tampoco se verá afectado.
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Se guardarán las normas de seguridad y confidencialidad propias de este tipo de estudios. El
tratamiento de los datos de carácter personal requeridos en este estudio se rige por la Ley
Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre. El anonimato del paciente se mantendrá en todo
momento al utilizarse exclusivamente un código numérico de identificación. Las anotaciones
recogidas en la historia clínica de los pacientes podrán ser revisadas por las autoridades
sanitarias. Los detalles permanecerán siempre confidenciales y no se revelará el nombre del
paciente en ningún caso.
En ningún caso se interferirá ni se incentivará la utilización de ningún tratamiento específico
para el trastorno bipolar. La naturaleza del estudio es únicamente observacional. Los médicos
participantes seguirán su práctica médica habitual y las recomendaciones vigentes.
Por tanto, en el estudio que se lleva a cabo se respeta el anonimato de los datos de los
pacientes y los resultados no afectarán al manejo clínico ni a los hábitos de prescripción de
los mismos, por lo que, debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, no se considera
necesario el consentimiento informado de los pacientes incluidos en el estudio. De esta
forma, se adjunta en el anexo de este documento la exención de consentimiento.
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RESULTADOS
A partir de los datos registrados, se han obtenido los siguientes resultados:
Respecto al uso de estabilizadores del ánimo en los pacientes a estudio (n=147), se obtiene
un mayor hábito de prescripción en relación al ácido valproico, el cual es prescrito en el 56.5%
de los pacientes a estudio (83 de los 147), seguido por el litio, que lo consumen 33 pacientes
(22.4%), y por la lamotrigina (17.8%; 26 pacientes). Además, se obtuvo que tanto la
carbamazepina como la oxcarbacepina son consumidos en un escaso porcentaje (un 4.1% y
un 4.8% respectivamente) ( Gráfico 1)
Respecto al uso de antipsicóticos en los pacientes a estudio con trastorno bipolar, obtenemos
que un 84.3% de ellos (124 de 147) están siendo tratados con estos fármacos. De éstos, se
obtiene que el más utilizado, con gran diferencia, es la quetiapina (43.2% de todos los
antipsicóticos estudiados, utilizada en 54 pacientes de los 124 tratados con antipsicóticos),
seguido por la olanzapina, usada en 23 pacientes (18.4%), la risperidona en 19 pacientes
(15.2%) y el aripiprazol en 17 sujetos (14.7%). El resto de antipsicóticos incluidos en el estudio
muestran un mínimo hábito de prescripción: levomepromazina (6.4%), clotiapina (4.8%),
asenapina (4%), paliperidona (2.5%), ziprasidona (1.6%) y sulpirida (0.8%).
En relación a la prescripción de antidepresivos, se observó que 43 pacientes de nuestra base
de datos (29.2%) consumen estos fármacos. De éstos, los antidepresivos más utilizados en
monoterapia son los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), en 23 pacientes
(15.6%). En segundo lugar, se encuentran los inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (IRSN), prescrito en monoterapia en 9 pacientes (6.1%). El resto de fármacos
antidepresivos prescritos en monoterapia muestran un mínimo porcentaje de prescripción:
antidepresivos tricíclicos (2%) e inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina
(2%). ( Gráfica 2 )
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Además, la combinación de antidepresivos más prevalente es la compuesta por los ISRS y los
antidepresivos tricíclicos (1.4%), así como la compuesta por los ISRS y los IRND (1.4%), a pesar
de resultar ambas combinaciones mínimamente prescritas. ( Gráfica 3 )
Con respecto a la frecuencia con la que se prescriben los estabilizadores del ánimo en
monoterapia, combinados entre sí y en combinación con antipsicóticos, se obtienen los
siguientes datos. El estabilizador del ánimo que más se prescribe en monoterapia es el ácido
valproico, siendo pautado de esta forma en 10 pacientes de nuestra base de datos, sin
embargo, se usa con más frecuencia los antipsicóticos (25 pacientes) sin la aplicación de algún
eutimizante. La combinación más frecuente es la formada por el ácido valproico y los
antipsicóticos, en 49 pacientes, seguida por los antipsicóticos y el litio, que fue prescrita en
15 pacientes de nuestra muestra ( Gráfico 4 )
También hemos comparado la diferencia en los hábitos de prescripción de estabilizadores del
ánimo (litio, valproico) y antipsicóticos según polaridad predominante maníaca (n=31),
depresiva (n=30) o sin polaridad predominante (n=86). En los tres subgrupos se observa una
mayor prescripción de ácido valproico en combinación con antipsicóticos, seguida de la
monoterapia con antipsicóticos ( Gráfico 5, 6 y 7 )
Además, hemos comparado los pacientes con un tiempo de enfermedad inferior a 10 años y
aquellos con un tiempo de enfermedad superior a 10 años, y se ha estudiado si existen
diferencias significativas entre ambos grupos (p<0.05). Los resultados se resumen en la tabla
1.
No hemos obtenido significación estadística en las comparaciones que se han realizado, pero
hemos obtenido resultados marginalmente significativos que acercan la tendencia. Dichos
resultados son: la lamotrigina se prescribe en un 22.5% de pacientes con un tiempo de
enfermedad mayor a 10 años, frente a un 10,5% de los que tienen menos de 10 años de
evolución (p = 0.066), así como las benzodiacepinas son pautadas en un 67.5% de los
pacientes con más de 10 años de evolución, en contraposición al 53.5% de los que tienen
menos de 10 años de enfermedad (p=0.088).
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Por último, también se ha comparado los pacientes con una polaridad predominante
maniaca, con aquellos con una polaridad predominante depresiva y con aquellos en los que
no hemos podido diferenciar una polaridad predominante, y hemos estudiado si existen
diferencias de peso entre alguno de los grupos.
Los resultados se resumen en la tabla 2. Se ha obtenido que, de forma significativa (p=0.04),
hay un mayor uso de benzodiacepinas en aquellos pacientes con una polaridad predominante
depresiva (a un 76,7% de estos pacientes se les había prescrito benzodiacepinas). Sin
embargo, no hemos obtenido significación estadística en el resto de comparaciones que se
han realizado, pero hemos obtenido de forma marginalmente significativa (p=0.06) que los
antidepresivos son prescritos de forma mayoritaria en aquellos pacientes con polaridad
predominante depresiva (46.7% de éstos) frente al 22.6% de los pacientes con polaridad
predominante maníaca y el 25.6% de los que no tienen una polaridad predominante ( Tabla
2 ).
DISCUSIÓN
El actual estudio ha revelado los hábitos de prescripción de la Unidad de Salud Mental de
Barrio Atlántico, de la isla de Gran Canaria.
Por un lado, se ha observado que el estabilizador del ánimo más utilizado por los
profesionales de la salud mental de la USM de Barrio Atlántico, con una amplia diferencia del
resto de eutimizantes, es el ácido valproico. El segundo y tercer estabilizador del ánimo más
prescrito en nuestra muestra son el litio y la lamotrigina, respectivamente, con escasa
diferencia entre ambos. Sin embargo, los porcentajes de prescripción de carbamazepina y
oxcarbamacepina han resultado ínfimos. Hay estudios que demuestran una mayor eficacia
del ácido valproico frente al litio en relación al riesgo de una recaída depresiva (19). Por otro
lado, en una revisión sistemática se mostraron pruebas contundentes de la eficacia del litio
ya que éste mostró reducciones significativas en la aparición de episodios maníacos.
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Aunque el riesgo de un episodio depresivo resultó menor, no fue estadísticamente
significativo, por lo que no se puede excluir la posibilidad de un pequeño aumento en el riesgo
(37). Sin embargo, numerosos estudios han demostrado efectos significativos del litio en la
reducción de los intentos de suicidio y muertes en pacientes con trastorno bipolar en
comparación con otros antidepresivos u otros estabilizadores del ánimo (15). A pesar de los
resultados de los estudios anteriormente citados, en la USM de Barrio Atlántico no se
observan diferencias en la prescripción de estos dos estabilizadores del ánimo al comparar la
población con una polaridad predominante maníaca y depresiva, ya que en ambas
poblaciones predomina la prescripción del ácido valproico en combinación con antipsicóticos.
Esto puede ser explicado por el control más estricto que se debe tener en relación a las
litemias, y a los efectos adversos del mismo. Además, en relación a los hábitos de prescripción
de los profesionales de la salud mental en este estudio, se ha observado que la combinación
más frecuentemente prescrita en toda la muestra es la formada por el ácido valproico y los
antipsicóticos, lo cual se encuentra respaldado porque estudios anteriores han informado que
agregar valproico a los neurolépticos mejora los resultados (70% vs 46%) (18). En segundo
lugar se encuentra la monoterapia con antipsicóticos, de los cuales, el que se prescribe con
más frecuencia es la quetiapina. En una revisión sistemática, al comparar la eficacia de un
antipsicótico (olanzapina) con el litio, se observó que la olanzapina fue más eficaz que el litio
para prevenir las recaídas maníacas mientras que el litio fue más eficaz para prevenir las
recaídas depresivas. Además, se observó que la adición de olanzapina a un estabilizador del
ánimo fue más efectiva que un estabilizador del estado de ánimo solo (37). Por lo tanto, se
refuerzan los resultados obtenidos en nuestro estudio, ya que la combinación de fármacos
prescrita en mayor porcentaje en nuestra muestra es la formada por el ácido valproico y
antipsicóticos (quetiapina y olanzapina en mayor proporción), combinación que resulta más
efectiva que la monoterapia con cualquiera de ellos.
Por otra parte, para la prevención de episodios depresivos, la lamotrigina se ha demostrado
más efectiva que el placebo, pero no ha demostrado una reducción significativa de episodios
maníacos.
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De hecho, la lamotrigina se ha demostrado más efectiva que el litio en la prevención de
episodios depresivos y presenta menor número de abandonos del tratamiento debido a
efectos adversos, mientras que el litio y la olanzapina son más eficaces para prevenir un
episodio de manía. Además, también se ha demostrado que la olanzapina y la quetiapina son
significativamente mejores que la lamotrigina. En relación a la tolerabilidad, la lamotrigina es
significativamente mejor tolerada que la carbamazepina, litio, o litio y valproico en
combinación.(14,37). En nuestro estudio se ha podido observar un mayor porcentaje de
prescripción de antipsicóticos en monoterapia que de lamotrigina, lo cual parece estar
respaldado por la mayor efectividad de los antipsicóticos (quetiapina/olanzapina) citada
anteriormente. Se observa además una mayor prescripción de lamotrigina cuando se
combina con ácido valproico y antipsicóticos (en ningún caso ha sido pautada en
monoterapia), a pesar de que numerosos estudios han demostrado que concentraciones
plasmáticas rápidamente elevadas de lamotrigina producidas con la administración
concomitante de ácido valproico se han asociado a un mayor riesgo de reacciones
dermatológicas graves (30). Por otra parte, se observó que la lamotrigina fue prescrita en un
mayor porcentaje de pacientes que tenían un tiempo de evolución superior a 10 años (casi el
doble que en pacientes con tiempo de enfermedad inferior a 10 años). Esto puede radicar en
que la lamotrigina está empezando a prescribirse cada vez con menos frecuencia, o bien que
se implanta en combinación con otros antipsicóticos y estabilizadores del ánimo en pacientes
de larga evolución que no responden a otros tratamientos (mayor número de comorbilidades,
efectos adversos de fármacos...).
En relación a la carbamazepina, en nuestro estudio se ha demostrado mínimos porcentajes
de prescripción del mismo. Esto se explica porque en estudios anteriores se ha demostrado
que su indicación es menos sólida en el tratamiento del trastorno bipolar que, por ejemplo,
el litio o el ácido valproico. (14,22). Además, al comparar el litio con la carbamazepina, se ha
demostrado mayor cantidad de abandonos de tratamiento en aquellos tratados con
carbamazepina, lo que puede explicarse por una mayor tasa de eventos adversos (37).
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En relación a los antipsicóticos prescritos en el trastorno bipolar, en nuestro estudio se ha
obtenido que el antipsicótico más utilizado es la quetiapina (43.2%), seguido de la olanzapina
(18.4%) y la risperidona (15.2%). Hay numerosos estudios que avalan la efectividad de estos
antipsicóticos atípicos durante la fase de mantenimiento, tales como la olanzapina,
aripiprazol y la quetiapina como adyuvante del carbonato de litio o ácido valproico, todos
ellos con un nivel II de evidencia (11). Además, se ha demostrado la eficacia de la olanzapina
para la prevención de episodios maníacos, pero no se han apreciado reducciones significativas
de episodios depresivos (37). Sin embargo, otros antipsicóticos atípicos tienen una base de
evidencia limitada, restringida a ensayos pequeños o datos retrospectivos. Estos
antipsicóticos tienen un nivel III de evidencia y son la ziprasidona, la risperidona, depósito
adyuvante de risperidona y clozapina adyuvante (11). Por tanto, podemos observar que en
nuestro estudio los dos antipsicóticos más frecuentemente prescritos son aquellos con un
nivel II de evidencia para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar. Sin embargo,
la risperidona, con un nivel III de evidencia, es prescrita en el 15,2% de nuestra muestra, más
incluso que antipsicóticos con un mayor nivel de evidencia como es el aripiprazol (14,7% de
nuestra muestra).
La eficacia de los antidepresivos convencionales (ADT, ISRS, IRSN) en el mantenimiento del
trastorno bipolar no está establecida (38). Sin embargo, si los episodios recurrentes son
depresivos, el tratamiento antidepresivo en combinación con un agente de mantenimiento
bipolar se puede considerar solo después de sopesar los beneficios de la prevención frente al
riesgo de precipitar la manía/ciclo rápido (11). En nuestro estudio se ha podido observar cómo
el 70% de nuestra muestra no tiene prescrito algún antidepresivo. Sin embargo, del 30%
restante, la mitad se encuentra en tratamiento con inhibidores de la recaptación de
serotonina. Los siguientes antidepresivos prescritos con mayor frecuencia son los inhibidores
de la recaptación de noradrenalina. Además hemos obtenido de forma marginalmente
significativa que estos fármacos son prescritos de forma mayoritaria en aquellos pacientes
con polaridad predominante depresiva, por lo que podemos deducir que estos fármacos
están pautados en combinación con algún estabilizador del ánimo ya que estudios anteriores
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han demostrado que el valproico es superior al litio cuando se combina con antidepresivos
para la prevención de la depresión bipolar (19).
Por último, cabe destacar que este estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar,
se aprencia las limitaciones propias de un estudio transversal, en el cual no es posible la
búsqueda de asociaciones de causalidad ni el seguimiento de los pacientes en un periodo de
tiempo. En segundo lugar, la población a estudio se limita a un área concreta, y por tanto no
se trata de una muestra representativa a partir de la que se puedan extrapolar los datos a
otras poblaciones por las diferencias inter poblacionales. Además, las preferencias de los
profesionales de la salud mental en cuanto a estabilizadores del ánimo no sólo dependen de
la enfermedad a tratar (trastorno bipolar en este caso), sino de otras características
individuales de cada paciente, tales como comorbilidades, interacciones entre fármacos o
resistencias a determinados tratamientos, características que no se han tenido en cuenta en
este estudio.
CONCLUSIONES
En el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar, los profesionales de salud mental
de la USM Barrio Atlántico prescriben con mayor frecuencia una combinación de ácido
valproico y antipsicóticos, cuya efectividad se encuentra respaldada por estudios previos.
Además, los antipsicóticos prescritos en mayor proporción son la quetiapina y la olanzapina,
los cuales han demostrado aumentar la eficacia del tratamiento cuando se combinan con
algún estabilizador del ánimo. Por otro lado, se ha observado una mayor prescripción de
lamotrigina en aquellos pacientes con un tiempo de enfermedad superior a 10 años.
Por último, los ISRS y los IRSN son los antidepresivos más utilizados en el trastorno bipolar,
observándose una mayor prescripción en aquellos pacientes con una polaridad predominante
depresiva.
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Gráfico 1
Estabilizadores del ánimo
83
90
68
45
33
26
23
6
7
Carbamazepine
Oxcarbazepine
0
Lithium
Valproate
Lamotrigine
Gráfico 2
Antipsicóticos
60
54
45
30
23
17
19
15
3
5
8
6
1
2
0
Quetiapina
Risperidona
Asenapina
Levomepromazina
Ziprasidona
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Gráfico 3
Antidepresivos
120
104
90
60
23
30
9
3
0
No antidepressants
2
ADT
3
1
ISRS + ADT
2
IRND
Gráfico 4
Estabilizadores del ánimo en polaridad predominante
maníaca
10
8
8
6
5
4
4
2
2
2
1
0
0
Lithium
Valproate
Antipsychotics
Lithium +
Valproate
Lithium +
Antipsychotics
Valproate +
Antipsychotics
Lithium +
Valproate +
Antipsychotics
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Gráfico 5
Frecuencia prescripción
Valproate + Lamotrigine + Antipsychotics
Lithium + Valproate + Antipsychotics
Oxcarbazepine + Antypsichotics
Carbamazepine + Antypsichotics
Lamotrigine + Antipsychotics
Valproate + Antipsychotics
Valproate + Carbamazepine
Valproate + Lamotrigine
Lithium + Antipsychotics
Lithium + Carbazepine
Lithium + Lamotrigine
Lithium+Valproate
Antipsychotics
Oxcarbazepine
Carbamazepine
Lamotrigine
Valproate
Lithium
10
6
4
3
6
49
1
4
15
1
2
1
25
0
0
0
10
2
0
13
25
38
50
63
Gráfico 6
Estabilizadores del ánimo en polaridad predominante
depresiva
10
8
8
6
4
4
4
2
2
0
0
0
0
Lithium
Valproate
Antipsychotics
Lithium +
Valproate
Lithium +
Antipsychotics
Valproate +
Antipsychotics
Lithium +
Valproate +
Antipsychotics
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