Autor Heriberto Alvarado

Resumen: El duelo es un proceso por el que en algún momento atravesamos todos los seres humanos y está asociado a la pérdida en un ser querido, el proceso de duelo comienza desde la conciencia de pérdida y es objetivo principal el facilitar los procesos de adaptación y prevenir un duelo prolongado. La intensidad del mismo y la alteración emocional que este puede producir, dependen de factores como el vínculo afectivo, las circunstancias de muerte, edad del fallecido, tiempo de preparación para el duelo; en caso de personas con penosas enfermedades y decumbencia prolongada, el estar atravesando un trastorno mental o afectivo, mecanismos de afrontamiento individuales y red de apoyo. La duración del duelo es variable y depende de cada persona y situación, los manuales diagnósticos estiman una duración del duelo, de seis meses o más según el (CIE 11) o 12 meses según el (DSM - 5TR). Después de ello y dependiendo de la intensidad de los síntomas y alteraciones cronobiológicas asociadas; se considera, trastorno por duelo prolongado o “duelo patológico”. Los principales predictores de riesgo asociados con el duelo prolongado incluyen estrés por la separación afectiva, estrés por el trauma psíquico, cronología, y deterioro psicosocial. Los síntomas más intensos se encuentran asociados a una pérdida repentina, circunstancias catastróficas asociadas a la muerte, aislamiento social autoimpuesto, sentirse responsable de la muerte y una relación de intensa ambivalencia o dependencia del fallecido.

Palabras clave: Proceso, Pérdida, Duración, Técnicas, Personas, Afectivo, Trastorno
Abstract: Grief is a process that all human beings go through at some point and is associated with the loss of a loved one. The grieving process begins from the awareness of loss and its main objective is to facilitate the adaptation processes and prevent a prolonged grief. Its intensity and the emotional alteration that it can produce depend on factors such as the emotional bond, the circumstances of death, age of the deceased, time of preparation for mourning; in the case of people with painful illnesses and prolonged decumbency, going through a mental or emotional disorder, individual coping mechanisms and support network. The duration of grief is variable and depends on each person and situation. Diagnostic manuals estimate a duration of grief of six months or more according to the (ICD 11) or 12 months according to the (DSM - 5TR). After that and depending on the intensity of the symptoms and associated chronobiological alterations; It is considered prolonged grief disorder or “pathological grief.” The main risk predictors associated with prolonged grief include stress from emotional separation, stress from psychological trauma, chronology, and psychosocial impairment. The most intense symptoms are associated with a sudden loss, catastrophic circumstances associated with the death, self-imposed social isolation, feeling responsible for the death, and a relationship of intense ambivalence or dependence on the deceased.


Key Words: Process, Loss, Duration, Techniques, People, Affective, Disorder


1 introducción
Ante los duelos, es importante considerar los mecanismos de afrontamiento con los que cuenta quien ha sufrido una pérdida, a fin de evitar el desarrollo de duelo prolongado o patológico. La tendencia a la inmediatez de las sociedades modernas, que invalidan las emociones negativas y las manifestaciones de dolor o tristeza, llevando a quien atraviesa un duelo complejo; a escudar su dolor; por ejemplo; en el trabajo, o utilizando reforzadores de la conducta como lo son el alcohol y las drogas, llevando al que sufre la perdida a un adormecimiento emocional peligroso; dado que esta conducta no hace más que enmascarar el dolor y el sufrimiento, por tal motivo es pertinente conocer cada una de las consecuencias y síntomas predictores de un duelo que se puede prolongar y ser tan intenso que se puede convertir en un trastorno severo del estado de ánimo. un trastorno de duelo prolongado o no resuelto está determinado por la cronicidad en el tiempo y por el componente individual del mismo. el trastorno de duelo prolongado es un padecimiento que consume en exceso recursos biopsicosociales y vinculares del que lo padece, por eso el tramitar eficientemente el mismo y afrontarlo con mecanismos cognitivos y conductuales positivos, pueden promover la recuperación total de dicho trastorno.

Objetivo: facilitar la tramitación de la pérdida de un ser querido y adaptación a la misma; para prevenir la aparición de un duelo complicado.
2. Campo de aplicación y alcance: este protocolo puede ser aplicado a todas las personas, que se encuentren atravesando un proceso de duelo o previo a este.
3. Materiales y métodos:
- Entrevista clínica personalizada
- Inventario Texas revisado de duelo
4. Resultados esperados: pacientes intervenidos oportunamente, a los cuales se les ha intervenido y evaluado la complicación del duelo y derivado a interconsulta si requiere.
5. Definiciones: el duelo es el proceso por el que pasa una persona que sufre una pérdida. la intensidad y las alteraciones que provoca en el doliente van a depender de varios factores, entre ellos:
- El vínculo afectivo y de dependencia con el ser fallecido.
- Las circunstancias que rodean de la muerte.
- Edad del fallecido.
- El tiempo de preparación para la pérdida.
- Trastorno mental o afectivo previo a la pérdida del ser querido.
- Mecanismos de afrontamiento individuales.
- Red de apoyo

Duración: La duración del duelo es muy variable dependiendo de cada persona y situación. la mayoría de artículos clásicos y manuales diagnósticos consideran una duración de seis meses o más para el (cie 11) o 12 meses según el (DSM – 5TR). otros más recientes consideran que la persona que ha tenido una pérdida importante comienza a recuperarse en el segundo año. la atención al duelo incluye tres periodos: antes del fallecimiento del ser querido, durante el proceso de agonía y después del fallecimiento.
Existen varios predictores de riesgo asociados al duelo complicado:
Criterio a: estrés por la separación afectiva que conlleva la muerte. presentar, cada día o en grado acusado, 3 de los 4 síntomas siguientes:

1) Pensamientos intrusivos -que entran en la mente sin control- acerca del fallecido.
2) Añoranza
3) Búsqueda aun sabiendo que está muerto del fallecido.
4) Sentimientos de soledad como resultado del fallecimiento.

Criterio b: Estrés por el trauma psíquico que supone la muerte. presentar, cada día o en grado acusado, y como consecuencia del fallecimiento, 4 de los 8 síntomas siguientes:

1) Falta de metas y/o tener la sensación de que todo es inútil respecto al futuro.
2) Sensación subjetiva de frialdad, indiferencia y/o ausencia de respuesta emocional.
3) Dificultad para aceptar la realidad de la muerte.
4) Sentir que la vida está vacía y/o que no tiene sentido.
5) Sentir que se ha muerto una parte de sí mismo.
6) Asumir síntomas y/o conductas perjudiciales del fallecido, o relacionadas con él.
7) Excesiva irritabilidad, amargura, y/o enfado en relación con el fallecimiento.
8) Tener alterada la manera de ver e interpretar el mundo.

Criterio c: cronología la duración del trastorno, los síntomas arriba indicados, es de al menos 6 meses.

Criterio d: deterioro el trastorno causa un importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas de la persona en duelo.

El proceso de duelo comienza desde el momento que se tiene conciencia de pérdida. el objetivo principal es facilitar el proceso de adaptación y prevenir un trastorno de duelo prolongado. la atención al duelo incluye tres periodos: antes del fallecimiento, durante el proceso de agonía y debe prolongarse, si es necesario, después del fallecimiento. los predictores de riesgo nos van a permitir identificar a las personas que probablemente necesitarán apoyo tras la pérdida de su familiar.

Tipos de duelo patológico: sucede cuando hay ausencia de duelo o retraso en su aparición, o cuando hay un duelo excesivamente intenso y duradero. las personas que tienen un mayor riesgo de sufrir un duelo patológico son aquellas que experimentan una pérdida repentina o en circunstancias catastróficas, los que están aislados socialmente, los que se sienten responsables de la muerte y aquellas que mantenían una relación de intensa ambivalencia o dependencia del fallecido.
Duelo crónico: es aquel en el que hay una duración excesiva o incluso permanente del duelo y no se llega nunca a cerrar el proceso. se suele dar en personas con una relación de fuerte dependencia con la persona fallecida.
Duelo ausente: se produce cuando hay una prolongación de la fase de embotamiento afectivo inicial del duelo. la persona mantiene una vida aparentemente normal e incluso es socialmente admirado por su “entereza y fortaleza”.
Duelo exagerado: la persona manifiesta una intensa reacción emocional que puede manifestarse como depresión severa, ataques de pánico, conductas fóbicas, manías,... pudiéndose equiparar sus síntomas al trastorno de estrés postraumático.
Duelo retrasado: es cuando la persona tiene una reacción emocional que no tiene la suficiente intensidad como para iniciar el proceso de duelo y queda como “atascado” en esa situación; los sentimientos se inhiben y pasado el tiempo, motivo de otra pérdida o acontecimiento estresante, aparecen de forma desmesurada. estas personas evitan pensar en lo sucedido y para ello procuran estar en una actividad constante.

Intervención individual en duelo
El duelo es considerado por la mayoría de los autores como un proceso por el que la persona ha de pasar tras la muerte de un ser querido, sin embargo, la intensidad de las emociones, la duración del proceso y la resolución normal o no del mismo va a depender de múltiples factores.
Según Parkes, las etapas por la que pasa la persona en duelo serían, de modo esquemático:

1. “Entumecimiento y embotamiento” (shock): en esta fase aparece fundamentalmente embotamiento afectivo, sentimientos de irrealidad (“no puede ser verdad”), incredulidad...
2. Anhelo y languidez: largos períodos de pena y anhelo intercalados con otros de ansiedad y tensión. se pueden añadir a esta confusión emocional sentimientos de ira, autoreproches, baja autoestima y aturdimiento. la persona se puede sentir insegura y con la sensación de estar esperando cualquier desastre de un momento a otro.
3. Desorganización y desesperación: disminuye la intensidad emocional y aparecen amplios períodos de apatía y de desesperación. todos los deseos se ven disminuidos y se prefiere no mirar al futuro. puede aparecer aislamiento social y el doliente puede comportarse como si hubiese sido mutilado físicamente.
4. Reorganización y recuperación: primero se recupera el apetito por la comida. los aniversarios suelen ser momentos de revivir el duelo, pero una vez pasan puede haber una mejora del humor y la energía. las vacaciones pueden ser un momento de escape de todo lo que recuerda al fallecido. aparecen otra vez, paulatinamente, las motivaciones. estas fases no siguen un orden temporal fijo y hay que tener en cuenta además la variabilidad interpersonal que hará que la duración y el orden de las mismas sea diferente.

Apoyo, asesoría y terapia

Técnicas útiles en el asesoramiento existen diferentes técnicas que pueden resultar útiles a la hora de realizar el asesoramiento del duelo, como son:
1. Escuchar y contener
2. El lenguaje evocador
3. El uso de símbolos
4. El libro de recuerdos
5. Escribir
6. Dibujar
7. Role-playing
8. Intervención individual en duelo libro duelo.
Es vital identificar los casos más complicados y con síntomas reticentes, asociados ideación patológica ya sean ideas tanaticas o de suicidio, al igual que los casos con síntomas predictivos de estrés postraumático, se benefician de la terapia EMDR, la cual ha demostrado ser eficaz en estos casos con una taza de mejoría entre el 85 y 100 por ciento de los casos; teniendo como criterio de exclusión pacientes disociados. Además, dichas intervenciones se deben apoyar en los siguientes criterios:

Como siento respeto al duelo?



1. Reestructuración cognitiva
2. El libro de recuerdos
3. Imaginación guiada la utilización de estas técnicas tiene como objetivo la expresión de sentimientos de todo tipo, tanto los considerados adecuados a la situación de pérdida como aquellos que a la persona le resulta difícil aceptar, como pueden ser la rabia o la culpa. terapia como se ha dicho anteriormente la terapia hace referencia al uso de técnicas específicas que ayudan en la resolución del duelo complicado o patológico. ambos términos han sido utilizados indistintamente en la literatura para hacer referencia a la dificultad o imposibilidad de resolución de forma adaptativa de un proceso de duelo, aunque en la mayor parte de los estudios se utiliza el término duelo prolongado.
El trastorno de duelo prolongado es un trastorno específico y necesita un tratamiento específico. además de este tratamiento que se presenta más estructurado existen diversas técnicas, desarrolladas dentro de diferentes marcos teóricos, que se utilizan en el tratamiento del duelo complicado en función del objetivo que nos planteemos en cada momento. como objetivos generales en el tratamiento del duelo podemos resaltar:
1. Descartar enfermedades físicas. este punto es especialmente importante si la persona en duelo presenta el síntoma físico como queja principal.
2. Establecer el contrato y la alianza terapéutica. el paciente debe mostrar su acuerdo para revisar nuevamente su relación con el fallecido.
3. Ayudar a que la persona exprese sus sentimientos. es importante poder expresar y reconocer por parte de la persona en duelo, la gran cantidad de sentimientos, tanto positivos como negativos, que una pérdida importante despierta.
4. Revivir recuerdos del fallecido y afrontar el afecto o la ausencia del mismo que éstos provocan.
5. Aumentar y reforzar las conductas adecuadas existentes, promover nuevas conductas adaptativas y reducir las no adecuadas que puedan interferir en la resolución del duelo.
6. Evaluar en qué momento del proceso de duelo se encuentra detenido o presenta mayores dificultades, ya que en función del momento las tareas a realizar y los objetivos a cubrir por la terapia serán diferentes.
7. Explorar y desactivar objetos de vinculación. en ocasiones un recuerdo del fallecido adquiere tintes casi mágicos haciéndose indispensable en la vida del paciente. es importante distinguir cuando se trata de un simple recuerdo y cuando se trata de un objeto del que se hace necesario desvincularse para poder continuar el proceso.
8. Reconocer la finalidad de la pérdida. se trata de ayudar a reconocer que la muerte supone un fin en la relación que se mantenía; que la persona que se fue no va a volver.
9. Tratar la fantasía de acabar el duelo y ayudar al paciente a decir un adiós final. facilitar a que la persona pueda despedirse del fallecido, ayudando a entender al doliente que decir adiós no supone olvidar al fallecido sino redituarlo; de modo que la persona pueda continuar con su vida de las técnicas utilizadas para el tratamiento del duelo podemos destacar: a) herramientas útiles para cualquier ayuda psicológica aplicables también al duelo complicado.
1. Actitud no verbal (la mirada, los gestos.)
2. Facilitaciones como pueden ser el silencio empático, preguntas facilitadoras, parafrasear…
3. Preguntas abiertas, cerradas, menú de sugerencias
4. Señalamientos de cogniciones, de esquemas cognitivos, de sentimientos
5. Resúmenes o síntesis
6. Interpretaciones de los sentimientos e ideas del consultante, de la relación…
7. a) Trabajo para casa, b) técnicas específicas dirigidas a objetivos más concretos en el tratamiento del duelo complicado.
8. Técnicas de reestructuración cognitiva. estas técnicas son de gran en el tratamiento de diversas distorsiones cognitivas relativamente frecuentes en algunos tipos de duelos complicados como son: el principio del todo o nada, la generalización excesiva, la abstracción selectiva o la personalización entre otros.
9. La técnica gestáltica de “la silla vacía” (contraindicada en pacientes esquizofrénicos o con trastorno límite de la personalidad). es útil para explorar los sentimientos hacia el fallecido y la relación mantenida con el mismo.
10. Psicodrama. el paciente es estimulado a representar su rol y el del fallecido.
11. Técnicas de resolución de problemas. especialmente útiles cuando la persona en tratamiento no está acostumbrado a tomar decisiones en solitario.
12. Conversación con fotos. generalmente se utilizan las fotografías para estimular recuerdos y emociones. inicialmente conviene estimular los recuerdos positivos, para más adelante poder ir introduciendo los más ambivalentes o directamente negativos.
13. Conversación dirigida. es el terapeuta el que propone los aspectos a introducir en la conversación con el fallecido, de forma que puedan explorarse aspectos importantes a juicio del terapeuta y que el paciente no afronta de manera más espontánea.
14. Cartas dirigidas al fallecido. la persona en duelo se dirige al fallecido con el fin de poder resolver temas que quedaron pendientes.
15. Exposición en imaginación y en vivo. esta técnica resulta útil para afrontar determinados sentimientos o situaciones que se han estado evitando, lo cual dificulta o impiden la elaboración del duelo.
16. Técnicas de autocontrol como la realización de programas de actividades agradables o la planificación de la reintegración a las actividades de la vida diaria.
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Conclusiones
El duelo es un proceso natural que experimentamos tras la pérdida de un ser querido, cuya duración y intensidad varían según diferentes factores. La identificación de síntomas intensos y la duración del duelo pueden indicar la presencia de un duelo prolongado o patológico, con factores de riesgo asociados como estrés, trauma psíquico y deterioro psicosocial.

Referencias
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