Psiquiatria.com. 2018 VOL 22
Artículo original
Detección precoz de depresión y ansiedad en pacientes que
inician un programa de rehabilitación cardíaca, a través de
un programa de psiquiatría de enlace
Mariangeles Canseco, Sofía Alonso, Pilar Piles, José Salazar.
Departamento de Psiquiatría, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia,
España.
Introducción:
La prevalencia de síntomas depresivos y ansiedad en pacientes que han sufrido un infarto
agudo de miocardio es elevada y, sin embargo, está infradiagnosticada e infratratada. Este
hecho tiene repercusiones negativas, no solo en el pronóstico de la enfermedad, sino también
en la adherencia de los pacientes a los programas de rehabilitación cardíaca.
Objetivos:
Presentar un programa de psiquiatría de enlace aplicado al campo de la cardiología, en
concreto a un programa de rehabilitación cardíaca.
Método
Descripción de las características del programa y de los resultados obtenidos en los tres
primeros años de funcionamiento.
Resultados:
Se recogió una muestra total de 94 pacientes en un periodo de tres años, de los cuales el
79,8% presentaron niveles patológicos de ansiedad, el 27,7% presentaron niveles patológicos
de depresión y un 7,4% presentaron niveles patológicos en ambas entidades. Iniciaron
tratamiento psiquiátrico el 51,1%. Tras la finalización del programa, el 27,6% del total
continuó seguimiento posterior con especialistas de salud mental.
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Conclusión:
La integración del psiquiatra dentro del equipo de Rehabilitación cardíaca permitiría la
detección y tratamiento precoz de la depresión y de ansiedad, lo que a su vez puede
repercutir en mejorar el pronóstico de los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio.
Palabras clave: Depresión, Rehabilitación cardíaca.
Introduction:
The prevalence of depressive and anxiety symptoms in patients who have suffered an acute
myocardial infarction is high, however, it is underdiagnosed and undertreated. This fact has
negative repercussions, not only on the prognosis of the disease, but also on the adherence of
patients to cardiac rehabilitation programs.
Objectives:
Present a liaison psychiatry program applied to the field of cardiology, specifically a cardiac
rehabilitation program.
Method:
Description of the characteristics of the program and the results obtained in the first three
years of operation.
Results:
A total sample of 94 patients was collected in a period of three years, of which 79.8%
presented pathological levels of anxiety, 27.7% presented pathological levels of depression
and 7.4% presented pathological levels in both entities. 51.1% initiated psychiatric treatment.
After completion of the program, 27.6% of the total continued follow-up with mental health
specialists
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Conclusion:
The integration of the psychiatrist within the Cardiac Rehabilitation team would allow the
detection and early treatment of depression and anxiety, which in turn may have an impact
on improving the prognosis of patients who have suffered a myocardial infarction.
Clue words: Depression, Cardiac Rehabilitation
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de depresión y ansiedad en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio
agudo (IMA) es elevada, de tal forma que 1 de cada 5 de ellos desarrollan una depresión post
infarto (1,2). Aunque la prevalencia inicial de síntomas depresivos puede ser del 30- 40 %, no
todos deben considerarse patológicos en una primera fase.
No obstante, la presencia de depresión durante la hospitalización está relacionada con mayor
morbimortalidad, y la depresión posterior a un síndrome coronario agudo ha sido identificada
como un factor de riesgo independiente de muerte cardiovascular. De hecho, es uno de los
factores de riesgo psicológico de peor pronóstico cardiovascular, asociándose a un aumento
significativo de muerte durante el año siguiente (3-9).
Varios estudios demuestran que entre un 15-20% de pacientes que han sufrido un IMA
presentarán un Trastorno Depresivo Mayor (10-11) que va a ejercer profundos
efectosnegativos sobre su calidad de vida, con repercusiones desfavorables en el pronóstico
de la enfermedad, que se manifestarán en varias áreas, entre las que podemos destacar una
falta de adhesión al tratamiento, así como abandono precoz del programa de Rehabilitación
Cardíaca (12). Además, a nivel orgánico la presencia de depresión postinfarto se asocia a una
disminuida variabilidad del ritmo cardíaco (por mecanismo vagal), a un mayor tono simpático
y a un incremento de la agregabilidad plaquetaria.
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A pesar de la importancia de estos datos, la depresión tras el IMA está infradiagnosticada e
infratratada (13,14) al considerar, tanto por parte de los pacientes como de los médicos
tratantes, que la tristeza o la ansiedad son una reacción psicológica normal al impacto de la
enfermedad. Para evitar este problema se hace necesario establecer mecanismos que
favorezcan la detección y tratamiento precoz de dichos trastornos, para así poder evitar sus
consecuencias a nivel de la recuperación y el pronóstico de un paciente que ha sufrido un
IMA. Estaría de esta forma justificada la inclusión del psiquiatra en un programa
multidisciplinar en el área del corazón, con el objetivo de detectar precozmente la afectación
anímica de los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio.
La dificultad por parte de los servicios psiquiátricos en intervenir directamente en todos los
pacientes que sufren un infarto para evaluar individualmente la presencia de depresión o
ansiedad, hace que tengamos que pensar en alternativas más prácticas. Por un lado, es
necesario realizar una labor de screening que permita detectar posibles casos y, por otro,
aplicar un sencillo programa de psiquiatría de enlace, que posibilite una intervención
psiquiátrica precoz durante el tiempo que dura el programa de rehabilitación.
En cuanto a la detección de casos, los trastornos de ansiedad-depresión asociados a
enfermedad coronaria pueden ser identificados de forma fiable mediante cuestionarios de
auto evaluación. Las diferentes escalas autocumplimentadas de la ansiedad y depresión
tienen sensibilidades comparables, pero la Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS)
tienen una mayor especificidad para la detección de trastornos de ansiedad/depresión en
pacientes con enfermedades somáticas (13). El contenido del HADS se refiere más a los
síntomas psicológicos que a los somáticos. La exclusión de síntomas físicos (insomnio, pérdida
de apetito, etc) evita los errores diagnósticos que podrían derivarse de su aplicación a
pacientes con enfermedades físicas responsables de síntomas físicos similares a los que se
presentan en las depresiones.
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En la versión original de la escala se proponen las mismas pautas de corte para las dos
subescalas:
puntuaciones entre cero y siete se consideran normalidad, entre ocho y diez dudoso, y las
puntuaciones igual o mayores a once se consideran problema clínico. Es por ello que la escala
de evaluación HADS es una de las más usadas para el screening de ansiedad/depresión en el
ámbito hospitalario en pacientes con trastornos somáticos, y puede ser usada como
instrumento válido para la identificación y medida de ansiedad y depresión en pacientes con
patología cardíaca. Sin embargo, las tasas de falsos positivos son altas, lo que sugiere que los
pacientes con resultados de cribado positivos deben someterse a una entrevista psiquiátrica
para confirmar el diagnóstico antes de iniciar el tratamiento para los trastornos de
ansiedad/depresión (14).
El objetivo del presente trabajo es doble. Por una parte dar a conocer un programa de
psiquiatría de enlace, en el que el psiquiatra participa desde el principio como un miembro
más del equipo multidisciplinar de Rehabilitación Cardíaca, con una función específica que
consiste en la detección precoz de trastornos depresivos y de ansiedad en pacientes que han
sufrido un IMA.
El segundo objetivo correspondería a la exposición de los resultados obtenidos en los tres
primeros años de funcionamiento del programa de enlace psiquiátrico.
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METODOLOGÍA
Descripción del programa
El programa se aplica a aquellos pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio y
que van a ser incluidos en un programa de Rehabilitación cardíaca.
Para ello, tras ser valorado el paciente por los servicios de Cardiología y Rehabilitación y
decidirse su inclusión en el programa de Rehabilitación cardíaca, se les administra el
cuestionario HADS. Los cuestionarios, una vez cumplimentados, son recogidos por el
psiquiatra de interconsulta y enlace, quien procede a su corrección. Hemos establecido como
punto de corte, y por tanto nivel patológico, la presencia de una puntuación igual o superior
a 11 tanto para la subescala de depresión como para la de ansiedad del cuestionario HADS,
según los puntos de corte originales. Todos aquellos pacientes que obtienen un punto de
corte en alguna de las subescalas, son citados en las consultas externas para realizar una
entrevista psiquiátrica. En caso de ratificar mediante la exploración psicopatológica la
presencia de clínica ansioso depresiva según criterios CIE 10, se inicia el tratamiento.
Si a lo largo del desarrollo del programa de rehabilitación cardíaca se detecta por parte de
cualquiera de los profesionales que trabajan en el mismo, la presencia de clínica de ansiedad
y/o depresión en algún paciente, se remiten directamente al psiquiatra de enlace para
valoración. Tras la finalización del programa, que tiene una duración de tres meses, los
pacientes que no hayan sido dados de alta durante el mismo son derivados para su
seguimiento, en función de su gravedad, a su médico de Atención primaria o a su Centro de
Salud Mental, adjuntando en todos los casos un informe clínico completo.
Para el segundo de los objetivos se realizó la recogida de los resultados de la escala HADS
administrada a los pacientes del programa de rehabilitación cardiaca, cuya puntuación fue
igual o mayor a 11, en el periodo comprendido entre julio de 2013 y septiembre de 2016.
Posteriormente, se recogieron los siguientes datos de dichos pacientes: puntuación de las
subescalas HADS, edad, sexo, antecedentes psiquiátricos, tratamientos y seguimiento
posterior; elaborando una base de datos a partir de la cual se realizó un análisis descriptivo
mediante el programa estadístico SPSS.
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RESULTADOS
Entre julio de 2013 y septiembre de 2016 se incluyeron en el programa de rehabilitación
cardíaca un total de 344 pacientes. A todos ellos se les administró las escalas HADS para
ansiedad-depresión, siendo el 27,32% los que obtuvieron resultado mayor o igual a 11. Una
media de 30 pacientes anuales fueron atendidos por psiquiatría tras un evento cardíaco.
Se recogió una muestra total de 94 pacientes atendidos dentro del programa de psiquiatría
de enlace, de los cuales el 79,8% presentaron niveles patológicos de ansiedad y el 27,7%
presentaron niveles patológicos de depresión y un 7,4% presentaron niveles patológicos en
ambas entidades.
Del total de la muestra, el 76,5% la constituían varones y el 23,4% mujeres. La edad media de
dichos pacientes fue de unos 53,8 años y el 34,1% fueron menores de 65 años.
En cuanto a los antecedentes psiquiátricos presentes en la muestra, solo el 35,6% de los
pacientes tenían antecedentes de tratamiento psiquiátrico previo (tabla 1).
De los 94 pacientes, iniciaron tratamiento psiquiátrico un total de 48 pacientes (51,1%).
Entre los tratamientos aplicados se encuentran mayoritariamente el uso de antidepresivos y
ansiolíticos.
Tras la finalización del programa en este periodo, 17 pacientes (20,5%) se derivaron a
seguimiento por psiquiatría, y 6 pacientes (7,1%) a seguimiento por psicología. Es decir, el
27,6% del total continuó seguimiento posterior con especialista de salud mental tras
finalización del programa. (tabla 2).
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DISCUSIÓN
La integración activa del psiquiatra de interconsulta y enlace en el equipo de Rehabilitación
cardíaca supone algo novedoso en este tipo de programas. De los pacientes a los que se les
administró la escala HADS, la cuarta parte de ellos aproximadamente obtuvo resultados
patológicos en la misma, siendo remitidos al psiquiatra de enlace. Estas cifras se
corresponden con los datos de prevalencia de ansiedad-depresión tras un evento cardíaco
aportadas en estudios previos (3-9).
La mitad de los pacientes remitidos al psiquiatra de enlace, tras obtener puntuaciones
patológicas en la HADS, necesitaron tratamiento. La intervención de la psiquiatría en el
programa de rehabilitación cardíaca ha permitido detectar y tratar estos casos en los que, de
otra manera, su recuperación y evolución cardíaca se podría haber visto comprometida.
Nuestro estudio presenta, como limitaciones a considerar, que la muestra está constituida
por aquellos pacientes que superan el punto de corte en la escala HADS, y no por los que
presentan un resultado por debajo del mismo, por lo tanto, al no disponer de grupo control,
no resulta posible determinar si la presencia de antecedentes psiquiátricos y de factores
estresores en los 6 meses previos al evento coronario suponen un factor de riesgo para la
aparición de síntomas de ansiedad o depresión postinfarto.
Nuevos estudios serían necesarios para valorar dichas variables.
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CONCLUSION
La intervención precoz en pacientes que han sufrido un IMA, a través de programas
específicos de Rehabilitación Cardíaca desarrollados por equipos multidisciplinares, ha
mejorado significativamente el pronóstico de los pacientes tras el infarto. Sin embargo, la
mayoría de dichos programas no abordan, por lo menos de forma inicial, la presencia de
clínica psiquiátrica asociada, lo que merma su éxito en una proporción de pacientes que
presentan clínica afectiva responsable de una baja adherencia al tratamiento, y por lo tanto
al programa.
La integración del psiquiatra dentro del equipo de Rehabilitación cardíaca, haciendo uso de
escalas de cribaje, permite la detección y tratamiento precoz de los trastornos afectivos y de
ansiedad mediante un programa de enlace específico, lo que a su vez puede repercutir en
mejores resultados globales del programa de rehabilitación cardíaca.
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