Agitación en contexto disociativo

AGITACIÓN EN CONTEXTO DISOCIATIVO
María Gavilán Morales, Santiago Pina Franco, Natividad Megías Simarro, Cecilia Calero Mora,
Pablo Botías Cegarra, Isabel Ibernón Caballero, Manuel Martínez Carlón Bueso, María José
Martínez Mirete, Pilar Chacón Martínez, Javier Sánchez Sánchez
1. hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
2. CSM Águilas, Murcia.
3. CSM Alcantarilla, Murcia.
mariagavilan. morales@gmail. com

RESUMEN
Los trastornos disociativos son alteraciones, generalmente de aparición súbita y duración breve
que afectan a las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la conciencia. Los
síntomas disociativos pueden alterar posiblemente todas las áreas del funcionamiento
psicológico. Aparecen con frecuencia como consecuencia de traumas, y muchos de los síntomas,
como la turbación y la confusión acerca de los síntomas o el deseo de ocultarlos, se ven influidos
por la proximidad del trauma.
Presentamos un caso clínico sobre un paciente que viene a Puerta de Urgencias escoltado por la
policía en contexto de una agitación importante. Presenta lenguaje disgregado, incoherente,
tangencial e inadecuado. Conductas y movimientos repetitivos e inapropiados acompañados de
una alta agitación psicomotriz. Su familia nos comunica que este cuadro ha comenzado de forma
súbita a partir de recibir una llamada de teléfono.


INTRODUCCIÓN
Los trastornos disociativos se caracterizan por una interrupción y/o discontinuidad en la
integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad propia y la subjetiva, la emoción,
la percepción, la identidad corporal, el control motor y el comportamiento. Los síntomas
disociativos pueden alterar posiblemente todas las áreas del funcionamiento psicológico.
Aparecen con frecuencia como consecuencia de traumas, y muchos de los síntomas, como la
turbación y la confusión acerca de los síntomas o el deseo de ocultarlos, se ven influidos por la
proximidad del trauma. Los individuos que sufren este trastorno típicamente presentan
comorbilidad con la depresión, la ansiedad, el abuso de sustancias, las autolesiones, las
convulsiones no epilépticas u otros síntomas comunes. Estas personas suelen informar de
múltiples tipos de maltrato interpersonal en la infancia y en la edad adulta. Algunos individuos
experimentan fenómenos o episodios psicóticos transitorios. Se han implicado varias regiones
cerebrales en la fisiopatología de este trastorno, como la corteza orbitofrontal, el hipocampo, la
circunvolución del hipocampo y la amígdala (1).
Además de ser un trastorno en si mismo, la disociación puede estar acompañada por casi todos
los trastornos psiquiátricos y opera como un factor de confusión en investigaciones de toda la
psiquiatría.

CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un hombre de 43 años, soltero, sin hijos y natural de España. Deportista
habitual, en paro en el momento actual y viviendo con familiares por carecer de recursos
económicos. Diagnosticado de linfoepitelioma de cavum en marzo de 2012, actualmente en
remisión completa tras ciclos de quimioterapia y radioterapia. Como secuelas presenta
hipoacusia bilateral, neuropatía grado II-III y radiodermitis junto con edema cervical. Continúa
revisiones por Oncología y Otorrinolaringología. Como antecedentes psiquiátricos presenta un
cuadro de psicosis tóxica hace quince meses que precisó ingreso en planta de agudos de nuestro
hospital para estabilización. En el momento actual no precisa ningún tratamiento psiquiátrico de
mantenimiento.
El paciente acude a Puerta de Urgencias escoltado por la policía en contexto de una agitación
importante que precisa reducción física. La familia refiere que todo esto empieza hace varias
horas tras una llamada telefónica. A la exploración psicopatológica se encuentra consciente y
parcialmente desorientado con importante labilidad emocional. Inadecuación afectiva. Discurso
fluído, totalmente disgregado, repitiendo constantemente "la de atrás es la niña, quiero
pruebas". Presenta conductas y movimientos inapropiados (toca repetitivamente un calendario,
hace palmas, besa la mesa, etc). No refiere alucinaciones auditivas, ideas de perjuicio o
autorreferenciales.

DISCUSIÓN
Ante la clínica y antecedentes del paciente hay que realizar un diagnóstico diferencial con un
trastorno inducido por sustancias, trastornos facticios, trastornos psicóticos, trastornos bipolares
y por supuesto descartar lesión orgánica.
Nos centramos en los antecedentes clínicos del paciente. Debido a sus antecedentes psiquiátricos
se piensa en primer lugar que el cuadro de agitación es debido a un consumo de tóxicos por lo
que se realizan varias analíticas de urgencia con resultados negativos en todas ellas. Dados los
antecedentes orgánicos del paciente se avisa al oncólogo de guardia para valoración quien decide
realizar TAC craneal de urgencia en búsqueda de lesiones parenquimatosas con resultado
negativo.
Debido a que la entrevista es muy dificultosa dada la clínica que presenta el paciente se
administra medicación intramuscular para sedación y nueva valoración al despertar. Al día
siguiente, cuando acudimos a entrevistar al paciente éste se encuentra consciente y orientado
en tres esferas, con amnesia parcial del episodio ocurrido en el día anterior. Presenta un discurso
fluído y coherente sin alteración en la forma, curso o contenido del pensamiento. No clínica
psicótica activa ni alteraciones mayores del estado de ánimo. Dada la estabilidad clínica que
presenta el paciente, las pruebas negativas (TAC y tóxicos) y el inicio agudo del cuadro (tras
llamada telefónica) se concluye que el estado de agitación fue consecuencia de un momento de
ansiedad importante que el paciente no fue capaz de asimilar: le habían negado en esa llamada
telefónica un puesto de trabajo que llevaba esperando meses.
Para entender este caso es necesario comprender el significado de la disociación. Ésta es una
palabra que se utiliza para describir la desconexión entre cosas generalmente asociadas entre
sí. Las experiencias disociativas no se integran en el sentido del yo, dando por resultado
discontinuidades en el conocimiento consciente. En la disociación se da una falta de conexión en
los pensamientos, memoria y sentido de identidad de una persona. La disociación puede afectar
a la subjetividad de una persona en forma de pensamientos, sentimientos y acciones que
parecen no provenir de ninguna parte, o se ve a sí misma llevando a cabo una acción como si
estuviera controlada por una fuerza externa. Por lo general, una persona se siente "controlada"
por una emoción que no parece tener en ese momento. Nuestro paciente no fue capaz de asimilar
de nuevo la negación de una oferta de trabajo que le permitía por fin independizarse, por lo que
de forma inconsciente tradujo una clínica en forma de agresividad e hiperactividad motora de
esa disconformidad interna.

Uno de los problemas principales para la persona con un trastorno disociativo es la alteración de
la regulación de las emociones; es decir, la dificultad para tolerar y manejar experiencias
emocionales intensas. Este problema procede en parte de haber tenido pocas oportunidades de
aprender a calmarse a sí mismos o modular sus emociones, debido al hecho, por ejemplo, de
criarse en una familia abusiva o negligente, donde los padres no enseñaron estas habilidades(2).
Los problemas en la regulación del afecto se complican con la repentina intrusión de recuerdos
traumáticos y las abrumadoras emociones que los acompañan. La incapacidad para manejar
emociones intensas puede desencadenar un cambio en el estado del yo, desde un estado de
ánimo a otro. La despersonalización, la desrealización, la amnesia y la confusión de la identidad
pueden considerarse esfuerzos de autorregulación cuando la regulación de las emociones falla
(3).

BIBLIOGRAFÍA
(1) DSM V, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Trastornos disociativos.
Editorial Médica Panamericana, 2014.
(2) BLEICHMAR, H. , "Mecanismos de Defensa". En: Vidal, G. , AlarcÓn, R. , Lolas F. (Eds).
Enciclopedia Iberoamericana de psiquiatría. Tomo III. Argentina, Editorial Médica Panamericana,
1995.
(3) NEMIAH, John. , "Neurosis Histérica de Disociación". En: Freedman, Alfred, Kaplan, Harold, y
Sadock, Benjamín. Comprehensive Textbook of Psychiatry. España, Salvat Editores, S. A. , 1995.

17º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2016 interpsiquis. com - Febrero 2016
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