INTRODUCCIÓNHoy día es práctica habitual en las unidades de psiquiatría de los hospitales generales la realización de ingresos de pacientes de forma involuntaria. El médico psiquiatra debe considerar detenidamente el derecho a la libertad de cada individuo y a la vez la necesidad de un tratamiento y mantener la seguridad del propio paciente. En Estados Unidos los criterios legales para reali...
INTRODUCCIÓN
Hoy día es práctica habitual en las unidades de psiquiatría de los hospitales generales la realización de ingresos de pacientes de forma involuntaria. El médico psiquiatra debe considerar detenidamente el derecho a la libertad de cada individuo y a la vez la necesidad de un tratamiento y mantener la seguridad del propio paciente. En Estados Unidos los criterios legales para realizar un internamiento en contra de la voluntad del paciente incluyen la presencia de una enfermedad mental junto a otras tres condiciones: peligrosidad para sí mismo, peligrosidad para otros y grave incapacidad (1). Es evidente que en ciertos momentos puede ser complicado determinar si el paciente es peligroso o no; en estos casos la familia puede ser de gran ayuda para el clínico. June y cols. (2) en un estudio publicado en 1995 concluyeron que los familiares de los pacientes son tan capaces como los profesionales para identificar de forma correcta la psicopatología que puede necesitar un tratamiento involuntario. Otros estudios han analizado si aquellos pacientes que se consideraron peligrosos en la sala de urgencias posteriormente, durante las primeras 72 horas de estancia hospitalaria, intervinieron en algún tipo de acto violento, obteniendo una diferencia estadísticamente significativa durante las primeras 24 horas entre aquellos pacientes considerados como peligrosos y el resto de personas retenidas de forma involuntaria, que se reducía a las 72 horas del ingreso (3). El aspecto más relevante para el clínico a la hora de determinar el ingreso involuntario fue la impulsividad (4).
Como primer paso para el internamiento se recomienda acudir al especialista que conoce y trata de forma regular al paciente y exponerle la situación para que, si éste lo considera adecuado, elabore un escrito donde se explique el diagnóstico del paciente y cuáles son las causas que hacen recomendable el internamiento; este certificado se llevará al Juzgado de Guardia para que el Juez autorice el traslado e ingreso. En España el internamiento psiquiátrico está regulado por el Código Penal, el Código Civil y la Ley General de Sanidad. Según el artículo 17.1 de la Constitución española (5) "toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos por la ley" y en el artículo 211 del Código Civil (6) se afirma: "El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización judicial, salvo que por razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción de tal medida, de la que se dará cuenta al Juez y en todo caso dentro del plazo de 24 horas". Recientemente la Ley de enjuiciamiento civil 1/2000 de 7 de Enero ha derogado el artículo 211 del Código Civil, que es sustituido por el 763 de la ley 1/2000 que dice: "el internamiento por razón de trastorno psíquico de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí misma , aunque esté sometida a patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del Tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización será previa a dicho internamiento salvo por razones de urgencia" . El Juez deberá examinar al paciente y en el plazo de 72 horas ratificar o no la medida del internamiento involuntario; sin embargo, la decisión última acerca de la indicación de ingreso corresponde al médico, el Juez no puede imponer el internamiento de un paciente contraindicado clínicamente. Posteriormente el Juez revisará la continuidad o no del ingreso.
El objetivo del presente trabajo es analizar una muestra de pacientes que ingresaron de forma involuntaria en una unidad de hospitalización psiquiátrica. Realizamos un estudio descriptivo de los aspectos clínicos de la muestra, mostramos las diferencias encontradas según el sexo y los cambios psicopatológicos observados con el tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se recogieron durante 6 meses consecutivos (Julio-Diciembre de 1999) los datos de 203 pacientes hospitalizados en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid. En todos los casos se completó un protocolo de elaboración propia donde fueron recopilados datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil), clínicos (antecedentes personales psiquiátricos, motivo de ingreso, sintomatología delirante, agresividad, conciencia de enfermedad, sintomatología afectiva, alucinaciones, ideación autolítica, alteraciones del sueño, diagnóstico psiquiátrico y tratamiento), así como la estancia media hospitalaria de los ingresos.
El programa estadístico empleado para el análisis de los datos fue el SPSS v. 9.0 para Windows 98. Se ha aplicado la prueba Chi-cuadrado para el análisis de las variables cualitativas y la prueba t de Student para las variables cuantitativas.
Las categorías diagnósticas utilizadas se ajustan a la clasificación CIE-10.
RESULTADOS
La muestra constaba de un predominio de varones, solteros, con antecedentes personales psiquiátricos, cuyo motivo de ingreso más frecuente fueron las alteraciones de conducta en su entorno, el diagnóstico más frecuente fue el de trastorno psicótico, siendo el tratamiento con neurolépticos el más utilizado (ver Tabla 1).
La edad media de los varones fue de 38.30+12.45 años y de 46.34+14.33 años para las mujeres, encontrándose diferencias significativas entre los grupos (t= -4.179, p<0.0001).
La estancia media de la muestra ha sido de 27.40+22.12 días, sin encontrar diferencias significativas según el sexo.
Los varones tenían más antecedentes personales psiquiátricos, más agresividad al ingreso, recibiendo más tratamiento con neurolépticos depot siendo diagnósticados con más frecuencia de trastornos de la personalidad que las mujeres. Éstas presentaron más sintomatología delirante al ingreso y alta, con mejor conciencia de enfermedad, recibiendo más tratamiento con estabilizadores, siendo diagnosticadas de trastornos afectivos con más frecuencia que los hombres (Ver Tabla 2).
El ingreso hospitalario psiquiátrico consigue una mejoría de la psicopatología que hace necesario el internamiento (Ver Tabla 3).
DISCUSIÓN
En nuestro estudio nos hemos encontrado un predominio de pacientes varones con antecedentes psiquiátricos previos, cuyo motivo de ingreso más frecuente fueron las alteraciones de conducta en su entorno sociofamiliar, coincidiendo con otros estudios publicados (7, 8, 9) donde el agravamiento de la psicopatología precipitaba el ingreso en la mayoría de la ocasiones. La justificación del ingreso está aprobada como podemos observar, ya que existe una mejoría del estado psicopatológico, en general, con disminución de los síntomas psicóticos y afectivos, así como el estado de agresividad e irritabilidad del paciente. El único síntoma que suele variar poco durante la hospitalización es la conciencia de enfermedad del paciente, condicionada fundamentalmente por los cuadros crónicos que presentan estos enfermos y que será la piedra angular en próximos ingresos (7). Los trastornos psicóticos has sido el diagnóstico más frecuente y los neurolépticos los fármacos más utilizados para su tratamiento. Para el sexo, vemos que los varones presentan un estado psicopatológico más deteriorado y que en las mujeres predominó la patología afectiva, coincidiendo con otros autores (1, 7, 11). Si valoramos la eficacia del ingreso en estos pacientes podemos observar que la psicopatología mejora generalmente, siendo la nula conciencia de enfermedad el síntoma que menos cambia a pesar de la hospitalización, confirmándose la utilidad del ingreso de estos enfermos (1, 2).
En un momento de crisis es posible que el enfermo no dé su consentimiento para su ingreso en un centro hospitalario, en estos casos es necesario realizar un ingreso involuntario que debe cumplir los siguientes requisitos (10): existir un diagnóstico seguro de trastorno mental severo, pronóstico inmediato para el paciente negativo si no se efectúa un tratamiento, debe existir disponibilidad para efectuar un tratamiento eficaz en el lugar donde se realiza el internamiento, el rechazo al internamiento por parte del paciente debe ser incompetente, es decir, la enfermedad diagnosticada altera la capacidad del sujeto de oponerse al tratamiento ofertado y el tratamiento propuesto debe ser razonable. Hasta dos terceras partes de los ingresos hospitalarios en primeros episodios psicóticos pueden requerir la solicitud de una autorización al juez (11).
La mayoría de las veces, el paciente y su familia, mantienen en la de las veces, una postura favorable al internamiento involuntario (12), aunque en otras ocasiones el enfermo puede encontrar injusta su hospitalización planteando problemas al personal sanitario (8).
Una situación particular en la que también se debe comunicar al juez que se ha realizado un ingreso hospitalario es el caso de un paciente menor de edad, en este caso no será suficiente la autorización de la persona que ejerce la patria potestad, precisando la autorización judicial y de un informe de los servicios de asistencia al menor. De la misma manera, debemos diferenciar el internamiento por orden judicial, que será aquel que se produzca sin consentimiento del paciente cuando éste haya cometido algún delito y sea declarado exento de responsabilidad o se haye implicado en un procedimiento penal, no pudiendo salir del establecimiento el enajenado sin la previa autorización judicial (13, 14, 15).
Con la legislación actual se respeta la libertad del paciente, que sólo puede ser limitada por las instituciones judiciales, presentando como mayor inconveniente la saturación de la justicia, ya que toda tramitación de ingreso se realiza a través de un Juez (8, 15).
El interés de nuestro estudio radica en el análisis de los pacientes que son sometidos a un ingreso involuntario en el hospital general. Desde el punto de vista psicopatológico hemos observado que el ingreso psiquiátrico mejora el estado mental de estos pacientes, así como que existen diferencias entre el diagnóstico y tratamiento recibido según el sexo. Futuros estudios deberán analizar el estado mental de los enfermos que ingresan en unidades de psiquiatría con protocolos específicos y entrevistas estructuradas para valorar la evolución clínica de estos pacientes durante el ingreso y analizar factores clícicos predictores de cara la alta de estos enfermos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Weinberger LE, Sreenivasan S, Markowitz E. Extended civil commitment for dangerous psychiatric patients. J Am Acad Psychiatry Law 1998; 26: 75-87.
2. Husted JR, Nehemkis A. Civil commitment viewed from three perspectives: professional, family and police. Bull Am Acad Psychiatry Law 1995; 23 (4): 533-546.
3. McNiel DE, Binder RL. Predictive validity of judgements of dangerousness in emergency civil commitment. Am J Psychiatry 1987; 144 (2): 197-200.
4. Segal SP, Watson MA, Goldfinger SM, Averbuck DS. Civil commitment in the Psychiatric emergency room. Arch Gen Psychiatry 1998; 45: 759-763.
5. Constitución Española. Madrid: Ed Valbuena; 1996.
6. Código Civil. Madrid: Ed Civitas; 1991.
7. Popper M. The epidemiology of involuntary psychiatric hospitalization in Israel. Med Law 1990; 9: 1226-1234.
8. Pascual Arriazu J, Rubio Valladolid G, López-Trabada Gómez JR, López-Ibor Aliño JM. El ingreso compulsivo: estudio comparativo entre las legislaciones de 1931 y 1983. Actas Luso-Esp Neurol. Psiquiatr 1987; 15: 133-140.
9. Laengle G et al. What is the benefit of involuntary short-term psychiatric hospitalisation?. Med Law 2000; 19: 73-85.
10. Monahan J, Ruggiero M, Friedlander HD. Stone-Roth model of civil commitment and the California dangerousness standard. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 1267-1271.
11. Figuerido JL, Gutierrez M, Mosquera F, Lalaguna B, González Pinto A. Hospitalización en contra de la voluntad en primeros episodios psicóticos: factores asociados. Actas Esp Psiquiatr 2000; 28 (5):. 275-278.
12. Lauber C, Falcato L, Rössler W. Attitudes to compulsory admission in psychiatry. Lancet 2000; 355: 2080.
13. Calcedo Ordóñez A. En torno al internamiento psiquiátrico. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1988; 16 (1): 59-62.
14. Carrasco Gómez JJ. La psiquiatría ante el nuevo código penal. Monografías de Psiquiatría 1997; 6: 1-43.
15. Cruz Torres E. Enfermedad mental y capacidad civil. En: Psiquiatría Legal y Forense, volumen 1, pags. 144-153. Editorial Colex 1994.
9,1 créditos
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