Evaluación de las funciones ejecutivas en la esquizofrenia.

EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN LA ESQUIZOFRENIA

Ignacio Vega N.
iveganelson1@gmail.com
Esquizofrenia, Funciones ejecutivas, Neurodesarrollo, Pensamiento, Lenguaje
Schizophrenia, Executive functions, Neurodevelopment, thought, Language

RESUMEN:

OBJETIVO: Presentar un marco conceptual necesario para evaluar las funciones ejecutivas
en los pacientes esquizofrénicos.

METODO: Se realizó una revisión bibliográfica sobre los mecanismos psicológicos
involucrados en el deterioro ejecutivo que caracteriza a estos pacientes. El pensamiento y el
lenguaje como sistemas constituyentes de las habilidades ejecutivas, se encuentran
particularmente alterados en esta enfermedad.

CONCLUSION: Para una evaluación neuropsicológica consistente, se debe tener en
consideración una serie de factores propios del trastorno. Esto implica romper con la
dicotomía entre enfermedad neurológica y enfermedad psiquiátrica.

ABSTRACT:
OBJETIVE: To introduce a necessary framework to evaluate the executive functions of the
squizophrenic patients.

METHOD: A bibliography review was done. This bibliographic revision was about the
psichological mechanisms involved in the executive damage of this patients. The thoughts
and the language as systems of the executive abilities, are particulary found altered in this
illness.

CONCLUSION: For a neuropsychological consistent evaluation, you must consider a series of
factors of the illness. This implies to break the dichotomy between the neuropsychological
disorder and psychiatric disorder.

1

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Introducción.
En diversos trabajos (1, 2, 3, 4) se plantea que la esquizofrenia va acompañada de deterioro
cognitivo. Se estima que un 70 % de los pacientes con esta enfermedad, presenta dificultades en
esta área (2). Las funciones más afectadas son las relacionadas con memoria declarativa, control
ejecutivo, memoria de trabajo (working memory) y nivel de alerta o vigilancia (arousal). Estos
déficits no son patognomónicos de la enfermedad, ya que pueden presentarse en otras alteraciones
neuropsiquiátricas como la demencia fronto-temporal, la enfermedad de Huntington y el daño
frontal traumático. Además estas deficiencias no constituyen efectos secundarios por el uso de
medicamentos antipsicóticos (3).
La prevalencia de la esquizofrenia se ubica entre el 0,5 y el 1,5 % de la población general (5). Su
máxima incidencia se da entre los 15 y los 25 años en los hombres; y entre los 25 y los 35 años en
las mujeres. Se trataría de un desorden que se ha descrito en edades tan precoces como los 5 años
(6).
En Chile, la incidencia se calcula en 12 casos nuevos por cien mil habitantes en un año (7). Si
consideramos el indicador de los años de vida saludable (AVISA), esta enfermedad ocupa el lugar
número 14 dentro de las 100 enfermedades más importantes del país. En lo referente a
enfermedades psiquiátricas, ocupa el tercer lugar de importancia después del alcoholismo y la
depresión (8).

Las funciones ejecutivas como órgano rector de la conducta.
Lezak (9) define las funciones ejecutivas como aquellas capacidades mentales necesarias para
formular un objetivo y además ejecutar acciones para lograr ese objetivo. Los pacientes con
esquizofrenia no se benefician de sus propias experiencias y manifiestan especial dificultad para
enfrentar actividades que implican la formación de conceptos (10). Es interesante el dato que
sugiere diferencias en el deterioro ejecutivo a lo largo de las distintas etapas de la propia
enfermedad. En las etapas iniciales, los pacientes rinden pobremente en actividades relacionadas
con la planificación de la conducta y la memoria de trabajo espacial; en tanto que en etapas
posteriores, las dificultades incumben en mayor medida al pensamiento abstracto (3). Todo lo
anterior se inscribe en lo que se denomina "funciones ejecutivas". Se trataría de un sistema
complejo que se desarrolla de manera paulatina. Cuando los niños logran controlar su conducta
haciendo uso de información previa, entonces han adquirido capacidad ejecutiva.
Desde el punto de vista anatómico, corresponde a las regiones pre- frontales del cerebro actuar
como asiento de estos mecanismos (9). Esta es una región que aumenta progresivamente su
volumen hasta la edad de 18 años. Así, capacidades como aplicación de estrategias, memoria de
trabajo y velocidad de ejecución, se desarrollan de forma ascendente durante la juventud (11). En
otro trabajo (9), se establece que la función ejecutiva es una de las últimas en desarrollarse
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completamente, alcanzando incluso la tercera década de la vida.
Sánchez­Carpintero y Narbona (12) proponen reemplazar el término "función ejecutiva", por los de
"función supervisora" o "función directiva", puesto que ilustrarían de mejor forma el rol de órgano
contralor de otros sistemas o estructuras cerebrales. No se trataría de una función "ejecutora" de
actos, sino de una función que "monitorea" el trabajo de otros. Es un sistema que coordina las
actividades novedosas y que demandan la atención consciente del sujeto para alcanzar un fin
determinado.
La evaluación neuropsicológica de pacientes esquizofrénicos, ha sido útil para describir la integridad
del funcionamiento cerebral en estas personas. El déficit en las funciones ejecutivas es el más
comúnmente observado al utilizar estos instrumentos (9).

En un trabajo (10) que utilizaba una

muestra de 20 pacientes esquizofrénicos y un grupo control, se determinó que la prueba Trail
Making (formas A y B) arrojaba diferencias significativas y era la prueba neuropsicológica más
sensible en comparación a otras, en el examen de habilidades ejecutivas. Otras pruebas sensibles al
daño ejecutivo son el Test de colores y palabras de Stroop (1) y la prueba de cartas de Wisconsin
(3).

Trastorno formal del pensamiento en la esquizofrenia.
En lo relacionado con las habilidades ejecutivas del esquizofrénico, se observa un trastorno en la
edición del discurso que la literatura científica ha denominado Trastorno Formal del Pensamiento
(3). Bleuler (13) sostenía que esta alteración se debe a la ausencia de un concepto meta, que
establece los hilos asociativos de la ideación. El resultado es un discurso extravagante, que hace
difícil la comunicación con estos pacientes (3).
El Dr. Peña y Lillo (14) compara esta forma de hablar con el lenguaje poético y lo atribuye a un
pensamiento disgregado. Se refiere a él como un "extraordinario fenómeno lingüístico" que sólo se
daría en la esquizofrenia. Se trataría de una distorsión no consciente de la expresión verbal, en
donde se hace un uso exagerado de la metáfora y la metonimia. Algunos ejemplos de dicho lenguaje
son los siguientes:

"Que lo pasen bien. Yo me siento sano me dice mi yernecito. Todavía no me han comunicado la
última poesía. Mariana la tiene y quiere quedársela, pero no puedo casarme con ella, pues es más
tonta que la noche. La próxima vez me llevas por favor a otro establo. No permito que se me endose
a mí ni a mi sexo, semejante rey ratonero, te lo digo de una vez por todas. Cuando vengas a
visitarme ven solo y no vayas a ver a nadie más" (15).

"Porque se volvió loca de niñita y vinimos muchas señoras de damas aquí, se volvió loca una niñita
que tenía a su cargo las puestas de sol, noches de luna; se volvió loca, se cayó al suelo, enviaron a
los revisores y del club de damas enviaron a una serie de señores a sostener. En el conjunto de
número de damas he venido yo, que estoy bajo techo en mi departamento habitación, palacio,
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clausura, papel, palacio vitraux, jardín. Una niñita Virginia T. se cayó al suelo, le sacaron el cerebro
y tenemos terror que le pongan cortinajes de hidrofobia..." (16).

Tales sentencias impresionan a primera vista, pero no corresponderían a un esfuerzo de creatividad
verdadero, ya que sólo poseen un significado personal para quienes las emiten, que en este caso
fueron pacientes esquizofrénicos. Esto lo diferencia de la creación artística, que trasciende a su
autor y que posee un sentido universal.
En contraposición a esta forma de expresión, tenemos el pensamiento normal y lógico que da lugar
a un discurso de estas mismas características (15). Cuando el flujo de ideas cristaliza en un discurso
ordenado por las leyes de la lógica, con contenidos que reflejan un adecuado juicio de la realidad y
con una meta definida, estamos ante un pensamiento sano.
El pensamiento, al igual que las funciones ejecutivas, es un sistema complejo que responde al
trabajo

coordinado

de

varias

estructuras

cerebrales

(17).

Se

observa

que

pacientes

no

esquizofrénicos con lesiones en diferentes partes de la corteza, demuestran tener dificultades
dispares en la resolución de un mismo problema. Por ejemplo, las lesiones en los lóbulos frontales
impiden la organización del pensamiento como un todo. En tanto que una lesión en las zonas
posteriores de los hemisferios, afectan a las condiciones operativas en la ejecución del pensar.
Ambos tipos de lesiones involucran tópicos distintos del fenómeno del pensamiento.
Específicamente, lo disgregado del pensamiento del esquizofrénico es su estructura. Luria (15)
propone una secuencia de estadios que reproducimos a continuación para describir qué sucede
cuando pensamos:
1. Planteamiento del Problema
2. Investigación de las condiciones
3. Selección de una alternativa
4. Elección del método apropiado
5. Solución del problema
6. Comparación de los resultados con las condiciones iniciales de la tarea (comprobación)
Esta secuencia ordenadora que es imprescindible en un pensamiento sano, se encontraría atrofiada
en el esquizofrénico. Como resultado de ello, se produciría el extraño lenguaje de estos pacientes.
Es importante mencionar que este pensamiento patológico es cualitativamente distinto del
pensamiento estructurado del hombre racional. No se trataría de un pensamiento sano que en un
determinado momento sufrió un proceso de descomposición o de disgregación. La esquizofrenia es
una enfermedad del desarrollo cerebral (hipótesis del neurodesarrollo) y no una perturbación que
afectó a un cerebro normal. Pequeñas alteraciones en el período fetal, sumado a dificultades
obstétricas y a los hallazgos premórbidos, hacen pensar que el cerebro de los esquizofrénicos
difícilmente fue normal en algún momento (6).

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Alteraciones del lenguaje en la esquizofrenia.
La hipótesis del neurodesarrollo como etiología posible de la esquizofrenia, encuentra sustento en
los antecedentes premórbidos de la enfermedad. Las alteraciones del lenguaje son las más precoces
y las más reportadas en estos pacientes. Los problemas de lenguaje en niños y adolescentes
esquizofrénicos, están presentes tres veces más que en sujetos normales. Puntualmente, las
dificultades se relacionan con la adquisición del habla, problemas de pronunciación y falta de
vocabulario. Nicolson et al (6) evaluaron a 49 pacientes de inicio precoz, encontrando que el 55,1%
de la muestra, presentaba alteración del habla y el lenguaje. En otro trabajo (18) se analizaron 160
textos producidos por esquizofrénicos y sujetos controles, encontrándose perturbaciones en el
diseño semántico y pragmático de los discursos de los enfermos.
Si a estos hallazgos sumamos una serie de anormalidades obstétricas que afectan a estos pacientes,
como daño por hipoxia e isquemia, daño en los ventrículos laterales y disminución del volumen del
hipocampo, estamos en presencia de morbilidad en el desarrollo temprano de los esquizofrénicos
(19). La hipótesis del neurodesarrollo postula la propensión a la enfermedad en etapas precoces,
debido al predominio de factores de riesgo durante el embarazo y los primeros años de vida del
lactante. Se daría un interjuego entre los factores protectores y los factores de riesgo como
variables ambientales (epigenéticas). Esta dinámica no sería determinante en la presentación de la
enfermedad, pero sí jugaría un rol preponderante.

Conclusiones.
El material presentado es un marco conceptual necesario en la evaluación de las funciones
ejecutivas del esquizofrénico. Para una correcta evaluación neuropsicológica, se debe tener un
conocimiento profundo del diagnóstico psiquiátrico. Aspectos como etiología, hallazgos premórbidos,
diagnóstico diferencial y núcleo patognomónico de la enfermedad, son imprescindibles para una
adecuada medición del deterioro cognitivo. En esto coincidimos con Berg et al (20), quienes
postulan que la dicotomía entre enfermedad neurológica y enfermedad psiquiátrica es artificial y
limitante.
En el caso de la esquizofrenia, la hipótesis del neurodesarrollo no puede quedar al margen de la
evaluación. El clínico tendrá que interpretar los resultados obtenidos, en el marco de referencia que
le impone esta teoría.
Por otra parte, debe existir claridad en el concepto de "función psicológica" y en los mecanismos que
participan en los déficits ejecutivos y en la distorsión del lenguaje que afecta a estos pacientes.

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Cuad Psiquiatr Comunitaria, 2007; 7: 127-134
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Silva H (Ed) Esquizofrenia. Nuevas perspectivas. Monografías de Psiquiatría Biológica Vol. 2.
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Desclee de Brouwer, S. A, 1990

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