Introducción: Cuando se nos propuso participar en esta mesa de debate, el tema nos pareció sugerente ya que siempre estimula a la fijación de nuevas metas en el presente, la reflexión sobre el futuro de la especialidad. Nada más empezar nos dimos cuenta, de que el título era muy ambicioso, porque nosotras no contamos con ningún instrumento que consensuara o hiciera representativo como colec...
Introducción:
Cuando se nos propuso participar en esta mesa de debate, el tema nos pareció sugerente ya que siempre estimula a la fijación de nuevas metas en el presente, la reflexión sobre el futuro de la especialidad. Nada más empezar nos dimos cuenta, de que el título era muy ambicioso, porque nosotras no contamos con ningún instrumento que consensuara o hiciera representativo como colectivo, lo que aquí vamos a plantear. Es por eso que desde el principio queríamos dejar constancia que lo que aquí exponemos son nuestras opiniones y sugerencias, personales y discutibles, consciente del sesgo que supone el recoger sólo el parecer de tres residentes, con la limitación de nuestra práctica clínica en un servicio concreto.
Esperamos que nuestras opiniones susciten el interés de todos vosotros y os animéis a participar con vuestros puntos de vista.
El pensar en el futuro del psiquiatra nos ha suscitado ideas en torno a la implicación que esto conlleva a nivel de la formación. Es precisamente en la labor clínica del residente donde más patentes se hacen las diferencias entre distintos servicios, por ello, nos hemos visto obligadas a cotejar nuestra reflexión con los contenidos que recoge la Guía de Formación de Especialistas de Psiquiatría que elabora la Comisión Nacional de la Especialidad, y que es común a todos nosotros. Nuestra sorpresa ha sido que muchas de las propuestas que nos surgen para mejorar y completar la formación ya quedan reflejadas a nivel teórico.
¿Cómo vemos nosotras al psiquiatra del futuro? Al pensar en sus características queremos abordar diferentes aspectos.
1. Un psiquiatra fragmentado, ¿te falta alguna pieza?
Cada vez más, la práctica clínica está viéndose abocada a la aparición de compartimentos estancos (Unidades de Conductas Adictivas, Unidades de Trastornos de la Alimentación, Unidades de Psiquiatría Infantil, etc...) donde se restringe y se focaliza la asistencia a un colectivo determinado de pacientes, incluso en muchas ocasiones, esa compartimentación tiene un espacio físico alejado del resto. Esto supone una limitación en la práctica global del psiquiatra, en detrimento de una praxis ágil, integral y actualizada en otras áreas de la salud mental. Esta tendencia tiene, en nuestra opinión, dos tipos de riesgo:
- Por un lado, existe la posibilidad de que un psiquiatra formado de manera integral en la especialidad, sea considerado poco apto para abordar de forma competente las patologías tratadas en estas unidades. Esto podría implicar la exigencia de una formación complementaria a la recibida durante la residencia (cursos monográficos, de post-grado, masters, etc...) para optar a estos puestos de trabajo.
- Por otro lado, existe el riesgo de incurrir en la situación inversa; considerar que para el abordaje de un tipo concreto de patología psiquiátrica sólo es exigible formación específica en la misma, sin que vaya precedida de la adquisición de conocimientos intrínsecos de la especialidad.
¿Qué queremos proponer nosotras frente a estas observaciones? Impulsar, si cabe, un mayor cumplimiento a nivel práctico del programa teórico que ya existe. Somos conscientes de que hay partes del programa, por ejemplo, psiquiatría infantil, psicoterapia, etc. que por sus amplios contenidos son difíciles de abordar de forma completa. ¿Sería una solución ampliar los años de residencia con el fin de dar cabida a esta formación?... Sabemos que esto no es sinónimo de mejoría, ¿tenéis otras sugerencias?
2. Un psiquiatra con poco tiempo para cada paciente.
El avance en la investigación en las últimas décadas se debe, en gran parte, al impulso que la psiquiatría biológica ha recibido por parte de la industria farmacéutica.
Esto ha conllevado la aparición de: nuevos tratamientos cada vez mejor tolerados y de igual o mayor eficacia que los anteriores, nueva información sobre el funcionamiento de los mismo, sobre la etiología de la patología mental y de la utilidad de nuevas técnicas en su diagnóstico y estudio. Esto requeriría, por nuestra parte una capacidad crítica para filtrar dicho aluvión de información, con el fin de no ser influidos de forma exclusiva por la presión y el interés del mercado.
La falta de un impulso de esta magnitud en otras facetas de la psiquiatría junto con la limitación de tiempo que supones la presión asistencial, hace que en estos momentos se quede relegado a un segundo plano un aspecto tan importante y tan eficaz, en muchos de los casos, como se la psicoterapia. ¿No os parece ésta, una visión muy empobrecida, del quehacer psiquiátrico?
También resulta paradójico que a pesar de esta tendencia de la biologización de la enfermedad mental, no vaya al alza de forma paralela, la visión del psiquiatra como aquel especialista cuyo trabajo está igualmente enmarcado y cimentado en conocimientos médicos generales y de la patología mental en particular.
¿Qué implicaciones sobre la formación podemos proponer ante estas observaciones?
Suscribimos la mayor parte de lo dicho por el Dr. Sanjuan, en su participación titulada: ¿Qué psiquiatría biológica deben aprender los psiquiatras del futuro?, aunque nos gustaría aportar los siguientes comentarios:
a) Se echa en falta la existencia, de una forma estructurada, de cursos bibliográficos en los que se fomente el espíritu crítico y la capacidad de extraer de forma correcta y aplicable la información publicada en la literatura científica. Enlazando con esto, poder ser más objetivos a la hora de adherirnos a los resultados de ensayos clínicos financiados por la industria.
b) Si lo que estamos reivindicando es la idea del psiquiatra como médico especialista, no debemos olvidar en nuestra formación el reciclaje continuado en ramas básicas de la medicina, neuroimagen y áreas clínicas relacionadas (nos parece interesante el poder fomentar la colaboración con otros servicios; sin olvidar la importancia del tiempo dedicado, en la formación inicial, a entrar en contacto con otros servicios médicos y profundizar la valoración y manejo de otros patologías)
c) Si consideramos el riesgo de empobrecer la labor del psiquiatra restringiendo su área de actuación a lo biológico, no podemos dejar de señalar la importancia de llevar a cabo una formación en psicoterapia amplia y ecléctica a nivel teórico, y la posibilidad de poner en práctica el entrenamiento en alguna corriente en particular.
3. Un psiquiatra en el centro de salud.
El psiquiatra del futuro va tener que asumir las consecuencias de un nuevo modo de entender la atención del enfermo mental, intentando su incorporación progresiva a la sociedad y evitando así la institucionalización del mismo. Esta situación que en principio nos parece positiva, porque facilita la desestigmatización del enfermo mental y la recuperación de su dignidad, no nos distrae de la realidad de que un alto porcentaje de los pacientes psiquiátricos necesitan un seguimiento a largo plazo e incluso de por vida para llevar a cabo la prevención de recaídas y ayudarle en la reinserción y rehabilitación socio-laboral. Por lo que el psiquiatra se ve abocado a plantear programas con estos fines, a coordinar a las personas que trabajan en ellos, a la vez que se da cuenta que los recursos con los que cuenta son muy limitados, incluso a veces únicamente se reducen a la familia.
Un psiquiatra en formación no puede permanecer ajeno a la necesidad de conocer los recursos necesarios, los disponibles y las gestiones necesarias para facilitar el acceso a los mismos, y poder extraer de todo ello el máximo rendimiento para beneficio del paciente. Llegado a este punto, remarcar la necesidad de participar activamente como parte de nuestra formación, en los programas de intervención familiar ya existentes.
4. Cuando ha acabado la asistencia, aparece el secretario del juzgado recordando la burocracracia.
La tendencia a la medicina defensiva, está llegando también al ámbito de la psiquiatría y ello se ve reflejado en la práctica diaria:
a) Por un lado, nos encontramos con pacientes que simplemente llegan a nosotros por demanda propia. El médico en general se ve obligado a atender los deseos del paciente, los cuales prevalecen en muchas ocasiones sobre las indicaciones clínicas. Esto crea, como consecuencia, una presión asistencial que impide el fácil acceso de los pacientes que realmente son subsidiarios de recibir atención por la especialidad y por otra parte psiquiatriza problemas que podrían ser resueltos desde otras perspectivas.
b) Por otro lado, contamos con un incremento en la labor burocrática del médico como salvaguarda de una buena praxis.
c) Y por qué no adelantarnos a las tendencias actuales a nivel legal y bioético, cuando ya se está hablando del testamento vital... se nos ocurre pensar que este puede ser, en un futuro próximo, un contexto donde se solicite la valoración del estado mental en general y la capacidad volitiva en particular, por parte del psiquiatra.
Para afrontar estas necesidades, nos resulta imprescindible remarcar la necesidad de una formación en psiquiatría legal y forense, dando por sentado el reciclaje continuo de estos contenidos, ante los constantes cambios y exigencias del marco legal vigente.
5. El psiquiatra del siglo XXI: una odisea en la red.
¡Cómo no hablar de internet, si estamos en un congreso cibernético! No sólo como transmisión e intercambio de información puntera, sino que puede también ser utilizado como vía de comunicación entre médico y paciente para realizar consultas concretas. La demanda aparecerá, si no ha aparecido ya, pero en la red dejamos abierta la cuestión del éxito de la práctica. Creemos que la immediatez que aporta este sistema de acceso, no compensa la carencia de contacto físico en la relación médico paciente, así como la potencial falta de privacidad... pero seguro que a vosotros se os ocurren más ventajas.
CUESTIONES A DEBATE
1. ¿Conocen los residentes la existencia de una guía de formación del residente?
2. ¿Tendría que existir una formación adicional para atender patologías concretas? Por ejemplo, psiquiatría infantil, conductas adictivas, psicoterapia.
3. ¿Es necesario elegir entre psiquiatría biológica, psicoterapia y psiquiatría social y comunitaria? ¿excluyentes o complementarias?
4. ¿Ves imprescindible el manejo de Internet para estar al día en nuestra profesión?
BIBLIOGRAFÍA
Guía de Formación de Especialistas: separata Psiquiatría. Programa elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad y aprobado por la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación del Ministerio de Educación y Ciencia por Resolución de fecha 25 de Abril de 1996.
Pérez Prieto, J.F., et al. Evaluación de la formación de psiquiatría en España: resultados de una encuesta. Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiatr. (1998); 26, 4 (233-240).
Sanjuan, J., et al. La formación postgraduada de la Psiquiatría en España. La opinión de los residentes. Psiquis. (1987); 8:11-23.
Sanjuan, J. Sobre las psiquiatrías y los psiquiatras. Revista de la AEN. (1993);
8 (Supl.2): 3-6.
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