En el Congreso Europeo Anual de Reumatología ( EULAR) celebrado en Milán, los investigadores debatieron los últimos avances en la fisiopatología, clasificación y tratamiento del dolor crónico. El dolor crónico es aquel que persiste durante más de tres meses, siendo uno de los principales motivos por los que las personas buscan atención médica, representando aproximadamente el 40 % de las consultas con médicos de atención primaria. En la artritis reumatoide, el dolor está causado por el daño tisular inducido por la inflamación articular.
Anushka Soni, de la Universidad de Oxford, explicó que, aunque el dolor crónico en la artritis reumatoide está estrechamente relacionado con la inflamación, puede persistir cuando esta está controlada y, aunque un tratamiento farmacológico agresivo reduce la actividad de la enfermedad, suele tener poco efecto sobre el dolor y la discapacidad.
Esto puede deberse a que los neutrófilos circulantes y las citocinas inflamatorias sensibilizan a las neuronas periféricas para causar dolor independientemente de la inflamación. Además, la inflamación articular en pacientes con artritis reumatoide está relacionada con una mayor conectividad funcional entre las regiones cerebrales que procesan el dolor. Sin embargo, existen diferencias individuales en la forma en que el cerebro procesa el dolor, lo que podría ayudar a desarrollar evaluaciones y tratamientos personalizados.
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Tradicionalmente, el dolor se clasifica como nociceptivo cuando está causado por inflamación y daño tisular, y neuropático cuando está causado por daño o enfermedad del sistema somatosensorial. Pero los hallazgos recientes han llevado a los investigadores a clasificar un tercer tipo, denominado dolor nociplástico, o dolor que persiste en ausencia de inflamación y daño tisular.
Los beneficios del ejercicio
Las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido incluyen el ejercicio como una de las opciones para tratar el dolor crónico en la artritis reumatoide, pero un estudio reciente reveló un alto nivel de evitación frente la actividad física entre los pacientes.
"El comportamiento de evitación se asocia con el desarrollo de dolor crónico generalizado", dijo Soni, "por lo que si se identifica a tiempo, podría abordarse junto con nuestro enfoque habitual para el manejo de la artritis reumatoide". NICE también recomienda la terapia de aceptación y compromiso, que ha demostrado ser beneficiosa para los pacientes con fibromialgia; la acupuntura; y los antidepresivos, de los cuales la duloxetina parece ser el más eficaz. Pero recomienda que los pacientes prueben primero los enfoques no farmacológicos. En otra sesión, Andreas Iacovou, secretario ejecutivo de la Liga Chipriota contra el Reumatismo, describió cómo la actividad física puede beneficiar a los pacientes con artritis reumatoide por sus efectos sobre el sistema inmunitario.
Iacovou explicó que un estilo de vida sedentario e inactivo se asocia a un aumento del número de macrófagos M1, que liberan citocinas inflamatorias que activan las neuronas sensoras del dolor y causan dolor. Por el contrario, la actividad física aumenta los macrófagos M2, que producen citocinas antiinflamatorias que inhiben la señalización del dolor.
El estudio poblacional HUNT 3 aporta pruebas sólidas de los beneficios de la actividad física. Demuestra que el aumento de la frecuencia, la duración y la intensidad del ejercicio se asoció con una disminución significativa del dolor crónico en personas de todas las edades, y especialmente en mujeres mayores. "Como profesionales sanitarios, debemos situar a los pacientes en el centro", afirma Iacovou. "Tenemos que reconocer sus necesidades de actividad física y los médicos tienen que saber qué programas específicos de ejercicio son los mejores para sus necesidades".
Fisioterapia, terapia conductual y realidad virtual
En la misma sesión, Thomas Davergne, fisioterapeuta que trabaja en París, habló de los beneficios de la fisioterapia para los pacientes con artritis reumatoide. Davergne habló del papel del fisioterapeuta a la hora de educar a los pacientes sobre el dolor y cómo controlarlo. Una revisión sistemática publicada en 2022 muestra que las intervenciones psicológicas son más eficaces cuando se realizan junto con la fisioterapia, y que los programas de educación sobre el dolor con terapia conductual producen los efectos más sostenibles. También presentó pruebas de una serie de enfoques terapéuticos experimentales. Uno de ellos es la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Un metanálisis de 381 estudios de TENS, publicado en 2020, concluyó que "había pruebas de certeza moderada de que la intensidad del dolor es menor durante o inmediatamente después de la TENS en comparación con el placebo y sin acontecimientos adversos graves".
Un estudio de prueba de concepto publicado en 2022 demostró que la visualización motora mejora la calidad de las tareas de alcance en personas sanas, lo que sugiere que es una posible opción terapéutica para los pacientes con artritis reumatoide, sobre todo si se aplica con realidad virtual, que ha demostrado aliviar eficazmente el dolor crónico en pacientes con fibromialgia, síndrome de dolor regional complejo y dolor fantasma en amputados. Otra revisión publicada a principios de este año, de 22 ensayos controlados aleatorizados en los que participaron 2.641 pacientes, demuestra además que el uso de aplicaciones para teléfonos móviles tiene efectos positivos para pacientes con fibromialgia y artrosis, entre otros trastornos que cursan con dolor crónico. Davergne concluyó su intervención subrayando la importancia del enfoque centrado en el paciente. Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, debe respetarse el relato de la persona sobre una experiencia de dolor. "Esto no siempre es así en el entorno médico", dijo, "pero debería ser el primer principio de la terapia para los profesionales sanitarios".
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