Atención primaria de salud y violencia infantil: prácticas y desafíos para profesionales

ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE E VIOLÊNCIA INFANTIL: ATUAÇÃO E DESAFIOS PARA
OS PROFISSIONAIS
PRIMARY HEALTH CARE AND CHILD VIOLENCE: PRACTICE AND CHALLENGES FOR
PROFESSIONALS
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y VIOLENCIA INFANTIL: PRÁCTICAS Y DESAFÍOS
PARA PROFESIONALES
Marjara Ferraz de Almeida*, Erídja Rosivania Bezerra Estevam*, Luciana da Silva Revorêdo**,
Maihana Maíra Cruz Dantas***, Luciana Carla Barbosa de Oliveira**** & Eulália Maria Chaves
Maia*****
* Estudante de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Bolsista do
Grupo de Estudos: Psicologia e Saúde (GEPS) da UFRN. Natal, RN, Brasil.
** Psicóloga pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Mestranda pelo Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFRN (PPGCSA/CCS). Pesquisadora do Grupo de Estudos:
Psicologia e Saúde (GEPS) da UFRN. Natal, RN, Brasil.
*** Psicóloga pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Psicologia
da Saúde: Desenvolvimento e Hospitalização (UFRN). Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação
em Psicologia da UFRN/PPPsiUFRN. Pesquisadora do Grupo de Estudos: Psicologia e Saúde (GEPS)
da UFRN. Natal/RN, Brasil.
**** Psicóloga pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Psicologia
da Saúde: Desenvolvimento e Hospitalização (UFRN). Doutora em Ciências da Saúde/UFRN.
Psicóloga do Hospital de Pediatria Professor Heriberto Ferreira Bezerra (HOSPED),
UFRN.Pesquisadora do Grupo de Estudos: Psicologia e Saúde (GEPS) da UFRN. Natal/RN, Brasil.
***** Psicóloga. Professora Doutora do Departamento de Psicologia e dos Programas de PósGraduação em Psicologia e em Ciências de Saúde, da UFRN. Líder da base de Pesquisa Grupo de
Estudos: Psicologia e Saúde (GEPS) da UFRN. Tutora da Residência Integrada Multiprofissional em
Saúde do HOSPED/UFRN. Natal-RN, Brasil.
marjaraferraz_@hotmail.com
eridja_rosi@hotmail.com
lucianarevoredo@hotmail.com
maihana_cruz@yahoo.com.br
lucianacarla.psi@hotmail.com
eulalia.maia@yahoo.com.br
Violência, Criança, Adolescente, Pessoal da saúde.
Violence, Child, Adolescent, Health personnel.
Violencia, Niño, adolescentes, El personal de salud.

ABSTRATO:
As crianças possuem direitos relacionados ao seu bem-estar físico, psíquico e social. Contudo, a
violência infantil tem crescido significativamente nos últimos anos, e são registrados inúmeros casos
de violência doméstica, sexual e outras agressões contra crianças menores de dez anos no Brasil. O
presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre a atuação dos
profissionais de saúde da atenção básica às crianças vítimas de violência. Trata-se de uma revisão
narrativa que analisa 11 artigos que tratam sobre o tema. Examinando os artigos, foi visto que parte
dos estudos discutem os direitos das crianças em situação de violência, bem como destacam o
atendimento e a notificação por parte dos profissionais de saúde. Em outro aspecto, alguns artigos
destacam o perfil dos profissionais de saúde e também as dificuldades destes para lidar com o tema,
incluindo a notificação dos casos. Alguns profissionais não se sentem preparados para lidar com as
demandas que surgem nos serviços. Observa-se uma necessidade de aprofundamento sobre a
temática na formação acadêmica e na capacitação de tais profissionais, visando orientá-los sobre
como proceder diante de tais situações. Ademais, também deve-se atentar para o baixo índice de
notificações ocorridas, pois todos os dados estatísticos são coletados através das notificações, e é
através das mesmas que os órgãos responsáveis podem tomar as providências cabíveis.

ABSTRACT:
Children have rights related to your physical well-being, psychological and social. However,
child abuse has grown significantly in recent years, and recorded numerous cases of domestic
violence, sexual and other assaults on children under ten years in Brazil. The present study aims to
conduct a literature review on the role of health professionals in primary care to child victims of
violence. This is a narrative review that analyzes 11 articles that deal with the topic. Examining the
articles, it was seen that some of the studies discuss the rights of children in situations of violence,
as well as highlight the service and notification by the health professionals. In another aspect, some
articles highlight the profile of health and difficulties of these to deal with the issue, including the
reporting of cases. Some professionals feel unprepared to deal with the demands that arise in
services. There is a need for further exploring the issue in academic and training of such
professionals, aiming to guide them on how to proceed in such situations. Moreover, it should also
be alert to the low rate of notifications occurred because all statistics are collected through the
notifications, and it is through them that the responsible agencies can take appropriate action.

RESUMEN:
Los niños tienen derechos relacionados con su bienestar físico, psicológico y social. Sin
embargo, el maltrato infantil ha crecido significativamente en los últimos años, y registrado
numerosos casos de violencia doméstica, sexual y otras agresiones a los niños menores de diez años
en Brasil. El presente estudio tiene como objetivo llevar a cabo una revisión de la literatura sobre el
papel de los profesionales de la salud en la atención primaria a los niños víctimas de la violencia.
Esta es una revisión narrativa que analiza 11 artículos que tratan el tema. En el examen de los
artículos, se observó que algunos de los estudios discuten los derechos de los niños en situaciones
de violencia, así como destacar el servicio y la notificación de los profesionales de la salud. En otro
aspecto, algunos artículos destacan la importancia de la salud y las dificultades de estos para hacer
frente a la cuestión, incluida la notificación de los casos. Algunos profesionales se sienten
preparados para hacer frente a las demandas que se presentan en los servicios. Hay una necesidad
de explorar más a fondo la cuestión en el ámbito académico y la formación de estos profesionales,
con el objetivo de orientar sobre la manera de proceder en tales situaciones. Por otra parte, también
debe estar alerta a la baja tasa de notificación ocurrido porque todas las estadísticas son recogidos a
través de las notificaciones, y es a través de ellos que las instituciones responsables puedan tomar
las medidas adecuadas.

INTRODUÇÃO
No Brasil, nas duas últimas décadas, a temática da violência infantil vem crescendo cada vez
mais, sobretudo pelo fato de que as crianças são mais expostas e vulneráveis a sofrerem violações
de seus direitos. A violência nesse período do desenvolvimento pode afetar direta e indiretamente a
saúde física, mental e emocional das crianças que estão vulneráveis a essa situação. Seja na escola,
na rua ou mesmo dentro de suas próprias casas, essa violência se tornou uma questão de saúde
pública, visto que coloca em questão os direitos dessas crianças e impedindo a vivência tranqüila
desse período da vida.
Dessa forma, tendo em vista a realidade brasileira, onde essa violência contra crianças ainda
é bastante significativa, e com a finalidade de conhecer a magnitude dos casos de acidentes e
violências no país que não levam ao óbito ou à internação, criou-se o Sistema de Vigilância de
Violências e Acidentes (VIVA) para se obter também informações que permitem o planejamento das
ações de prevenção a esses agravos e a atenção integral às vítimas de acidentes e violências em
todo o território nacional 1. Após a criação do VIVA houve um crescimento bastante significativo nas
notificações de violência, e a partir desses resultados o Ministério da Saúde resolveu elaborar uma
cartilha de linhas de cuidados sobre a atenção integral à saúde, direcionado aos profissionais e
gestores de saúde, para que assim, possam prepará-los melhor para receber as demandas de
violência contra crianças1.
Essas linhas de cuidado é um guia para os profissionais de saúde e gestores que busca um
melhor atendimento e resolutividade para casos de violência infantil, buscando atender, de forma
integral, a criança, o adolescente e a família em situação de violência. Neste guia há orientações
sobre como identificar os tipos de violência, como se dá o acolhimento e o atendimento, orienta os
profissionais a fazerem a notificação dos casos e explica para onde encaminhar e por que.
Tais cuidados são fundamentais, mas de acordo com o que preconiza o Estatuto da Criança e
do Adolescente (ECA) a partir da lei nº 8.069, de 13 de julho, que foi criado para garantir a proteção
integral das crianças e adolescentes2, é necessário mais envolvimento dessas equipes de saúde,
estimulando a proteção integral das crianças e prevenção dos maus-tratos infantis.
Muitos profissionais ainda não se sentem seguros quanto à sua atuação na atenção básica
quando se trata de violência infantil, e ainda se observa o despreparo de alguns profissionais que
lidam com a problemática3, no sentido de atender, notificar e encaminhar essa criança que chega à
unidade básica. A partir dessa realidade que subsiste em nossa sociedade, o objetivo deste trabalho
é realizar uma revisão de literatura sobre a atuação dos profissionais de saúde da atenção básica às
crianças vítimas de violência, para assim compreendermos como esses profissionais estão atuando e
quais as dificuldades encontradas por eles nessa área.

METODOLOGIA
A busca foi realizada nas bases de dados PubMed, Scientific Electronic Library Online
(SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), SciVerse
SCOPUS e ISI Web of Science. Com a utilização dos descritores: criança AND violência, criança AND
violência doméstica, criança AND assistência integral à saúde, serviço de saúde da criança AND
profissionais de saúde; a partir disso, foram escolhidos 11 artigos científicos para dar base ao nosso
estudo, além da cartilha linhas de cuidado, feita pelo Ministério da Saúde do Brasil.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
Atuação dos profissionais da atenção básica diante da violência intrafamiliar contra
criança
A atenção básica no Brasil ocorre em locais de maior proximidade das pessoas, de forma
descentralizada e capilar. Deve ser a preferência dos usuários, a porta de entrada principal para o
acesso à Rede de Atenção à Saúde. Por isso, deve atender aos princípios do Sistema Único de Saúde
(SUS) no que se refere à universalidade, acessibilidade, continuidade do cuidado, integralidade da
atenção, deve haver participação social, responsabilização e humanização da equipe1, que
preferencialmente trabalhe como equipe multidisciplinar, que é formada por profissionais de várias
áreas, atuando juntos para promover a saúde integral dos sujeitos 3. Assim, os profissionais da rede
básica de saúde são os que têm contato direto com as famílias, geralmente moram no mesmo
bairro, fazem visitas diárias para acompanhar o cartão de vacinação da criança, do idoso, informa
sobre dias e horários das consultas, levam medicamentos para àqueles que não têm condições de
sair de casa, enfim, possui uma relação de confiança com a comunidade.
Os profissionais de saúde desempenham papel importante na identificação, tratamento,
encaminhamento e denúncia nos casos de abuso infantil e negligênica 4. A identificação pode ser
considerada o conhecimento, ou à suspeita de violência intrafamiliar contra a criança, a partir da
observação de sinais que pode ser, desde a verbalização direta, da vítima ou de terceiros, até
comportamentos sutis5,8.
A negligência é o tipo de violência mais encontrada pelos profissionais da rede básica de
5,12saúde eles podem perceber isso com sinais de desnutrição, vacinação desatualizada, omissões
de atenção, carinho, educação e alimentação 5,14. A violência física também é bastante presente
nesses contextos5,12, e esta é identificada a partir de hematomas ou ferimentos, em locais incomuns
ou impossíveis de serem feridos em quedas ou outros acidentes, que não condizem com a
explicação dada pelos pais ou responsáveis pela criança durante o atendimento5. De uma forma
geral, os profissionais podem suspeitar de violência infantil quando a criança apresentar ansiedade
excessiva, dificuldade em relacionar-se psicoafetivamente, choro sem motivos, inibição, retraimento,
baixa autoestima, ausência de respostas a estímulos sociais, diminuição da capacidade de atenção,
etc5.
Acolhimento e atendimento
Para que haja uma atuação, é necessário haver o acolhimento, esse acolhimento pode ser
realizado por qualquer profissional, porém, deve haver cuidado ao realizá-lo, pois é o primeiro
contato que a criança tem com a unidade de saúde. Em crianças com suspeita de violência é
necessário um cuidado especial, pois esta se encontra vulnerável e pode apresentar
comportamentos de ansiedade e medo. Se trata de uma posição ética em que o profissional toma
responsabilidade de ajudar a criança, acolher, abrigar, procurar resolver as demandas, a partir de
cada situação. Deixar aberta a possibilidade de confiança, com sensibilidade à escuta e procurar se
abster de preconceitos. A troca de informações é importante para a criança se desculpabilizar pelo
acontecido, como também, é importante o profissional não revitimizar a criança para evitar que ela
reviva a situação estressora1.

O tratamento cabe a cada especialidade do profissional, pois se refere ao atendimento clínico
realizado a partir das implicações desenvolvidas pela violência, como por exemplo, fraturas,
queimaduras, dentre outros5. Porém, pode ser realizado de forma interdisciplinar, onde os
profissionais discutem o caso juntos a partir de uma visão integral do sujeito1.
Notificação e Encaminhamento
A violência é tida como problema de saúde pública. Para resolver isso, o Ministério da Saúde,
utiliza a notificação como instrumento de proteção à criança4.
Os profissionais têm obrigação de notificar os casos de confirmação ou suspeita de violência e
fazer o devido encaminhamento ao conselho tutelar. Porém, os serviços de saúde possuem poucos
profissionais, que ficam isolados e sobrecarregados, por isso, estes têm medo de tomar atitudes que
auxiliem as vítimas4. Além disso, muitos profissionais não se sentem responsáveis pela notificação,
achando que é dever dos colegas, em outras especialidades, de fazê-lo7.
Para os profissionais de saúde a dificuldades para definição de violência física está na
diferenciação, feita por eles, entre agressão física com fins disciplinares e agressão física severa.
Muitos pais não consideram a agressão física, como forma de educação 4,14, sendo assim, os pais
negam a existência de violência, e essas violências tidas como "leves" são toleráveis perante à
sociedade. Além da agressão física, a agressão psicológica também é utilizada, pelos pais, como
forma de disciplina, por isso, são as mais encontradas no âmbito familiar 4.
A violência sexual também possui uma alta porcentagem de notificações 8, talvez por ser um
tipo de violência que não é bem vista pela sociedade, ou seja, dentre os tipos de violência, a
violência sexual é a que menos pode ser confundida com medidas educativas.

Outro fator que dificulta a notificação é a oscilação, dos profissionais, entre crença e
descrença na resolutividade dos casos4,5,6,7,13, ressaltam a falta de capacitação dos profissionais,
planejamento de ações integradas e a participação destes em ações públicas 4. Eles não acreditam
na seriedade dos conselhos tutelares como também não acreditam nos programas de proteção e
atendimento às vítimas4,5,7,13. Com isso, os vizinhos das vítimas e telefonemas anônimos têm um
papel mais ativo nessas denúncias4. A situação de violência faz com que os profissionais sejam
omissos à notificação, pois estaria adentrando em um contexto de risco, sem permissão para
tanto4,7.
O encaminhamento é realizado, em sua maior parte, para o Conselho Tutelar local
seguido pelo Centro de Referência de Assistência Social (CRAS), Centro de Referência Especializada
de Assistência Social (CREAS) e Instituto Médico Legal (IML) 6, aparecem também instâncias como a
Delegacia de Polícia e Promotoria Pública10. Esses órgãos fazem parte de uma rede de proteção e de
cuidado social para atenção integral à criança, essa rede pode ser intersetorial e intrasetorial 1.
A rede intrasetorial diz respeito ao diferentes níveis de atenção em saúde que inclui os
serviços de atenção primária, atenção especializada (urgência e emergência) e os serviços de saúde
mental, além dos serviços de estratégias de apoio à gestão, que envolve os núcleos de apoio à
saúde da família e de prevenção das violências e promoção de saúde1.
Já a rede intersetorial envolve instâncias mais complexas, envolve toda a rede intrasetorial
acrescida do SUAS (Sistema Único da Assistência Social), este é formado pelo CRAS (Centro de
Referência de Assistência Social) e CREAS (Centro de Referência Especializada de Assistência
Social); O Sistema de Justiça e de Direitos Humanos, que inclui Delegacias Especializadas, Vara da
Infância e da Juventude e Conselho Tutelar; o Sistema de Ensino, SUSP (Sistema Único de
Segurança Pública), inclui : Delegacia Especial de Proteção à Criança e ao Adolescente, Delegacia de
Atendimento Especializado à Mulher, Delegacias de Polícia Civil e Militares, Postos da Polícia
Rodoviária Federal, Guardas Municipais, Instituto Médico Legal (IML) e a Sociedade Civil Organizada
que também pode exercer um papel de cidadania1.
Dificuldades e desafios para o Profissional
A prevenção também é uma obrigação de todos os profissionais envolvidos, como também a
proteção integral à criança estando ou não em situações de risco, porém a prática mostra
dificuldade de intervenção efetiva: profissionais desinformados, negação, temor relacionados ao
problema da violência doméstica e as conseqüências. O não-reconhecimento do papel do
profissional4,7 pode impedir o encaminhamento e tratamento das vítimas e agressores, pois os
profissionais de saúde podem ser os primeiros a estar de frente com o problema e acabam
ocultando informações importantes4.

A ocultação dessas informações possui causas diversas, podemos citar o não conhecimento
do que fazer em relação a isso, se sabe o que fazer pode não saber da obrigatoriedade da
notificação por parte dos profissionais de saúde4. É preciso melhorar a educação continuada sobre
maus-tratos em crianças, possibilitando a melhor identificação, manejo e encaminhamento dos
casos, entendendo melhor a dinâmica do abuso4.

Pode haver medo de represálias por parte do agressor, da família ou até mesmo da
comunidade, por ser "assunto de família", ou como fazendo parte da educação dos filhos 4,9,10, alguns
deles sofreram agressão quando criança e aprenderam que é realmente uma forma de educar9, e
isso os leva a não notificação tendo em vista que eles voltarão àquela família quase todos os dias
para dar continuidade no trabalho de agente de saúde. Podemos também apontar à falta de
formação e capacitação desses profissionais para lidar com violência infantil, ou seja, identificar os
sinais de violência e realizar o atendimento, e descrença no funcionamento da rede de proteção à
criança, principalmente o Conselho Tutelar4,10,13.
Existem profissionais que preferem encaminhar para um hospital pediátrico de referência, por
falta de confiança nos outros órgãos5. Quando acontece o encaminhamento há uma resistência entre
os profissionais de se envolverem com o tratamento, se sentidos inaptos para isso, eles acabam
conduzindo o caso para uma instituição juridicamente preparada para lidar com esse tipo de
ocorrência, essas instituições são, geralmente, o conselho tutelar ou a polícia 4,7.

CONCLUSÃO
A violência infantil ainda é muito presente em nossa realidade brasileira. Mesmo que
notificações e encaminhamentos sejam realizados e que as crianças tenham seu atendimento na
atenção básica, observa-se ainda um despreparo dos profissionais de saúde que atuam nesse setor,
pois enfrentam ainda muitas dificuldades em relação a como proceder diante de um caso de
violência infantil. Visto que muitos não efetuam a notificação da maneira como esta deveria ser
feita, questionam-se quais seriam os possíveis entraves presentes que os impede muitas vezes de
realizar tais procedimentos que são obrigatórios.
Dessa forma, são necessárias novas investigações para que seja possível compreender
melhor as dificuldades encontradas por tais profissionais, bem como se percebe a necessidade de
melhor capacitação e proteção a esses profissionais para a viabilização de uma atuação integral à
criança vítima de violência, assim como também a consolidação de medidas preventivas, onde esses
profissionais podem contribuir não só realizando as notificações e encaminhamentos, mas também
promovendo assistência às crianças e suas famílias.

REFERÊNCIAS
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adolescentes e suas famílias em situação de violências: orientação para gestores e profissionais de
saúde - Brasília: 2010.
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-815º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014
www.interpsiquis.com - Febrero 2014
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