Diseño de portada: Rosalinda Ruiz Ibarra
Benito Daniel Estrada Aranda (coordinador)
Psiquiatria.com
INDICE
Introducción
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Capítulo 1.- ¿Qué es la fobia social o trastorno de ansiedad social? César J. Antona
Casas.
Introducción
¿Qué es la fobia social o el trastorno de ansiedad social?
Surgimiento y evolución
Situaciones temidas
Principales características, síntomas y / o manifestaciones a nivel cognitivo, fisiológico y
motor
Comorbilidad: ¿Otros trastornos están también presentes?
Curso: ¿Cómo fluctúa el trastorno?
Clasificación de los subtipos: clases de fobia social
Gravedad e interferencia con la vida cotidiana
Epidemiol-2.775 reW9a
Diagnóstico diferencial
Modelos etiológicos: etiolo reW9a y mantenimiento de la fobia social
Evaluación: ¿Cómo se si el trastorno está presente? ¿Con qué instrumentos?
Entrevistas
Cuestionarios
Autorregistros
Tareas conductuales y tests de observación
Registros psicofisiológicos
Índices compuestos
Referencias bibliográficas
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Capítulo 2. ¿Cómo trabajar en fobia social? Exposición y reestructuración co reWnitiv.
César J. Antona Casas.
Introducción
Aplicaciones: ¿Cómo trabajar en fobia social?
Exposición
¿En qué consiste la exposición? ¿A qué atribuimos su eficacia?
Modalidades de exposición
Ensayo de conducta o exposición simulada
Exposición en vivo
Exposición en imaginación
¿Cómo se lleva a cabo la exposición?
Características del terapeuta
¿Cómo determinar el éxito de cada exposición?
Aspectos a tener en cuenta: registro gráfico
Tareas para casa
Construcción de las jerarquías de ansiedad
Conductas defensivas o de seguridad
Situaciones habitualmente temidas
Dificultades en la programación de las exposiciones
Tipos de jerarquías
Exposición en grupo
Autoexposición
Aspectos relacionados con la exposición
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1. ¿Cuánto debe durar la exposición?
2. ¿Cómo actuar si se producen conductas de escape durante la exposición?
3. Gradiente de exposición
4. Grado de activación
5. Factores que pueden contribuir a potenciar la exposición. ¿Qué se debe hacer?
Técnicas cognitivas
Características generales de la terapia cognitiva de Beck
Adaptación de la terapia cognitiva al tratamiento de la fobia social
1. Identificar las cogniciones pertinentes: pensamientos automáticos y supuestos
cognitivos disfuncionales
2. Conocer cómo estas cogniciones repercuten sobre nuestros estados emocionales y
comportamientos motores
3. Cuestionamiento verbal de las cogniciones desadaptativas
4. Cuestionamiento de estas cogniciones mediante pruebas o experimentos
5. Modificación y cambio de dichas cogniciones por otras más adaptativas
Dificultades y soluciones en la reestructuración cognitivas
Combinación y efectos de las técnicas cognitivas sobre la exposición
Referencias bibliográficas
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Capítulo 3. Las personas Sordas: Aspectos relacionados con su salud mental. Benito
Estrada Aranda.
Introducción
1.1.-¿Cómo definir la sordera?
1.2.- ¿Cuáles son las causas de la sordera?
1.3.- ¿Cómo se clasifica la sordera?
2.- Aspectos generales de la salud mental y su relación con las personas Sordas
2.2.- ¿Qué factores pueden contribuir a la formación de problemas de salud mental en las
personas Sordas?
2.3.- Principales trastornos mentales identificados en la población sorda
3.- La psicoterapia con personas Sordas: ¿Qué aspectos hay que tomar en cuenta?
3.1.- El uso de un intérprete de LS en terapia con pacientes sordos
3.2.- ¿Qué características debe tener el terapeuta de personas Sordas?
3.3.- La primera sesión de psicoterapia: ¿Qué aspectos debe considerar el terapeuta de
pacientes sordos?
3.4.- ¿Qué aspectos marcan diferencias entre la terapia con pacientes sordos y pacientes
oyentes?
Conclusiones
Bibliografía
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Capítulo 4. Evaluación y Tratamiento de la Depresión en personas Sordas. Benito
Estrada Aran da
Introducción
¿Cómo podemos medir la intensidad de los síntomas de la depresión?
La investigación de la depresión en la población de personas Sordas: Estudios y
adaptaciones del BDI a personas Sordas
La evaluación de la depresión
¿Qué resultados encontramos?
El tratamiento de la depresión
¿Cómo medir en terapia el nivel de cambio de los pacientes sordos deprimidos?
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Descripción de casos
Caso MANUEL
Caso JUAN
Caso MARÍA
Resultados obtenidos
Conclusiones
Bibliografía
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Capítulo 5. La Competencia Social: cómo sentirse parte del entorno social. Patricia
Gómez Cabornero.
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Introducción
¿Qué es la Competencia Social?
¿Cómo se conciben y describen las personas, y sus problemas, desde el Modelo de la
Competencia Social?
¿Qué características tienen las personas socialmente competentes?
¿Qué principios hemos de utilizar para educar desde el Modelo de la Competencia?
Bibliografía
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Capítulo 6. Cómo educar desde el modelo de la Competencia Social: hacia una escuela
competente. Patricia Gómez Cabornero.
La socialización en las dinámicas escolares
Los problemas que entran en la escuela: la convivencia, los conflictos y la violencia
Análisis de las estrategias de actuación frente a los conflictos en el contexto escolar
Adolescentes competentes: El Programa de Pensamiento Prosocial.
Bibliografía
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Capítulo 7. Depresión: Cuando la tristeza nos invade. Xóchitl Angélica Ortiz Jiménez
Introducción
¿Qué es la depresión?
¿Cómo se ha clasificado la depresión?
¿Qué causa la depresión?
¿Qué sucede en el cerebro?
¿Cómo se explica la depresión desde la psicología?
¿Qué sucede cuando los acontecimientos nos sobrepasan?
¿Cómo reconocer la depresión?
Bibliografía recomendada
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Capítulo 8. Intervención en la depresión. Xóchitl Angélica Ortiz Jiménez
¿Cómo se diagnostica la depresión?
¿Con qué instrumentos contamos para evaluar la depresión?
¿Cómo se trata la depresión?
Distorsiones Cognitivas en la depresión
¿Cómo combatir las distorsiones cognitivas?
El conocimiento de nuestras emociones
Bienestar Emocional y Felicidad
10 maneras de crear felicidad
Bibliografía recomendada
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Avances en Investigación y Tratamiento sobre Fobia Social, Depresión, y Competencia Social.
Introducción
Este libro se escribe gracias al trabajo realizado durante varios años de investigación destinados a
mejorar las intervenciones en dos trastornos psicológicos de suma relevancia y actualidad: la
depresión y la fobia social. Por otro lado, también ofrece información que cubre un área de suma
relevancia de la Psicología Social, el trabajo con adolescentes en Competencia Social.
En la actualidad, los trastornos depresivos representan un grave problema de salud, y están
considerados por la Organización Mundial de la Salud como la segunda causa de discapacidad en
el mundo para el año 2020. En este libro se aborda la investigación y el tratamiento de la
depresión en dos poblaciones muy especiales: las personas con accidentes cerebrovasculares y las
personas Sordas. Dos poblaciones que representan colectivos poco estudiados cuando hablamos
de depresión. El trastorno de fobia social representa uno de los trastornos de ansiedad más
presentes en el mundo moderno, y en muchas ocasiones suele estar mal diagnosticada o no ser
reconocida. Por último, se aborda el tema de la Competencia Social en adolescentes como un
medio que permite desenvolverse con éxito en tareas sociales relevantes.
Los autores de este libro comparten la visión de que la investigación en Psicología es un medio
para mejorar e innovar en los tratamientos destinados a la salud mental. Con esto, este libro
ofrece ambas visiones al lector, es decir, elementos para la intervención en los campos antes
mencionados, pero también el valor agregado de las investigaciones de las cuales se desprenden
esos tratamientos.
Los ocho capítulos que constituyen el presente libro son los siguientes:
Los primeros dos capítulos profundizan en el tema de la fobia social. En el primer capítulo, el
lector encontrará información de conceptualización acerca de la fobia social, desde el surgimiento
y su evolución, hasta aspectos útiles para su evaluación. En el capítulo dos, se ofrecen las
estrategias de intervención para trabajar con este trastorno, en especial se profundiza en la
exposición y en la restructuración cognitiva.
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Psiquiatria.co m
El tercer y cuarto capítulo presentan temas sobre salud mental y sordera, en particular, el trabajo
de evaluación y tratamiento de la depresión en personas Sordas. En especial en el tercer capítulo,
se describen los aspectos relacionados a la salud mental de la sordera, haciendo una descripción
de la sordera y las características de las personas Sordas, así como los principales trastornos
identificados en esta población y por último, la psicoterapia con personas Sordas. En el cuarto
capítulo, se presenta la investigación realizada para adaptar un instrumento de evaluación de la
sintomatología depresiva a la lengua de signos española, así como el tratamiento con terapia
centrada en soluciones que recibieron tres casos de personas Sordas profundas prelocutivas con
sintomatología depresiva.
En cuanto al quinto y sexto capítulos, se trabaja el tema de la Competencia Social. En el quinto
capítulo se describe la Competencia Social y se analiza cómo se conciben y describen las
personas, y sus problemas, desde el Modelo de la Competencia Social. También se habla sobre
las características que tienen las personas socialmente competentes y se portan principios que han
de utilizarse para educar desde el Modelo de la Competencias. En el sexto capítulo se responde a
la pregunta: ¿cómo educar desde el modelo de la Competencia Socia l?, desde la socialización en
las dinámicas escolares, los problemas que entran en la escuela: la convivencia, los conflictos y la
violencia y el análisis de las estrategias de actuación frente a los conflictos en el contexto escolar
en adolescentes.
En la parte final, los últimos dos capítulos tratan sobre la depresión, tanto desde la
conceptualización, hasta el tratamiento. En el capítulo siete, se define el trastorno depresivo y su
clasificación, así como sus causas y el modelo explicativo del trastorno. En el octavo y último
capítulo, se describe la intervención en la depresión, desde las estrategias para su diagnóstico,
revisando los instrumentos disponibles, el tratamiento, basado en la interrupción de las
distorsiones cognitivas y el conocimiento de nuestras emociones para conseguir el bienestar
emocional y la felicidad. Por último, se ofrecen al lector 10 maneras de crear felicidad y así
alejarse de la depresión.
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Avances en Investigación y Tratamiento sobre Fobia Social, Depresión, y Competencia Social.
Capítulo 1
¿Qué es la fobia social o trastorno de ansiedad social?
Dr. César J. Antona Casas.
Introducción
¿Qué es la fobia social o el trastorno de ansiedad social?
Surgimiento y evolución
Situaciones temidas
Principales características, síntomas y / o manifestaciones a nivel cognitivo,
fisiológico y motor
Comorbilidad: ¿Otros trastornos están también presentes?
Curso: ¿Cómo fluctúa el trastorno?
Clasificación de los subtipos: clases de fobia social
Gravedad e interferencia con la vida cotidiana
Epidemiología
Diagnóstico diferencial
Modelos etiológicos: etiología y mantenimiento de la fobia social
Evaluación: ¿Cómo se si el trastorno está presente? ¿Con qué instrumentos?
Entrevistas
Cuestionarios
Autorregistros
Tareas conductuales y tests de observación
Registros psicofisiológicos
Índices compuestos
Referencias bibliográficas
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Introducción
Es evidente que el miedo o temor ha estado siempre presente desde los albores de la
humanidad e históricamente ha constituido un recurso adaptativo muy útil para el desarrollo y
conservación no solo del ser humano, sino de todas las especies en un medio hostil y en el que el
objetivo fundamental era la lucha por conservar la vida. Cuando el hombre competía con el resto
de los seres vivos por mantenerse vivo, el miedo posibilitaba la emisión de conductas y
comportamientos que generaban respuestas fundamentalmente de ataque o huída q ue le permitían
mantenerse vivo. El hombre ha seguido conservando esas bases biológicas por las que el miedo
moviliza los recursos de nuestro organismo y nos confiere posibilidades de mayor activación
(aumenta la tensión muscular general, aumentan la frecuencia y capacidad respiratoria, etc.), si
bien en la actualidad este incremento de nuestras capacidades no es un recurso muy
frecuentemente empleado para salvar nuestra vida, ya que generalmente nuestra integridad física
no se ve amenazada (si exceptuamos catástrofes naturales como incendios, inundaciones,
terremotos o el hecho de huir ante agresiones, etc.). Pero de forma general, en la sociedad actual
el miedo o la activación desmesurada no comporta beneficios reales, sino todo lo contrario y esto
se agrava cuando la naturaleza de estos miedos es objetivamente irracional o no va a suponer un
riesgo real para la integridad física, psicológica o social de la persona.
Los problemas psicológicos y sociales que tienen su origen en una excesiva ansiedad
social, suelen representar una gran merma e incapacidad personal y generalmente suponen un
inmenso contratiempo para las personas que los sufren. Dentro de los trastornos que conllevan un
importante grado de deterioro social, podemos situar en un lugar preferente la fobia social o el
trastorno de ansiedad social, fundamentalmente porque las personas que padecen este problema
desean el contacto con los demás, pero les aterroriza el hecho de no poder causar la impresión
deseada en las otras personas y consecuentemente se encuentran en un estado subjetivo de
desasosiego y malestar.
A lo largo del presente capítulo y para constatar la evolución del trastorno, revisaremos
las definiciones aportadas por los principales sistemas nosológicos (DSM y CIE), subrayando la
importancia de las mismas de cara al correcto diagnóstico, al establecimiento de los datos
epidemiológicos y a la asignación de tratamientos eficaces. Asimismo señalaremos las
principales características, síntomas o manifestaciones del trastorno en los tres sistemas de
respuesta (cognitivo, fisiológico y motor, si bien parece que el primero puede tener una mayor
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Avances en Investigación y Tratamiento sobre Fobia Social, Depresión, y Competencia Social.
relevancia). Posteriormente indicaremos cuáles son los principales temores sociales de la persona
aquejada de este trastorno y esto servirá de antesala para que abordemos el controvertido tema de
los distintos subtipos de la fobia social. Finalmente revisaremos los modelos etiológicos del
cuadro y los principales instrumentos de evaluación del mismo.
¿Qué es la fobia social o el trastorno de ansiedad social?
Como su propio nombre indica, el objeto que causa el temor es de índole social, es decir,
son las propias personas quienes se convierten en los estímulos que disparan y exacerban la
ansiedad de quien padece el trastorno. Al igual que ocurre en cualquier otra fobia o trastorno de
ansiedad, la variación de los estímulos fóbicos o ansiógenos provocará fluctuaciones en la
ansiedad. En el caso particular de la fobia social la relación con los estímulos es aún más
interesante, ya que estos son personas (generalmente fuera del ámbito familiar o del ámbito de las
amistades cercanas), que al ser percibidos por el paciente, pueden suscitar una gran ansiedad y
malestar en él y con los que la relación dista mucho de ser como con otro tipo de estímulo de
carácter más neutral o con menos connotaciones.
La persona que sufre la fobia social o el trastorno de ansiedad social presenta
fundamentalmente un gran temor a ser evaluado negativamente por parte de los demás,
por lo que teme causar una impresión en los otros que no esté a la altura de sus
expectativas.
El hecho de llevar a cabo un tratamiento para afrontar este trastorno (tratamiento
probablemente basado en la exposición a las situaciones temidas, en el entrenamiento en
habilidades sociales, en la realización de técnicas de reestructuración cognitiva, en el empleo de
alguna técnica de desactivación, en la ingesta de fármacos o en la combinación de alguno de estos
componentes) supone un gran reto para el paciente, pero a su vez garantiza una gran recompensa,
ya que temer la mera presencia de personas o situaciones supone un gran perjuicio personal para
quien lo padece, teniendo en cuenta que los deseos de interactuar son evidentes.
Las definiciones actuales ofrecidas por el DSM-IV (1994) y por la CIE-10 (1992) difieren
muy poco una de la otra, y expresan fundamentalmente un miedo acusado y persistente a las
situaciones sociales o a las actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas en el
primer sistema clasificatorio, y un miedo marcado a ser e l foco de atención o a comportarse de
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Psiquiatria.co m
manera embarazosa o humillante en el segundo. De todos modos y antes de analizar más
detenidamente estas definiciones, veamos como surgió y evolucionó el concepto de fobia social.
La fobia social,
más conocida actualmente por numerosos investigadores como
Surgimiento
y evolución
trastorno de ansiedad social, ha sufrido una evolución muy desigual. Históricamente ha sido
un trastorno olvidado, infravalorado e incluso negado.
El reconocimiento de la fobia social llegó a partir de los años ochenta y es en estos
últimos veinticinco años cuando su estudio ha evolucionado considerablemente. Concretamente
es en la tercera edición del Manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales (APA,
1980) donde se contempla la fobia social como una entidad clínica independiente. Este
reconocimiento se hace evidente también en la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE-10, 1992). Con posterioridad (APA, 1987) y hasta el momento presente, la fobia social ha
sido incluida dentro de los trastornos de ansiedad. En este tipo de trastornos está presente la
ansiedad social, pero debemos tener en consideración que la ansiedad en la fobia social implica
un gran temor que repercute en la evitación de situaciones y que conlleva un enorme problema en
el quehacer diario de quien lo sufre (Echeburúa, 1995). Por su parte, en la Clasificación de la
Organización Mundial de la Salud ha sido considerada como un subtipo de trastorno fóbico, los
cuáles se encuentran dentro de los trastornos neuróticos.
A continuación señalamos cuáles son los criterios para el diagnóstico de la fobia social
según el DSM-IV (APA, 1994):
Criterios diagnósticos de la fobia social según el DSM-IV (1994).
A.
Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en
las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la
posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar
síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: en los niños es necesario
haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son
normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con
individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
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Avances en Investigación y Tratamiento sobre Fobia Social, Depresión, y Competencia Social.
B.
La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: en los niños la ansiedad
puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales
donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
C.
El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: en los niños puede
faltar este reconocimiento.
D.
Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan
con ansiedad o malestar intensos.
E.
Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en
la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente
con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o
bien producen un malestar clínicamente significativo.
F.
En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse
como mínimo 6 meses.
G.
El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia con
o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un
trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
H.
Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A
no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los
temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias
anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar
también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).
Es muy importante que el profesional que lleve a cabo el diagnóstico de la fobia social
conozca muy bien cómo están descritos y definidos estos criterios, ya que de otro modo, pudiera
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Psiquiatria.co m
desvirtuarse o malinterpretarse el diagnóstico. El hecho de interpretar correctamente qué temores
tienen una base irracional es esencial y podemos poner como ejemplo el temor que puede sentir
un alumno cuando es preguntado en clase y no se ha preparado la lección, ya que, en este caso,
ese temor se contextualizaría como "racional" debido a que acarrearía consecuencias no deseadas
para ese alumno (por supuesto, dichas consecuencias se limitarían a la calificación académica y,
en principio, no tendrían porqué minar la autoestima del alumno).
Los temores o evitación deben interferir en la actividad del individuo (laboral o
académica), en sus relaciones sociales o generar un malestar clínicamente
significativo.
Situaciones temidas
En la población general existe una mayoría de fóbicos sociales que temen hablar en
público; por otro lado, situaciones como el miedo a conocer gente nueva o a hablar con extraños
son experimentadas por algo menos de la mitad de estos casos. Finalmente, los temores que
tienen que ver con actuaciones en público y entre los que podríamos citar el comer, beber o
escribir ante más personas, son mucho menos frecuentes que los anteriores.
Principales características, síntomas y / o manifestaciones a nivel cognitivo, fisiológico y
motor
Como hemos manifestado anteriormente, la fobia social es un trastorno de ansiedad que se
caracteriza fundamentalmente por un elevado y exacerbado temor a las situaciones sociales o a
las actuaciones en público. En tales situaciones el sujeto se expone a la evaluación por parte de
los demás en un ámbito no familiar, manifestando generalmente una marcada sintomatología en
los tres sistemas de respuesta (cognitivo, fisiológico y motor). Este hecho conlleva un deterioro o
malestar significativo en relación a las conductas que desempeña y a los vínculos sociales que
establece. A través del sistema cognitivo podemos identificar pautas de percepción de las
situaciones sociales distorsionadas e ideas o sesgos que presenten un gran componente de
irracionalidad. Asimismo cualquier cognición (imagen mental, pensamiento, recuerdo, etc.)
puede generar una activación que repercuta en los otros sistemas. En el sistema fisiológico
podemos indicar la presencia de numerosos síntomas, como por eje mplo (taquicardia, sudoración,
sensación de ahogo, etc.) que tienden a manifestarse ante la exposición a los estímulos
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Avances en Investigación y Tratamiento sobre Fobia Social, Depresión, y Competencia Social.
ansiógenos y, del mismo modo que sucedía en el sistema cognitivo, la activación de este sistema
de respuesta puede repercutir en la activación de los otros dos. Finalmente, en relación con el
sistema motor, podemos distinguir la presencia de aspectos gestuales y posturales que pueden
contemplarse desde un nivel molecular hasta un nivel de estructuración molar y su organización
en otro tipo de conductas relacionadas con el hecho de permanecer o no en la situación social
(como son las conductas de evitación o escape) o con el hecho de cómo se permanece en ese tipo
de situaciones (la generación de conductas defensivas o de seguridad que están muy vinculadas
con el establecimiento de la habituación de la respuesta de ansiedad en cuanto a que tiende a
debilitarla). El hecho de llevar o no a cabo estas conductas en este sistema motor repercutirá, muy
probablemente, en la activación de los otros dos sistemas.
Principales manifestaciones en los tres
sistemas de respuesta:
Sistema
cognitivo:
existencia
de
cogniciones negativas.
Sistema
fisiológico:
activación
simpática.
Sistema motor: escape y evitación de las
situaciones temidas.
Comorbilidad: ¿Otros trastornos están también presentes?
La fobia social es un trastorno que suele presentarse junto a otros diagnósticos,
fundamentalmente otros trastornos de ansiedad. En muchas ocasiones se establece la fobia social
con anterioridad a los otros problemas clínicos, información que puede ser de gran ayuda para el
terapeuta con objeto de tratar convenientemente los distintos problemas.
Curso: ¿Cómo fluctúa el trastorno?
Es muy importante tener en cuenta que el trastorno puede mantenerse y perdurar durante
mucho tiempo; asimismo, es muy improbable que las manifestaciones de ansiedad desaparezcan
por completo. Esto es algo que debe tenerse en cuenta tanto por el paciente co mo por el
profesional, debido a que, incluso una vez que ha finalizado el tratamiento, es importante que la
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persona aquejada de fobia social siga afrontando regularmente cualquier manifestación ansiógena
que presente.
No sólo es importante la necesidad de recibir un tratamiento, sino de que se mantenga la
vigilancia sobre los miedos sociales una vez concluido éste.
Clasificación de los subtipos: clases de fobia social.
Aunque tradicionalmente los criterios para diferenciar los subtipos de la fobia social se
han centrado en el número de situaciones sociales a las que afectaba el temor irracional, también
se ha considerado el tipo de situaciones sociales en las que estos pacientes presentaban sus
miedos. Siete años después de que se incluyera el trastorno e n el sistema DSM (esto es, en 1987),
se mantuvieron las pautas fundamentales para definirlo, pero se indicó que debía especificarse si
existía el subtipo generalizado cuando la situación fóbica incluyera la mayor parte de situaciones
sociales. Así, según la versión del DSM-IV-TR (APA, 2000) y, como ya hemos mencionado,
existe la fobia social como tal por la presencia de temor ante una o más situaciones sociales o
actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito
familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. Pero también existe la fobia social
"generalizada" si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales. Y es
necesario evaluar la posible existencia del teniendo diagnóstico adicional de trastorno de la
personalidad por evitación, ya que estos trastornos presentan numerosos aspectos en común. Muy
probablemente la persona que padezca fobia social pueda presentar el trastorno de personalidad
por evitación.
En cualquier caso, esta versión y la anterior, emplean como criterio el número de
situaciones que son temidas por la persona que sufre el trastorno por ansiedad social. El DSMIV-TR (APA, 2000) habla de fobia social generalizada cuando el miedo hace referencia a la
mayoría de las situaciones sociales, pero distintos investigadores han interpretado que la mayoría
de las situaciones sociales podrían ser tres o cuatro. "Un cierto afinamiento de la clasificación del
DSM-IV distingue tres tipos de fobia social: circunscrita (una o dos situaciones temidas), no
generalizada (varias situaciones temidas) y generalizada (la persona teme la mayoría de las
situaciones temidas)" (Bados, 2001, pág. 17). Por otra parte, distintos investigadores se refieren
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Avances en Investigación y Tratamiento sobre Fobia Social, Depresión, y Competencia Social.
tanto a situaciones en las que se requeriría efectuar una acción concreta (las consideradas
"performance situations") como hablar, comer, beber ante la gente, como a otras situaciones en
las que se establecería una interacción con otras personas (las denominadas "interactional
situations") al relacionarte con personas del otro sexo, con figuras de autoridad, etc.
Para establecer los subtipos del trastorno generalmente se ha hecho referencia tanto a
criterios cuantitativos (número de situaciones temidas), como a criterios cualitativo (tipo de
situaciones temidas).
Gravedad e interferencia con la vida cotidiana:
Es evidente que los dos subtipos del trastorno pueden suponer un grave problema para
quienes lo padecen y, dependiendo de las circunstancias concretas de cada persona, pueden
suponer un gran lastre y una gran interferencia. Podemos pensar en una persona que pueda
desenvolverse bien en la mayoría de los ámbitos que abarcan su quehacer diario, pero que tenga
un gran temor a reunirse con sus compañeros de trabajo en las reuniones periódicas que se suelen
organizar para dar cuenta del funcionamiento de su área de trabajo en los últimos meses (es decir,
tendría un subtipo específico o relacionado únicamente con ese tipo de reuniones de trabajo). A
pesar de que esta persona puede ser un profesional competente y no contar con graves problemas
en su vida cotidiana, el hecho de evitar este tipo de situaciones sociales o de soportarlas con un
tremendo grado de malestar, puede provocar que su percepción del problema, aún limitada a un
área concreta, sea devastadora para su autoestima y pudiera repercutir en otro tipo de ámbitos y
generalizarse a otro tipo de situaciones sociales. A pesar de que es innegable que esto puede ser
así y que la ansiedad y el malestar subjetivo sean muy elevados, parece ra zonable pensar que el
subtipo del trastorno que puede presentar mayor gravedad es el generalizado, ya que de hecho
repercute en distintas situaciones y puede suponer un gran lastre personal en aspectos
fundamentales como por ejemplo el tener amistades, el poder iniciar una relación sentimental, ser
capaz de expresar tus opiniones y sentimientos en el ámbito de estudio o de trabajo, etc. Notables
investigadores entre los que destaca Richard Heimberg se manifiestan en este sentido,
subrayando que la fobia social generalizada supone un subtipo del trastorno más grave y en el
que se observan mayores niveles de ansiedad y depresión que en el subtipo específico. Asimismo,
distintos investigadores indican que los pacientes con subtipo generalizado presentan mayor
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Psiquiatria.co m
comorbilidad con otros trastornos y un mayor grado de deterioro que los del subtipo no
generalizado.
Investigadores entre los que se encuentran Deborah Beidel y Samuel Turner (Universidad
de Maryland, EEUU) consideran que en la práctica clínica entre el 60% y el 70% de los pacientes
tratados son fóbicos sociales generalizados. En una misma línea se sitúa la siguiente afirmación
realizada por el experto en fobia social Arturo Bados (Universidad de Barcelona, España): "Los
fóbicos sociales generalizados constituyen el 60-70% de los fóbicos sociales tratados, aunque lo
más probable es que representen sólo alrededor de un 30% de la población general de fóbicos
sociales" (Bados, 2001; pág. 16-17).
La fobia social interfiere significativamente con la vida cotidiana del paciente,
fundamentalmente en el área de las relaciones personales, laborales y educativas.
Epidemiología
Entre las principales causas que se pueden señalar como las responsables de las
diferencias encontradas en los estudios epidemiológicos podemos citar el hecho de que el
concepto y las características de la fobia social han cambiado mucho a lo largo de los años (lo
que dificulta establecer datos epidemiológicos comparativos cuando los trastornos han sido
definidos de diferente forma en distintas ediciones de los sistemas nosológicos), así como que en
muchos de los estudios llevados a cabo se han empleado distintos instrumentos y la metodología
utilizada dificultaba enormemente cualquier tipo de comparación. A estos problemas se añaden
otros, como son el número de situaciones sociales que se incluyan en la definición del trastorno,
la definición que se haga de la interferencia del trastorno en la vida cotidiana o el malestar por
sufrir la fobia, el hecho de la alta comorbilidad de la fobia social con otros trastornos (situación
que puede dificultar su correcto diagnóstico), las diferencias encontradas en relación con los
países en los que se han llevado a cabo los diferentes estudios o algunas variables significativas
como pueden ser el establecimiento de la edad de inicio, sexo, etc., ya que a menudo son
infravaloradas, o simplemente ignoradas.
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Avances en Investigación y Tratamiento sobre Fobia Social, Depresión, y Competencia Social.
Debemos ser muy prudentes al valorar distintos estudios epidemiológicos, ya que estos
pueden haber sido llevados a cabo en condiciones muy diversas.
Las diferencias en la prevalencia fueron notables entre los distintos estudios realizados.
Antes de categorizar la fobia social en el DSM-III (APA, 1980), los datos de prevalencia de los
miedos sociales eran ya ciertamente considerables. En la edición anteriormente citada la
prevalencia osciló entre la casi total ausencia del cuadro en países orientales y el 1 y el 4% en
países de América y Europa. En el DSM-III-R (APA, 1987) encontramos datos de prevalencia
que variaron enormemente y oscilaron entre el 4 y el 16%, si bien existieron diferencias entre los
instrumentos empleados y los países en los que se llevaron a cabo. La prevalencia de los estudios
que emplearon el DSM-IV (APA, 1994) se situó en valores intermedios a los obtenidos en sus
dos ediciones anteriores y fueron similares a los obtenidos en la CIE-10 (1992). Como ya hemos
señalado, en el DSM-IV-TR (APA, 2000), la prevalencia también puede abarcar desde el 3 al
13%. A tenor de los datos encontrados la fobia social está infradiagnosticada en la práctica
clínica, quizá porque la persona que sufre el problema tema ir al especialista, tenga creencias
irracionales sobre la incapacidad para que su problema se resuelva o debido a la insuficiente
formación del médico de primera instancia que no reconozca el trastorno y pueda atribuir sus
síntomas a otro tipo de problemática.
A pesar de ser uno de los trastornos más prevalentes, la fobia social probablemente se
encuentre infradiagnosticada.
Si bien los datos encontrados distan de ser definitivos, a continuación esbozaremos
algunos aspectos sobre características sociodemográficas relevantes en las personas que sufren la
fobia social, como son el género, la edad de inicio del trastorno, el estado civil, el nivel educativo
y socioeconómico, el desempleo, la búsqueda de tratamiento y el origen étnico y cultural.
De forma general el trastorno se presenta más frecuentemente en mujeres en los estudios
epidemiológicos, pero estas diferencias desaparecen o incluso se invierten cuando el estudio se
lleva a cabo en el ámbito clínico. En cuanto a la edad de inicio del trastorno, la mayoría de los
estudios la han fijado en la adolescencia. En función de cómo definamos el trastorno se podrá
establecer una edad más concreta, pero parece que entorno a los 8 años se establece la conciencia
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Psiquiatria.co m
sobre sí mismo y los demás como objetos de evaluación. Este hecho puede relacionarse con el
temor al escrutinio o a la evaluación por parte de los demás, temor que es especialmente evidente
en la adolescencia, ya que hay un gran cambio físico, psicológico y social. Si bien no está
probada la relación entre edad de inicio y severidad, subtipos, etc., conocer la edad de inicio del
trastorno es muy importante de cara a diagnosticar y comenzar a tratar el mismo. La edad en la
que se inicia y se mantiene el trastorno y la problemática en las relaciones sociales pueden tener
repercusiones muy negativas en cuanto al desarrollo laboral y social más deseado (acceso y
promoción laboral, encontrar una pareja, etc.).
En cuanto al estado civil de las personas con fobia social, existe un porcentaje muy alto de
personas solteras o que se encuentran sin pareja, lo que puede ser un significativo reflejo de los
síntomas del trastorno en cuanto a la dificultad para conocer ge nte y establecer relaciones
íntimas. Como consecuencia lógica, muchas de estas personas tienden a vivir solas. Las personas
con fobia social cuentan con menos años de escolarización que aquellas personas que no la
sufren. Aún no están claramente establecidas algunas variables como el desempleo o la clase
social en las personas con este trastorno. El tiempo estimado que los pacientes emplean para
buscar un tratamiento para su trastorno puede ser de muchos años y estos pacientes se encuentran
a menudo muy condicionados por las creencias que tienen en cuanto a que no van a poder
encontrar solución para sus problemas de relación.
Frecuentemente los pacientes aquejados de fobia social sufren sus consecuencias durante
mucho tiempo antes de decidirse a buscar un tratamiento.
La prevalencia del trastorno en unas culturas respecto a otras es también un tema que ha
suscitado gran interés. Dicha prevalencia se encuentra muy vinculada con cómo definamos el
trastorno y aquí es fundamental el hecho de que los síntomas se establecerán en un contexto
concreto y con unas características definidas. Es evidente que las diferencias entre países con
diferentes características históricas, sociales, económicas, políticas y culturales han revelado
datos de prevalencia del problema muy dispares. Este complejo problema merece una profunda
reflexión, y tanto los contextos culturales concretos, como los distintos instrumentos de
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evaluación, deben ser valorados de forma más específica para tratar de conocer hasta qué punto
estas variables modulan la prevalencia del trastorno.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la fobia social respecto a otro tipo de trastornos es, en
ocasiones, muy difícil de establecer; esto es así especialmente cuando lo tratamos de diferenciar
de trastornos de la personalidad o de otros trastornos de ansiedad. Los trastornos que se citan en
DSM-IV (1994) como los que más dificultades pueden ofrecer con en el diagnóstico diferencial
en relación con la fobia social son:
Trastorno de angustia con agorafobia
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
Trastorno de ansiedad por separación
Trastorno de ansiedad generalizada
Fobia específica
Trastorno generalizado del desarrollo
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno de personalidad por evitación
Trastornos con una gran carga de ansiedad (p. ej., trastorno depresivo mayor,
trastorno distímico, esquizofrenia o el trastorno dismórfico corporal)
Trastorno de ansiedad no especificado
Ansiedad al hablar en público
Timidez
Trastorno de angustia con agorafobia y Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
Como se pone de manifiesto en el DSM-IV (1994), el trastorno de angustia con
agorafobia puede conllevar la evitación de múltiples situaciones que puedan ser interpretadas
como desencadenantes de la temida crisis de angustia; entre estas situaciones desencadenantes,
puede que algunas situaciones sean de índole social. Esto es algo que debe ser tenido muy en
cuenta por el profesional que contemple los posibles diagnósticos. Se indica que no debe darse el
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diagnóstico de fobia social cuando el único temor social está relacionado con el temor a sufrir
una crisis de angustia y ser observado en una situación social. Asimismo se indica que una
persona con fobia social puede sufrir una crisis de angustia que tenga cierta relación con alguna
situación social, si bien sabemos que las crisis de angustia no son un síntoma en absoluto
imprescindible para diagnosticar a una persona con el trastorno de fobia social.
El diagnóstico diferencial de estos trastornos puede ser difícil de establecer y, en estos
casos, el juicio del profesional es muy importante de cara a discernir si se padece uno u otro. Por
otra parte, ambos trastornos también puede darse a la vez.
En el trastorno de angustia con agorafobia y en la agorafobia sin historia de trastorno de
angustia puede existir una característica muy común con la fobia social, la evitación de
situaciones sociales ante el temor a formar parte de una situación embarazosa o ser humillado en
alguna medida. Una diferencia de la agorafobia sin historia de trastorno de angust ia respecto a la
fobia social es que en el primer trastorno puede haber situaciones en las que puedes ser observado
o no por los demás, es decir, esta no constituye su característica principal. Las personas que
padecen agorafobia con o sin trastorno de angustia prefieren estar acompañadas de alguien a la
hora de afrontar las situaciones temidas y en las que pueden sufrir una crisis de angustia. Sin
embargo la persona que sufre fobia social generalmente no suele presentar una crisis de angustia
cuando se encuentran sin compañía.
Trastorno de ansiedad por separación
La principal diferencia entre el trastorno de ansiedad por separación y la fobia social
puede radicar en que en el caso de los niños que sufren fobia social, pueden tener síntomas de
ansiedad en situaciones sociales tanto en casa como en otros lugares; sin embargo, un niño que
está aquejado de un trastorno de ansiedad por separación sufre los síntomas de ansiedad en
aquellas situaciones en las que se encuentra fuera del ámbito familiar y no en éste. Generalmente,
los niños que presentan este tipo de temores pueden evitar situaciones sociales en las que puedan
verse apartados de la persona que les cuida o tienen miedo de hacer el ridículo (p. ej., volviendo a
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Avances en Investigación y Tratamiento sobre Fobia Social, Depresión, y Competencia Social.
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situaciones. Estos son aspectos muy a tener en cuenta para establecer el correcto diagnóstico
diferencial entre estos cuadros.
Trastorno de personalidad por evitación
El trastorno de personalidad por evitación presenta un gran parecido con la fobia social,
fundamentalmente con la fobia social del tipo generalizado. En las personas con el diagnóstico de
fobia social generalizada debe contemplarse el diagnóstico adicional de trastorno de personalidad
por evitación. En los dos trastornos destaca la evitación de las situaciones sociales y el gran temor
a la evaluación negativa por parte de los demás, por lo que la dificultad es elevada a la hora de
establecer el diagnóstico diferencial entre los mismos.
Algunos estudios llegan a afirmar que entre ambos cuadros sólo hay diferencias
cualitativas o de grado, existiendo un continuo en el que se sitúan los dos trastornos.
No hay conclusiones definitivas que confirmen que entre los dos trastornos existan
diferencias cualitativas, y hay que tener en cuenta las diferencias establecidas en otros trabajos.
Podemos mencionar en primer lugar que en el trastorno de personalidad por evitación existe
siempre un déficit de habilidades sociales, no siendo necesariamente así en el caso de la fobia
social.
En segundo lugar podemos hablar de la etapa evolutiva en la que preferentemente estos
cuadros tienen su origen, siendo la infancia la etapa en la que arranca el trastorno de la
personalidad por evitación, y la adolescencia en la que tiene su origen la fobia social.
En tercer lugar se puede señalar que el trastorno de la personalidad por evitación es más
grave y afecta a más áreas que la fobia social, la cual representa un temor limitado a situaciones
particulares.
En cuarto lugar hay que decir que, generalmente, el deseo de interacción es menor en el
sujeto que sufre el trastorno de la personalidad por evitación que en fóbico social. En el caso de
este último, suele haber un malestar clínicamente significativo o una interferencia con la rutina
laboral o social que en muchos casos del trastorno de personalidad por evitación no aparece.
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Y en quinto lugar podemos señalar un dato sobre la incidencia, que afirma que en el
trastorno de personalidad por evitación hay un mayor número de casos en hombres, y que en la
fobia social hay una incidencia más equilibrada entre hombres y mujeres.
Trastornos con una gran carga de ansiedad (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno
distímico, esquizofrenia o el trastorno dismórfico corporal)
Este tipo de trastornos presentan un gran parecido con algunos síntomas de la fobia social,
pero no debe contemplarse el diagnóstico adicional de la fobia social con estos síntomas si estos
son explicados mejor por la presencia de alguno de estos trastornos y no por el de la fobia social.
Trastorno de ansiedad no especificado
Es cierto que la persona que sufre fobia social puede ver aumentados sus temores o llevar
a cabo más conductas de evitación debido a síntomas de enfermedades o trastornos que puedan
ponerles en evidencia en esas situaciones. Sin embargo, el miedo a las situaciones sociales en las
que la persona puede ser evaluada no debe ser provocado por los síntomas o manifestaciones
derivadas de otra enfermedad médica u otro trastorno mental (p. ej., el miedo no es debido a la
tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas
alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa). En este sentido y en los
casos en los que haya un malestar clínico significativo, el diagnóstico que puede darse es el de
trastorno de ansiedad no especificado.
La ansiedad a hablar en público
La ansiedad a hablar en público y el terror a los escenarios pueden presentar
características muy similares a las de la fobia social, pero su diferencia respecto a este trastorno
radicaría en que quizá estos problemas no causen un malestar clínico significativo o un acentuado
deterioro de las actividades de la persona que los padece. El profesional que lleve a cabo el
diagnóstico debe establecer el grado en el que estos problemas conllevan o suponen un deterioro
clínico significativo y, en el caso de que así sea y de que además se cumplan los otros criterios
clínicos para el diagnóstico del trastorno, diagnosticará el trastorno de fobia social.
La timidez
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La timidez puede definirse como aquellas características personales relacionadas con la
expresión de cierto miedo, apocamiento y/o inhibición en las situaciones sociales, características
que precisamente son comunes con la fobia social, es decir, existe un cierto temor a las
situaciones sociales.
Tomando en consideración las aportaciones que Turner, Beidel y Townsley (1990) han
llevado a cabo, podemos considerar que la definición de timidez en muchos casos es una
atribución personal que hacen los individuos tímidos sobre sí mismos. Es decir, la forma en que
tienen de percibirse a sí mismos.
Las diferencias principales entre la fobia social y la timidez estriban fundamentalmente en
que en primer lugar la fobia social representa una interferencia grave en el comportamiento
habitual de esa persona que tiene repercusiones en el ámbito académico, laboral o en el
establecimiento de las relaciones sociales cotidianas; sin embargo la timidez puede resultar
incómoda, pero no suele reflejar un malestar que sea incapacitante para esa persona en alguno de
esos ámbitos. En segundo lugar, podemos afirmar que de forma ge neral, la timidez se
caracterizaría por presentar niveles más bajos de ansiedad en relación con la fobia social, que
suele conllevar niveles altos (Stravynski y Greenberg, 1989) que a su vez incomodan y perturban
a la persona que los sufre. En tercer lugar la fobia social presenta un carácter marcadamente más
crónico en su curso que la timidez (Echeburúa y Salaberría, 1991; Echeburúa, 1993). Así, la
timidez suele mejorar con el paso de la adolescencia a la adultez de forma relativamente más
sencilla que la fobia social. Por último señalar que la fobia social es un temor referido a
situaciones sociales concretas, o de carácter más estructurado, y sin embargo, la timidez tiende a
ser más general.
Modelos etiológicos: etiología y mantenimiento de la fobia social
La fobia social está influenciada tanto por un componente hereditario como por un
componente ambiental. En este apartado correspondiente a la etiología y mantenimiento de la
fobia social vamos a diferenciar tres grandes aspectos de acuerdo con el excelente trabajo de los
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profesores José Olivares, Ana Isabel Rosa y Luis Joaquín García López, quienes lideran la
investigación en fobia social en España (Olivares, Rosa y García- López, 2004): a) factores de
vulnerabilidad; b) explicaciones psicológicas y c) explicaciones psiconeurobiológicas.
En relación con los factores de vulnerabilidad (aquellos que pueden facilitar que el
trastorno comience y se desarrolle), podemos destacar el papel de la herencia estudiado en
función de distintos ámbitos (por un lado en los estudios de gemelos, en los que parece que
podría transmitirse algún tipo de vulnerabilidad. Por otro lado, en la predisposición biológica que
podría ser adquirida y transmitida filogenéticamente y, por último, en los antecedentes familiares,
ya que los parientes de primer grado constituyen una población de riesgo para desarrollar el
trastorno). De todos modos, la varianza explicada por la herencia se puede situar entorno al 30%
de la varianza total que puede explicar el origen del trastorno, lo que indica que otros
mecanismos están presentes.
Al margen de la herencia, otros factores de vulnerabilidad son los siguientes:
- Actitudes negativas de los padres (por ejemplo a través del modelado de evitación social
y ansiedad).
- Relación de los adolescentes con sus iguales (dependiendo del tipo de relación y
pudiendo ser muy significativas las características de las personas sumisas, rechazadas o
ignoradas).
- Personalidad: alto neuroticismo, baja extraversión, rigidez, hipersensibilidad al rechazo,
sesgo desproporcionado en respuestas fisiológicas y baja autoestima.
- Inhibición conductual: elevada actividad simpática, retraimiento, evitación social,
inquietud, malestar y miedo ante la gente. Presentar la inhibición conductual en la niñez puede
ser un factor de riesgo para desarrollar trastornos de ansiedad, aunque este factor no es una
condición necesaria ni suficiente para el desarrollo de la fobia social.
- Timidez: como ya hemos indicado definida como la propensión a responder con una
elevada ansiedad, una notable conciencia de sí mismo y retraimiento en una serie de contextos
sociales.
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- Déficit, inadecuación o inhibición de las habilidades sociales (a través de las que
existiría una manifestación desadaptativa de distintas conductas por las que no se respetarían los
derechos propios ni ajenos y no se resolverían las situaciones de modo que se hiciera más
probable la existencia de problemas en el futuro).
Dentro de las explicaciones psicológicas podemos destacar el papel desempeñado por los
posibles procesos de adquisición del trastorno en base al aprendizaje (procesos de
condicionamiento clásico, aprendizaje vicario y transmisión de información). Por otro lado, la
existencia de un sesgo atencional para percibir estímulos sociales negativos (palabras o
expresiones faciales) que pudieran informar de la posible evaluación negativa. Asimismo, la
existencia de distintos modelos psicológicos que han tratado de explicar el surgimiento de la
fobia social y entre los que destacan el "Procesamiento de sí mismo como objeto social" (Clark y
Wells, 1995), la "Valoración de capacidades en relación con las demandas de la audiencia"
(Rapee y Heimberg, 1997) y el de la "Génesis, desarrollo y mantenimiento de la fobia social en la
adolescencia" (Olivares y Caballo, 2003).
El lector interesado podrá encontrar aspectos relevantes en todos estos modelos, si bien el
último es el más concreto, ya que contempla distintas etapas en el devenir del trastorno y
considera aspectos altamente relevantes relacionados con el contexto familiar, social y de las
relaciones sociales en general (posible déficit en el repertorio de las habilidades sociales, la
importancia de la ansiedad condicionada y la inhibición de la respuesta, la e xistencia de un
sistema de creencias desadaptativo, la presencia de distorsiones cognitivas, modelos inadecuados
por parte de cuidadores y profesores, etc.).
Finalmente, dentro de las explicaciones psiconeurobiológicas podemos distinguir el papel
desempeñado por los sistemas de neurotransmisión noradrenérgico, dopaminérgico y
serotonérgico, la importancia del sistema neuroendocrino, los estudios de neuroimagen y el
sistema inmunológico. Las conclusiones a las que han llegado la mayoría de los estudios parecen
indicar que no se dispone de evidencia empírica suficiente sobre la existencia de disfunciones en
ninguno de estos sistemas.
Evaluación: ¿Cómo saber si el trastorno está presente? ¿Con qué instrumentos?
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Avances en Investigación y Tratamiento sobre Fobia Social, Depresión, y Competencia Social.
El objetivo fundamental de los instrumentos de evaluación no sólo es el de detectar las
características de los pacientes que presenten el trastorno optimizando el tiempo y esfuerzos del
evaluador, sino que también pueden constituir un elemento fundamental para la formulación del
análisis funcional del problema y para la planificación del tratamiento.
Entre los instrumentos más comúnmente empleados en la evaluación de la fobia social se
encuentran las entrevistas (fundamentalmente estructuradas y semiestructuradas), cuestionarios
(de carácter específico, de carácter general, relacionados con el cambio terapéutico y con la
satisfacción con el tratamiento), autorregistros, tareas conductuales y tests de observación,
medidas psicofisiológicas e índices compuestos que evalúan el cambio terapéutico en la fobia
social. También puede contemplarse la evaluación cognitiva de la fobia social a través del
modelo de metaconstructo de psicopatología aplicado a este trastorno. A continuación
esbozaremos algunas de las principales características e instrumentos de evaluación comúnmente
empleados.
Los principales instrumentos de evaluación de la fobia social son: entrevistas,
cuestionarios, autorregistros, tareas conductuales, tests de observación, medidas psicofisiológicas,
índices compuestos y evaluación cognitiva.
Entrevistas
La entrevista con un paciente aquejado de fobia social es un elemento clave para que el
terapeuta conozca de primera mano cómo se desenvuelve esa persona en una situación social. La
entrevista constituye un instrumento insustituible para obtener información, a través del cuál el
entrevistador estructura las preguntas que le interesan en función de un orden determinado,
escucha lo que el paciente tiene que decir y observa todas aquellas conductas desarrolladas en un
ámbito que no deja de ser de interacción social.
Una entrevista completa debe reunir los siguientes aspectos en su evaluación:
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
