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Última actualización web: 08/08/2022

PROGRAMA PARA EL ABORDAJE DEL DUELO COMPLICADO

Autor/autores: Fernando Mansilla Izquierdo
Fecha Publicación:
Área temática: Tratamientos .
Tipo de trabajo:  Comunicación

Madrid-Salud. España

RESUMEN

El programa que se expone aborda el tratamiento del duelo complicado que es un trastorno debilitante asociado a importantes consecuencias negativas para la salud a través de la terapia cognitivo-conductual y de la entrevista motivacional, consta de seis sesiones a lo largo de quince semanas.

Palabras clave: programa, tratamiento del duelo complicado, duelo complicado, terapia cognitivo-conductual, entrevis

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PROGRAMA PARA EL ABORDAJE DEL DUELO COMPLICADO
 
APPROACH TO COMPLICATED GRIEF PROGRAM
 
 Correspondencia:

Fernando Mansilla Izquierdo. Madrid-Salud. Madrid. España.

C/ Francos Rodríguez s/n

28047-Madrid.

e-mail: mansillaif@madrid.es

  
RESUMEN

El programa que se expone aborda el tratamiento del duelo complicado que es un trastorno debilitante asociado a importantes consecuencias negativas para la salud a través de la terapia cognitivo-conductual y de la entrevista motivacional, consta de seis sesiones a lo largo de quince semanas.

Palabras clave: programa, tratamiento del duelo complicado, duelo complicado, terapia cognitivo-conductual, entrevista motivacional.

ABSTRACT

The program set addresses the treatment of complicated grief is debilitating disorder associated with important negative health consequences through cognitive behaviour therapy and motivational interviewing, consist of six sessions over fifteen weeks.

Key words: program, complicated grief treatment, complicated grief, cognitive behavior therapy, motivational interviewing.

Introducción
El duelo es una crisis vital con características específica que en función de factores concomitantes puede evolucionar de forma negativa (Olmeda, 1998).
Freud (1967) señaló las características clínicas frente a la pérdida de una persona amada o una abstracción que haga sus veces. Y que en la melancolía, como consecuencia de una pérdida de objeto, habría un gran empobrecimiento del Yo, una perturbación o disminución del amor propio, que se traduce en autorreproches y autoinculpaciones, pudiendo alcanzar una delirante espera de castigo. Fenichel (1945) observa el papel de la ambivalencia con relación al objeto perdido puede tener en la génesis del duelo complicado o patológico. Grinberg (1963; 1989) postula que toda pérdida objetal presupone para el inconsciente la pérdida de la parte del Yo ligada al objeto; distingue dos tipos de culpa: la culpa depresiva en la que predominan la reparación, la pena y la preocupación por el objeto, que es propia del duelo normal, y la culpa persecutoria vinculada a componentes destructivos, en la que predominan el resentimiento y el autorreproche, que se manifiesta más en el duelo patológico o complicado.
Ante una pérdida el duelo es necesario y su bloqueo y sus alteraciones pueden conducir a problemas, porque el trabajo de duelo favorece la separación de la persona perdida conservando con ella lazos diferentes y el reencuentro de la libertad del funcionamiento psíquico.

Las intervenciones para prevenir las consecuencias del duelo son controvertidas. Y han ido desde intervenciones a nivel individual (Genevro y otros (2004) hasta intervenciones sobre el sistema familiar (Kissane y otros, 2006), pasando por  múltiples intervenciones grupales de ayuda o autoayuda (Kato y Mann, 1999).
Para Freud (1967) el trabajo del duelo consistía en aceptar la realidad de pérdida e ir desligando la libido del objeto perdido. Para Grinberg (1980, 1994) se trataría de la readaptación del Yo frente a la realidad, tras la aceptación de la pérdida, y el papel de los mecanismos de identificación en el restablecimiento interior de la imagen del objeto perdido. Igualmente incide en la importancia de realizar el duelo por las partes perdidas del self para poder elaborar el duelo por los objetos. Por su lado, Lemoine y Lemoine (1980) consideran que el duelo consiste en quedar en paz con el fallecido, supone aceptar la pérdida de alguien objeto de deseo.
Para la comprensión clínica del proceso de duelo debe tenerse en cuenta que la muerte y las reacciones en torno a ella comportan aspectos ritualizados. La palabra duelo se aplica también al grupo o cortejo de personas que despiden al difunto y acompañan a sus seres más cercanos. Éste puede cumplir una función de apoyo, de ayuda a la expresión de la pena, de evocación de recuerdos, de recapitulación, de idealización o de reconciliación con el fallecido.
La secuencia temporal del duelo es muy variable en relación con las circunstancias de la pérdida, vínculo, entorno cultural, etc. En lo que se puede considerar un duelo normal y en nuestro medio cultural, cabe establecer tres períodos que abarcarían una duración estimable de al menos un año: duelo inmediato, que se sitúa en las primeras semanas; duelo cercano, que se estima entre dos y seis meses, seguido a los primeros momentos de choque, en el que la situación anímica está básicamente configurada por la pérdida; cuando esto se amortigua, todavía queda un tiempo en el que la vida se ve notablemente afectada por el duelo en diversos modos. Las modificaciones de la duración pueden ser amplias, especialmente en los casos de duelo complicado o patológico, en el que puede haber un inicio tardío, después de un período de negación, o en duelos crónicos.
Duelo complicado o patológico
Se ha observado que  en los duelos que no han sido bien elaborados o que han sido reactivados por distintas razones como nuevas pérdidas, repeticiones o reacciones de aniversario…, se manifiesta de nuevo el impacto o consecuencias del duelo. (Gamo Medina y otros, 2000).
Se suele considerar duelo complicado o patológico cuando por la intensidad del sufrimiento la persona se siente desbordada y recurre a conductas desadaptativas o permanece inacabadamente en este estado sin avanzar en el proceso del duelo hacía su resolución (Horowitz, 1980).
Se estima que el 10-20% de las personas en duelo desarrollan el síndrome de duelo complicado (Shear, 2010).
El termino duelo complicado fue desarrollado por Horowitz y otros (1997) y el término duelo traumático fue utilizado por Prigerson y otros (1997). El duelo complicado hace referencia a la intensificación del duelo al nivel en que la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas o permanece inacabablemente en ese estado sin avanzar en el proceso de duelo hacía la resolución, con síntomas intrusivos como recuerdos o fantasías, accesos de emoción intensa, añoranza insoportable, y evitación de lugares y personas que recuerdan al ser perdido e incapacidad para adaptarse (Horowitz y otros, 1997).
El duelo complicado se caracteriza por síntomas como la evitación consciente de recuerdos de la persona fallecida, el sentido subjetivo de la separación, el anhelo, la incredulidad y amargura relacionada con la muerte. Los síntomas pueden durar por lo menos dos meses y causar un daño considerable en las áreas social, laboral (Prigerson y otros, 1999); incluso el duelo complicado se asocia a una disfunción a largo plazo y a ideación suicida (Latham y Prigerson, 2004; Stroebe y otros, 2005).
Se han descrito tres tipos de duelo complicado o patológico (Parkes y Weiss, 1983): El síndrome de pérdida inesperada (prolongado estado de shock que impide una reacción completa), el síndrome de duelo ambivalente (reacción que combina una primera reacción de alivio con sentimientos de desesperanza) y el duelo crónico (duelo en apariencia normal, pero de duración prolongada). Es decir que el duelo complicado o patológico puede adoptar diversas formas que van desde la ausencia o el retraso en su aparición hasta el duelo excesivamente intenso y duradero, pasando por el duelo asociado a ideas suicidas o con síntomas psicóticos (Florez, 2002).
Entre las estrategias más empleadas y efectivas para la resolución del duelo complicado o patológico están las psicoterapias grupales breves (Marmar y otros, 1988), las interpretativas y de apoyo (Piper y otros, 2001), la terapia estratégica (Guillen y otros, (2011), terapia cognitivo conductual (De Groot y otros, 2007) y la terapia interpersonal (Shear y otros, 2005; Millán González y Solano Medina, 2010).
Worden (1991) propone  tres fases para la elaboración del duelo: comprensión aceptación y confrontación con la pérdida, el duelo propiamente dicho con la retirada de la vinculación y una desvinculación con el objeto perdido y la reasunción de la vida emocional.
Se ha afirmado que la terapia de duelo complicado tiene que combinar un abordaje individual y familiar. Con frecuencia, el duelo se focaliza en un solo miembro del sistema familiar, generalmente en el que asume el rol de doliente; pero si no se aborda la constelación familiar la desestructuración puede acabar afectando a todos los miembros (Pereira, 2002).
Programa

Objetivo

El objetivo sería fomentar un vínculo constructivo permanente con la persona fallecida, lo que se puede lograr memorando los buenos tiempos, estableciendo un diálogo interno con el ser querido, sin dejar de pensar en esa persona de forma regular e imaginando las reacciones de la persona para acontecimientos de la vida y los problemas actuales.
Metodología

El abordaje del duelo complicado o patológico debe ser personalizado, ya que las diferencias individuales y circunstancias particulares que rodearon la muerte requieren medidas y planes de tratamiento adaptadas a la experiencia del dolor. Por lo que al final de cada sesión cada miembro se comprometerá a realizar tareas referentes a generar cambios en su medio ambiente (casa), de costumbres y relaciones y de estilo y hábitos personales.
El abordaje del duelo complicado o patológico que se propone integra estrategias derivadas del enfoque cognitivo conductual y de la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 2002) con sus cinco principios: expresar empatía, elaborar la ambivalencia o discrepancias, evitar la confrontación y las discusiones, lidiar o esquivar las resistencias y apoyar o reforzar la autoeficacia.

Este programa sólo es aplicable a personas que sufren duelo complicado, ya que las sobreintervenciones sobre el duelo no patológico no sólo son inútiles sino que pueden ser iatrogénicas (Pérez Sales, Hernangómez Criado y Santiago Vera, 2000).
El programa tendrá un formato grupal. Se establecerán grupos de ocho a diez miembros. Y se realizarán seis sesiones que tendrán una duración de una hora, que irán espaciándose en el tiempo, de manera que la segunda sesión se realizará a la semana, la tercera a las dos semanas, la cuarta a las tres semanas, la quinta a las cuatro semanas y la sexta a las cinco semanas.

El grupo será conducido por un coordinador, con una metodología vivencial y combinada: por un lado participativa y por otro, directiva, estableciendo una relación terapéutica que es asimétrica e igualitaria. Es asimétrica porque uno es el que pide ayuda y otro el que la ofrece, y uno el que a partir de unos conocimientos teóricos y técnicos aplica una determinada metodología para dispensar la ayuda solicitada y otro el que acepta esta metodología que desconoce y deposita su confianza en ella. Es igualitaria porque el  trato igualitario de persona a persona, de tal manera que las opiniones, juicios, criterios, etc., de cada uno de los dos protagonistas son evaluados con el mismo respeto y atención.

El grupo ofrece un tiempo y espacio donde pueden reflexionar y ventilar los conflictos, y donde es posible reproducir situaciones con otras alternativas para la solución de problemas.

En el grupo no se pretende alcanzar soluciones utópicas sino más bien generar un clima de confianza, de apertura y de sincera comunicación; una comunicación empática y mutuamente comprensiva donde pueda admitirse un cambio de actitud estable. Para que la persona pueda atravesar las fases de aceptación (experimentando el sufrimiento con el reconocimiento de la irreversibilidad de la pérdida), de liberación (exteriorizando los sentimientos y emociones que se presentan: ira, rabia, tristeza, culpa…) y resolución (desarrollando nuevas habilidades y roles y abriéndose a nuevas relaciones e intereses para adaptarse a un nuevo medio sin la persona fallecida).

Se desarrollarán técnicas de relajación, de reestructuración cognitiva y de resolución de problemas.

Antes de la incorporación a la primera sesión de grupo se llevará a cabo una entrevista individual con cada miembro y se les explicarán los objetivos del programa y se presentarán los contenidos y la metodología (duración del programa, frecuencia y duración de las sesiones y las exigencias del programa: puntualidad, confidencialidad,…)

Descripción de las sesiones

1ª Sesión

Presentación del programa y de los participantes
Explicación básica de la sintomatología del duelo.
Análisis y autoobservación.
Ejercicio de relajación muscular progresiva de Jacobson.
En este módulo se les indica a los miembros del grupo que las respuestas de estrés son tan variadas y tan características de cada uno que lo primero que hay que hacer para modificarlas es saber cuáles son detectando las respuestas de estrés que cada uno tiene en su repertorio y que quiere modificar. Para ello es necesario autoobservarse, utilizando un registro: en el que se escribe la situación de estrés, lo que se piensa en esa situación, lo que se siente y lo que se hace. Sería absurdo intentar controlar el estrés si no se sabe cómo se manifiesta en cada uno y las consecuencias que tiene.

Los tres sistemas de respuestas de estrés: Respuestas cognitivas o de pensamiento (son aquellas ideas o pensamientos que tenemos en situación de estrés), respuestas fisiológicas (son las sensaciones que experimentamos en nuestro cuerpo y que a primera vista parece que son automáticas,  como el pulso, la respiración…) y las respuestas motoras (son las acciones que realizamos y dan la impresión de estar bajo nuestro control). Las tres respuestas influyen y son influidas por las demás.

2ª Sesión

Técnicas fisiológicas de afrontamiento del estrés
Relajación: entrenamiento autógeno de Schultz.
En este módulo se aprende a detectar respuestas ante diferentes situaciones, tanto a nivel fisiológico como cognitivo y motor.

El comportamiento es todo lo que se piensa, lo que se siente y lo que se hace.

Las respuestas fisiológicas que aparecen cuando nos alteramos son propias de cada uno, aunque las más comunes son: aumento del ritmo cardiaco, sudoración, dilatación de las pupilas, tensión muscular y respiración agitada, entre otras. Para contrarrestar estas reacciones desagradables es necesario aprender  a reconocer las sensaciones de tensión y las de relajación, y las técnicas de relajación.

El entrenamiento en técnicas de relajación, se basa en que la relajación es lo opuesto a lo opuesto al nerviosismo, a la tensión y al estrés. Si se consigue estar relajado nuestro estrés desaparecerá o disminuirá., ya que la relajación produce cambios fisiológicos en el organismo opuestos a los producidos en situaciones de estrés: descenso de la tasa cardiaca, descenso del pulso, descenso de la tasa respiratoria y reducción de la tensión muscular.

3ª Sesión

Técnicas cognitivas de afrontamiento del estrés (desmontaje de ideas irracionales).
Ejercicio de relajación muscular progresiva de Jacobson.
En este módulo se aborda cómo la respuesta cognitiva. Lo que pensamos (nuestros juicios y opiniones) pueden generar alteraciones emocionales desproporcionadas. Para guiar nuestro comportamiento es más adecuado basarse lo más posible en observaciones de la realidad y no en juicios u opiniones, ya que las observaciones son reales y dan lugar a comportamientos adecuados.

La técnica de desmontaje de ideas irracionales parte de la base de que no son las situaciones en sí las causantes del estrés sino que tienen especial importancia los pensamientos. Ya que la culpa de sentir estrés la tienen la forma de cómo interpretamos las situaciones y sus consecuencias.

Los errores que cometemos al interpretar lo que nos pasa son los causantes del malestar que sentimos. Los errores que cometemos se deben a los pensamientos irracionales que podemos tener como imperativos (son aquellos pensamientos que implican exigencia sobre nuestro comportamiento y suelen comenzarse por palabras como “debo de” “tengo que”) catastróficos (son los pensamientos desmedidos que se usan para exagerar el carácter negativo de las situaciones y suelen utilizarse frases como “esto es terrible” “esto es tremendo”  “esto es horroroso”) acientíficos o de generalización (son aquellos pensamientos que utilizamos no basados en la observación de la realidad. Estos pensamientos se expresan a través de palabras como “jamás”, “nunca”, “siempre”, “todo”)  y de necesidad psicológica (son los pensamientos dirigidos a la búsqueda de una necesidad no primaria).

Es conveniente registrar y describir la situación estresante, lo que se piensa y lo que se siente en esa situación., y qué pensamiento sería más adecuado para dar lugar a un nuevo sentimiento.

4ª Sesión

Técnicas cognitivas de afrontamiento del estrés (parada de pensamiento y autoinstrucciones).
Relajación: entrenamiento autógeno de Schultz.
La técnica de parada de pensamiento se basa en que un estímulo externo puede hacer que desaparezcan los pensamientos automáticos y repetitivos que podemos tener y que no sirven para nada, y a los que doy muchas vueltas en la cabeza, y que suelen ir acompañados de un estado emocional alterado. Para que desaparezcan es necesario ayudarnos de un estímulo externo como una palmada, un pellizco, junto con la palabra basta,  stop.…

El entrenamiento autoinstruccional es una técnica cognitiva de cambio de comportamiento en la que se modifican las autoverbalizaciones (verbalizaciones internas o pensamientos) que un sujeto realiza ante cualquier tarea o problema, sustituyéndolas por otras que, en general, son más útiles para llevar a cabo dicha tarea. 

Las autoinstrucciones son como el dialogo que mantiene una persona consigo misma y de forma ininterrumpida, desde que se levanta hasta que se acuesta. Son una serie de afirmaciones para uno mismo, en las que nos decimos lo que hemos de pensar y creer e incluso cómo comportarnos.

Hay que tener en cuenta que las autoinstrucciones deben ser realistas, es decir, se deben ajustar a la realidad y deben ser racionales

Para utilizar la técnica de las autoinstrucciones hay que tener en cuenta tres momentos distintos en los que habrá que intervenir: “antes” de que suceda la situación estresante, “mientras” está  sucediendo la situación estresante y “después” de que haya sucedido la situación estresante.

Pero cómo podría instruirse de forma adecuada:

Antes (me preguntaré cuál es el problema, qué tengo que hacer…)

Durante (me diré: puedo conseguirlo, puedo manejar la situación correctamente, voy a respirar lentamente).

Después (llega el autorrefuerzo, me diré: lo he hecho muy bien, he controlado la situación, he tenido éxito).

Es conveniente realizar un registro de las situaciones que generen estrés y también de las autoinstrucciones que se dan antes, durante y después.

5ª Sesión

1.     Asertividad

2.     Relajación: entrenamiento autógeno de Schultz.

La asertividad se define como la habilidad de expresar nuestros deseos de una manera amable, franca, abierta, directa y adecuada, logrando decir lo que queremos sin atentar contra los demás, negociando con ellos su cumplimiento. Está en el tercer vértice de un triángulo en el que los otros dos son la pasividad y la agresividad. Con estilo pasivo se evita decir o pedir lo que se quiere; con estilo agresivo se descalifica  a sí mismo al realizarlo de forma violenta o inapropiada.

Emplear la asertividad es saber pedir, saber negarse, negociar y ser flexible para poder conseguir lo que se quiere, respetando los derechos del otro y expresando nuestros sentimientos de forma clara. Pero cuando la ansiedad y el miedo son demasiado grandes hasta el punto de que nos dificultan o impiden expresar nuestros deseos, hemos de plantearnos una estrategia para superarla.

El estilo asertivo significa que en las relaciones que se mantienen con los demás se puede hacer uso de los derechos y defenderlos cuando se crea que estos están siendo vulnerados.

La técnica de resolución de problemas consiste en:

1.    Definir el problema operativamente y concretar el objetivo de forma adecuada, evitando conceptos abstractos y describiendo objetivamente lo que ocurre, señalando con detalle el problema y la respuesta habitual a dicho problema. Hay que recoger el máximo de información del problema. Al describir la situación y la respuesta en términos de quién, qué, dónde, cuándo, cómo y porqué, se verá el problema de forma más clara.

2.    Buscar alternativas de solución (para buscar las distintas formas de solucionar un problema o alternativas se puede pensar en todas las alternativas que se nos ocurran incluidas las más disparatadas, realizando lo que se llama una tormenta de ideas).

3.    Valorar consecuencias (se valoran las consecuencias de cada alternativa a corto y a largo plazo, y a cada una de ellas se le otorgará una puntuación del 0 al 10).

4.    Tomar decisión. Se elige la alternativa que se cree más adecuada.

5.    Poner en práctica la alternativa elegida (la alternativa elegida tiene que ser realizable y observable, y con  un plazo determinado de tiempo para ejecutarla).

6.    Evaluar los resultados. Una vez se haya intentado la respuesta nueva, se deben observar las consecuencias, por ejemplo: ¿Suceden las cosas tal como estaban previstas?

7.    Probar otra alternativa si no se obtiene los resultados esperados.

Conclusiones
El programa parte de un modelo que es al mismo tiempo emocional y correctivo, y está orientado por la sintomatología y centrado en el comportamiento.

El grupo facilita la elaboración del duelo complicado o patológico, y los fenómenos que se dan en el grupo recogen una experiencia significativa en lo que se comparte y expresa sobre todo al inicio de la sesión cuando se verbalizan los  problemas cotidianos a nivel particular y general,  lo que genera sucesos espontáneos o personales que habitualmente desencadenan dinámicas y respuestas en los miembros del grupo y que en ese momento actúan de modo colectivo con complicidad y confianza. Es posible encontrar las conversaciones sobre materias o sucesos que facilitan el reordenar las percepciones y significaciones de acontecimientos vitales y que modifican puntos de vista a veces rígidos o bien favorecen que los miembros del grupo adquieran nuevas formas de afrontar estas realidades haciendo un manejo y elaboración lo más ordenado posible de las rabias y miedos de la vida diaria. En el grupo pueden salir a menudo lo que se han dado por llamar los cuatro jinetes del apocalipsis de la salud mental: el victimismo, la culpa, el rencor y la dificultad para aceptar las pérdidas.
La mayoría de los participantes pueden sentirse muy aliviados, porque encuentran que el grupo representa un lugar privado y confidencial donde se pueden desahogar y aprender técnicas de afrontamiento del estrés. Y pueden pensar que tanto o más que el aprendizaje de técnicas que reforzaron sus habilidades de control del estrés, es la experiencia de colaborar con los demás, lo que mejora su situación y sus vivencias.

Aunque algún miembro al principio pueda limitarse a expresar queja tras queja y dejar muy pocas alternativas para la persona que escucha en el grupo (ya que cualquier sugerencia es contestada con otra queja). Las interacciones entre los miembros del grupo y el compartir experiencias hacen aprender a enfocar los problemas y conflictos con otra mirada.

 

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