TRASTORNO INESTABLE DE PERSONALIDAD. CASO CLÍNICO

ABORDAJE DE TLP MEDIANTE terapia CENTRADA EN ESQUEMAS
Daniel Torres Campos, Edgar García Spínola, Elisa Magistrati Jiménez.
danieltcps@gmail. com
trastorno límite de la personalidad, inestabilidad, terapia Cognitiva Centrada en Esquemas de
Young.
Bordeline personality disorders, instability, Young schema-focused Cognitive Therapy.

RESUMEN
Stern fue el primero en utilizar el término "Bordeline" para pacientes que no podían ser
clasificados en categorías neuróticas o psicóticas. En el DSM-III se crea la categoría de Trastorno
Límite de la personalidad caracterizado por un patrón persistente de inestabilidad en las
relaciones interpersonales, el afecto y la autoimagen, y un escaso control de los impulsos. Los
estudios consideran que es el trastorno de personalidad más prevalente en la clínica y más
frecuentes en mujeres. Los modelos explicativos se centran en aspectos biológicos, psicológicos
y sociales pero aún no existe suficiente apoyo empírico sobre las causas del trastorno. Se
presenta el caso de una mujer de 33 años de edad quien consultó en nuestro dispositivo derivada
por su médico de atención primaria diagnosticada de trastorno Límite de la personalidad. Se ha
llevado a cabo un tratamiento integrador basado en la terapia Cognitiva centrada en Esquemas
de Rungo (TCE).

INTRODUCCIÓN
Stern en 1938 fue el primero en utilizar el término "Bordeline" para aplicarlo a aquellos pacientes
que no podían ser clasificados en categorías neuróticas o psicóticas. Otros autores utilizaron
otros términos como esquizofrenia ambulatoria, esquizofrenia pseudoneurótica u organización
bordeline de la personalidad; entre otros. En 1980, con la publicación del DSM III se crea la
categoría diagnóstica de trastorno Límite de la personalidad enmarcándose en el grupo B junto
con los trastornos de la personalidad antisocial, histriónico y narcisista. A pesar de las críticas
recibidas se ha mantenido la misma clasificación en la CIE-10 (Trastorno inestable de
personalidad), DSM-IV y DSM-5. En la versión actual del DSM IV-TR el trastorno Límite de
personalidad es una categoría diagnóstica que designa un patrón persistente de inestabilidad en
las relaciones interpersonales, el afecto y la autoimagen, y un escaso control de los impulsos
(APA, 2000, 2004). Lo más frecuente es que estas características se manifiesten al inicio de la
etapa adulta y estén presentes en muchos ámbitos de la vida del individuo, asociándose a un
malestar significativo, desadaptación social, ocupacional y funcionamiento general (APA, 2000).
Los estudios realizados en poblaciones clínicas han mostrado que es el trastorno de la
personalidad más frecuente ya que entre el 30 y el 60% de los pacientes con trastorno de la
personalidad tienen TLP. Su prevalencia oscila entre el 1 y el 2% de la población general, entre
el 11 y el 20% en pacientes ambulatorios, entre el 18 y el 32% en pacientes hospitalizados en
unidades psiquiátricas (APA, 1994) y entre el 25 y el 50% en la población reclusa. Respecto a la
distribución por sexos, es más frecuente en mujeres que en hombres con una relación estimada
de 3:1 (Widiger, 1991).
En la actualidad los modelos explicativos referente a la etiopatogenia del TLP se centran en
aspectos biológicos, psicológicos y sociales pero aún no existe suficiente apoyo empírico sobre
las causas del trastorno (Zittel y Westen, 2005). Por tanto las causas del trastorno son complejas
y en la actualidad no existe un modelo que integre la evidencia disponible hasta el momento. La
Guía de Práctica Clínica del NICE (2009) describe diversos factores que pueden estar
relacionados con la etiopatogenia del TLP. Entre estos se encuentran:vulnerabilidad genética;
alteración de los neurotransmisores y disfunción neurobiológica de la regulación emocional y el
estrés; factores psicosociales; y desorganización de aspectos del sistema conductual afiliativo,
concretamente, del proceso de apego.

La Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad (2011) recoge
que los tratamientos psicoterapéuticos tienen en común el hecho de estar basados en diversas técnicas específicas
de naturaleza psicológica, reconocidas por la comunidad científica y profesional y que se distinguen cuatro tipos de terapias psicológicas: en primer lugar, las intervenciones psicológicas breves, que se definen como intervenciones de baja intensidad administradas en períodos
inferiores a 6 meses; en segundo lugar, las terapias psicológicas individuales y grupales, de
mayor duración, que se ofrecen una o dos veces por semana en un entorno ambulatorio, y que
no se llevan a cabo dentro de un programa de tratamiento combinado; en tercer lugar, los
programas de terapia psicológica que combinan más de una modalidad de tratamiento (por
ejemplo, terapia individual más terapia de grupo).
En el caso que nos ocupa nos centraremos en la terapia Centrada en Esquemas de Young. Es
una terapia integradora que combina elementos de las escuelas cognitivo-conductual, teoría del
apego, gestalt, constructivismo y elementos dinámicos. Surge como una alternativa de
tratamiento para aquellos pacientes con trastornos crónicos considerados difíciles de tratar,
incluidos los pacientes con TP (Young, 2013). El concepto central de la terapia son los Esquemas
Disfuncionales Tempranos (EDT) que son temas muy estables y duraderos que se desarrollan a
lo largo de toda la vida de los individuos. Son esquemas verdaderos a priori para el paciente,
tendentes a la autoperpetuación, resistentes al cambio, disfuncionales y que suelen ser activados
por experiencias ambientales. Young plantea que los esquemas son una secuencia de una
interacción entre necesidades emocionales (afecto seguro, autonomía, libertad para expresar

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necesidades y emociones válidas, espontaneidad y juego y por último límites realistas y
autocontrol) nos satisfechas en la infancia, experiencias tempranas y el temperamento innato
del niño. A continuación nombramos los 18 EDT identificados por Young (2013) que se agrupan
en 5 dimensiones:

Dimensión: Desconexión y rechazo.

Abandono/inestabilidad.

Desconfianza/abuso

Privación emocional

Imperfección/vergüenza

aislamiento social

1. Dimensión: perjuicio en autonomía y desempeño
1. Dependencia/incompetencia
2. Vulnerabilidad
3. Enmarañamiento
4. Fracaso

Dimensión: Límites inadecuados

Grandiosidad

Insuficiente autodisciplina

Dimensión: Tendencia hacia el otro

Subyugación

Autosacrificio

Búsqueda de aprobación

Dimensión: Sobrevigilancia e inhibición


Negatividad/pesimismo

Control excesivo/inhibición

Normas inalcanzables

Condena

Otro concepto importante en la TCE es el de Operaciones. Se consideran que existen dos tipos
de operaciones de esquemas básicas: La perpetuación del esquema y por otra parte, la curación
del esquema. Young (2013) considera que los esquemas se perpetúan a través de las
distorsiones cognitivas, los patrones vitales autoderrotistas y los estilos de afrontamiento de
esquemas con 3 estilos básicos que son: Rendirse al esquema, evitación del mismo y
sobrecompensación.
Para pacientes con TLP Young crea el concepto de modo ya que este tipo de pacientes presentaba
tal cantidad de EDT y de respuestas de afrontamiento que era difícil trabajar con todos ellos.
Crea los modos de: Niño abandonado, padre castigador, padre exigente y adulto santo; entre
otros. Los modos por tanto, se refieren a las partes del sí mismo que lo componen habitualmente,

incorporando esquemas específicos y estilos de afrontamiento que no han sido integrados en
una personalidad estable.
En el presente trabajo vamos a presentar el caso clínico de una mujer de 33 años de edad que
acude a nuestro dispositivo. El abordaje ha sido desde la terapia Centrada en Esquemas (TCE)
porque es una terapia manualizada y de fácil aplicabilidad en contextos de salud mental pública
aunque requiere cierto entrenamiento para su aplicación.

Se ha realizado un total de 35 sesiones con una periodicidad de una sesión semanal con una duración de 50-60 minutos.

BREVE HISTORIA CLÍNICA
Motivo de consulta
Paciente de 33 años de edad. Sin contactos previos en nuestro dispositivo acude derivada por
su MAP por presentar tristeza de larga data así como ideación autolítica. En el primer contacto
la paciente acude a consulta sola y verbaliza como motivo de consulta: "Yo no sé lo que me
pasa, tengo un tristeza crónica. La verdad que yo no encuentro mi sitio en el mundo. Me siento
realmente vacía". Durante la entrevista la paciente verbaliza una psicobiografía difícil "Mi madre
me castigaba sin motivo, me cortaba el pelo y me encerraba en la habitación. Cuando le decía
que tenía hambre me gritaba que yo no tenía hambre. Me culpaba de la muerte de sus anteriores
hijos y me decía que nadie me querría en la vida. Me quitó del colegio cuando el profesor le dijo
que era una chica inteligente, nunca me dejó relacionarme con nadie. Mi padre simplemente no
estaba. En ocasiones me hacía un regalo y para mí era lo más importante de mi vida".
En el momento actual la paciente verbaliza "Yo no sé establecer los límites emocionales con las
personas. Yo no tengo amigos porque lo doy todo y después me acaban defraudando". Refiere
miedo a estar sola e inestabilidad emocional de larga data que fluctúa en función de
acontecimientos sociales o personales. Refiere manejo disfuncional de emociones con
autolesiones como mecanismo de evasión "Los cortes me paran. Yo no le hago daño a nadie
cortándome. Sólo lo hago cuando me encuentro muy mal". Comenta que su ánimo es cambiante
sin desencadenantes claros "De pronto estoy bien y por cosas nimias (recuerdos, discusión,
pensamientos) me empiezo a encontrar muy mal".
Antecedentes Personales
- Antecedentes Somáticos: En el caso que nos ocupa la paciente no presentaba alergias
medicamentosas ni intervenciones quirúrgicas de interés. Diagnosticada de Psoriasis tratado por
su Médico de atención Primaria. Sin otros antecedentes somáticos de interés.
- Antecedentes en salud mental: Consultó en varias ocasiones con 14-15 años en Psicólogo
privado en Barcelona. Relata la paciente que el diagnóstico fue de anorexia nerviosa aunque no
recibió ningún tipo de tratamiento.

- Datos Psicobiográficos: La menor de tres hermanas fallecidas al nacer. Natural de Barcelona
aunque actualmente reside en la provincia de Cádiz a raíz de la separación de sus padres. Padre
fallecido hace año y medio. Madre vive aunque no mantiene contacto desde hace diez años.
Estudió Grado formativo superior. Con pareja desde hace diez años con la cual convive pero no
tienen hijos en común. En la actualidad trabaja.
- Historia psicosocial: Sus relaciones sociales fueron limitadas desde la infancia. Refiere que sus
padres no facilitaron la interacción con iguales ya que decidieron dificultar el acceso a la
formación académica incluso, una vez cumplida la edad pertinente le prohibieron acudir a la
escuela. En la actualidad sin relaciones significativas. Estructura familiar disfuncional hipercrítica,
invalidante y con situaciones de maltrato o negligencia tanto a nivel físico como emocional.
Relata situaciones de aislamiento, castigos, insultos y maltratos físicos. Se independiza a una
temprana edad e inicia su vida laboral donde conoce a su actual pareja.
Antecedentes Familiares
- Antecedentes en Salud mental: No conocidos por la paciente.
- Antecedentes somáticos: Padre fallecido de Cáncer de Colón con 65 años.
- Características del grupo familiar: Padre fallecido hace año y medio con 65 años. Madre
de 57 años de edad sin relación con ella desde hacer diez años. Hermanas mayores fallecidas al
nacer por complicaciones desconocidas por la paciente.
Exploración Física
Su MAP solicita batería analítica completa que no reflejan alteraciones clínicas de interés.
Su médico de atención primaria realizó Resonancia Magnética Nuclear sin alteraciones clínicas
presentes.
Exploración Psíquica
Consciente y orientada en las tres esferas. Buen aspecto general. actitud pueril. Dificultades
para mantener contacto visual. Sin alteraciones groseras en atención o memoria. Inquieta. Con
ansiedad reseñable en el discurso y expresión no verbal. Ánimo disfórico crónico, miedo al
abandono real o imaginario, tendencia a la impulsividad con arrebatos de ira.

Labilidad

emocional. Ideación pasiva de muerte presente. Autolesiones frecuentes. Episodios disociativos
ante situaciones de estrés. Conductas autolesivas. Ilusiones de presencia, no Trastornos
formales del pensamiento ni del curso del mismo. Discurso coherente, lineal y acorde a contexto.
Niega fenómenos sensoperceptivos en la actualidad. Bajo apoyo social percibido. juicio de
realidad conservado.

INFORME DE LABORATORIOS, TEST Y PRUEBAS REALIZADAS

entrevista diagnóstica para los Trastornos Límites de la personalidad

Escalas del trastorno de personalidad del MMPI-2 que reflejan rasgos límites.

escala de desesperanza de Beck: 18/20


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial con otros trastornos tanto del eje I
como con otros trastornos de la personalidad. También se tiene que diferenciar de los síntomas
que pueden aparecer en el contexto de consumo de sustancias.
Algunas características del TLP coinciden con las de los trastornos del estado de ánimo. Síntomas
como la inestabilidad afectiva y la impulsividad pueden estar presentes en el TLP y en el trastorno
bipolar ii, aunque en el trastorno límite las variaciones en el estado de ánimo están muy
influenciadas por incidencias en las relaciones interpersonales y la duración del estado de ánimo
es menor que en el trastorno bipolar. Puede ser difícil diferenciar el trastorno distímico del TLP,
porque la disforia crónica es muy frecuente en los pacientes con este trastorno. Son
especialmente característicos del TLP los síntomas depresivos que comportan sentimientos de
vacío, autorreproches, miedo al abandono, desesperanza, autodestructividad y conductas
suicidas reiteradas (GPC, 2011). La similitud sintomatológica entre diferentes trastornos así como
la coexistencia con otros hace que el diagnóstico diferencial de los pacientes con TLP sea
particularmente complejo. Si se cumplen criterios para más de una patología, se han de hacer
constar los diagnósticos pertinentes.
El diagnóstico diferencial referido a cuadros orgánicos debería llevarse a cabo con tumores
cerebrales (frontales, temporales); enfermedad del lóbulo temporal; epilepsia; encefalopatía
vírica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria aguda intermitente;
y trastorno psicótico debido a delirium.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
trastorno Límite de la Personalidad
TRATAMIENTOS. TERAPIAS APLICADAS
Psicofarmacológicos: mirtazapina 30 mg. Inicialmente bromacepam 1, 5mg, Lorazepam 2 mg y
zolpidem 10 mg.
Psicoterapéuticos:
Durante el tratamiento ambulatorio se ha abordado la sintomatología mediante la Terapia
Cognitiva centrada en Esquemas durante 35 sesiones con una periodicidad semanal con una
duración de 50-60 minutos.
Primera fase: Se realizó una fase de evaluación y educación donde los objetivos primordiales
eran que la paciente fuese capaz de identificar y activar sus EDT e instruir a la paciente sobre el
papel que juegan estos esquemas. Para ello se llevaron a cabo las siguientes estrategias:

Se realizó una revisión de vida y se mandaron lecturas sobre el libro de autoayuda
"Reinventa tú vida". Con esto se perseguía la psicoeducación básica para iniciar un
trabajo centrado en la TCE.

Se administraron una variedad de inventarios creados por el autor con el objetivo de que
la paciente examinase sus respuestas dadas. Se utilizaron el cuestionario de Esquemas
de Young y Brown y el inventario de evitación de Young.

Se llevaron a cabo sesiones de activación de esquemas mediante técnicas experienciales
como imaginación, silla vacía entre otras y se discutieron los patrones de comportamiento
que provocan estos esquemas en el marco de la terapia.

Una vez realizada la evaluación, y establecida la conceptualización del caso durante 15 sesiones;
se programó un plan terapéutico a seguir con la paciente donde empezamos con la fase de
tratamiento propiamente dicha para la que hemos empleado 20 sesiones. En esta fase se
mezclaron todo las técnicas cognitivas, experienciales y conductuales de una manera flexible.
Las técnicas utilizadas fueron:

Técnicas cognitivas: Con el objetivo de que la paciente dejase de creer en los esquemas
a nivel racional. Para ello se utilizaron técnicas de comprobación de hipótesis, revisión de
evidencias, técnica del abogado del diablo, revisión de la evidencia que contradice el
esquema o el uso de tarjetas entre otras. Estas técnicas se utilizaban en aquellas
circunstancias que la paciente no mostraba alto nivel de ansiedad en consulta.

Técnicas experienciales: Se utilizan para que el paciente luche con el esquema no sólo
a nivel cognitivo sino también a nivel emocional. Se utilizaron por ejemplo, diálogos
imaginarios con padres, ejercicios de imaginación, juego de roles, silla vacía, técnica de
la carta no mandada; entre otras.

Técnicas conductuales: Estas técnicas se utilizaron con el objetivo de modificar
patrones autodestructivos. La meta de estas técnicas fueron el producir un cambio a nivel
de conducta de dos tipo: cambiar conductas que provocan esquemas o cambiar el
ambiente.

Técnicas que trabajan con la relación paciente- terapeuta: Se utilizaron con el objetivo
de una recrianza limitada y para corregir esquemas que surgen en la interacción
terapeuta-paciente. El terapeuta es muy importante y por ejemplo, en el caso que nos
ocupa la paciente había sufrido una deprivación emocional importante. Resultaba
tranquilizaron para ella el apoyo incondicional y la comprensión. Durante las sesiones se
señalaba continuamente los esquemas que se daban en la relación terapéutica cosa que
ayudó a la paciente a darse cuenta de como procede el esquema en cuestión así como
un aprendizaje sobre su interacción con los demás.

La fase de cambio se llevó a cabo con una estructuración básica en las sesiones aunque no en
el nivel de las fases iniciales. Para el cambio de esquemas propusimos a la paciente el libro de
autoayuda de Reinventa tu vida ya que dicho manual ayudaba, mediante tarjetas recordatorio,
al afrontamiento de los esquemas. Las técnicas anteriormente descritas se utilizaban en cada
sesión con el objetivo de abordar los diversos aspectos cognitivos, emocionales y conductuales.

EVOLUCIÓN
La evolución de la paciente consideramos que ha sido satisfactoria en lo que respecta a su
funcionamiento laboral y personal. Donde la paciente afrontó la situación de renunciar a su
puesto laboral e iniciar la búsqueda de otro, consiguiendo una mejora tanto a nivel del puesto
como económica. A nivel relacional, la paciente sigue presentando dificultades para relacionarse
con los demás aunque es capaz de realizar un afrontamiento correcto de situaciones sociales o
laborales conflictivas reduciéndose su malestar considerablemente y por tanto sus autolesiones
se han visto reducidas. Sus capacidades asertivas se han visto desarrolladas. Es capaz de
relacionarse en terapia desde el diálogo y con una actitud abierta. No se relaciona desde el modo
miedo al abandono sino desde un rol de adulto sano. Los sentimientos crónicos de vacío no están
en un primer plano consiguiendo incluso retomar distintas actividades agradables que no
realizaba previamente. El sentimiento de desesperanza fue desapareciendo progresivamente al
observar los pequeños logros que iba consiguiendo. Retomó el carné de conducir, redujo a cero
sus consultas por insomnio y malestar, logro ejecutar nuevas estrategias de afrontamiento y sus
episodios de ira y de disociación se han ido reduciendo prácticamente a cero. Se fueron
espaciando las citas a un cada quince días, para hacerlo después a una consulta al mes y una
trimestral. A los tres meses la paciente mantenía una mejoría clínica significativa y conservaba
su puesto laboral. Sólo tuvo una consulta de urgencias en su centro de salud que resolvió con
un ansiolítico puntual. Las autolesiones se han producido en una sola ocasión desde la última
cita ya que recibió una llamada de su madre.

ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
La TCE es un tratamiento integrador que aúna técnicas de distinto tipo y origen. Un aspecto
característico de este modelo, que lo diferencia de otros clásicos, dista en la vinculación
establecida entre patrones actuales de vida y su origen en experiencias infantiles y familiares.
Es decir, se da una explicación "histórica" del problema. Consideramos que el abordaje del TLP
es complejo y son numerosas áreas las que se pueden abordar tal y como hace la TCE. El hecho
de ser un abordaje estructurado permite la aplicación en un entorno público donde en ocasiones
el tiempo es escaso.
La GPC (2011) considera tratamientos con evidencia suficiente para el abordaje del TLP los
siguientes:
psicoeducación como intervención inicial para mejorar la información de los pacientes
acerca de la patología así como para un acercamiento a familiares como ayuda para
disminuir la carga familiar perciba y mejorar las habilidades de afrontamiento en el
entorno familiar.

La terapia cognitiva centrada en esquemas (TCE) es recomendada para mejorar la
sintomatología asociada al TLP así como para la recuperación clínica y la calidad de vida.
La GPC del NICE (2009) resalta la importancia de los esquemas cognitivos disfuncionales
que se aprenden en la juventud y los procesos que hacen que sean inflexibles y que
impide un nuevo aprendizaje.


La terapia Dialéctico Conductual (TDC) ha demostrado su evidencia para reducir la
frecuencia de intentos de suicidio, ideas suicidas y nivel de depresión así como reducir la
probabilidad de abandono de la terapia y de ingreso.

La terapia cognitivo- conductual (TCC) sin embargo, no ha presentado suficiente
evidencia para ser utilizada con pacientes TLP.

La terapia Focalizada en la transferencia (PFT) tampoco ha presentado suficiente
evidencia para ser utilizada con pacientes TLP.

BIBLIOGRAFÍA

Agencia de información, evaluación y calidad en salud. Guía de Práctica Clínica sobre
trastorno Límite de personalidad. Barcelona; 2011.

American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos
Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2002.

Millon T. Trastornos de la personalidad: más allá del DSM-IV. Barcelona: Masson; 1998.


National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Borderline Personality
Disorder: treatment and management. London: National Institute for Health and Clinical
Excellence, 2009. En red: http://www. nice. org. uk/CG78.

Young, J y Klosco, J. S. Reinventa tu vida. Barcelona: Editorial Paidós; 1993.

Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. (2003). terapia de Esquemas: una guía práctica.
Bilbao: Desclée de Brouwer; 2013.


Widiger TA, Weissman MM. Epidemiology of borderline personality disorder. Hosp
Community Psychiatry. 1991; 42(10):1015-21.

Zittel Conklin, C. Westen, D. : Borderline personality disorder in clinical practice. Am J
Psychiatry, 2005, 162, 5, 833-835.

XVIII Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com - febrero 2017. Psiquiatria. com



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