Preguntas y respuestas en Esquizofrenia complicada

Preguntas y respuestas en
Esquizofrenia complicada

Edorta Elizagarate Zabala
Iria Espiño Díaz
Gemma Safont Lacal
Pedro Sánchez Gómez
Miguel Gutiérrez Fraile

© psiquiatria.com

Editado por psiquiatria.com
C/ Valldargent, nº 27, bajo
07013 Palma de Mallorca
Baleares, España.
e-mail: info@psiquiatria.com

Maquetación: Silvia Bongue y Juan Carlos Asensio
Diseño portada: Martín Ezcurra

Primera edición: 1 de marzo del 2017
Nº de páginas: 152
ISBN: 978-84-945449-1-0
Depósito Legal PM 152-2017

No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por
cualquier medio, sea éste electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación u otros métodos, sin la autorización escrita del editor, bajo las sanciones establecidas por las leyes.

SUMARIO
Prólogo
Dr. Miguel Gutiérrez Fraile

I. SOBRE LA ESQUIZOFRENIA. GENERALIDADES
Dr. Edorta Elizagarate Zabala

Desestabilización de los pacientes
1.

¿Por qué un paciente bien diagnosticado, que responde a la medicación y que sigue el tratamiento con rigor, de repente, se desestabiliza?

Pruebas de neuroimagen funcional
2.

En pacientes con esquizofrenia refractaria, ¿se utiliza algún tipo
de prueba de neuroimagen funcional como marcador pronóstico?

Protocolos de síntomas negativos
3.

¿Podría hacerse un protocolo para el tratamiento de los síntomas
negativos de la esquizofrenia resistente?

4.

En pacientes de alto riesgo (genético, psicométrico) pero que no
han manifestado aún el fenotipo clínico, ¿está justificada la prevención primaria de la psicosis con antipsicóticos?

Prevención en pacientes de alto riesgo

Pérdida de adherencia terapéutica
5.

¿Qué hacer con un paciente con esquizofrenia resistente que no
se toma la medicación oral?

6.

En la esquizofrenia se tiende a aceptar que los síntomas que se
correlacionan más con la funcionalidad son los síntomas negativos y los cognitivos pero, ¿qué abordaje social o psicológico podríamos hacer con el subgrupo de pacientes que se aíslan y no se
sienten útiles?

Abordaje psico-social para sentirse útil y en aislamiento

Esquizofrenia refractaria y TOC
7.

¿El tratamiento con clozapina incrementa la sintomatología del
TOC?

II. SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
Dr. Edorta Elizagarate Zabala

Psicosis de inicio
1.

¿Cuál es el fármaco de elección en psicosis de inicio?

2.

¿Cuál es la mejor opción de tratamiento en pacientes esquizofrénicos con delirios muy acentuados que pueden resultar violentos
en su entorno?

Fármacos en esquizofrenia en pacientes con delirios y
violencia

Fármacos para síntomas negativos
3.

En el manejo de síntomas negativos en esquizofrenia residual,
¿qué agentes tienen mayor evidencia clínica: los antipsicóticos,
los antidepresivos, o los estabilizadores?

Fármacos para deterioro cognitivo
4.

Frente al deterioro cognitivo de la esquizofrenia, ¿qué tratamientos farmacológicos se muestran más efectivos en esquizofrenia
refractaria?, ¿y en primeros episodios psicóticos?

Rol de clozapina
5.

¿Cuántos antipsicóticos previos se han de probar antes de decidir el uso de clozapina?

6.

En el caso de esquizofrenia refractaria en la que se han probado 3 antipsicóticos hasta dosis máxima tolerada sin respuesta, y
ha sido imposible la instauración de clozapina por intolerancia
(miocardiopatía), qué antipsicótico cuenta con más evidencia de
eficacia, y a qué dosis orientativa?

Antipsicótico y dosis en caso de no poder utilizar clozapina

Aumento de dosis o combinación
7.

¿Aumentar la dosis del mismo neuroléptico o combinar?

8.

En tiempo de proliferación de inyectables, ¿qué ventajas ofrece,
para los pacientes con esquizofrenia resistente, la utilización de
antipsicóticos orales no disponibles en presentación inyectable?

Papel de los inyectables




¿Cree que la introducción de los inyectables de larga duración
va a modificar, o lo hace ya, el pronóstico de la esquizofrenia?

Papel de la TEC en la esquizofrenia resistente a tratamiento
9.

Tiene la TEC indicación?

Nuevas dianas terapéuticas
10. ¿Qué opinión le merecen las nuevas dianas terapéuticas como la estimulación transcraneal magnética o los ácidos grasos omega-3? ¿Existen otras dianas terapéuticas?

III. SOBRE LA CLOZAPINA
Dra. Iria Espiño Díaz

Sobre el coste-efectividad de clozapina
1.

¿Es la clozapina el antipsicótico con mejor coste-efectividad en el
tratamiento de la psicosis? ¿Por qué no es el de primera elección?

2.

¿Se utiliza la clozapina en los primeros episodios psicóticos?

3.

¿Es eficaz el uso de clozapina en el paciente diagnosticado de
trastorno bipolar resistente? ¿Por qué no está indicado?

Primeros episodios psicóticos

Tratamiento con clozapina y otras patologías

4.

¿Existe bibliografía sobre el uso de clozapina en pacientes diagnosticados de Trastorno Obsesivo-Compulsivo resistente al tratamiento con antidepresivos?

Clozapina en niños y adolescentes
5.

¿Hay datos sobre el uso de clozapina en niños y adolescentes?

6.

¿Qué hacer si una paciente con esquizofrenia estable en tratamiento con clozapina se queda embarazada? ¿Puede tomar clozapina durante la lactancia?

Clozapina en embarazo y lactancia

Relación tabaco y clozapina
7.
8.

¿Hay algún estudio que relacione la disminución del consumo de
tabaco y el empleo de clozapina?
¿Cómo influye el hábito tabáquico en los niveles de clozapina? ¿y
su abandono?

Clozapina y reducción del riesgo suicida
9.

¿Cuál es el mecanismo de acción por el que la clozapina disminuye el riesgo suicida?

Relación clozapina y espectro obsesivo

10. ¿Cuál es la relación entre la utilización de clozapina y el espectro
obsesivo?

IV. SOBRE LA DOSIS DE CLOZAPINA Y LOS NIVELES
PLASMÁTICOS
Dra. Iria Espiño Díaz

Dosis de clozapina
1.

¿Hay datos que apoyen la dosis única nocturna de clozapina frente a las dosis repartidas a lo largo del día?

3.

Debido a la imposibilidad de solicitar niveles, en la práctica clínica habitual, ¿cuál es la dosis máxima que se podría usar de clozapina?

2.

4.

En la práctica clínica, ¿cuál sería el rango de dosis efectivo y seguro de clozapina en ancianos?

Si un paciente está tomando 700-750 mg/día de clozapina sin
respuesta adecuada y no se pueden determinar niveles plasmáticos, ¿qué se debe hacer?

Niveles plasmáticos de clozapina
5.

¿Cuáles son los niveles plasmáticos de clozapina óptimos para el
tratamiento de la esquizofrenia?

7.

En pacientes estables a nivel psicopatológico con hemograma sin
alteraciones pero niveles plasmáticos supraterapéuticos, ¿cómo
proceder?

6.

¿Qué hacer ante pacientes que incluso con dosis elevadas de clozapina mantienen niveles plasmáticos por debajo de lo recomendado?

V. SOBRE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LA
CLOZAPINA
Dra. Gemma Safont

Titulación y efectos secundarios
1.
2.

¿Existe relación entre aparición de efectos secundarios y la pauta
de inicio con clozapina?

Cuando aparecen efectos secundarios, particularmente sedación
diurna, sin haber llegado a la dosis suficiente para controlar los
síntomas de la enfermedad, ¿cuál sería el mejor fármaco para
asociar sin tener que seguir aumentando la dosis?

Efectos metabólicos
3.
4.

¿Está indicado el uso de metformina para el tratamiento de la
obesidad inducida por clozapina? ¿Y para el síndrome metabólico?

¿Cuál es la actitud a seguir ante un paciente con factores de riesgo cardiovascular en el que se objetiva que el tratamiento con
clozapina hace aumentar de forma significativa los triglicéridos,
con cifras superiores a 300 mg/dl?

Efectos hematológicos
5.
6.

7.
8.
9.

¿Hay indicación de retirada de clozapina en un paciente estable
que precisa de tratamiento con quimioterapia y que se prevé que
puede haber una mielosupresión con leucopenia secundaria?

¿Hay que tomar alguna medida en pacientes tratados con clozapina que, de forma persistente a lo largo de meses, presentan cifras bajas de leucocitos, entre 3000 y 4000 /µ l, sin otros signos
de alarma ni clínica acompañante y cuyo estado psicopatológico
es estable?
¿Se puede reintroducir clozapina tras una leucopenia o una agranulocitosis?

¿Qué habría que hacer cuando se inicia tratamiento con clozapina y lo que se observa, paradójicamente, es una leucocitosis en
los hemogramas de control?

¿El tratamiento con clozapina puede causar anemia? ¿Y puede,
clozapina, causar linfopenia después de años de tomar el tratamiento?

Función hepática

10. ¿Es necesario retirar o modificar la dosis de clozapina en pacientes que presentan un aumento significativo de las transaminasas, de hasta tres veces por encima de sus valores normales, poco
después de iniciar el tratamiento?

Convulsiones

11. ¿A niveles elevados de clozapina, es preciso dar profilaxis para
prevenir cuadros convulsivos? Dada la posibilidad de convulsiones dosis dependientes, ¿sería conveniente la realización de EEG
antes del tratamiento con clozapina y durante este, a modo de
control al aumentar la dosis?

Sialorrea
12. ¿Cómo tratar la hipersalivación por clozapina? ¿Cuál es la mejor
estrategia? ¿Es dosis dependiente?

Efectos cardíacos

13. ¿Cada cuánto tiempo se debe controlar un posible riesgo de miocarditis? ¿Qué controles se requieren?

Estreñimiento

14. Teniendo en cuenta que el estreñimiento es un efecto secundario
frecuente y, a veces, con grandes complicaciones, ¿qué protocolo
podría usarse?

VI. SOBRE LAS COMBINACIONES Y POTENCIACIONES DE
CLOZAPINA
Dr. Pedro Sánchez

Combinaciones cuando la respuesta es insuficiente
1.

¿Son eficaces las combinaciones de clozapina con otros antipsicóticos en el caso de respuesta insuficiente a clozapina?

Cómo realizar la combinación
2.
3.

¿Cómo se debe combinar la clozapina con otros antipsicóticos?
¿Qué antipsicótico escoger para asociarlo a la clozapina?

Antipsicóticos para combinar con clozapina
4.

La asociación de paliperidona con clozapina, ¿es correcta en términos de equilibrio riesgo/beneficio?

5.

La asociación de aripiprazol con clozapina ¿mejora la funcionalidad o el rendimiento cognitivo?

7.

Si se quiere asociar clozapina a un antipsicótico inyectable de
larga duración, ¿qué fármaco se debería escoger?

6.

¿Está justificada la asociación de clozapina con antipsicóticos inyectables de larga duración?

Combinación y disminución de dosis
8.
9.

La asociación de clozapina con otros antipsicóticos, ¿favorece la
posibilidad de disminución de la dosis de ambos fármacos?

Si se quiere reducir o suspender la dosis de clozapina para añadir
un segundo antipsicótico, ¿cómo se debe hacer el cambio cruzado?

VII. SOBRE LA MONITORIZACIÓN DE LA CLOZAPINA Y EL
PLAN DE FARMACOVIGILANCIA
Dr. Pedro Sánchez

Abandono de tratamiento
1.
2.

Tras un abandono de tratamiento ¿es necesario realizar analíticas semanales en el reinicio?
En una recaída por abandono de tratamiento ¿se puede titular
más rápido?

Alianza terapéutica y controles analíticos
3.

¿Cómo comprometer al paciente y a sus familiares para aceptar
el cumplimiento de un tratamiento que tiene sus connotaciones
negativas con respecto al control analítico?

Respuesta a clozapina pero negación a controles analíticos
4.

Hay casos de pacientes con respuestas muy positivas a la clozapina pero que se niegan a continuar con los controles analíticos,
¿qué se debe hacer sabiendo que su psicosis es resistente a otros
antipsicóticos?

Retirada por inspección por no indicación esquizofrenia
refractaria
5.

¿Qué hacer cuando un inspector médico retira el visado de clozapina a un paciente por no estar diagnosticado de esquizofrenia
refractaria?

Uso clozapina en otros países
6.

¿Está la clozapina infrautilizada en otros países como en España
o se introduce de manera más temprana?

Prólogo
Decíamos en una obra anterior (La esquizofrenia refractaria,
Elizagarate y cols, 2011) que la importancia de la esquizofrenia
refractaria a tratamiento ha ido creciendo en las últimas tres décadas a medida que se han propuesto nuevos criterios identificatorios de este subgrupo de pacientes con esquizofrenia y ha avanzado la investigación sobre este problema. Delimitar este tipo de
pacientes y profundizar en las posibles características específicas
que los distinguen del resto de los pacientes con esquizofrénia son
hechos importantes porque nos permitirían identificar un grupo
específico con una etiología probablemente única, con una base
genética igualmente específica o sentar las bases de una interacción gen-ambiente única para este grupo. Pero mientras todo esto
sucede y progresa, el médico psiquiatra, el clínico, el que visita a
los pacientes todos los días, debe confrontar el desafío que le plantea el problema que individualizadamente presenta cada paciente.
Y dar respuesta adecuada para ello. El psiquiatra clínico, a quien
va dirigida especialmente esta obra, es también un médico "sin excusas", como muy bien ha señalado recientemente nuestro compañero Antonio Zapatero, Presidente de la Sociedad Española de
Medicina Interna. El psiquiatra clínico es básico en nuestro sistema asistencial. Es el que recoge día a día la realidad clínica y asistencial, el que conoce personalmente al paciente, el que plantea
la estrategia terapéutica con criterio basado en lo anterior, el que
debe interpretar la información derivada de los ensayos clínicos,
no siempre fácil, en la medida que ésta siempre se desarrolla con
criterios de selección de pacientes, como es natural, muy rígidos.
Pacientes que poco tienen que ver con los que el psiquiatra clínico
aborda en el día a día, habitualmente con importantes cuadros comórbidos psíquicos y físicos, lo que hace de nuestra disciplina una
materia de ciencia y arte.
14

PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN ESQUIZOFRENIA COMPLICADA

En un marco que siempre ha sido de nuestro interés, la formación
continuada del psiquiatra, presentamos a continuación una obra
que contiene más de 64 preguntas con sus correspondientes respuestas. Hemos procurado recoger a lo largo de los últimos años
datos y conocimiento acerca de la esquizofrenia resistente y su
tratamiento. El objetivo de este libro es intentar dar respuesta,
siempre desde una perspectiva clínica y en base a la experiencia
de psiquiatras clínicos en contacto diario con los pacientes y sus
problemas a los dilemas que nos plantean los enfermos con esquizofrenia resistente en la práctica clínica. No tengo duda que será
una obra de éxito y buena aceptación por parte de nuestros compañeros. El libro está dividido en 7 apartados:

En el libro se da respuesta a gran variedad de preguntas. Este volumen, a mi juicio, recoge las preguntas y respuestas más interesantes que nos pueda plantear el tratamiento de los pacientes con
esquizofrenia resistente. De la misma manera, las respuestas están
elaboradas de forma sintética, directa, práctica, lo que hace que la
obra sea sencilla, pero completa. Una obra de consulta que da respuestas a preguntas cotidianas pero también a otras más complejas y menos habituales. El lector puede acceder de forma directa
a conocimientos y datos relativos a este temas. Es un libro para
psiquiatras clínicos que quieran saber más sobre el tratamiento de
la esquizofrenia resistente. Sea bienvenido . Le deseamos mucho
éxito,que lo tendrá.
Miguel Gutiérrez Fraile
Jefe de Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Alava
Catedrático de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad del País Vasco

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PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN ESQUIZOFRENIA COMPLICADA

I. SOBRE LA ESQUIZOFRENIA.
GENERALIDADES
Dr. Edorta Elizagarate Zabala

DESESTABILIZACIÓN DE LOS PACIENTES

1. ¿Por qué un paciente bien diagnosticado, que responde a la
medicación y que sigue el tratamiento con rigor, de repente,
se desestabiliza?
Aunque la mayor parte de los pacientes con esquizofrenia experimentan un efecto beneficioso con el tratamiento con antipsicóticos (APS), hay una sustancial minoría que no experimentan la
misma respuesta. Aunque tradicionalmente se les llama pacientes
resistentes hay cuestiones importantes en el dominio de la esquizofrenia resistente.

Esto incluye que, tratándose de una enfermedad del neurodesarrollo, implique que pueda empeorar tras su inicio a lo largo del
tiempo, independientemente del tratamiento. En este sentido se
plantea la cuestión de si hay cambios biológicos que incluyan el
deterioro cortical y que ocurran en el contexto de recaídas repetidas y con un desarrollo posterior de resistencia.
En cualquier caso, se tiende a considerar que, si hay recaídas tras
un tratamiento exitoso, la causa mayor es la ausencia de adheren17

cia o la toma de la medicación de una forma inconsistente o limitada. Pero esto no lo explica todo.

Posiblemente haya grupos de pacientes con esquizofrenia cuya resistencia es el reflejo de mecanismos fisiopatológicos diferentes y
que se derivan de una mayor historia familiar de esquizofrenia o
de condiciones relacionadas o de la presencia de anormalidades
corticales detectadas en imagen cerebral y que incluyen asimetrías de los ventrículos cerebrales.
También se ha estudiado el hecho de que pacientes con síntomas
no intensos en el inicio de su enfermedad y que pudieron tener
una buena respuesta inicial, con el tiempo, mostraron peor evolución que los que presentaron intensidad sintomática mayor desde
el principio. Estos mismos estudios describen casos cuya resistencia al tratamiento es bastante posterior al inicio de la enfermedad
y se produce con el curso del tiempo. Es más, la aparición de resistencia es más frecuente fuera del primer episodio. Encontrar
explicación a este hecho es complejo ya que interactúan diversos
factores: la propia enfermedad, el tratamiento antipsicótico, la
discontinuación del mismo, la recaída, la reinstauración de tratamiento y las diversas consecuencias neurobiológicas.

Todos estos elementos dejan entrever los efectos neurotóxicos de
las recaídas y cómo, a veces, la pérdida de volumen cerebral se
asocia con recaídas frecuentes, con dosis altas de antipsicóticos
convencionales o atípicos diferentes a la clozapina y que no pueden revertir esa pérdida de volumen a pesar de aparecer mejorías
sintomáticas parciales.

18

PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN ESQUIZOFRENIA COMPLICADA

PRUEBAS DE NEUROIMAGEN FUNCIONAL

2. En pacientes con esquizofrenia refractaria, ¿se utiliza algún tipo de prueba de neuroimagen funcional como marcador pronóstico?
Evidentemente, si clozapina muestra un mejor perfil de eficacia en
la esquizofrenia resistente a tratamiento o complicada, cualquier
elemento que permita una mejor comprensión de sus efectos a nivel del SNC será determinante para mejorar la fisiopatología de
esta enfermedad en sus casos más graves.
Incluso, si hablamos de que clozapina es un fármaco indicado en
esquizofrenia resistente, interesaría detectar un biomarcador de
resistencia que permitiera ahorrarnos ensayos clínicos diversos y
acelerar la puesta en marcha del tratamiento con clozapina.

Hay que decir que, respecto a la neurobiología de la esquizofrenia
y, en concreto, la de los casos más resistentes, existen dos escuelas
de pensamiento: la primera que postula un continuum como hipótesis en el sentido de que para ambos grupos la base fisiopatológica es la misma y, la segunda escuela, más categorial, que postula
una diferente fisiopatología presuponiendo que los tratamientos
son inefectivos porque la diana terapéutica de éstos se sitúa en
procesos equivocados.
En ese sentido las técnicas de imagen cerebral son herramientas
importantes en el estudio de los mecanismos fisiopatológicos que
además de ser en vivo, no son invasivos.
Los estudios de neuroimagen funcional con Resonancia Magnética
(RM) y las tareas de estimulación visual y auditiva, han mostrado
un aumento de la señal de activación en el córtex prefrontal, parietal y del giro cingular (gyrus cinguli) comparado con pacientes
tratados con antipsicóticos típicos.
19

En conjunto, las técnicas de neuroimagen funcional cerebral (RM,
MRS, PET, SPECT) sugieren que el tratamiento con clozapina está
asociado con cambios en la actividad de áreas específicas del cerebro, principalmente córtex frontal y ganglios basales. Así, el núcleo
caudado mostraría niveles de perfusión más bajos en pacientes
tratados con clozapina probablemente debido al débil antagonismo D2 de clozapina cuyos receptores son abundantes en este área.
O, dicho de otro modo, la respuesta a clozapina se predice por un
incremento de la perfusión del caudado de forma previa a la introducción de clozapina que, a su vez, provocaría un descenso de
dicha perfusión como elemento que señala un tratamiento exitoso. Como complemento a estos datos, están las aportaciones del
PET en el sentido de que los pacientes no respondedores tienen
un descenso de la capacidad metabólica dopaminérgica.
En lo que respecta a la sustancia gris, los resultados disponibles
sugieren el papel neuroprotector de clozapina por el incremento de esta sustancia y, a su vez, un descenso de la perfusión en
regiones cerebrales frontales en pacientes tratados con clozapina
estaría ligado a su perfil de antagonismo D1, cuya densidad en regiones prefrontales es superior.
Es de reseñar que la exposición prolongada a antipsicóticos ha
mostrado un aumento del volumen del ganglio basal y una atrofia
cortical a expensas de la sustancia gris lo que puede hacer pensar
que se trate de una exposición cuando en realidad pueden representar dos figuras independientes de psicopatología.
Pero, ¿qué pasa antes de la administración de clozapina?

La respuesta a esta pregunta desde el punto de vista de neuroimagen puede dar luz sobre qué pacientes son más candidatos a
recibir tratamiento con clozapina. En ese sentido se observa como
dato más replicado en los primeros estudios una reducción del volumen de la sustancia gris en pacientes resistentes, predominantemente en las áreas frontales. La idea principal en estos estudios
20

PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN ESQUIZOFRENIA COMPLICADA

es que se trata de un continuum con diferencias entre controles
sanos y pacientes con esquizofrenia y respondedores a tratamiento, que se hacen aún más notorias si las comparamos con pacientes no respondedores. Sin embargo, los estudios posteriores no
han mostrado resultados conflictivos con esta hipótesis.
La resistencia posterior al tratamiento de pacientes previamente
respondedores podría además estar en relación con una supersensibilidad de los receptores D2 causada por la regulación al alza
de dichos receptores D2. Por ello, el factor regulador de clozapina
sería el origen de su eficacia en individuos que han desarrollado
una resistencia secundaria después de un tratamiento antipsicótico sostenido. Existen dudas respecto a esta explicación ya que
otros antipsicóticos, como quetiapina, a pesar de tener baja afinidad D2/D3 no implican una función correctora o reguladora.
Sin embargo, parece necesario profundizar sobre el papel de la
vía glutamatérgica para completar los datos de los estudios que
se han mencionado. En ese sentido, el neurotransmisor esencial
de estas vías estaría elevado en pacientes resistentes y así se explicaría la relación existente entre estas altas concentraciones, la
excitotoxicidad y los cambios estructurales cerebrales.

En cualquier caso, en términos de respuesta predictiva, la heterogeneidad de los resultados en estudios de neuroimagen es alta.
Esta heterogeneidad está relacionada con los métodos de estudio
realizados. Aunque se llegan a contabilizar más de 61 estudios de
imagen en esquizofrenia resistente a tratamiento, han sido escasos
los estudios que han conseguido replicación de datos. Son necesarios, por tanto, estudios bien controlados, idealmente prospectivos, estudios que se realicen desde el inicio de la enfermedad, para
determinar definitivamente los aspectos clave de la neurobiología
subyacente, así como para identificar biomarcadores fiables.

21

PROTOCOLOS DE SÍNTOMAS NEGATIVOS

3. ¿Podría hacerse un protocolo para el tratamiento de los
síntomas negativos de la esquizofrenia resistente?
No hay protocolos sobre tratamiento de síntomas negativos. A la
luz de los datos actuales éstas son las alternativas más relevantes
de la literatura más reciente que pueden guiar a la hora de establecer unas pautas de actuación:
- Terapia electroconvulsiva. En realidad, hay pocos ensayos al
respecto pero se concluye que existe un discreto efecto.

- Estimulación transcraneal magnética (ETM). Se basa en la estimulación del córtex prefrontal dorsolateral (DLPFC). La diferencia de resultados entre estudios abiertos y estudios controlados
es notoria, si bien en estos últimos hay algunos datos de mejoría
con la variable activa de la corriente ETM y siendo esta mejoría
independiente de los elementos depresivos o de otros de carácter
afectivo. Cuando nos referimos a metaanálisis se concluye con un
efecto en síntomas negativos entre modesto y moderado siempre
con alta frecuencia como onda de estímulo.
-Antipsicóticos. Recientemente el Royal College ha publicado
un metaanálisis con criterios muy selectivos de estudios y sobre
muestras totales de 800 individuos en las diversas ramas. Se concluye que los resultados de clozapina en síntomas resistentes de
esquizofrenia son superiores a los resultados a corto y largo plazo
en síntomas positivos y superiores, sólo en el corto plazo, en síntomas negativos comparados con los resultados obtenidos tanto con
antipsicóticos de primera como de segunda generación.
Las estrategias de potenciación sobre clozapina para síntomas
negativos se limitarían a antipsicóticos (amisulprida y sulprida),
antidepresivos (fluvoxamina -con grandes interacciones pero desciende norclozapina que se considera metabolito tóxico de clo22

PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN ESQUIZOFRENIA COMPLICADA

zapina-, mirtazapina y duloxetina). El caso de duloxetina es interesante por cuanto supone el ensayo clínico aleatorizado, doble
ciego y controlado más reciente y, además, no altera los niveles
plasmáticos de clozapina. Pero atención, los estudios más recientes afirman que la efectividad se limita a síntomas de la esfera
afectiva.

- Fármacos glutamatérgicos. Este grupo de fármacos merece una
mención aparte. La glicina parece más efectiva con antipsicóticos
diferentes de la clozapina. Existen datos favorables del uso de memantina, ampakina CX516 y lamotrigina pero precisan ser confirmados.

- Y, por último, destacaremos la minociclina, una tetraciclina de
segunda generación caracterizada por sus propiedades neuroprotectoras y antiinflamatorias, que muestra efectos beneficiosos en
síntomas negativos, resultados a largo plazo, y funciones ejecutivas, en estudio clínico aleatorizado con pacientes que recibían
clozapina.
-En cuanto a tratamientos psicosociales, se sabe que los síntomas negativos se correlacionan con funcionamiento social ­cognición social incluida-. En ese sentido hay registros sobre la utilización de instrumentos de rehabilitación neurocognitiva­Programa
integral de rehabilitación cognitiva en Psicosis (REHACOP)- con
un trabajo específico sobre todos los dominios MATRICS, incluida
la cognición social, con datos favorables de respuesta en síntomas
cognitivos.

23

PREVENCIÓN EN PACIENTES DE ALTO RIESGO

4. En pacientes de alto riesgo (genético, psicométrico) pero
que no han manifestado aún el fenotipo clínico, ¿está justificada la prevención primaria de la psicosis con antipsicóticos?
Sí, efectivamente, una detección precoz en pacientes con alto
riesgo junto con las intervenciones apropiadas, pueden facilitar
la reducción de síntomas y, posiblemente, diferir la aparición de
psicosis o incluso la prevención de dicho inicio. Aunque una identificación exacta de los que pasarán de esta fase pre-psicótica a
otra fase de enfermedad declarada es altamente problemática.

Los estudios recientes señalan que un 40% de estos sufrirán dicho
desarrollo.
Los criterios actuales para definir sujetos de ultra­riesgo (UHR
criteria) requieren la presencia de uno o más de los siguientes síntomas:
·
·
·
·
·

Síntomas atenuados psicóticos.

Episodios psicóticos breves, limitados e intermitentes.
Rasgos de vulnerabilidad (riesgo genético).
Declive del funcionamiento psicosocial.
Síntomas prodrómicos.

Otros grupos (The Noth American Prodrome Longitudinal Study)
identifican otros potenciales predictores de psicosis como son: altos niveles de pensamiento con contenido inusual, alta suspicacia,
historia de abuso de sustancias.

Existen también datos preliminares que señalan anormalidades
en el sistema estriatal dopaminérgico presináptico que pueden
24

PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN ESQUIZOFRENIA COMPLICADA

preceder al inicio de psicosis. En DSM 5 se incluye, por otra parte,
la categoría de Síndrome de Psicosis Atenuada (en su sección 3).

En cuanto al tratamiento de los individuos con alto riesgo, existe un número limitado de estudios controlados de los que se desprende que se debe plantear la conjunción de tratamientos farmacológicos y psicosociales. Por ejemplo, el tratamiento intensivo
con intervención psicoeducativa familiar junto a la puesta en marcha de un tratamiento con omega-3 EPA, reduce la transición a los
12 meses.

Otras estrategias neuroprotectoras, como la N-acetil-cisteína, con
menores riesgos de efectos adversos que los antipsicóticos estándar, pueden constituir un abordaje de primera elección, si estos
hallazgos primigenios se confirman.

El uso de antipsicóticos debe estar reservado a individuos más
complicados o más resistentes. En este contexto, existen estudios
controlados como el que combina una dosis reducida de risperidona (media de 1,3 mg) con terapia cognitiva conductual que señala una reducción del riesgo de transición a psicosis.
El dilema es­y con ello me remito a la pregunta de este capítulo- si
esta pequeña reducción en la tasa de conversión a psicosis implica
un riesgo sustancial de efectos adversos asociados a los antipsicóticos.

PÉRDIDA DE ADHERENCIA TERAPÉUTICA

5. ¿Qué hacer con un paciente con esquizofrenia resistente
que no se toma la medicación oral?
En este caso, las alternativas no son muchas puesto que de lo que
se trata es de prevenir la recaída y, está demostrado que, si el paciente no toma la medicación, el riesgo de recaída es varias veces
mayor.
25

El tratamiento antipsicótico continuo se recomienda durante 1 o
2 años tras un primer episodio, o 5 años o a lo largo de la vida, en
pacientes con múltiples episodios.

El deterioro en el funcionamiento a lo largo del tiempo refleja un
pobre acceso al tratamiento o una pobre adherencia, observéndose efectos comórbidos añadidos y un detrimento social y financiero.
El riesgo de recurrencia a 1 año vista tras alcanzar la remisión en
un primer episodio era de un 3% en aquellos pacientes con tratamiento continuo, mientras que, en aquellos con discontinuidad
terapéutica, el porcentaje de recaída alcanzaba un 77%.
Es cierto que hay diferentes subtipos de enfermos con esquizofrenia en términos de curso de enfermedad y de respuesta a antipsicóticos pero tenemos aún dificultad para identificar estos
subtipos. Basados en nuestro conocimiento actual, se prefiere un
tratamiento continuo desde el inicio aunque sepamos que hay un
subgrupo que puede no necesitarlo.

Los antipsicóticos inyectables de larga duración (AILD) han sido
diseñados para mejorar la adherencia a la medicación puesto que
aseguran la liberación del compuesto y permiten una mejor respuesta. Sin embargo, hoy por hoy, están infrautilizados.
Hay ventajas aparentes en las formulaciones de larga duración,
por ejemplo, con estas formulaciones, comparadas con los antipsicóticos orales, los niveles plasmáticos descienden con mucha
menor rapidez tras una falta de administración o una inyección
perdida, y evitan los problemas sobreañadidos de absorción y metabolización que tienen los orales.

Por otra parte, la exacerbación de síntomas ocurre de forma más
gradual, lo que permite un tiempo mayor para realizar la intervención para la estabilización.
26

PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN ESQUIZOFRENIA COMPLICADA

Hay además quien utiliza estos compuestos combinados con clozapina. Sin embargo, este abordaje no ha sido nunca corroborado
con estudios clínicos aleatorizados.

A propósito de estos últimos, la conclusión que afirma que entre
los antipsicóticos orales y las formulaciones de larga duración no
hay diferencia de adherencia, no se sostiene en la práctica cotidiana por cuanto la población clínica incluida en muchos de estos estudios no es representativa de la población clínica general, al menos en lo que se refiere a la adherencia. Es un hecho constatable en
los estudios en espejo la disminución del riesgo de hospitalización
al comparar los antipsicicóticos de larga duración (ALD) con los
antipsicóticos orales..

ABORDAJE PSICO-SOCIAL PARA SENTIRSE ÚTIL Y EN AISLAMIENTO

6. En la esquizofrenia se tiende a aceptar que los síntomas que
se correlacionan más con la funcionalidad son los síntomas
negativos y los cognitivos pero, ¿qué abordaje social o psicológico podríamos hacer con el subgrupo de pacientes que se
aíslan y no se sienten útiles?
Todas las definiciones de recuperación incluyen intervenciones
que se dirigen tanto a la estabilidad y remisión sintomática como a
la normalización del funcionamiento social, laboral y escolar más
allá de un período de tiempo definido (2-5 años).
Los tratamientos psicosociales en esquizofrenia permiten a las
personas con esta enfermedad afrontar los aspectos incapacitantes de su enfermedad y alcanzar objetivos personales. Estos tratamientos psicosociales pueden ser categorizados en un amplio
concepto como rehabilitación, que incluye entrenamiento en habilidades, tratamiento asertivo comunitario, remediación cognitiva,
entrenamiento en cognición social, soporte en el empleo y, en un
27

segundo término, como psicoterapia que incluye la terapia familiar y la terapia cognitivo conductual. Vamos a revisar cada uno de
ellos.
a) Rehabilitación

Entrenamiento en habilidades
En las aplicaciones psiquiátricas, el "entrenamiento en habilidades" es un término contiguo al de "entrenamiento en habilidades
sociales". Sin embargo, este término tiene en sí diferentes subcategorías como habilidades interpersonales, habilidades para la vida
independiente, habilidades de manejo de enfermedad y habilidades de recuperación.

El entrenamiento en habilidades interpersonales es el que más
interesa como respuesta a la pregunta formulada. Incide en las
interacciones duales, desde las habilidades de la simple conversación hasta las más avanzadas funciones para la construcción de
las relaciones y la intimidad. Se relaciona con técnicas de rol-play
y prácticas conducidas en pequeños grupos para adquirir (o readquirir) las habilidades necesarias para una amplia variedad de situaciones interpersonales. Existen guías y materiales específicos
para estas tareas. Se administran en formatos grupales, a razón de
2-3 sesiones semanales durante 2-3 meses, o en grupos abiertos
con rotación de los participantes.
En relación a su eficacia, hay que decir que hay una gran variedad de estudios respecto a esta técnica, unos tienen comparadores
mucho más activos que otros, unos miden el funcionamiento social y los primeros examinaban la remisión, la exacerbación sintomática y las recaídas. A pesar de ello, metaanálisis diferentes han
señalado un efecto moderado en el funcionamiento en comunidad.
Otro elemento de importancia es su generalización que parece dificultosa y que sólo aquellos entrenamientos más directos versus
los de tareas en casa parecen ser más generalizables.
28

PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN ESQUIZOFRENIA COMPLICADA

En definitiva, el entrenamiento en habilidades tiene una contrastada historia en el tratamiento psicosocial de la esquizofrenia.
Nuevos avances y tendencias se van a desarrollar y serán implementadas, en concreto, su integración con otras modalidades terapéuticas como la remediación cognitiva. Además, sus objetivos
irán más allá de los convencionales para alcanzar otros relacionados con la regulación emocional y habilidades relacionadas con
el empleo. Se desarrollarán habilidades con el manejo del dinero,
por ejemplo. Y, por último, decir que todo se hará en estrecha relación con el área de cognición social que, más moderna ­aparecida
en los últimos diez años-, se deriva en parte de aquella.
Terapia asertivo-comunitaria

La desinstitucionalización de los años 60 y 70 supuso la base de
la creencia de que los pacientes iban a ser capaces de vivir vidas
satisfactorias en la comunidad, con menor necesidad de hospitalización. Pero pronto se hizo patente la necesidad de tratamientos
intensivos externos que eran necesarios para aquellos pacientes
con síntomas persistentes o con múltiples hospitalizaciones. En
los años setenta, en Madison (Wisconsin), se desarrolló un programa llamado "Entrenamiento para Vivir en Comunidad" (Training
in Community Living) que se focalizó en proveer una serie de servicios que luego dieron lugar al Tratamiento Asertivo Comunitario
(TAC) y que incluía principios tales como reunir las necesidades
físicas y materiales de los consumidores con las necesidades de
salud mental, enseñar habilidades de afrontamiento, promover
la motivación del cliente, evitar relaciones dependientes, soporte
y educación a los cuidadores, proveer servicios de comunidad u
orientarlos a ellos, focalizar en la retención y el compromiso terapéutico y la continuidad de los cuidados y la no fragmentación de
los mismos.
Los estudios han mostrado que los beneficiarios de estos programas pasan menos tiempo en el hospital, como elemento más
constante, más tiempo en un trabajo protegido que en desempleo,
29

tienen más relaciones personales fiables y muestran mayor autoestima. Las familias también reflejaban altos niveles de satisfacción por la descarga que les suponía. Aunque desaparecían dichas
ventajas una vez terminado el programa. También se ha hablado
de las ventajas que estos programas suponen para la mejora de la
estabilidad residencial y la conservación del hábitat. Por otro lado,
también se ha dicho que las ventajas no eran patentes respecto al
funcionamiento social, al tiempo pasado en prisión ni, a pesar de
los primeros augurios, en aspectos relacionados con el empleo.

Hoy en día, el TAC se considera una manera de organizar los servicios interdisciplinares más que una única intervención psicosocial.
Así se habla de grupos pequeños interdisciplinares con un ratio
de proveedor/consumidor de 1/10 que se reúnen regularmente
­a veces diariamente- para revisar los casos. Se calcula que cada
cien pacientes al menos debe haber supervisión de 1 psiquiatra y
2 enfermeras y se deben incluir especialistas en abuso de drogas y
rehabilitación vocacional. El staff del TAC debe estar implicado en
decisiones sobre la hospitalización y el alta y puede ofertar servicios de 24h.
Por último, señalar que hay un sesgo en el resultado en función
de si los estudios sobre esta técnica son americanos o europeos,
tendiendo los primeros a mostrar datos más favorables.
Empleo con apoyo

El trabajo proporciona oportunidades para la socialización y la
independencia, se relaciona con niveles de síntomas psicóticos
reducidos y rehospitalizaciones y, por fin, con un aumento de la
calidad de vida y del funcionamiento social. Aunque son evidentes
las dificultades de empleo para la población esquizofrénica, y más
en coyunturas como las actuales, acercándose las tasas de desempleo al 90% en países con altos porcentajes de población activa.
A partir de los primeros modelos de empleo protegido, el empleo
con apoyo se considera actualmente el mejor modelo de rehabili30

PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN ESQUIZOFRENIA COMPLICADA

tación vocacional. Este modelo se llama tradicionalmente IPS (del
inglés Individual Placement and Support) con una búsqueda de
empleo rápida y la integración de los servicios de empleo con apoyo y puesta en marcha de servicios clínicos por el propio grupo
TAC. Estos servicios se complementan con intervenciones como la
terapia motivacional, el entrenamiento en habilidades sociales y
la rehabilitación­remediación cognitiva. A veces también se comparten objetivos educativos, en particular con aquellos pacientes
con inicio reciente de la enfermedad.
La eficacia de estas técnicas sobre el empleo y el mantenimiento
del mismo es indudable con un considerable tamaño de efecto. Y el
efecto positivo es mayor cuando se da esta técnica junto al entrenamiento en habilidades y la rehabilitación cognitiva.
Rehabilitación Cognitiva (remediación cognitiva)

Es una estrategia terapéutica ampliamente desarrollada en las tres
últimas décadas. Se sabe, además, que los déficits neurocognitivos
que muestran los pacientes con esquizofrenia tienen un impacto
consistente en su funcionamiento en comunidad, en sus habilidades instrumentales y en el resultado global de la rehabilitación.
El refrendo de las múltiples técnicas de rehabilitación cognitiva
(RC), que llegan a sobrepasar las 15 modalidades, es precisamente el funcionamiento social y hacia ahí se dirigen todas ellas. Hay
dos modalidades: la modalidad estimuladora y la modalidad compensadora. La primera referida a la neuroplasticidad y entornos
de aprendizaje, la segunda más en la órbita del "bypass". Nosotros
utilizamos el programa REHACOP que es una técnica de ejercicio
y repetición con lápiz y papel preferentemente estimuladora más
que compensatoria y con una dificultad creciente de ejercicio.
Los hallazgos de eficacia más recientes encuentran no sólo mejorías en dominios cognitivos sino que ello se refleja en el SNX con
pruebas de imagen cerebral estructural y de función.
31

De nuevo la generalización de resultados depende de la administración conjunta con otros tratamientos psicosociales como el
empleo con apoyo y el entrenamiento en habilidades. Cada vez
existen más datos de la utilización conjunta con estrategias de
coaching para el mejor funcionamiento en comunidad.
Entrenamiento en cognición social

El aspecto social de la cognición y su estudio es relativamente reciente pero se extiende rápidamente a lo largo de la última década. Se refiere a los procesos cognitivos que están implicados en la
percepción y comprensión de situaciones sociales, particularmente las conductas, emociones e intenciones de otras personas. Los
déficits en cognición social tienen un alto impacto en el funcionamiento en comunidad y parece que mayor que la neurocognición
en general o los síntomas clínicos.
Los dominios que alcanza la cognición social incluyen la percepción emocional (identificación afecto facial), la percepción social,
el conocimiento social, la Teoría de la Mente, los sesgos de atribución y la empatía. La intervención sigue los modelos del entrenamiento en habilidades. Recientemente varios grupos españoles
han desarrollado modelos basados en el entrenamiento con cine
de ficción para el desarrollo de la cognición social. Se hace en formato grupal, con ejercicios sobre percepción emocional, ToM y
percepción social mediante cuestionarios, análisis de secuencias
fílmicas, nuevos cuestionarios y repitiendo modalidades ya ensayadas en el campo de la rehabilitación cognitiva como ejercicios
crecientes en dificultad, entorno de aprendizaje con repetición y
uso de lápiz-papel.
En cuanto a su eficacia es una técnica relativamente reciente, aunque los primeros resultados son prometedores. Como técnica no-

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PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN ESQUIZOFRENIA COMPLICADA

vedosa, adolece del aval de estudios con grupos muy reducidos
de pacientes, variabilidad de las técnicas empleadas, muestras de
pacientes hospitalizados y externalizados y duración heterogénea
de la intervención. A veces no se sabe si la mejora es por esta intervención o por lo que conlleva de rehabilitación cognitiva general.
Es una de las estrategias más prometedoras en aspectos relacionados con el funcionamiento en comunidad pero aún queda mucho
por definir en cuanto a la técnica en sí, a la elección de los mejores
métodos y la demostración sobre su perdurabilidad y su generalización.
b) Psicoterapia

Servicios basados en la familia. Terapia Familiar
Ya hay una larga y robusta literatura que avala los beneficios de
la terapia familiar en la reducción de recaídas y de las readmisiones hospitalarias. Las intervenciones diseñadas para incrementar
las habilidades de afrontamiento y el apoyo a los familiares simultáneo pueden ser particularmente importantes en los resultados
a largo plazo. La retención en los programas y la satisfacción del
usuario se asocia con la implicación de los familiares en los servicios de salud mental.
Muchas de estas intervenciones son psicoeducativas, desarrollan
planes de prevención de recaídas, entrenan en la resolución de
problemas pero varían en la duración, en la presencia o no de los
pacientes en las sesiones o si son en formato grupal o individual.

Los resultados sobre rehospitalización son comparables en los
dos formatos siendo un tamaño de efecto no desdeñable para esta
técnica.
Pero, la objeción a esta técnica y a los estudios de eficacia, es que
existen muy pocos que abordan el perfil ni se ha podido aparear
técnicas específicas en función de perfiles de usuarios.
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Terapia Cognitivoconductual
La premisa de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) es que la cognición, el proceso por el que se adquiere información y se construyen creencias e ideas, puede influenciar sobre sentimientos y
conductas. A través de la TCC los individuos pueden aprender a
identificar y modificar pensamientos, corregir interpretaciones
erróneas de experiencias y corregir también patrones que contribuyen a conductas desadaptativas o sentimientos que crean sufrimiento. Aaron Beck fue el primero que desarrolló esta técnica
en los años 50. Sin embargo, hasta los años 90 no ha habido estudios clínicos controlados que hicieron emerger esta técnica para
pacientes con esquizofrenia y, principalmente, en su inicio en el
Reino Unido.

La técnica se basa en la identificación de problemas asociados a
los síntomas, el desarrollo de estrategias cognitivas y comportamentales para afrontar estos problemas relacionados con los
síntomas, y testar las creencias que mantienen los pensamientos
delirantes y el distrés relacionado con las alucinaciones. La TCC
asume que alucinaciones y delirios no son fijos y pueden ser modificados como diana de la intervención, que hay factores situacionales que exacerban o mejoran los síntomas psicóticos y que
los síntomas psicóticos pueden ser comprendidos o entendidos
cuando uno se coloca en el contexto de las experiencias previas
del sujeto y de sus creencias.
Los objetivos de la TCC son tratar que los pacientes sean más flexibles, cambien el modo de evaluación que tienen sobre síntomas y
pensamientos y que consideren explicaciones alternativas hacia
sus experiencias psicóticas.
Aunque la TCC se ha focalizado sobre síntomas positivos, otras
aproximaciones con terapias adyuvantes, como entrenamiento en
habilidades sociales y terapia motivacional, se han utilizado para
otras patologías psiquiátricas.
34

PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN ESQUIZOFRENIA COMPLICADA

La TCC también ha sido modificada para abordar específicamente
síntomas negativos.

Los resultados son contradictorios, sobre todo, si se habla de estudios con ensayos altamente controlados o con comparadores
activos. Pero, también es cierto que se trata de una técnica con
resultados altamente duraderos y que crecen con el tiempo. Otro
hallazgo de los estudios es que su eficacia está en función de: la
convicción delirante menor, el mayor insight, la menor severidad
sintomática, la menor duración de la enfermedad, el sexo femenino y la raza blanca. Curiosamente, el daño cognitivo no parece
predecir resultados. La técnica que lleva incluida un énfasis comportamental, o con componentes comportamentales, muestran un
mejor resultado global a largo plazo.
En conclusión, sobre esta amplia pregunta, el tratamiento de la
esquizofrenia se focaliza, hoy en día, en el ambicioso objetivo de
la recuperación funcional y, por ello, parece claro que las intervenciones psicosociales constituyen un componente esencial del
tratamiento contemporáneo. Hemos revisado unas cuantas de
ellas con el objetivo de responder a la pregunta, si bien nos hemos extendido más allá de los aspectos ligados al aislamiento y al
sentimiento de autoeficacia. El TAC, el empleo con apoyo, la TCC,
el entrenamiento en habilidades, los tratamientos familiares y la
rehabilitación cognitiva son estrategias con evidencia de utilidad.
La terapia de cognición social apunta en el mismo sentido pero
son necesarios aún más estudios y poder contar con mejores instrumentos de evaluación.

ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA Y TOC

7. ¿El tratamiento con clozapina incrementa la sintomatología del TOC?
Datos epidemiológicos apuntan que, aproximadamente, entre el 25
y el 64% de los pacientes experimentan síntomas obsesivo-com35

pulsivos (SOC) y un 8 a 26% de pacientes conllevaría no sólo síntomas sino un doble diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC), siguiendo criterios DSM. Estudios más recientes ajustan los
datos a un 30% de SOC y a un 13% de TOC en pacientes con esquizofrenia. Estos porcentajes son significativamente superiores
a la población general que se mantiene entre un 21-25% para los
primeros y entre 0,3-3% para los segundos. Curiosamente, el elemento inverso, es decir, pacientes con TOC que reportan síntomas
psicóticos, es sensiblemente más bajo pues sólo entre un 1,7 y un
14% de los TOC señalan síntomas psicóticos y sólo entre un 4%
y un 12% hablan de tal intensidad sintomática que justificaría el
doble diagnóstico. Se señala que el tiempo de evolución supone
un factor clave en la aparición de síntomas obsesivos, ya que estos
son más frecuentes en fases crónicas o en la última fase de la vida.
Este último hallazgo acercaría la posibilidad de una relación del
tratamiento antipsicótico con la aparición posterior de síntomas
obsesivos.
La comorbilidad añade elementos de mal pronóstico tales como
más cantidad e intensidad de síntomas positivos y negativos, inicio
más precoz, mayor duración de la enfermedad, uso más extensivo
de tratamientos y mayor número y duración de las hospitalizaciones. Cognitivamente también se sitúan estos pacientes por debajo
de los pacientes con esquizofrenia no-comórbida. Funcionalmente, las consecuencias también son mayores.
La disregulación serotoninérgica central se postula como el mecanismo fisiopatológico fundamental en la génesis de los TOC, por
ello, pudiera hipotetizarse que el antagonismo serotoninérgico de
los antipsicóticos de segunda generación podría estar involucrado
en la supuesta asociación entre antipsicóticos de segunda generación y aparición de síntomas obsesivos.
En el caso de clozapina, parece bastante evidente que la aparición
de síntomas de carácter obsesivo es dosis-dependiente. Se ha estudiado, en relación con clozapina, si los síntomas obsesivos eran
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PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN ESQUIZOFRENIA COMPLICADA

previos o se situaban de novo. Un 10% de pacientes tratados con
clozapina desarrollan TOC de novo. En cambio, el porcentaje para
los que tenían previamente TOC se sitúa en un 3%. Es de destacar
que los síntomas obsesivos recién surgidos en la población con
diagnóstico de esquizofrenia se limitaban a aspectos cognitivos
y, en mucha menor medida, a aspectos comportamentales ritualistas o compulsivos. La base genética que concurre en esta asociación está delimitada por la mayor frecuencia del alelo GRIN2B
rs2228622A.
En general, se considera que los pacientes tratados con clozapina
tienen una tendencia a mostrar más prevalencia y severidad de
TOC que el resto de APS de segunda generación. Esta diferencia se
hace aún más significativa tras controlar variables como la duración de la enfermedad, la duración del tratamiento, el uso de tratamientos antidepresivos y la severidad de los síntomas psicóticos.

La asociación clozapina-aparición de síntomas obsesivos tiene
una incidencia en el pronóstico y afecta a la observancia y a la adherencia al tratamiento. Es fundamental, por ello, que los clínicos
estén entrenados en el reconoci

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