Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health Vol. 17 - 2018
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
Artículo Original
La psicoterapia psicodinámica relacional de una sesión
semanal y larga duración. (PRSLD)1
Joan Coderch de Sans (Psicoanalista, miembro de la Sociedad Española de Psicoanálisis)
Resumen
Los psicoanalistas con años de ejercicio sabemos, a través de supervisiones, seminarios,
relaciones interpersonales, etc., que en la actualidad se realizan muchos tratamientos,
llámense psicoanálisis o psicoterapia psicoanalítica,
a ritmo de una sesión semanal, por
causas económicas, de tiempo, geográficas, no disponibilidad por parte de los pacientes, etc.
Sin embargo, de este hecho se habla pero no se escribe, a causa de que existe un fuerte
sentimiento de que ello será juzgado como puramente una psicoterapia de sostén, directiva,
de acompañamiento, etc., sin posibilidades de modificación estructural. El propósito de este
trabajo es romper este muro de silencio y afrontar la realidad. La argumentación que se sigue
es la de que no puede juzgarse la validez científica del ritmo de una sesión semanal desde el
paradigma clásico de la teoría pulsional, con su exigencia de la creación de la neurosis
transferencial, sino que debe hacerse desde el paradigma relacional. Este se basa en la
interacción entre paciente y analista, con
los consiguientes fenómenos de emergencia,
desde la perspectiva de las ciencias de la complejidad y la teoría de la no linealidad. En el
trabajo se presentan dos casos clínicos realizados según el modelo expuesto.
Palabras clave: paradigma, mentalización, diálogo, apego, self.
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Versión abreviada del capítulo 2 del libro de J. Coderch : Avances en Psicoanálísis Relacional, Madrid: Ágora
Relacional.
Agradezco a la editorial Ágora relacional la autorización para esta publicación.
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Abstract
Psychoanalysts with years of experience know, through supervisions, seminars, interpersonal
relationship, etc., that a lot of treatments take place currently, whether called psychoanalysis
or psychoanalytic psychotherapy, at the pace of one session per week, because of financial
reasons, time reasons, geographic reasons, unavailability of the patients, etc. Nevertheless,
we talk about this matter but do not write about it, the reason being that there is a strong
feeling that it will be considered as purely support, guiding or accompanying psychotherapy,
etc., without any option of structural modification. The purpose of this essay is to break this
silence wall and face reality. The main line of thought is that we can not judge the scientific
validity of the pace of a session per week from the classical paradigm of pulsional theory, with
its requirement for the production of transferencial neurosis, but that it must be judged from
the relational paradigm. This is based on the interaction between analyst and patient, with its
subsequent emergence phenomena, from the perspective of complexity sciences and the
theory of no lineality. In the essay we present two clinical cases carried out according to the
presented model.
Key words: paradigm, mentalization, dialogue, attachment, self
Ideas generales
La psicoterapia psicodinámica es una psicoterapia que tiene sus fuentes en el psicoanálisis y,
al igual que para éste, el número de entrevistas, o "sesiones" como comúnmente se las
denomina, por semana siempre ha sido una cuestión muy difícil y controvertida. Según la
teoría psicoanalítica que denominamos clásica o tradicional se continúan exigiendo 3-4, cosa
que por razones económicas, de tiempo, del esfuerzo exigido e incluso geográficas está al
alcance de muy pocos pacientes. Además, en estas condiciones, un terapeuta puede atenderá
a un número relativamente bajo de pacientes durante todo su ejercicio profesional. Creo que
la mayor parte de los profesionales que practican la psicoterapia psicodinámica en España
todavía han sido formados a partir de las teorías, conceptos y metodología terapéutica del
psicoanálisis.
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Así las cosas, posiblemente la mayoría de psicoterapias psicodinámicas , o de orientación
psicoanalítica, como así también podemos llamarlas, tienen lugar con una frecuencia de una
sesión semanal. Incluso gran número de psicoanalistas, en su trabajo clínico, también
atienden a pacientes con una frecuencia semanal, en tratamientos de larga duración. Sin
embargo, esta modalidad tiene, en el mundo académico, mala prensa, no es aceptada en el
sentido de que con ella puedan alcanzarse cambios en el estado mental de los pacientes.
Parece, pues, evidente que existe una especie de pacto de silencio, como si la frecuencia de
una sesión por semana no mereciera una seria con sideración científica, quedando relegada
al ámbito de la psicoterapia directiva, de sostén, sugestiva, etc. Al llegar a este punto deseo
que quede claro que yo no pretendo aquí evaluar las diferencias entre un tratamiento con
una o varias sesiones semanales, ni si estas últimas son muchas o pocas, ni si obtiene iguales,
mejores o peores resultados que los tratamientos de varias sesiones semanales, lo que afirmo
es que este tipo de tratamiento se lleva a cabo muy abundantemente por psicoterapeutas y
psicoanalistas, que en los círculos académicos no se valora adecuadamente, y que en
realidad es eficaz porque con él se obtienen cambios significativos en los pacientes.
Personalmente, puedo decir que durante casi medio siglo de carrera profesional he realizado
numerosos tratamientos de frecuencia semanal, unas veces claramente como psicoterapia
superficial y, en otras intentando acomodar en una sesión semanal lo que yo entiendo por
psicoanálisis relacional. Para que ello sea posible, tal tratamiento debe ser de larga duración,
es decir, de varios años, como también se prolongan durante años los análisis de cuatro
sesiones semanales.
Lo que sucede es que existe una confusión que debe ser aclarada. Cuando yo me refiero al
psicoanálisis o psicoterapia psicodinámica de una sesión semanal,
lo hago desde la
perspectiva del paradigma relacional en psicoanálisis, no desde el paradigma del psicoanálisis
denominado clásico o tradicional en que casi todos nosotros hemos sido formados.
Ciertamente que desde este último paradigma la práctica de una sesión semanal choca con
este paradigma en el cual ahora no puedo extenderme y supongo conocida por todos. En
síntesis según el paradigma clásico debe producirse una regresión y la creación de la llamada
neurosis transferencial, que debe disolverse a través de las interpretaciones del analista, cosa
que exige un número elevado de sesiones semanales, a fin de dar lugar a la regresión del
paciente y la reactivación del conflicto edípico.
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Pero es que yo parto de otro paradigma acerca de la mente humana, de su patología y de la
forma de ayudar a quienes sufren trastornos emocionales, el paradigma relaciona, que se
expresa en la práctica del psicoanálisis relacional, del cual acaba de hablarnos Alejandro
Ávila, cosa que me permite pasar directamente a mi tema.
En la imposibilidad de referirme a todos los matices de la psicoterapia de una sesión por
semana me ceñiré a uno de los aspectos de mayor interés, que es el que se refiere al
tratamiento basado en la mentalización (TBM).
Dos modos de función de la experiencia psíquica
En la temprana infancia existen dos modos de función de la experiencia psíquica. Uno el modo
equivalente, en el cual el niño cree que lo que él experimenta en sus sensaciones internas-en
términos adultos, lo que el piensa y siente- corresponde exactamente a la realidad externa.
El otro, más avanzado, es el denominado modo pretendido (fingido o simulado), en el que el
niño ya reconoce dos realidades, su experiencia interna y la realidad externa, el mundo
externo y el interno, pero estas dos realidades permanecen separadas, sin conexión entre
ellas. Finalmente, con la ayuda de los adultos y de hermanos mayores consigue integrar
ambas experiencias y alcanza el grado de modo reflexivo o mentalización, en el cual los
estados mentales pueden ser experimentados como representaciones de la realidad, pero no
la realidad en sí misma. Pero
los adultos, incluso los que podemos considerarnos
razonablemente sanos, no funcionamos siempre así, sino que las emociones, intereses,
deseos, etc. nos llevan frecuentemente a los modos inmaduros de funcionamiento. En las
personas con alteraciones emocionales, este disfuncionamiento es considerable,
proporcionalmente al grado de su patología. Como es natural, el TBM intenta lograr un
incremento de la capacidad de mentalización.
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La actitud mentalizadora. El diálogo.
Entrando ya en los aspectos clínicos del tratamiento basado en la mentalización, quiero dejar
bien claro, de entrada, el principio que, en estos momentos de mi carrera profesional,
considero que ha de guiar la práctica del análisis: los buenos terapeutas tratan, por encima
de todo y sin atenerse a más reglas que las propias de la honestidad profesional, de favorecer
el desarrollo mental de sus pacientes, y con esto no pueden enorgullecerse de haber
inventado nada nuevo, puesto que es lo mismo que hacen los buenos padres con sus hijos.
Los padres cuidadosos y amantes de sus hijos se esfuerzan por ofrecer una disponibilidad
atenta, cariñosa y siempre presente, con lo cual estos viven un apego seguro. Y también
procuran comprender los estados mentales de los hijos y reflejarles esta comprensión, de
manera que interaccionan de una manera mentalizadora con ellos y, por tanto, les ayudan
a formar su self y a adquirir la capacidad de mentalizar. Ahora bien, explicar qué es lo que
entiendo por actitud mentalizadora y por diálogo no es nada fácil, y todo lo que puedo hacer
es ofrecer las ideas que mis conocimientos y mi experiencia clínica me dictan. Pero deseo que
quede bien claro que la práctica del TBM, como en realidad de todo el psicoanálisis
relacional, no es una técnica sino siguiendo a Aristóteles llamaríamos "la sabiduría de la razón
práctica" y que, cuando se halla con el paciente, el terapeuta debe intentar olvidar sus teorías
y seguir su empatía, su corazón y su intuición
Para mí, el fundamento de la actitud mentalizadora es el diálogo. Un diálogo natural y
espontáneo que -dando por supuesto y por acuerdo mutuo que existe una asimetría, puesto
que uno pide ayuda y el otro la ofrece- transcurre sobre una base democrática e igualitaria
en la que, como ya nos enseñó Racker hace muchos años (1960), no ha de haber un sano y
un enfermo, sino dos personas que se afanan por entenderse y encontrarse en la experiencia
intersubjetiva (Bromberg, J., 2009). El ser humano es polifónico, hay muchas voces en su
interior como expresión de diversos selfs, y el diálogo ha de permitir que se escuchen todas
estas voces. De lo contrario, si sólo se escucha una voz, la voz del que ocupa el lugar del
supuesto enfermo frente a la voz del supuesto sano que ha de dictar lo que es verdad y lo que
no, no hay diálogo sino monólogo y caemos en la complementariedad (Benjamin, J, 2012).
Etimológicamente, la palabra diálogo significa una palabra que va y viene, que circula
libremente, y nos es lícito afirmar que el ejercicio del diálogo es el reconocimiento explícito
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de que ninguno de los interlocutores está en posesión de la verdad, sino que ambos intentan
hallar algún fragmento de verdad a través del reconocimiento mutuo en la experiencia
intersubjetiva (Duch, L, 2010).
También pienso que este diálogo debe basarse en la hermenéutica de la confianza, que es
aquella en que ambos interlocutores parten del principio de que cada uno de ellos desea
entender al otro y ser entendido por él y que, por tanto, es sincero y dice lo que piensa cree
que el otro hace lo mismo. Esta actitud es la opuesta a la propia del paradigma clásico de la
teoría pulsión-defensa. En esta última el diálogo, por parte del terapeuta, se basa en la
metapsicología de la sospecha, cuyos máximos representantes son Freud, Marx y Nietzsche.
En ella, el terapeuta cree que bajo las asociaciones del paciente se esconden sentimientos de
envidia, agresividad, rivalidad, conflictividad edípica o preedípica, etc. que deben ser
decodificados y puestos al descubierto a través de la interpretación.
Algunas orientaciones prácticas para el empleo del TBM
Para mayor claridad y ligereza expositiva daré algunas orientaciones en forma esquemática.
Pero, al hacerlo, soy consciente del peligro que esto representa de que, ya sea por mi carencia
de la necesaria habilidad, ya sea por las necesidades del lector, sean vistas como reglas a
seguir. Subrayo que no son tal, sino sólo, como reza el título, algunas orientaciones prácticas
útiles para mí y que, espero, puedan serlo, también, para otros.
a) Juzgo totalmente imprescindible ofrecer una base de apego seguro al paciente, para que
éste pueda pensar, sentir y reflexionar libremente, sin temor, y para que le sea posible
internalizar las funciones de cuidado, solicitud y protección del terapeuta. Sin la creación de
un sentimiento de apego seguro en el paciente, lo único que puede conseguirse es sumisión
o rebeldía.
b) En principio, creo que debemos admitir que los TBM exigen un terapeuta más activo, un
terapeuta que no puede estar siempre esperando que las asociaciones del paciente le
permitan alguna intervención. Ya he hablado de las asociaciones, y no es necesario insistir
sobre esta cuestión. En el PRSLD esta actitud activa es todavía más necesaria.
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c) Para conseguir que el paciente mentalice, el analista también debe mentalizar, es decir,
pensar en sus propios estados mentales y en los del paciente, pero no intentar decodificarlos
y traducirlos de inconsciente a consciente como norma.
d) Es muy necesario no situar al paciente frente a explicaciones "saturadas", es decir, algo ya
evidente y sin alternativas. Las intervenciones del terapeuta deben ser propuestas para
pensar sobre algo, siempre sin ninguna seguridad, siempre con un espíritu de curiosidad
investigadora. En este sentido, debo insistir en la importancia de no emplear algún tipo de
palabras o expresiones como son, en castellano, "ciertamente", "con seguridad", "sin duda",
"evidentemente", "claramente", "justamente", etc. Las interpretaciones, en el sentido clásico
de la palabra, no favorecen la mentalización, pero si, además, son dadas con gran seguridad
y convicción son totalmente anti mentalizadoras.
e) Si el paciente se centra largamente en sus propios estados mentales se le induzca a pensar
en los de los otros; si se centra en lo interior se le estimule a pensar en lo externo, y si se
centra en lo que él piensa de los otros que lo haga en lo que los otros piensan de él. Es decir,
que exista un balance entre él y los otros, y entre el dentro y el afuera.
f) El hecho de compartir con el paciente los pensamientos y sentimientos que el diálogo
despierta en el terapeuta, dados a conocer de una manera prudente y mesurada, estimula al
paciente a mentalizar acerca del terapeuta.
g)Expresar dudas sobre las propias intervenciones y reconocer errores cuando los haya, por
parte del terapeuta, examinando cuidadosamente el por qué de estos errores, ayuda al
paciente a reflexionar sobre sus propios juicios y a poner en duda opiniones y pensamientos
que, tal vez, han perdurado sin modificación alguna durante años.
h) Cuando el paciente funciona predominantemente con el modo equivalente -confusión
entre lo que piensa y la realidad- puede ser útil inducirle a fantasear, imaginar, plantearse
situaciones supuestas, etc. , para ayudarle a distinguir las representaciones acerca de la
realidad de esta misma realidad, es decir, pasar al modo como si, o simulado, para,
posteriormente, integrar ambos modos, o sea, mentalizar.
i) Cuando el analista se siente perdido, no entiende lo que está ocurriendo, no sabe de qué
manera seguir o no comprende lo que expresa el paciente, pedir ayuda directamente a este
último es un excelente medio para estimular la mentalización.
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j) El analista no debe adentrarse en interpretar lo que el paciente siente y piensa acerca de
él en términos de inconsciente, sino más bien preguntarle por qué piensa y siente esto y no
otra cosa.
k) Debe tenerse siempre presente que el paciente, de acuerdo con su estado emocional en
cada momento, necesita un tipo determinado de respuesta por parte del analista, tanto si es
consciente como si es inconsciente de ello. Encontrar esta respuesta es la llamada
"responsividad óptima". Como afirma Ávila Espada (2005), cuando se le ofrece al paciente la
respuesta específica que precisa en aquel momento, éste vive una experiencia de seguridad
y de plenitud que vigoriza y da coherencia al self. Como es lógico, caeríamos en una
idealización ingenua y pretenciosa si pensamos que esto es posible en todas y cada una de
nuestras intervenciones. La realidad es más bien lo opuesto, aun cuando nos esforcemos,
mediante la empatía, para conocer cuáles son, en un momento dado, las necesidades
emocionales del paciente, lo más fácil es que no acertemos a la primera, y sólo humildemente,
aprendiendo de nuestros errores, nos iremos acercando a las necesidades del paciente y
podremos ir mejorando nuestra responsabilidad.
l) Por lo que concierne a los afectos del paciente, es preciso tener en cuenta tres aspectos a)
identificación; b) modulación y c) expresión. La Identificación de un afecto consiste en
delimitarlo y distinguirlo del resto de los afectos, dándole un nombre si es posible, lo cual
permitirá reconocerlo de nuevo y vincularlo a las causas de su aparición. La modulación es
regular la intensidad del afecto en más o menos, así como dotarlo de diversos matices propios
de cada situación y de la relación interpersonal en la que aparecen. Para la expresión de los
afectos es necesaria su previa identificación. La expresión oscila entre exteriorizarlo para los
otros o refrenarlo y guardarlo para uno mismo, de acuerdo con la conveniencia del momento.
m) El interés del "momento presente. El momento presente es la más pequeña unidad de
experiencia intersubjetiva que puede darse cuando las mentes del paciente y el terapeuta
entran en contacto. Pongo un ejemplo por mi cuenta. P. Tengo la impresión de que en la
última sesión Vd. no me comprendió. A. Me pregunto por qué ocurrió esto. Pienso que, a
partir de este intercambio verbal, se iniciará otro momento presente.
La definición más precisa es, a mi juicio, la de D. Stern (2004): El momento presente es la
experiencia vivida de lo que ocurre un una corta extensión de consciencia (p. 32)2. Stern otorga
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The present moment is the felt experience of what happen during a short stretch of consciousness
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a la exploración de este momento una gran importancia. Dicho de otra manera, el examen
del momento presente es la descripción detallada de la experiencia intersubjetiva, tal como
es vivida en este instante, y cuya duración no puede precisarse.
Dado que las asociaciones no favorecen la mentalización y que, además, el seguir su pista
exige una amplia disponibilidad de tiempo, pienso que si contamos sólo con una sesión
semanal es muy productivo centrarnos en el examen de cada pequeña unidad de experiencia
intersubjetiva. Para el examen del momento presente no es necesario recordar el pasado,
puesto que éste se encuentra todavía en el momento presente y, por otra parte, sabemos
que todo presente se halla preñado de futuro. En palabras de Stern: El momento
presente...revela un mundo en un grano de arena (p.138).
n) Prestar especial atención a los "pensamientos patológicos". Los pensamientos patológicos
(Weiss, J., 1990), son pensamientos erróneos, acerca de la realidad y acerca de uno mismo.
Estos pensamientos pueden ser inconscientes, pero en los pacientes suelen existir también
pensamientos patológicos plenamente conscientes que pueden pasarnos desapercibidos si
el analista se halla excesivamente concentrado en la búsqueda de aquello que es
inconsciente. Sean conscientes o inconscientes, estos pensamientos se han formado,
generalmente, en la infancia a causa de relaciones conflictivas o, simplemente, inadecuadas,
como por ejemplo el comportamiento sobreprotector por parte de los padres. Pero también
es posible que se hayan formado en la adolescencia e, incluso, en la edad madura,
secundariamente a situaciones conflictivas provocadas por otras perturbaciones emocionales
más primarias.
o) Tal vez todas estas indicaciones pueden concentrarse en una sola: intentar crear en la
mente del paciente un "pensador" que someta a escrutinio y examen sus propios
pensamientos y sentimientos como si se tratara de objetos de estudio. Esto le permitirá
diferenciar sus pensamientos, sentimientos, juicios, conclusiones, etc., de la realidad,
relativizarlos, plantearse alternativas y comprender que los otros pueden pensar y sentir de
maneras muy distintas. También le posibilitará llegar hasta los orígenes de sus estados
mentales y vincularlos con las causas que los producen. Pero también es importante que este
"pensador" fantasee, imagine, programe y examine estos contenidos mentales.
La mentalización como consciencia reflexiva.
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Damasio (1999) y otros neurofisiólogos como él, distinguen entre una consciencia "nuclear"
o primaria y una consciencia extendida o de alto orden. La primera se refiere a un bajo nivel
de consciencia limitado a las percepciones sensoriales y somato sensoriales, y la segunda a
una consciencia
que abarca una amplia perspectiva de pasado, presente y futuro,
diferenciación entre el propio self y los otros, distintos estados del self, etc. Fosshage (2011)
propone el término consciencia reflexiva para este grado de consciencia que puede
incrementar su amplitud en el curso del proceso terapéutico. Allen, Fonagy y Bateman (2008)
emplean con frecuencia el término función reflexiva como equivalente de la mentalización,
pero yo me inclino, para una mejor delimitación, a referirme a consciencia reflexiva, de
acuerdo con el sentido que le da Fosshage, para designar aquella actividad de la mentalización
que, en profunda relación con la "atención plena" (Wallin, D. 2007), se dirige voluntariamente
a ir más allá de la simple aprehensión de los pensamientos y sentimientos presentes, para
investigar en lo que pueden ser las raíces primarias y más profundas de tales pensamientos y
sentimientos hasta, si es posible, alcanzar el punto de unión entre los procesos psíquicos
implícitos y los explícitos, el punto álgido donde lo implícito se transforma,
fenomenológicamente, en explícito. Este punto básico de vinculación entre lo implícito y lo
explicito se encuentra en las más profundas raíces del pensamiento y los sentimientos. Hoy
sabemos por la neurobiología, que todo pensamiento y sentimiento comienza en las
experiencias somato sensoriales, y, a partir de aquí, unas experiencias siguen el camino de lo
implícito y otras de lo explícito. (Damasio, A. 1999).
Mi propuesta es, pues, que existen tres vías
terapéuticas desde la perspectiva del
psicoanálisis relacional: a) la exploración de los pensamientos y sentimientos a través del
diálogo ;b) el cambio en el conocimiento relacional implícito mediante la construcción del
"conocimiento relacional compartido", provocado por la experiencia relacional, y c) la
función de la mentalización que, de acuerdo con Fosshage denomino consciencia reflexiva,
gracias a la cual lo implícito puede, en gran parte aunque no en su totalidad, hacerse explícito
Este modelo de trabajo convierte en innecesario el método de las interpretaciones en el cual
el analista, como supuesto conocedor objetivo de la mente del paciente, explica a este último
lo que él ignora. En el modelo que yo propongo las interpretaciones del analista quedan
substituidas por la comprensión de los procesos psíquicos implícitos mediante la
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profundización de la consciencia reflexiva a través de un diálogo que conduce, finalmente, a
conclusiones o interpretaciones que pertenecen, por igual, a paciente y analista. En el
momento actual estoy plenamente convencido de que toda interpretación que parta
únicamente del analista tan sólo resulta en rechazo, sugestión o sumisión.
Bibliografía
1. ÁVILA ESPASA, A. (2005). Al cambio psíquico se accede por la relación, Intersubjetivo, 7: 195220.
2. BENJAMIN, J. (2012). El tercero, reconocimiento, en rev.online Clínica e Investigación
Relacional, vol.6 (2), pp: 169-179ASMR. 2018 - Vol. 17
11
Titulo del artículo -
3. BROMBERG, P. (2009). Truth, human relatednes and interpersonal relational Process, Int.J.
Psychoanal., 90:347-361.
4. DAMASIO, A. [1999]:La Sensación de lo que Ocurre, Madrid: Ed. Debate, 2001.
5. DUCH, L. (2010). Religió i Comunicació , Barcelona: Fragmenta Editorial.
6. FOSSHAGE, J, (2011). How do we know what we know?, And change what we know,
Psychoanl. Dial., 21:55-74.
7. RACKER,H.(1960).Estudios Sobre Técnica Psicoanalítica, Buenos Aires: Paidós
8. STERN, D. (2004). The Present Moment, Nueva York: WW- Norton& Company.
9. WALLIN, J. (2012). El Apego en Psicoterapia, Bilbao: Desclée de Brouwer
10. WEISS, J. (1990). The centrality of adaptation, Contemp. Psychoanal, 26: 660-666
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