Depresión durante el embarazo: posibilidades de intervención para su detección..

DEPRESION DURANTE EL EMBARAZO: POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN PARA SU
DETECCION
Autores: Roy Pablo R.1, Gallastegui Ugalde P.1, Sanchez Baglietto N.1, Gonzalez Carranza S2
1. Psiquiatra del Centro de Salud Mental de Eibar, Red de Salud Mental de Guipúzcoa. OsakidetzaServicio Vasco de Salud.
2. Médico de familia del Centro de Salud Torrekua de Eibar.
ROSAMARIA.ROYPABLO@osakidetza.net

RESUMEN
El embarazo se considera generalmente un periodo de bienestar emocional para la mujer y su
familia. Sin embargo, desde el punto de vista psiquiátrico, el embarazo y la maternidad son periodos
de mayor vulnerabilidad para presentar enfermedades psiquiátricas. De hecho la depresión es una de
las complicaciones médicas más frecuente durante el embarazo y el postparto. Puesto que la depresión
durante el embarazo es un factor de riesgo para presentar depresión postparto, la cual afecta a la
madre, a la relación madre-bebé y puede tener efectos sobre el desarrollo del niño, los autores de
este artículo nos planteamos qué intervenciones se podrían realizar para la detección de la depresión
prenatal. Para ello, se realizó una revisión de la depresión en el embarazo, mediante una búsqueda
en el grupo Cochrane de embarazo y en up to date con los términos de depresión y embarazo. Se
analiza la prevalencia, factores de riesgo, manifestaciones clínicas y dificultades para su diagnóstico,
así como las consecuencias en la salud de la madre y del bebé. En cuanto a las pruebas de cribado,
no se ha definido la herramienta óptima, pero se recomienda además de las escalas habituales la
utilización de la Edinburgh Postnatal Depressión Scale a pesar de que fue creado para su uso en
mujeres después del parto. El uso de la escala de evaluación de salud psicosocial antenal (ALPHA)
puede aumentar la apreciación del riesgo por parte del médico. También se sugieren la utilización de
preguntas para evaluar el estado de ánimo por parte del personal sanitario Dado que el embarazo es
un periodo en el que la mujer frecuenta los servicios de salud al existir un protocolo de seguimiento,
consideramos que sería un escenario ideal para realizar tanto prevención primaria como secundaria
de la depresión prenatal. Por lo tanto, se proponen cuáles serían las posibilidades de screening de la
depresión prenatal en diferentes ámbitos sanitarios, para su derivación a servicios de salud mental.

INTRODUCCION
El embarazo se considera generalmente un periodo de bienestar emocional para la mujer y su
familia. Sin embargo, desde el punto de vista psiquiátrico, el embarazo y la maternidad son periodos
de mayor vulnerabilidad para presentar enfermedades psiquiátricas. Son numerosos los estudios que
demuestran el aumento del riesgo de morbilidad psiquiátrica durante el embarazo y tras el nacimiento
de un hijo (1) y la aparición de un episodio depresivo o recaída en uno ya existente en la gestación
(2), siendo una población de alto riesgo las mujeres que abandonan o reducen la dosis de
antidepresivos, habitualmente por miedo a los efectos teratogénicos.
La depresión es una de las complicaciones médicas más frecuentes durante el embarazo y el
postparto (3). Sin embargo, con frecuencia no se reconoce por lo que no se diagnostica, incluso cuando
se identifican las mujeres en situación de riesgo para padecer una
depresión o con síntomas depresivos durante el embarazo, muy pocas reciben tratamiento (4). Esta dificultad en el diagnóstico
se ha explicado en parte, porque los síntomas somáticos de la depresión durante el embarazo
relacionados con alteraciones en el sueño y en el apetito, se pueden atribuir a cambios fisiológicos
normales durante este periodo (5).

La depresión prenatal (DP) tiene consecuencias en la madre y en el feto, además de ser un
factor de riesgo para presentar depresión postparto, la cual afecta a la madre, a la relación madrebebé y puede tener efectos sobre el desarrollo del niño. Por ello, los autores de este artículo nos
planteamos qué intervenciones se podrían realizar para prevenir, detectar y así tratar la depresión
prenatal. Para ello, se realizó una revisión de la depresión en el embarazo, mediante una búsqueda
en el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y en up to date con los términos de depresión y embarazo.

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO
Si bien muchas mujeres experimentan síntomas depresivos durante el embarazo, el número
de mujeres embarazadas que cumplen los criterios para el diagnóstico de depresión mayor es mucho
menor. En la revisión realizada, la mejor estimación de la prevalencia la ofrece la Agencia de
Investigación de Salud y Calidad de los Estados Unidos con los siguientes datos (6):

La prevalencia puntual , es decir, la medida de una condición en una población en un
momento dado en el tiempo de la depresión mayor varió de 3,1 a 4,9 por ciento en
diferentes momentos del embarazo. Si analizamos depresión mayor y menor la prevalencia
puntual variaría de 8,5 hasta 11 por ciento durante el embarazo.

La prevalencia periodo, es decir, la medida de una condición durante un periodo de tiempo,
una combinación de la prevalencia puntual y la incidencia, varió de un 14 a un 23 por ciento
durante el embarazo.

Estas estimaciones de la prevalencia no fueron diferentes significativamente de las de mujeres
no embarazadas en edad similar. No obstante consideran que deben realizarse estudios con muestras
más amplias.
Otro hecho que encontró la Agencia de Investigación de Salud y Calidad fue que la depresión
mayor y menor se produjeron con mayor frecuencia durante el segundo trimestre del embarazo y
después del parto, sin embargo debido a que los intervalos de confianza fueron amplios y no hubo
variación significativa entre los diseños de los estudios, no es fiable(6). En otro meta- análisis se
encontró que los síntomas depresivos, a diferencia de la depresión clínica, si fueron más frecuentes
en el segundo y tercer trimestre que en el primer trimestre (7).
A pesar de considerar la interacción de factores hormonales, los cambios neuroendocrinos y
los ajustes psicosociales como posibles factores etiológicos de la depresión prenatal, no está claro
por qué el embarazo representa un momento de vulnerabilidad para el inicio de la depresión en
algunas mujeres.
Se han encontrado como factores de riesgo los antecedentes de depresión antes del embarazo
o de depresión postparto, la ansiedad materna, el embarazo no deseado, la ambivalencia hacia el
embarazo, dificultades en la relación de pareja, menores ingresos, menor nivel educativo,
antecedentes familiares de depresión especialmente en el embarazo y en el postparto, y la interrupción
o disminución de medicación antidepresiva (8,9). Es interesante destacar que en una de las revisiones
sistemática de 57 estudios llevada a cabo por Lancaster et al. (9) , encontraron que los factores de
riesgo con mayor evidencia de asociación con el desarrollo de la depresión prenatal son: vida
estresante, incluyendo los acontecimientos vitales estresantes, la fatal de apoyo social y la violencia
doméstica.

MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNÓSTICO
En la revisión realizada, no se considera que existan manifestaciones clínicas específicas en la
depresión prenatal, por lo que consideran válidos los criterios para el diagnóstico de depresión mayor
y menor habituales, teniendo en cuenta que la paciente puede presentar comorbilidad con otros
diagnósticos psiquiátricos como ataques de pánico, trastorno de ansiedad generalizada o trastorno
obsesivo compulsivo. Debe incluirse en el diagnóstico diferencial el trastorno bipolar. Consideran que
The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) se puede utilizar como herramienta de detección
antes del parto (10), así como el PRIME-MD Cuestionario de Salud, el cual ha sido validado en
pacientes de obstetricia y ginecología (11). Para evaluar la severidad de la depresión en las mujeres
diagnosticadas de depresión en el embarazo, recomiendan la escala de Hamilton para depresión.
En cuanto a la evaluación a realizar en el diagnóstico, aconsejan incluir un examen médico que
incluya la petición de un hemograma, función tiroidea, renal y hepática.

Hay varios estudios realizados en la última etapa del embarazo en los que a- parece la asociación entre disfunción tiroidea
y la depresión durante el embarazo así como en el postparto. También se recomienda solicitar un
examen de tóxicos en orina, dada la alta comorbilidad entre los trastornos psiquiátricos y el uso de
drogas y alcohol, especialmente en la depresión, incluso en mujeres embarazadas (12). Se debe
interrogar sobre el uso de medicamentos a base de hierbas o de terapias alternativas que pueden
precipitar o empeorar la depresión.

CONSECUENCIAS
Las consecuencias de la depresión prenatal pueden afectar a la embarazada, al feto y posterior
bebé.
En cuanto a la madre las consecuencias que se relacionan con la DP son la falta de cuidados
durante el embarazo, el uso de tabaco, alcohol y otras drogas, falta de apetito por lo que hay menor
ganancia de peso, insomnio, ansiedad, ideación suicida y suicidio, no iniciar lactancia materna,
deterioro del apego con el bebé y depresión postparto (13-17). La salud mental materna y la
dependencia de drogas se encuentran entre las principales causas de muerte materna en el periodo
perinatal (18)
Se han descrito efectos de la DP sobre el embarazo y el desarrollo fetal como aborto
involuntario, teratogénesis, bajo peso al nacer, preclampsia, parto prematuro, disminución del
crecimiento fetal y la hiperemesis gravídica, sin embargo existen pocos estudios de calidad. En un
metaanálisis Grote y colaboradores (19) encontraron un aumento de los nacimientos pretérminos
(<37 semanas) y de casos de peso bajo al nacer (2.500 g.). La magnitud de los efectos variaba en
función de la gravedad de la depresión, la ubicación del país y la condición socioeconómica. Los autores
de este metanálisis consideran que la depresión por sí misma puede dar lugar a bajo peso al nacer y
una reducción de la duración de la gestación. Sin embargo, en el estudio se detectan factores de
confusión, los efectos observados eran pequeños y la heterogeneidad entre los estudios fue de
moderada a grande. En otro metanálisis de estudios observacionales prospectivos (17) se halló que
la probabilidad de parto prematuro era mayor en las mujeres embarazadas que estaban deprimidas
que las mujeres embarazadas que no estaban deprimidas (odds ratio 1,37, IC del 95%: 1,04 a 1,81).
Sin embargo, el peso al nacer y la incidencia de bajo peso al nacer fueron similares en los dos grupos.
Otro efecto de la depresión prenatal es la posibilidad de afectar a la adquisición del lenguaje,
de acuerdo con los resultados que se obtuvieron en un estudio prospectivo que evaluó el desarrollo
del lenguaje en los bebés de madres deprimidas durante el embarazo y sin tratamiento frente al grupo
control de bebés cuyas madres no estaban deprimidas(20).
Los efectos de la ansiedad materna prenatal sobre la descendencia también han sido
investigados, dada la alta prevalencia de los trastornos de ansiedad y la alta comorbilidad entre la
ansiedad y los síntomas depresivos (21). En un estudio realizado por O¨Connor et al. (22) se considera
que el estado de ánimo materno prenatal tiene repercusiones sobre el desarrollo in útero del lactante,
al hallar asociaciones significativas entre los niveles de angustia materna durante el embarazo y los
resultados conductuales de los hijos, si bien no se conoce con exactitud cuales son los

DETECCION
que producen esta asociación . La hipótesis de la programación fetal plantea que el medio ambiente
en el útero puede alterar el desarrollo del feto durante determinados periodos sensibles, con un efecto
permanente en el fenotipo (23). Se cree que el mecanismo se encuentra en el eje hipotálamo pituitario
suprarrenal que tiene una función regulatoria compleja (24). El estrés prenatal puede interferir con el
desarrollo del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, el sistema límbico y la corteza prefrontal. El cortisol,
que cruza la placenta, puede ser el mediador principal de estos efectos (25)
Para finalizar, es interesante el que varios estudios sugieran que los hijos de padres con
depresión tienen mayor riesgo de problemas psiquiátricos, en comparación con los hijos de padres no
deprimidos (26-27), lo cual se podría explicar por la influencia ambiental debido al hecho de vivir
con personas deprimidas y por la herencia genética. Nos ha llamado la atención, que en la revisión
realizada se considera que la depresión postparto, es un factor de riesgo para la depresión postparto
en la próxima generación.

POSIBILIDADES DE DETECCIÓN
Estos resultados , nos hacen plantearnos qué medidas se podrían adoptar en nuestro ámbito
sanitario para prevenir y detectar la depresión prenatal.
En la revisión realizada, aparece la evaluación psicosocial prenatal, como una iniciativa de salud
pública, dentro de un marco de prevención primaria que se está realizando conjuntamente con
programas de prevención, intervención temprana y tratamiento, con el objetivo de reducir las tasas
de morbilidad y mortalidad perinatal relacionadas con la salud mental (28). El reconocimiento de que
muchos factores de riesgo y síntomas de las enfermedades mentales pueden detectarse durante el
embarazo (29) produjo la introducción de programas de evaluación psicosocial prenatal en los
hospitales obstétricos y consultorios ambulatorios y su realización sistemática cuando las pacientes
asisten para los controles del embarazo (30)

Está diseñada para detectar factores de riesgo psicosocial y síntomas actuales , sin que pueda predecir trastornos clínicos específicos ni sustituir a
la evaluación que conduce a un diagnóstico clínico. Una vez identificadas estas embarazadas, se
vinculan con el servicio de salud mental.
La Antenatal Psychosocial Health Assessment (ALPHA) o evaluación de salud psicosocial
antenatal (31) incorpora 15 factores de riesgo que se agrupan en factores familiares, factores
maternos, uso de sustancias y violencia familiar. Otros ejemplos de herramientas de evaluación
psicosocial son el Antenatal Risk Questionnaire (ANQR) o cuestionario antenatal de riesgo (32) y su
precursor el Pregnancy Risk Questionnaire (30) (Cuestionario antenatal de riesgo durante el
embarazo) ambos autoinformados.
Estas herramientas han sido diseñadas para ser utilizadas junto con la Edimburgh Depression
Scale (EDS) y una entrevista clínica. El ANRQ aporta la ventaja de definir el riesgo psicosocial en alto,
medio o bajo.

Hay que tener en cuenta que en el contexto de salud mental, se añaden dificultades al método
de detección, como la falta de especificidad de los síntomas psicológicos que pueden ser asociados
con diferentes trastornos clínicos o el hecho de que los síntomas pueden desaparecer o no. Estos
factores tienen la probabilidad de contribuir a los VPP bajos informados en los estudios que examinan
el método de detección para la depresión en el contexto de salud mental perinatal (28).
Uno de los resultados obtenidos son mejores tasas de predicción de la depresión postparto
después de la clasificación de las pacientes durante el embarazo en grupos de alto y bajo riesgo, en
base a la evaluación prenatal de la presencia de factores de riesgo psicosocial de depresión (28). Sin
embargo, la Guía Nice 2007 de Salud Mental Antenatal y Posparto sigue considerando a debate la
elección de los factores de riesgo que deben usarse en una entrevista clínica para identificar a las
pacientes en riesgo de padecer problemas de salud mental en el periodo perinatal.
En cuanto a la eficacia de la evaluación psicosocial prenatal , no es posible formular
observaciones en el contexto de la salud pública en base a una revisión realizada de los estudios
actuales (33). Si puede aumentar la apreciación sobre el riesgo psicosocial por parte del médico
cuando se ha utilizado la ALPHA, lo que ya proporciona una indicación preliminar de su valor en el
contexto clínico. Se necesitan estudios adicionales con mejor tamaño muestral y mayor poder
estadístico para explorar más este importante tema de salud pública.
En las recomendaciones de up to date, aconsejan que las mujeres embarazadas sean
informadas del riesgo de desarrollar una depresión, para así facilitar que al aparecer los primeros
síntomas sean reconocidos y poder realizar una detección temprana. Coinciden en que no hay una
herramienta óptima para el cribado de depresión en mujeres embarazadas, aunque el más utilizado
en los estudios es la Edimburgh Postantal Depressión Scale.

Sugieren preguntar a la embarazada sobre su estado de ánimo y la capacidad de disfrute y si
indicaran alteración del estado de ánimo, continuar explorando para evaluarlo.

CONCLUSIONES
El embarazo y la maternidad son períodos de mayor vulnerabilidad para presentar enfermedades
psiquiátricas, en concreto la depresión es una de las complicaciones médicas más frecuente. Ya que
la depresión en el embarazo es un factor de riesgo para presentar depresión postparto, consideramos
fundamental la prevención, detección y tratamiento de la depresión prenatal.
Resulta contradictorio, el hecho de que la prevalencia de la DP no es diferente significativamente
de las de mujeres no embarazadas en edad similar, aunque se recomiende realizar más estudios. Las
consecuencias que tiene en la salud mental de la madre, del bebé y de la familia hacen que sea
considerada un problema de salud pública.
Es preciso realizar estudios con mejor tamaño de la muestra y mayor poder estadístico para
explorar el impacto de la evaluación psicosocial prenatal sobre la morbilidad perinatal relacionada con
la salud mental. Hasta ahora lo que se ha concluido es que la escala ALPHA produce una sensibilización
en el personal sanitario no entrenado en salud mental sobre los factores de riesgo psicosocial
mediante, lo cual ya supone un paso para su detección, lo que no se conoce no se diagnostica.
Dado que el embarazo es un periodo en el que la mujer frecuenta los servicios de salud al existir
un protocolo de seguimiento del embarazo y precisar asistencia por enfermedades médicas asociadas
o situaciones administrativas, consideramos que serían escenarios ideales para realizar tanto
prevención primaria como secundaria de la depresión prenatal.
Sabemos que la sintomatología depresiva se presenta con más frecuencia en el segundo y tercer
trimestre, que la disfunción tiroidea se ha asociado con la depresión prenatal y postparto y que los
factores de riesgo más importantes son antecedentes personales y familiares de depresión, vida
estresante, falta de apoyo social y violencia doméstica. Además de que se puedan utilizar las escalas
habituales de evaluación psicosocial, los autores de este artículo consideramos que incluir estos datos
en el protocolo de seguimiento del embarazo y en las consultas que se realicen en atención primaria,
nos ofrecería la oportunidad de detectar a las mujeres con factores de riesgo y síntomas depresivos,
para así intervenir de forma preventiva.

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