Suicidio en el paciente médico-quirúrgico.

Según los resultados de distintos estudios, la enfermedad física es un factor independiente de riesgo suicida (1,2). En un trabajo realizado en Inglaterra y País de Gales con 1.000 suicidios consumados entre 1968 y 1970, en un 36.3% de los casos existía una enfermedad orgánica relacionada con el acto suicida (referido en Domenech JR, 1997 [1]). Varios son los factores de la enfermedad física que pueden aumentar el riesgo de suicidio: el dolor, la alteración de la imagen corporal, la incapacidad, la pérdida de independencia, el aislamiento social (que se ve favorecido por alteraciones del habla, la movilidad, la audición o la vista)…, o el que se trate de enfermedades severas e irreversibles como es el caso del SIDA o de muchas neoplasias.

De hecho, la prevalencia de las enfermedades oncológicas en concreto también es más elevada entre las víctimas de suicidio que en la población general. Dadas sus características, el cáncer es uno de los máximos exponentes de la relación entre enfermedad orgánica y suicidio. Sin embargo, llama la atención que en un estudio finlandés publicado en 1994 (referido en Roca M. et al., 1996 [3]), sobre 1397 suicidios consecutivos acaecidos durante un periodo de un año, 60 de ellos (4.3%) padecían un cáncer, pero muchos, concretamente 25, estaban en remisión (mientras que 18 se encontraban en fase terminal y 17 en otros estadios). Esto implica que la relación entre suicidio y cáncer "no se limita a quien intuye la muerte como inminente". Frente a la tendencia a considerar que el suicidio en los pacientes con determinadas patologías orgánicas es un hecho racional, la mayoría de los autores considera que estas decisiones suicidas "meditadas" son excepcionales en ausencia de patología psíquica (2). Se ha señalado que el 70% de los pacientes con patología orgánica que se suicidan tiene un trastorno psiquiátrico (1); de ahí que, asumir de forma prematura que en estos pacientes la ideación suicida es algo "racional", supone no tener en cuenta un posible trastorno psiquiátrico de base y, por lo tanto, la existencia de una causa potencialmente tratable.

La presencia de un trastorno afectivo, que con frecuencia puede pasar inadvertido, está detrás de un gran número de pacientes que quieren poner fin a su vida (4). Los pacientes con patología orgánica tienen una mayor prevalencia de trastornos depresivos (20%) que la población general (3-7%), porcentaje que se eleva considerablemente cuando se trata de pacientes graves hospitalizados (3). Resulta crucial diferenciar entre los cuadros clínicos de depresión y las alteraciones subsindrómicas del estado de ánimo (3), que pueden ser similares a una "reacción de duelo" normal y que tienden a autolimitarse. Los cuadros depresivos en enfermedades médicas como puede ser el cáncer se correlacionan no sólo con las limitaciones físicas y psicosociales como las que antes hemos mencionado, sino también con la influencia fisiológica de la enfermedad sobre el estado de ánimo e incluso con los tratamientos médicos utilizados (2).

El problema es que los trastornos afectivos en pacientes médicos son poco diagnosticados y, cuando lo son, muchas veces no reciben tratamiento, o éste es inadecuado. Así, los ansiolíticos constituyen el tratamiento más frecuentemente administrado, pues se confunde el síntoma ansiedad con un trastorno ansioso, cuando en realidad se trata de patología depresiva (3). El suicidio puede ocurrir en el contexto de una depresión mayor, un trastorno adaptativo con ánimo deprimido o un trastorno orgánico del estado de ánimo. Además, determinados fármacos empleados para el tratamiento de las enfermedades médicas pueden producir un trastorno depresivo que, a su vez, podría seguirse de una conducta suicida. Entre estos fármacos tenemos antihipertensivos como la metildopa o los beta-bloqueantes, corticoides, antineoplásicos como la vincristina o la vinblastina, el interferón, la anfotericina B, antituberculosos como la cicloserina, o antagonistas H2 como la cimetidina o la ranitidina (1).

Uno de los métodos más empleados por estos pacientes para suicidarse es, precisamente, la ingesta de fármacos no psicotrópicos (1). Por todo ello, habría que intentar evitar, en la medida de lo posible, administrar esos fàrmacos a pacientes con un trastorno depresivo o, incluso, a aquellos con antecedentes de patología afectiva. La existencia de psicopatología previa es otro factor de riesgo. Tras los trastornos depresivos, el alcoholismo es la segunda patología psiquiátrica previa en los pacientes con cáncer que cometen suicidio. Otro cuadro psiquiátrico que favorece este tipo de conductas es el trastorno de personalidad. Como rasgos de personalidad a tener en cuenta están la impulsividad, la escasa tolerancia a la frustración y el tener un pensamiento rígido y dicotómico (5). Por otro lado, algunos estudios han demostrado que el suicidio es más frecuente en aquellas personas que tienen la necesidad de tener controlado todo lo referente a su enfermedad y sus cuidados (2).

Otro antecedente importante son los intentos autolíticos previos. Estos constituyen un factor predictivo de mayor riesgo al margen de la presencia de un trastorno psiquiátrico (5). El riesgo también aumenta cuando existe historia familiar de suicidio (2). Las características de la propia enfermedad médica juegan un papel importante. Todas aquellas patologías que cursan con un déficit de las funciones psíquicas superiores (delirium, demencia), episodios de agitación, gran ansiedad o bajo control de impulsos (favorecido, por ejemplo, por una analgesia insuficiente) son potencialmente facilitadoras de las conductas suicidas (5). En lo que se refiere al primer aspecto, el delirium, en trabajos previos se consideraba que era un factor protector; sin embargo, investigaciones posteriores mostraron que los estados confusionales influyen en los intentos autolíticos impulsivos, fundamentalmente los realizados en el hospital (2). Por su parte, la hospitalización en sí también puede jugar un papel relevante. En un estudio sobre 100 ancianos que se habían suicidado (referido en Agüera LF, 1996 [4]), el 25% de ellos habían sido hospitalizados por causa orgánica el año anterior.

En cuanto a qué enfermedades médicas son las que pueden aumentar el riesgo de suicidio, según los estudios publicados éstas son muy dispares. Abarcan la práctica totalidad de las especialidades médicas, y van desde la hipertensión arterial al SIDA (ver tabla 1). De todas ellas, las que ocupan el primer lugar son las enfermedades neurológicas. En éstas es difícil determinar cuánto se debe a la enfermedad orgánica en sí, y cuánto a los factores psicológicos asociados (1). En el caso, por ejemplo, de los accidentes cerebrovasculares, hay quien considera la depresión postinfarto una secuela directa de la lesión neurológica, mientras que para otros es reactiva a la discapacidad resultante. Sí se ha demostrado que la prevalencia de depresión en enfermedades neurológicas varía según dónde se localice la lesión. Siguiendo con el ejemplo del infarto cerebral, el riesgo de que aparezca un trastorno depresivo es mayor si se afecta el hemisferio izquierdo, sobre todo la zona anterior del mismo (1).

En lo que se refiere a los tumores cerebrales, se ha descrito que uno de los factores que contribuyen a la aparición de trastornos psiquiátricos es la afectación órbito-frontal, que se asocia a síntomas de desinhibición e impulsividad. De hecho, diferentes trabajos indican que un 10% de los pacientes con tumores cerebrales presenta impulsos suicidas (1). En el caso de la epilepsia el riesgo aumenta enormemente, hasta 25 veces, cuando está afectado el lóbulo temporal. En esta enfermedad se han descrito diversos factores favorecedores de la conducta suicida como son la depresión postictal, la aparición de una psicosis, la percepción del paciente de que su situación es intolerable por las restricciones sociales que conlleva o por la naturaleza impredecible de las crisis, la alteración del funcionamiento cerebral causante de la enfermedad (alteración que podría ser la causa de un trastorno afectivo), la frecuente asociación del consumo de alcohol y tranquilizantes, o la utilización de fármacos anticonvulsivantes que pueden favorecer las alteraciones psicológicas y comportamentales (1). Como ocurre en la mayoría de los casos, probablemente la existencia de un único factor de riesgo no es suficiente para llevar a un paciente al suicidio.

Lo que llama la atención es que la epilepsia aparece como una de las pocas entidades capaces de favorecer las conductas suicidas sin que el paciente sufra previamente un estado depresivo severo (1). Otras enfermedades neurológicas en las que se ha encontrado un aumento en el riesgo de suicidio son la enfermedad de Parkinson, en la que son frecuentes los cuadros depresivos, cuyo diagnóstico es difícil en los estadios iniciales debido al solapamiento de síntomas; la esclerosis múltiple, en la que el riesgo, según algunos estudios, aumenta hasta 14 veces en comparación con la población general, siendo mayor en varones jóvenes, a los pocos años del diagnóstico y en relación con la aparición de un brote de la enfermedad, sobre todo si están en tratamiento con ACTH o corticoides; la enfermedad de Huntington, los traumatismos de la médula espinal (hay estudios que contradicen la relación con la severidad de la afectación), los traumatismos craneales, sobre todo de localización fronto-temporal (sin diferencias hemisféricas), la demencia multiinfarto, e incluso la migraña. En relación con esta última patología existe un estudio según el cual el riesgo de suicidio está aumentado en los pacientes que padecen migraña con aura, riesgo que aumenta mucho si además sufren un trastorno depresivo, y que es mayor que el riesgo que presentan aquellos pacientes con depresión pero que no padecen migraña (1).

La prevalencia de la enfermedad cancerosa aumenta hasta veinte veces en las víctimas de suicidio, en comparación con la población general (1). A su vez, el riesgo relativo de suicidio en los pacientes con cáncer es de dos a diez veces mayor al compararlos con aquella. Según algunos autores (2), el suicidio es más frecuente cuando el sujeto padece un cáncer bucolaríngeo o pulmonar. Este tipo de neoplasia se asocia con el consumo de alcohol y tabaco. Los fumadores y bebedores importantes podrían constituir un grupo vulnerable, con habilidades de afrontamiento limitadas, que podrían recurrir al suicidio como estrategia inadecuada ante el estrés de la enfermedad (2). Sin embargo, otros autores (1) señalan que existe un mayor riesgo de suicidio en los casos de neoplasia digestiva o genital en los varones, y de cáncer de mama, y también genital, en las mujeres.

El tipo de tratamiento también podría influir, aunque en este sentido encontramos nuevamente resultados contradictorios: mientras algunos señalan que existe un riesgo elevado en los casos de tratamiento quirúrgico o en aquellos en los que no hay tratamiento por lo avanzado de la enfermedad (1), otros encuentran un riesgo mayor en los pacientes sometidos a quimioterapia (3). El SIDA es una enfermedad en la que el riesgo autolítico está muy elevado. En ella, a los factores estresantes ya referidos habría que añadir otros como el estigma social que conlleva el diagnóstico y, muchas veces, la subsiguiente pérdida del soporte familiar. Además, con frecuencia el paciente ha perdido amigos y compañeros aquejados de la misma enfermedad. El momento de mayor riesgo parece ser tras el diagnóstico, sobre todo en la primera semana. Ahora bien, el riesgo autolítico no se relaciona sólo con la posible aparición de cuadros depresivos sino también con otros factores como el abuso de alcohol u otras sustancias, o con la aparición de trastornos orgánicos asociados al SIDA (delirium, demencia), que se acompañan frecuentemente de impulsividad y de alteración de la capacidad de juicio.

En cuanto a las enfermedades cardiovasculares, se han citado como ejemplos el infarto de miocardio o la hipertensión arterial. La depresión con ideación suicida aparecería sobre todo en el momento en que se manifiestan los primeros síntomas cardiológicos o en los casos de hipertensión arterial reciente de rápida evolución (1). Según Schleifer y cols. (referido en Bernardo y cols., 1996 [6]), después de un infarto de miocardio un 45% de pacientes cumplen criterios diagnósticos de depresión, sin que ésta se relacione con la gravedad de la enfermedad cardíaca y sí con la existencia de otras enfermedades médicas no cardiológicas. Parece que las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar una depresión postinfarto, sin que esté claro si eso se debe a factores ambientales o biológicos (6). Se ha descrito un aumento muy importante del riesgo autolítico en pacientes con insuficiencia renal sometidos a diálisis, en los que existe una gran alteración en la calidad de vida, además de que muchos de ellos tienen una edad avanzada y patologías orgánicas concomitantes (1). También patologías urogenitales como las prostáticas se han relacionado con cuadros depresivos.

Entre las enfermedades endocrinológicas en las que aparecen con cierta frecuencia trastornos depresivos están la diabetes mellitus, sobre todo en relación con la duración de la enfermedad y la aparición de complicaciones, la enfermedad de Cushing, el hiperparatiroidismo o las alteraciones tiroideas. Se ha descrito una relación entre la tirotoxicosis y el suicidio por métodos violentos (1). En cuanto a las enfermedades reumatológicas un dato a tener en cuenta es el dolor crónico que, en sí mismo, es un importante factor de riesgo. Los pacientes con dolor tienen dos veces más complicaciones psiquiátricas de tipo depresivo o ansioso que aquellos que no tienen dolor (2). En un estudio publicado en 1968 (referido en Domenech JR, 1997 [1]), la prevalencia de artritis reumatoide en series de pacientes suicidas era del 15% frente a un 2% en la población general. Se ha descrito un ligero aumento de la incidencia de enfermedades respiratorias como el asma o la bronquitis crónicas en sujetos que cometen suicidio.

La disnea crónica se ha considerado desde antiguo como un factor de riesgo para el mismo. También se ha encontrado un aumento en las tasas de úlcera péptica entre las víctimas de suicidio. Esto probablemente se relaciona con la prevalencia de alcoholismo, que a su vez es un factor de riesgo autolítico. Otras enfermedades gastrointestinales en las que se ha hallado un leve aumento en la incidencia de suicidios son, por ejemplo, la cirrosis y la enfermedad de Crohn. Por último, citaremos otras enfermedades que aparecen en la literatura ligadas a un cierto aumento en la incidencia de conductas autolíticas: aquellas que afectan a los órganos de los sentidos, que como ya comentamos favorecen el aislamiento social, enfermedades ginecológicas como el síndrome de tensión premenstrual (existe en estas pacientes un bajo control de los impulsos), enfermedades hematológicas como algún caso de anemia o la porfiria aguda intermitente, y el síndrome de fatiga crónica. Como señala Domenech (1), de todo lo expuesto anteriormente deberíamos ser capaces de extraer una serie de premisas que nos permitan afrontar mejor este problema en la práctica clínica.

En primer lugar hay que conocer cuáles son las enfermedades médicas en las que existe un mayor riesgo de suicidio y tener en mente esta posibilidad, pues sólo pensando en ello podremos hacerle frente. En segundo lugar, conocer cuáles son los momentos evolutivos cruciales, qué circunstancias pueden desencadenarlo y cuáles son los síntomas que nos deben poner sobreaviso. En este sentido, hay que destacar que una de las medidas más eficaces para prevenir las conductas suicidas en los pacientes con enfermedades orgánicas es mejorar la formación médica en lo referente al diagnóstico y tratamiento de los trastornos afectivos (2). En el caso concreto de los ancianos se ha afirmado que la mayoría de ellos ven a su médico el mes anterior y el 40% lo hacen en la semana previa; sin embargo, han tenido un escaso contacto con dispositivos asistenciales psiquiátricos, generalmente en menos de un 25% de los casos (4). En este sentido, se ha publicado algún estudio (referido en Agüera LF, 1996 [4]) en el que se demuestra un descenso significativo en el número de suicidios tras un programa educativo acerca del diagnóstico y tratamiento de los trastornos afectivos dirigido a médicos de Atención Primaria.

1. Domenech JR. Enfermedad médica y suicidio. En: Ros S. La conducta suicida. Madrid: Edit.Libro del Año S.L., 1997; 161-178.

2. Martínez B. Suicidio y cáncer. En: García-Camba E. Manual de Psicooncología..Madrid: Grupo Aula Médica S.A., 1999; 345-357.

3. Roca M., Bernardo M. Depresión y enfermedad médica. En: Roca M., Bernardo M. Trastornos depresivos en patologías médicas. Barcelona: Masson S.A., 1996; 1-13.

4. Agüera LF. ¿Cuál es la relación entre depresión y suicidio en el anciano?. En: Calcedo A. (edit.). La depresión en el anciano. Doce cuestiones fundamentales. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología, 1996; 181-202.

5. Tejedor MC, Sarró B. Intento de autolisis. En: Rojo JE, Cirera E. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson S.A.,1997; 435-445.

6. Bernardo M., Salvá J. Trastornos depresivos en cardiología. En: Roca M., Bernardo M. Trastornos depresivos en patologías médicas. Barcelona: Masson S.A., 1996; 15-29.