Reconocimiento emocional en trastorno límite de personalidad

RECONOCIMIENTO EMOCIONAL EN TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

 Carmen Caballero Peláez1, Teresa López1, Sergio Sánchez Reales2 y Guillermo Lahera1.

1Universidad de Alcalá de Henares (Madrid)

2Hospital General Universitario de Elche (Alicante)

RESUMEN

La alteración en las relaciones interpersonales es uno de los síntomas principales del trastorno límite de personalidad (TLP). Como explicación destacada a estas alteraciones se ha propuesto las dificultades en cognición social. Autores consideran que en los pacientes límite, existe un exceso de sensibilidad hacia los otros, pero sin poderse diferenciar de ellos o tener un concepto propio, lo que podría ser el resultado de estas dificultades. Objetivo: evaluar la habilidad de teoría de la mente en una muestra de pacientes con trastorno límite de personalidad en tratamiento en hospital de día. Método: estudio transversal comparativo. Se compararon los resultados de la muestra clínica (n=16) con una muestra de la población general sin diagnóstico psiquiátrico (n=73) en una prueba de reconocimiento emocional a través de la voz (versión española del Reading the mind in the voice) y en una prueba clásica de teoría de la mente (Reading the mind in the eyes). Resultados: Se encuentra una ejecución deficitaria en el grupo clínico en el RMV-SV no así en el RME. Conclusiones: Dada la importancia de la teoría de la mente (TdM) en TLP, podría ser un objetivo relevante para la psicoterapia, incluyendo intervenciones específicas en tratamientos que han demostrado su eficacia para así aumentar la potencia de la intervención.

Las alteraciones en las relaciones interpersonales son uno de los tres síntomas principales del trastorno límite de personalidad (TLP), junto con la impulsividad y la inestabilidad emocional (1,2). Una de las explicaciones destacadas que dan cuenta de estas alteraciones en los pacientes TLP remite a las dificultades en cognición social y regulación emocional.

Trastorno límite de personalidad y teoría de la mente

Numerosos trabajos desarrollados durante las últimas décadas ponen de manifiesto mayores dificultades en la habilidad para reconocer emociones y estados mentales en personas diagnosticadas de TLP frente a muestras procedentes de la población general (3). Esta habilidad forma parte de lo que se ha denominado “Teoría de la Mente” (TdM) (4), definida formalmente como la habilidad para comprender los estados mentales de los demás con el objetivo de inferir sus sentimientos, pensamientos, intenciones, creencias, deseos y las reacciones comportamentales potenciales a diferentes situaciones (5). La TdM es esencial para la comunicación e interacción social, y también juega un rol muy significativo en la conducta cooperativa y el razonamiento moral (6); constituyendo un pilar fundamental de la adaptación humana a los contextos sociales complejos de desempeño cotidiano.

Inicialmente, los trastornos que más se han estudiado en relación a la TdM han sido los trastornos del espectro autista (TEA). En consecuencia, tanto el propio concepto como los instrumentos de medida desarrollados están fundamentalmente orientados hacia estos trastornos. Con el devenir de los años, el concepto original TdM se ha aproximado a otros constructos como el de mentalización o cognición social, y todos se emplean de manera indiferente. De la misma manera el interés en el constructo transciende al espectro autista, y actualmente existen numerosos estudios realizados en poblaciones de personas con trastorno mental grave.

Paradójicamente, el interés inicial en desarrollar el concepto TdM o Mentalización entre personas diagnosticadas de TLP se origina desde posiciones psicoanalíticas, dando lugar a programas de tratamiento basados en la evidencia que se fundamentan en el constructo (7). Desde el psicoanálisis la mentalización se define como el “proceso de elaboración mental, incluida la simbolización, que lleva a la transformación y elaboración de experiencias emocionalmente dirigidas a fenómenos y estructuras mentales” (8). Otros autores, como Dammann (3) consideran que las personas diagnosticadas de TLP se caracterizan por una excesiva sensibilidad hacia los otros, con dificultad en la diferenciación y construcción de un autoconcepto autónomo, lo que podría relacionarse con una habilidad de mentalización alterada. Dada la importancia de la teoría de la mente en TLP, esta faceta podría considerarse un objetivo relevante en la intervención temprana y la psicoterapia.

Se ha investigado en pacientes con diagnóstico de TLP un amplio número de variables derivadas de desarrollos conceptuales vinculados al marco teórico de la TdM o mentalización (7,9). Diversos trabajos subrayan una alteración de la cognición social en esta población en el sentido de una “hipermentalización”, sobreatribución o sobreinterpretación de los estados mentales de los otros, con el resultado de una hipersensibilidad a los estímulos socio-emocionales (10, 11). Si bien los resultados van apuntando en una dirección determinada, otros trabajos han informado un resultado paradójico, en el sentido de una capacidad aumentada de reconocer los estados mentales de otros en la mirada (12).

Para evaluar TdM entre personas diagnosticadas de TLP se requieren pruebas complejas, ya que el rendimiento en tareas básicas de reconocimiento emocional y TdM está preservado en esta población. De la misma forma, las pruebas deben estar adaptadas al contexto cultural en el que se aplica, ya que la interpretación de contextos realizando la atribución adecuada implica matices dependientes de la cultura. (13).

Ante la inexistencia de instrumentos de evaluación de los estados mentales y emociones complejas basado en una modalidad de presentación vocal traducidos al castellano, el presente trabajo de investigación propone el uso de la versión española del ‘Reading the Mind in the Voice-Revised’ (RMV-SV), que resuelve la necesidad de validez ecológica y uso de diferentes canales sensoriales necesarias en la evaluación de TdM en población TLP. Esta prueba ha sido elaborada por miembros del equipo de investigación partiendo de su versión original en inglés (14). Se han estudiado sus propiedades psicométricas tras la aplicacióna a un grupo TEA y un grupo control, encontrando buenos resultados de fiabilidad y validez (trabajo en preparación) (15).

Trastorno límite de personalidad y regulación emocional

Por otro lado, y de manera relacionada, la regulación emocional comprende aquellos “procesos externos e internos responsables de monitorizar, evaluar y modificar nuestras reacciones emocionales para cumplir nuestras metas” (16). Estos procesos nos permiten retornar a nuestro estado de ánimo previo a la situación generadora de la emoción y continuar con nuestras actividades. El trastorno más claramente asociado a dificultades de regulación emocional es el TLP. Las personas con este diagnóstico perciben sus emociones con poca claridad y consciencia, presentan un rechazo a tales emociones y parecen emplear estrategias evitativas de regulación emocional (17,18).

A la hora de considerar las dificultades en regulación emocional en personas diagnosticadas de TLP, tanto en el ámbito de la investigación como en el trabajo psicoterapéutico, estas se pueden tomar de manera aislada, desvinculando así estas dificultades de otros aspectos que pueden ser problemáticos en el trastorno. En este trabajo, sin embargo, seguimos un modelo de regulación emocional (19) que incluyen la atención y calidad de la percepción de las propias emociones, la aceptación de las mismas, la influencia que tienen en el funcionamiento diario y su efecto regulador o descontrolador de la conducta, conceptos que, en cierto modo, se solapan con el constructo de TdM.

La regulación emocional y la teoría de la mente no han sido estudiadas hasta el momento de manera conjunta en población española. Hasta donde conocemos, únicamente encontramos un trabajo previo que plantee en la relación entre las variables citadas, en una muestra inglesa de población adolescente con rasgos de personalidad límite ingresados en una unidad de agudos de psiquiatría (20). Como paso previo a la profundización en el estudio entre TdM y regulación emocional en población española, en el trabajo que aquí exponemos nos planteamos una aproximación al estudio de la TdM de manera aislada en personas con diagnóstico de trastorno límite de personalidad, para posteriormente y en función de los resultados, ampliar la investigación a la relación entre TdM y regulación emocional, así como la relación entre TdM y otras variables relevantes en esta población. 

Objetivo principal

Dada la importante alteración del funcionamiento interpersonal en TLP, el objetivo general de este estudio es evaluar a esta población con una prueba de nueva creación de identificación de emociones y estados mentales complejos o, como se ha denominado anteriormente, de TdM. Para ello nos basamos en la comparación del desempeño en la misma de un grupo de participantes TLP frente a un grupo control. Este objetivo general se desglosa en los siguientes objetivos específicos:

Emplear el nuevo instrumento para comparar el rendimiento de una muestra de personas con diagnóstico de TLP, frente a un grupo control sin diagnóstico psiquiátrico.
Comparar, dentro del grupo TLP, el nivel de puntuaciones obtenido en el RMV-SV con el obtenido en una prueba clásica de estudio de TdM el Reading the Mind in the Eyes (21,22).
 

 Así, en relación a estos objetivos planteamos las siguientes hipótesis:

1.El grupo TLP presentará menores puntuaciones en el “Reading the Mind in the Voice” que el grupo de la población general.

2.La ejecución en el RMV-SV será peor que en el RME, dentro del grupo TLP, dado que la primera prueba tiene mayor validez ecológica.

MÉTODO

El presente trabajo de investigación presenta un diseño transversal exploratorio. A continuación haremos una descripción de la metodología empleada.

Participantes

La muestra clínica está constituida por un grupo de adultos diagnosticados de trastorno límite de personalidad (n=16), según criterios DSM-IV-TR (23) pacientes de un hospital de día de salud mental de la red sanitaria pública. La muestra sin diagnóstico clínico (n=73) la componen voluntarios reclutados de una universidad española y de un centro de salud de atención primaria. Los criterios de inclusión en el grupo TLPfueron ser mayor de 18 años y haber sido diagnosticado por un especialista sanitario. Como criterios de exclusión para ambos grupos no se incluirán en el estudio personas con discapacidad intelectual o presencia comórbida de un trastorno psicótico. A continuación una tabla con las características sociodemográficas de ambas muestra:

 Tabla 1. Características demográficas de la muestra.

 
TLP (n=16)
PG (n=73)
Sexo
 
 
Varones
3 (18,75%)
38 (52%)
Mujeres
13 (81,25%)
35 (48%)
Edad
29,81 (DT=9,28)
21,32 (DT=6,1)
Ocupación
 
 
  Estudiante
5 (31,25%)
55 (75,3%)
Pensionista
6 (37,5%)
-
En paro
5 (31,25%)
2 (2,8%)
En activo
-
16 (21,9%)
Estado civil
 
 
  Solteros
12 (75%)
64 (87,7%)
  Casados o en pareja
2 (12,5%)
7 (9,6%)
  Separados o divorciados
3 (18,75%)
2 (2,7%)
Procedimiento

Tras obtener la aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica correspondiente se procedió a informar a los potenciales participantes del propósito de la investigación de modo que recibieran una información adecuada para decidir su participación a la vez que se tenía en cuenta que esto no contaminara la recogida de datos.

El protocolo generalmente se aplicó individualmente y siempre en el mismo orden con la presencia del investigador, si bien en la muestra de población general, un pequeño grupo de estudiantes completó los instrumentos de manera grupal.

Los datos fueron recogidos de forma consecutiva en soporte escrito e informático. Para ello se utilizó una base de datos en la que los participantes se codificarán de modo que no se identifiquen las variables recogidas con los individuos participantes. Los cuestionarios, y datos recogidos de cada participante se identificaron siempre y sólo con un número de referencia o código. En ningún caso los datos personales fueron publicados ni revelados a personas ajenas a la investigación.

Instrumentos de evaluación

 Se incluyen en este apartado los documentos y pruebas de evaluación empleados en el estudio:

- Hoja de información al participante y Consentimiento informado: antes de aplicar el protocolo de evaluación se informará al participante debidamente el objetivo de la investigación y se proporcionará el correspondiente consentimiento informado para su participación.

1.- Datos sociodemográficos y clínicos: Se recopilará información de las variables fecha de nacimiento, años de formación académica, ocupación, situación laboral actual, estado civil, diagnóstico principal, diagnósticos asociados y tratamiento actual (farmacológico o psicoterapéutico).

2.- Reading the mind in the voice – version revisada en español (RMV-SV) (15). Prueba que evalúa reconocimiento de emociones complejas a través de la presentación de audios sobre los que el sujeto tendrá que decidir que está sintiendo o pensando el personaje que habla en base a cuatro alternativas que se le presentan en pantalla. Por ejemplo, través de la pantalla del ordenador se le presentan un audio con la siguiente frase “Juan dijo que estabas aquí” y las siguientes alternativas escritas: “Sorprendido”, “Agradecido”, “Amble”, “Interesado”. La persona tendrá que decidir cuál de ellas, según su criterio, se acerca más al tono emocional del mensaje escuchado.

3.- Reading the mind in the eyes (RME) (21,22). En esta prueba se presentan 36 fotografías de miradas y se debe elegir uno de los cuatro adjetivos presentados que describen posibles estados emocionales que tiene la persona de la foto. También se presenta una hoja con las definiciones de los adjetivos para consultar a demanda. Se incluye en el estudio para evaluar si existe ejecución diferencial frente al instrumento anterior.

RESULTADOS

Como objetivo nos planteamos comparar el rendimiento en el nuevo instrumento de evaluación del reconocimiento emocional a través de la prosodia entre el grupo TLP y el grupo PG. Del mismo modo queríamos conocer cuáles eran los niveles de puntuación en el RMV-SV comparándolos con los niveles obtenidos en el RME. Para ello se calcularon las medias en el RMV-SV y el RME para cada uno de los grupos y se calculó una prueba T para muestras independientes. En la tabla 2 los resultados encontrados:

Tabla 2: Puntuaciones en RMV-SV y RME

TLP
PG
 
Media (DT)
Media (DT)
g.l.
T
RMV-SV
23,75 (3,59)
25,58 (2,74)
87
2,278 (0,025)*
RME
26,50 (3,48)
26,97 (3,39)
87
0,502 (0,617)
Nota: **  La correlación es significante al nivel 0,01 (bilateral).

Le ejecución en la prueba de reconocimiento emocional a través de la prosodia es peor en el grupo TLP como planteábamos en la hipótesis. El rendimiento en el RME está en niveles similares a los encontrados en el grupo PG.

Por otro lado para conocer si los resultados en la prueba de reconocimiento emocional de nueva creación (RMV-SV) eran convergentes con la prueba clásica de evaluación de teoría de la mente (RME), dato que aportaría más información a desarrollos posteriores de la investigación, se calculó una correlación entre estas pruebas y con la edad, para conocer si había alguna entre está variable y los aspectos evaluados en TdM en ambas pruebas:

Tabla 3: Correlaciones muestra total

RME
RMV-SV
Edad
-0,119 (0,268)
-0,202 (0,057)
RME
-
0,462 (0,00)**
     Nota: **La correlación es significante al nivel 0,01 (bilateral).

 Tabla 4: Correlaciones grupo TLP

RME
RMV-SV
Edad
-0,240 (0,453)
-0,202 (0,453)
RME
-
0,523 (0,038)*
 Nota: *La correlación es significativa al nivel 0,05 (unilateral).

Como se observa en ambas tablas, en estas muestras, la edad no correlaciona con el resultado en las pruebas de TdM. El RMV-SV y el RME correlacionan tanto al considerar las dos muestras en conjunto como en la muestra de TLP, de modo que una puntuación elevada en una de las pruebas se relaciona con una puntuación elevada en la otra.

CONCLUSIONES

En el grupo TLP aparece una ejecución inferior al grupo de la población general en la tarea, lo que puede estar indicando una alteración en el reconocimiento de estados emocionales complejos y otros estados mentales en estímulos vocales, como planteábamos en la primera hipótesis. La complejidad de los estímulos que presenta el RMV-SV incluyendo información a través dela prosodia (pragmática) y del contenido del propio mensaje (semántica) permite superar los problemas de otras pruebas de TdM más sencillas y con menor validez ecológica en los que aparecía un efecto techo para esta población. Nos encontramos, por tanto, ante una prueba útil para evaluar TdM en personas con diagnóstico de trastorno límite de personalidad.

Por otro lado se encuentra que los resultados en el RME son similares a los del grupo de la población general, sin que haya diferencias significativas; a su vez el resultado en RMV-SV y RME correlaciona entre sí pero esta correlación no es muy fuerte (R2=0,27 en el grupo TLP, R2=0,21 en ambos grupos), lo que sugiere que hay un mecanismo subyacente común a la TdM con independencia del canal sensorial en que se centre la prueba pero que, a su vez, puede haber variables, tanto del instrumento como de la persona que completa la prueba, que estén influyendo de manera diferencial en la ejecución de unas pruebas y otras. Entre estas variables podrían estar la cantidad de información dependiente de contexto cultural que incluya la prueba (variable objetiva) o las dificultades de regulación emocional (variable subjetiva), aspecto que ya se ha señalado como muy relevante para este trastorno. 

Este estudio apunta en la dirección de que, en personas con diagnóstico de TLP hay una ejecución diferencial en pruebas de TdM según sea el estímulo considerado. El déficit encontrado en el reconocimiento de estados mentales a través de la prosodia frente a la ejecución normal cuando el estímulo es una mirada nos da pistas sobre la complejidad y sutileza de la alteración en TdM que presenta la población con diagnóstico de TLP. Asimismo nos indica que el déficit no es generalizado como ocurre con poblaciones TEA.

A la espera del incremento muestral que permita continuar avanzando en la investigación, el resultado encontrado resulta alentador ya que muestra particularidades en TdM en este grupo diagnóstico que pueden ser de gran interés clínico. Dada la importancia de la teoría de la mente en TLP y posible relación con las dificultades interpersonales y disregulación emocional propias del este trastorno, podría ser un objetivo relevante para la psicoterapia, incluyendo intervenciones específicas en tratamientos que han demostrado su eficacia para así aumentar la potencia de la intervención.

 Limitaciones

Aun tratándose de un primer estudio exploratorio no se han tenido en cuenta dos variables relevantes que se han relacionado con la ejecución en pruebas de TdM (21,24). No se ha evaluado el CI verbal de los participantes que, se ha encontrado tiene relación con el resultado en pruebas de TdM con contenido verbal, dada la complejidad del vocabulario emocional que requiere manejar; así como tampoco se ha tenido en cuenta el género a la hora de calcular los resultados.  

BIBLIOGRAFÍA

1.     Gunderson JG. Disturbed relationships as a phenotype for borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2007 Nov;164(11):1637-40.

2.     Lieb K, Zanarini MC, Schmahl C, Linehan MM, Bohus M. Borderline personality disorder. Lancet. 2004 Jul 31-Aug 6;364(9432):453-61.

3.     Dammann G. Borderline Personality Disorder and Theory of Mind: An Evolutionary Perspective. En: Brüne M, Ribbert H, Schiefenhövel W, editores. The Social Brain: Evolution and Pathology. John Wiley & Sons; 2003. p. 373-417.

4.     Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a “theory of mind”. Cognition. 1985 Oct;21(1):37-46.

5.     Frith U. Autism: explaining the enigma. Oxford: Blackwell; 1989.

6.     Waytz A, Gray K, Epley N, Wegner DM. Causes and consequences of mind perception. Trends Cogn Sci. 2010 Aug;14(8):383-8.

7.     Fonagy P, Bateman A. The development of borderline personality disorder: a mentalizing model. J Pers Disord. 2008 Feb;22(1):4-21.

8.     Lecours S, Bouchard MA. Dimensions of mentalisation: outlining levels of psychic transformation. Int J Psychoanal. 1997 Oct;78 ( Pt 5):855-75.

9.     Sharp C, Fonagy P. Social cognition and attachment-related disorders. En: Sharp C, Fonagy P, Goodyer I, editores. Social Cognition and Developmental Psychopathology. Oxford: Oxford University; 2008. p. 269-302.

10.  Lynch TR, Rosenthal MZ, Kosson DS, Cheavens JS, Lejuez CW, Blair RJ. Heightened sensitivity to facial expressions of emotion in borderline personality disorder. Emotion. 2006 Nov;6(4):647-55.

11.  Donegan NH, Sanislow CA, Blumberg HP, Fulbright RK, Lacadie C, Skudlarski P, Gore JC, Olson IR, McGlashan TH, Wexler BE. Amygdala hyperreactivity in borderline personality disorder: implications for emotional dysregulation. Biol Psychiatry. 2003 Dec 1;54(11):1284-93.

12.  Fertuck EA, Jekal A, Song I, Wyman B, Morris MC, Wilson ST, Brodsky BS, Stanley B. Enhanced ‘Reading the Mind in the Eyes’ in borderline personality disorder compared to healthy controls. Psychol Med. 2009 Dec;39(12):1979-8.

13.  Griffiths P. What emotions really are: The problem of psychological categories. Chicago, London: University of Chicago Press; 1997.

14.  Rutherford MD, Baron-Cohen S, Wheelwright S. Reading the mind in the voice: a study with normal adults and adults with Asperger syndrome and high functioning autism. J Autism Dev Disord. 2002 Jun;32(3):189-94.

15.  Sánchez-Reales S, Caballero-Peláez C, Lahera G. Propiedades psicométricas en población española del “Reading the mind in the voice”: comparación entre población general y personas con síndrome de Asperger. En preparación.

16.  Gratz KL, Rosenthal MZ, Tull MT, Lejuez CW, Gunderson JG. An experimental investigation of emotion dysregulation in borderline personality disorder. J Abnorm Psychol. 2006 Nov;115(4):850-5.

17.  Thompson RA. Emotion regulation: A theme in search of a definition. Monogr Soc Res Child Dev. 1994;59(2-3):25-52.

18.  Linehan MM. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press; 1993.

19.

Carmen Caballero Peláez1, Teresa López1, Sergio Sánchez Reales2 y Guillermo Lahera1.

1Universidad de Alcalá de Henares (Madrid)

2Hospital General Universitario de Elche (Alicante)

IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.