INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TEPT CON INICIO DEMORADO
Laura Calvera Fandos, Amaya Carceller Tejedor y Eva Gil Peleato.
lauracalverafandos@gmail.com
Trastorno de estrés postraumático, expresión demorada, exposición, empoderamiento.
RESUMEN
Se presenta el caso de S., una mujer de 44 años de edad que acude al Centro de Salud Mental
de Huesca (servicio de psicología) derivada por su Médico de Atención Primaria por presentar
ánimo bajo y problemas de ansiedad. En el momento que acude a consulta hace varios meses
que ha sufrido una ruptura sentimental (suceso precipitante). Desde entonces la paciente ha
desarrollado un Trastorno de estrés postraumático con inicio demorado. Según se observa en
la entrevista inicial, la paciente tiene una biografía complicada (abusos sexuales y maltrato
físico durante la infancia y maltrato psicológico en la edad adulta). Presenta todos los síntomas
típicos de TEPT: intrusiones, evitaciones, alteraciones negativas cognitivas y del estado de
ánimo y alteraciones de la activación y la reactividad. Estos síntomas son evaluados mediante
entrevista clínica semiestructurada y
la Escala de gravedad de síntomas del trastorno de
estrés postraumático (Echeburúa et al., 1997). Además de esta sintomatología presenta
manifestaciones
secundarias
asociadas:
baja
autoestima,
sentimientos
de
culpa
y
autocuestionamiento continuo.
Se trata a la paciente mediante técnicas de exposición en vivo a situaciones evitadas,
exposición imaginal a recuerdos traumáticos, recuperación gradual de actividades gratificantes
y empoderamiento de capacidades de afrontamiento. El tratamiento se lleva a cabo con
periodicidad semanal y conforme los síntomas van remitiendo se espacian las sesiones cada 15
días. En la actualidad hay una mejoría significativa de la sintomatología postraumática y una
mayor implicación en el cuidado de sí misma que ha conllevado una mejora en la autoestima.
INTRODUCCIÓN
¿Qué entendemos por trauma? ¿Qué entendemos por suceso traumático? Podemos entender
que una situación traumática es aquella situación estresante, que produce un impacto de
consecuencias negativas y tras la cual cambia la visión que tiene la persona tanto del mundo
como de ella misma. Es un hecho que marcará un antes y un después, que desbordará la
capacidad de afrontamiento y respuesta de la persona. En estos casos la persona es incapaz
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de adaptarse a la nueva situación y puede sentirse indefensa y perder la esperanza en el
futuro (Echeburúa y del Corral, 2007). Los acontecimientos traumáticos destrozan los sistemas
de protección normales que dan a las personas una sensación de control, de conexión y de
significado (Saldaña, 2014).
Si hablamos de suceso traumático también tenemos que hablar de víctima. Como se ha
comentado en el anterior párrafo, es esta situación traumática la que sobrepasará los recursos
de afrontamiento de la persona en concreto a la que le sucede. El alcance del daño psicológico
está mediado por múltiples variables: gravedad del suceso, carácter inesperado del mismo,
daño físico y riesgo sufrido, grado de vulnerabilidad de la víctima, la posible concurrencia de
otros problemas actuales y pasados, el apoyo social existente y los recursos psicológicos de
afrontamiento de cada persona. Todo ello configura la mayor o menor resistencia de la víctima
al estrés (Echeburúa, Corral y Amor, 2007). Objetivamente una víctima va a serlo para
siempre, pero si tenemos en cuenta el componente subjetivo/psicológico, una persona que ha
sufrido un suceso traumático puede no desarrollar un TEPT.
El Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) es uno de los pocos cuadros psicopatológicos que
parte del factor etiológico (suceso traumático), y no de la sintomatología para su diagnóstico
(como sucede en el resto de trastornos recogidos dentro de los sistemas actuales de
clasificación) (Echeburúa et al., 2017). En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales 5ª edición (DSM-5), como novedad, este trastorno está situado dentro de la
categoría de Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. En la edición anterior
de dicho manual, el TEPT estaba contemplado dentro de los Trastornos de ansiedad. Los
criterios diagnósticos son los siguientes (APA, 2013):
a) La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido
amenazas para su integridad física o la de los demás.
b) El acontecimiento traumático es reexperimentado a través de sueños y recuerdos intrusivos
que provocan malestar psicológico intenso, al exponerse a estímulos que simbolizan o
recuerdan el acontecimiento traumático se dispara una respuesta fisiológica negativa
(síntomas de intrusión).
c) Evitación de estímulos asociados al suceso traumático.
d) Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso traumático.
e) Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso
f) La duración de la alteración es superior a 1 mes
g) La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes de funcionamiento
h) La alteración no se debe a efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.
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Además de estos criterios diagnósticos, existen una serie de especificaciones:
- Con síntomas disociativos (despersonalización o desrealización)
- Con expresión retardada o inicio demorado. Cuando los criterios no se cumplen hasta al
menos 6 meses después del acontecimiento traumático.
Respecto al tratamiento, diversas revisiones definen el tratamiento psicológico como primera
línea de actuación, sugiriendo el uso de fármacos si fuera necesario para complementar el
tratamiento (Gil-Iñiguez, 2016).
El objetivo de esta comunicación es analizar en profundidad un caso clínico de Trastorno de
Estrés Postraumático (TEPT) con inicio demorado y la intervención psicológica llevada a cabo,
siguiendo las recomendaciones de la psicología basada en la evidencia.
BREVE HISTORIA CLÍNICA
Motivo de consulta
Se presenta el caso de S., una paciente de 44 años que acude al Centro de Salud Mental de
Huesca derivada del Médico de Atención Primaria por presentar ánimo bajo y problemas de
ansiedad. Es natural de Rumanía, lleva viviendo en España desde 2007.
Es la menor de 4
hermanos. Ha tenido 2 parejas sentimentales con las que contrajo matrimonio. En la
actualidad no tiene pareja sentimental. Es madre de 2 hijos, cada uno de una pareja distinta.
Trabaja como interna en una casa cuidando de una persona mayor dependiente y su hijo igual
dependiente.
Antecedentes personales
No
refiere
antecedentes
médicos
de
interés.
Respecto
a
los
antecedentes
psicológicos/psiquiátricos, es la primera vez que acude a un servicio de salud mental. Comenta
haber tenido un intento autolítico a la edad de 11 años relacionado con el suceso traumático.
No refiere otros antecedentes de interés.
Antecedentes familiares
La paciente nombra múltiples antecedentes familiares en salud mental: padre con alcoholismo
y trastorno de la personalidad antisocial, hermana y sobrina han padecido depresión e hijo
menor con problemas depresivos y de baja autoestima.
Enfermedad actual
En el momento en el que S. acude a consulta, hace varios meses que ha finalizado una
relación de pareja con la que llevaba dos años. Desde entonces la paciente se encuentra triste,
apática, incapaz de disfrutar de las cosas de su alrededor, ha perdido peso, tiene problemas a
la hora de conciliar el sueño, ideas de muerte sin estructurar, problemas de atenciónII Congreso Virtual Internacional de Psicología
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concentración, pérdida de energía y fatiga, sensación de desapego respecto a los demás,
sensación de futuro desolador, desesperanza, aislamiento social, se muestra irritable y con
elevado nerviosismo. Además presenta imágenes mentales intrusivas, sueños vívidos y
recuerdos recurrentes de determinados sucesos acontecidos durante su infancia.
A lo largo de la entrevista la paciente refiere una biografía compleja. Desde la más tierna
infancia sufre maltrato físico por parte de su padre. La situación en casa llegó a ser tan
insostenible que tuvieron que escapar de allí y acabaron viviendo en precarias condiciones. A
los 8 años la madre desaparece, de su cuidado se encarga la hermana mayor. A los 2 años de
esta situación la madre vuelve a aparecer, tiene una nueva pareja y se vuelve a hacer cargo
de los cuidados de S. La nueva pareja de su madre intenta abusar sexualmente de ella, la
madre los sorprende pero acaba trivializando el abuso. A los 11 años, dada la inestabilidad en
el estilo de vida de la madre, se marcha de casa a vivir con otra de sus hermanas y su
hermano. Es entonces cuando comienzan los abusos sexuales por parte de este hermano. S.
realiza un intento autolítico (ingesta de lejía) relacionado con estos abusos, la madre
igualmente lo acaba trivializando. Estos abusos son perpetrados hasta los 16 años, edad en la
cual se casa y al poco tiempo se queda embarazada. Antes incluso de dar a luz su marido la
abandona y tiene que volver a vivir con su hermana y hermano. En esta ocasión los abusos no
se vuelven a repetir. A los 21 años se vuelve a casar, tiene otro hijo. La relación también es
inestable. S. la define como una relación poco sana, dependiente, sin crecimiento personal.
En 2007, viene a trabajar a España (sin su familia), lo hace como una forma de escape de la
relación tormentosa que estaba viviendo en su país de origen. En 2013 finalmente se separa a
nivel legal, y actualmente se encuentra en trámites de separación de bienes. En el momento
en el que acude a consulta ha sufrido una ruptura sentimental hace unos meses. Es este
suceso el que actúa como precipitante de toda la sintomatología postraumática.
Se puede agrupar la sintomatología de la siguiente manera (APA, 2013):
- Síntomas intrusivos: recuerdos angustiantes, imágenes mentales intrusivas de los sucesos
traumáticos (abusos sexuales y maltrato físico durante la infancia) y pesadillas recurrentes
- Síntomas de evitación: la paciente realiza constantemente esfuerzos para evitar estos
recuerdos, evita personas, se ha aislado socialmente y sólo se relaciona con las personas con
las que trabaja.
- Alteraciones negativas y cognitivas del estado de ánimo: apatía, tristeza, llanto, anhedonia,
creencias negativas persistentes sobre uno mismo y los demás y estado emocional negativo
generalizado.
- Alteración de la activación y la reactividad: dificultades en el sueño, problemas de atenciónconcentración e irritabilidad.
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Además de esta sintomatología presenta manifestaciones secundarias asociadas: baja
autoestima, sentimientos de culpa y autocuestionamiento continuo.
INFORME DE LABORATORIO, TEST Y PRUEBAS REALIZADAS
Se realiza la evaluación mediante varios instrumentos:
- Entrevista semi-estructurada: en la que se recopilan los datos básicos para realizar el análisis
funcional.
- Escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático (Echeburúa, Corral,
Amor, Zubizarreta y Sarasua, 1997): con esta escala se evalúan específicamente los síntomas
de estrés postraumático. S. obtiene las siguientes puntuaciones:
Puntos de corte
Puntuación obtenida
15
38
Reexperimentación (0-15)
5
10
Evitación (0-21)
6
17
Aumento de la activación (0- 4
15)
11
ESCALA GLOBAL
ESCALAS ESPECÍFICAS
Como se puede observar en la tabla, las puntuaciones de todas las escalas específicas son
significativas, por no tanto, nos encontramos ante un trastorno y no ante un subsíndrome.
Respecto a las especificaciones, este caso se corresponde con TEPT con inicio demorado (más
de 6 meses tras el suceso traumático, ya que los sucesos traumáticos sucedieron durante la
infancia y toda la sintomatología se ha empezado a evidenciar tras la reciente ruptura
sentimental). Respecto al análisis de la escala global, obtiene una puntuación de 38. Es una
puntuación elevada que indica la gravedad de todo el conjunto de la sintomatología.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se realiza el diagnóstico diferencial con los siguientes trastornos: Trastorno Depresivo Mayor
(TDM) con síntomas psicóticos, Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), Trastorno por Estrés
Agudo (TEA), Trastorno Adaptativo, simulación y efectos fisiológicos debidos a una sustancia
de abuso (APA, 2000).
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- TDM con síntomas psicóticos: pese a compartir mucha de la sintomatología (bajo estado de
ánimo, apatía, tristeza, anhedonia, insomnio, etc.), al indagar en la historia clínica de la
paciente, se evidencian claramente el resto de síntomas intrusivos y las vivencias
traumáticas sufridas. Las intrusiones están relacionadas con los sucesos traumáticos y no
en reacción al estado de ánimo.
-
TOC: como en el TOC, existen imágenes mentales y recuerdos intrusivos, pero estos están
relacionados con el suceso traumático. No hay compulsiones relacionadas con las
intrusiones.
- TEA: la clínica postraumática no se relaciona con el suceso precipitante (ruptura
sentimental), no es reactiva a dicho suceso. Las intrusiones están relacionadas con los
sucesos traumáticos ocurridos durante la infancia de la paciente. Así mismo la duración del
cuadro postraumático no es inferior a un mes.
- Trastorno Adaptativo: tampoco se trata de un trastorno adaptativo a la nueva situación tras
la ruptura de pareja. Todos los síntomas van mucho más allá de una adaptación a una
nueva situación, así como la gravedad de los mismos.
- Simulación: no hay compensaciones económicas ni de cualquier otro tipo, no se aprecia una
ganancia secundaria evidente.
- Efectos fisiológicos de una sustancia
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Con todos los datos recopilados tanto con la entrevista como con el cuestionario, se concluye
que la paciente presente un Trastorno de Estrés Postraumático con inicio demorado. Como
suceso precipitante de dicha sintomatología se identifica la reciente ruptura sentimental.
TRATAMIENTO Y TERAPIAS APLICADAS
Se lleva a cabo una intervención combinada entre farmacológica y psicológica. El tratamiento
psicofarmacológico es supervisado por el médico de atención primaria, se le pautan los
siguientes fármacos: escitalopram (1-0-0) y clorazepato (0-1-1). Debido a los efectos
secundarios adversos hubo que realizar varios ajustes en la medicación, hasta que estos
efectos fueron minimizándose. Se optó por llevar a cabo una intervención combinada ya que
había una afectación grave del funcionamiento diario, insomnio grave y síntomas depresivos
de gravedad (Echeburúa y Corral, 2007).
Respecto a la intervención psicológica se llevó a cabo la siguiente intervención de corte
cognitivo conductual (Echeburúa, 1997, citado en Bados 2015):
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-
Terapia de apoyo y contención: en las primeras sesiones fue un aspecto fundamental. Fue
especialmente necesario en este caso crear un clima de acogida y confianza para poder
llevar a cabo las sesiones terapéuticas. Al principio la emoción estaba tan a flor de piel que
para la paciente era muy difícil articular palabra.
-
Empoderamiento de capacidades de afrontamiento y gestión de problemas. A pesar de toda
la biografía complicada que relata, S. tiene unas muy buenas capacidades de afrontamiento
y resolución de problemas. Posee una serie de fortalezas y factores de resiliencia que le
han permitido ir superando los problemas que la vida le ha ido interponiendo en el camino.
-
Exposición en imaginación al suceso traumático: este tipo de exposición promueve el
procesamiento emocional del trauma. Permite adquirir nuevas perspectivas, ayuda a crear
un recuerdo organizado, coherente y más calmado del evento traumático ya que el
recuerdo pasa de estar almacenado en una memoria afectiva e incontrolable a una
memoria cognitiva y más controlable. Además supone un aumento de la sensación de
dominio y competencia personal así como una reducción de la ansiedad (Bados, 2015). Se
lleva a cabo esta exposición mediante narrativa. Primero se elabora un listado con las
imágenes mentales intrusivas y se comienza a trabajar por la que menos ansiedad
suscitaba en la paciente. Se realizan varias exposiciones durante cada sesión. Hay poca
habituación intra-sesión. La habituación es prácticamente completa entre-sesiones.
-
Exposición en vivo a situaciones evitadas: esta exposición proporciona información
correctiva de que las situaciones evitadas relacionadas con el trauma no son peligrosas,
disminuyendo así la ansiedad y aumentando la sensación de dominio. La exposición tiene
que ser sistemática, prolongada y extendida a lo largo del tiempo.
-
Recuperación gradual de actividades gratificantes. Con el tiempo S. había dejado de
preocuparse de sus necesidades, estas habían pasado totalmente a un segundo plano.
Había dejado de hacer ejercicio físico, ir a charlas, interesarse en temas políticos.
EVOLUCIÓN
La evolución que ha seguido la paciente ha sido satisfactoria en términos generales. Se llevó
un seguimiento en un primer momento con periodicidad semanal y luego, conforme la
sintomatología iba remitiendo, se fueron espaciando las sesiones cada 15 días, 3 semanas y un
mes. Hasta el momento se ha visitado a la paciente en 16 ocasiones (teniendo en cuenta las
sesiones de evaluación y las de tratamiento) y se ha observado una disminución significativa
de todo el grueso de la clínica. Ya no presenta intrusiones, ha aumentado considerablemente el
nivel de actividad, normalizado los hábitos de vida que había dejado de lado y aumentado los
cuidados hacia sí misma. Todo ello ha redundado en una mejora de su autoestima.
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ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA: BREVE EXPLICACIÓN DE LA EVIDENCIA ACTUAL
SOBRE EL TEMA
Revisando la bibliografía reciente sobre intervención psicológica en TEPT podemos llegar a la
conclusión de que los tratamientos conductuales y los cognitivo-conductuales (exposición
prolongada,
terapia
de
procesamiento
cognitivo,
terapia
cognitiva)
y
el
EMDR
(Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares) se han mostrado claramente
eficaces y no parece haber diferencias entre ellos (Bados, 2015).
Existen diversos factores a lo largo de estas intervenciones que son importantes para que un
tratamiento sea eficaz (Wampold et al., 2010, citado en Bados 2015). Entre ellos caben
destacar: la justificación psicológica del tratamiento para el paciente, puesto que implica cierto
grado de sufrimiento; relación terapéutica segura, respetuosa y de confianza; acuerdo sobre
metas y tareas terapéuticas; promover la esperanza y la autoeficacia; crear una oportunidad
para hablar abiertamente sobre el trauma; garantizar la seguridad del paciente, especialmente
cuando ha sido víctima de violencia/abuso; identificar los recursos, fortalezas y factores de
resiliencia del propio paciente; enseñar habilidades de afrontamiento; exposición imaginal y en
vivo; promoción y búsqueda de apoyos sociales; atribución del cambio en el paciente a sus
propios esfuerzos y dotar de sentido al evento traumático y a las reacciones del paciente al
mismo.
Gran parte de estos factores han intentado ser recogidos en el tratamiento llevado a cabo con
la paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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5. Echeburúa, E., Amor, P., Muñoz, JM., Sarasua, B. y Zubizarreta, I. (2017) Escala de
Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático según el DSM-5: versión
forense (EGS-F). Anuario de Psicología Jurídica 27 (2017), 67-77.
6. Echeburúa, E. y de Corral, P. (2007) Intervención en crisis en víctimas de sucesos
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7. Echeburúa et al. (1997) Escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés
postraumático: propiedades psicométricas. Análisis y Modificación de Conducta 23 (90),
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8. Gil-Iñiguez, A. (2016) Intervención en un caso de trastorno de estrés postraumático por
violencia sexual. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 3(1), 75-80.
9. Saldaña, J. (2014) Trauma, personalidad y resiliencia. Una visión aproximada desde la
psicoterapia breve integrada. Revista Digital de Medicina Psicosomática y Psicoterapia,
4(3).
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