Manejo el TLP en urgencias y situaciones especiales

MANEJO DEL trastorno LIMITE DE personalidad EN URGENCIAS Y SITUACIONES ESPECIALES
María Luisa Barrigón Estévez, María Constanza Vera Varela, Enrique Baca García
marisabe@gmail. com
trastorno limite de personalidad, crisis; urgencias

RESUMEN
En el trastorno límite de personalidad (TLP) las situaciones críticas que requieren atención
urgente son frecuentes y variadas y su manejo es todo un reto para los clínicos. La más
frecuente, pero no la única, de estas situaciones es la conducta suicida y parasuicida. En estos
momentos de crisis, el clínico tiene que decidir una actuación rápida y eficaz, que respete la
autonomía del paciente y al mismo tiempo controle riesgos de forma adecuada. Decidir en
esos momentos si un ingreso hospitalario es pertinente no siempre es fácil, más si se llega a
plantear de forma involuntaria.

INTRODUCCIÓN
En esta ponencia, revisaremos el manejo de las crisis en el TLP de una forma práctica,
basándonos en las guías clínicas más recientes, para proporcionar una serie de pautas a los
clínicos que se enfrentan a estas situaciones y así poder manejar adecuadamente las crisis de
los pacientes con TLP con recomendaciones basadas en la evidencia científica.
El trastorno límite de personalidad (TLP), definido por primera vez en 1978 con un origen en
el marco del psicoanálisis, se caracteriza por una sensibilidad extrema en las relaciones
interpersonales, un self inestable, emociones intensas y cambiantes y conductas impulsivas y
tiene la reputación en el ámbito de la psiquiatría de ser un trastorno intratable

1En las personas con TLP, la vivencia particular de diversos eventos adversos da lugar con una
muy alta frecuencia a situaciones de crisis, con disfunción psicosocial, que puede durar de
horas a semanas. Estas crisis se pueden presentar con una serie de síntomas y conductas,
entre los que destacan las autolesiones e intentos de suicidio, pero también se presentan con
síntomas variados como abuso de sustancias, comportamiento sexuales de riesgo, hurtos,
atracones o purgas, agresión impulsiva, síntomas psicóticos transitorios, además de una
intensa ansiedad, depresión e ira

2Las crisis en las personas con TLP suelen ser motivo de consulta en servicios de urgencias
psiquiátricos y suponen una situación de cierta complejidad, el paciente es atendido por un
psiquiatra que no es el habitual, en ocasiones la intervención se desmarca del plan de
tratamiento integral del paciente y resulta fácil que en esta situación se pongan de manifiesto
actitudes negativas de los clínicos hacia estos pacientes, lo que tiene que ver con aspectos
tanto del trastorno (como la atribución a estos pacientes de ser manipuladores o el pesimismo
sobre la recuperación), pero también del clínico (habilidades comunicacionales ajustadas) o
del sistema (presión asistencial alta). Esto pude repercutir en un peor manejo del paciente,
en que se realicen hospitalizaciones no necesarias o en el uso innecesario de medidas
coercitivas o medicación 3.
En el marco de la urgencia, para los clínicos es todo un reto responder de forma adecuada a
estas situaciones con una correcta intervención en crisis4. La intervención en crisis debe
centrarse en ayudar a la persona a recuperar un nivel más estable de funcionamiento mental,
disminuir los síntomas, y prevenir el suicidio y las autolesiones. Siempre que sea posible, se
debe de mantener la autonomía de la persona y garantizar la seguridad de ésta y de los
demás, reduciendo sus emociones, impulsos y comportamiento hasta un nivel que pueda ser
aceptable. Se debe evaluar el tratamiento que el paciente requiere, valorando la gravedad de
la sintomatología y considerando la opinión del paciente además del apoyo de su entorno.
En el momento actual, las guías de práctica clínica que recopilan la información más reciente
para el manejo de las crisis en las personas con TLP se basan en el consenso de expertos, ya
que, pese a que se han realizado distintos ensayos clínicos en este ámbito, no se puede
concluir que exista una intervención en crisis idónea que sobresalga en su efectividad sobre
otras, como recoge una revisión Cochrane de 20125
Con respecto a las guías clínicas, existen distintas de uso recomendable para el clínico que se
recomiendan a continuación. Desarrolladas en nuestro entorno, destaca la "Guía de práctica
clínica sobre trastorno límite de la personalidad", editada por el servicio de salud catalán 2.
Internacionalmente, los autores recomiendan además de las guías británica y americana 7,
la información del proyecto australiano Project Air (https://projectairstrategy. org/index. html)
dedicado a los trastornos de personalidad, donde se pueden consultar documentos de especial
utilidad para el manejo de situaciones de crisis en pacientes con TLP
Por otra parte, si el clínico quiere conocer el estado más reciente de la investigación sobre el
manejo de las crisis en el TLP, recomendamos la lectura del artículo de revisión de Shaikh y
cols. publicado en 2017 3, donde se recoge el resultado de los ensayos clínicos realizados
hasta la fecha, con distintas aproximaciones de tratamiento como el uso de clonidina,
olanzapina u oxitocina o terapia dialéctica conductual durante 6 meses. Además, nos resulta
de interés especial el manejo de la crisis con ingresos breves que están realizando en Suecia
, en un ensayo clínico con resultados por publicar aún (Brief Admission Skåne randomized

Pasando a un nivel práctico, en la siguiente tabla, recopilamos una serie decomendaciones
prácticas basadas en las guía NICE6 de manejo del TLP y en la guía Project Air


tabla 1. Recomendaciones básicas para el manejo de la crisis en personas con TLP
1

Mantener la calma, apoyar y no juzgar.

2

No mostrarse enfadado o escandalizado.

3

Centrarse en el "aquí y ahora", evitando temas que requieran discusiones más
profundas como experiencias pasadas o eventos traumáticos a lo largo de la vida,
que deberán ser abordados por el terapeuta habitual.

4

Validar las emociones del paciente.

5

Expresar empatía y preocupación genuinas.

6

Intentar entender la crisis desde el punto de vista del paciente, no minimizando la
causa de la crisis.

7

Centrar la intervención en la búsqueda de soluciones junto con el paciente y siempre
después de clarificar el problema, nunca ofrecerle soluciones basadas en nuestros
conocimientos teóricos de su situación.

8

Valoración del riesgo (suicida).

9

Valoración del estado mental.

10

El manejo de la crisis no siempre requiere un ajuste farmacológico o inicio de nuevos
fármacos.

11

Contar con el entorno familiar para el plan de tratamiento siempre que el paciente lo
desee.

12

Hacer una indicación de derivación clara al terminar la intervención.

Cuando atendemos a una persona con TLP en urgencias, es muy importante que la
intervención no quede desligada del plan general asistencial del paciente, por lo que el
psiquiatra que lo está valorando debería tener acceso al mismo, lo que desafortunadamente
no siempre ocurre 18.
En la situación urgente, el clínico ha de manejar un complicado equilibro para manejar la crisis
y valorar el riesgo del paciente al tiempo que valida su sufrimiento le facilita ser partícipe
activo de las decisiones que se tomen7, 12.
En este contexto, lo primero es evaluar el estado mental del paciente y descartar patologías
comórbidas como depresión, psicosis o trastornos por uso sustancias y tras la valoración de
los factores de riesgo tomar una decisión terapéutica, valorando la idoneidad de un ingreso
hospitalario6. Con respecto a esto, la impresión general es que los ingresos en unidades de
hospitalización breve no son útiles en las personas con TLP y la creencia general es que pueden
contribuir a la escalada de conductas disruptivas y promover el fenómeno de puerta giratoria
y en ocasiones contribuir a la desfuncionalización del paciente más que a su mejoría. No solo
es la impresión de los clínicos lo que reflejamos aquí, sino que existen algunos estudios al
respecto, especialmente centrados en la utilidad del ingreso para el manejo de la conducta
suicida y así, hay autores que exponen como en ingreso no es útil para prevenir conductas
suicidas o suicidios en pacientes con TLP con suicidalidad crónica

. Centrándonos en las recomendaciones más recientes de las GPC, en los pacientes con TLP se indicaría un ingreso
hospitalario después de un intento de suicidio grave o cuando se valore riesgo suicida agudo,
en pacientes con pocos recursos personales y apoyo escaso en su entorno personal, cuando
hay uno o más intentos de suicidio recientes, en pacientes con consumo de tóxicos,
comorbilidad con trastornos afectivos, sintomatología psicótica, disminución del control de los
impulsos, cuando se detecta riesgo inminente para otras personas y en casos de fracaso de
tratamiento ambulatorio y de hospitalización parcial

. Incluir el ingreso hospitalario breve dentro de los posibles manejos de los pacientes con TLP ha demostrado beneficios, siempre
que se incluya dentro de un plan integral de tratamiento y no como algo aislado 8.
Si estamos manejando una situación de riesgo agudo de suicidio, hay que identificar el sistema
de apoyo primario del paciente y contactarlo. El clínico debe evitar las respuestas
sobreprotectoras relacionadas con su propia ansiedad y en caso de considerar una
hospitalización breve para contener la crisis, debe especificarse su duración e incluso
negociarla con el paciente de antemano. En pacientes no conocidos o en los que no se tiene
acceso al plan integral de tratamiento se recomienda realizar una evaluación de riesgo
conservadora

En caso de riesgo suicida crónico, la indicación de ingreso es dudosa y es de sobra sabido que
lea hospitalización de día es mejor opción terapéutica. En general, se recomienda manejar el
riesgo suicida crónico en el medio ambulatorio

. El comportamiento de riesgo suicida crónico tiende a ser menos peligroso y, por lo general, son respuestas recurrentes al estrés que actúan
como un medio para comunicar la angustia emocional. Sin embargo, conviene recordar la
posibilidad de muerte accidental en el contexto de este tipo de conductas y la ambivalencia
sobre la muerte que también puede formar parte del patrón.
Es preferible que la persona consulte con el mismo clínico cada vez que se presente a los
servicios de salud mental ambulatorios

. Es recomendable evitar prácticas defensivas, que en una interesante encuesta muchos clínicos reconocen realizar, que no resultan beneficiosas
para el paciente
Cuando se decide un ingreso hospitalario, lo ideal que se realice de forma voluntaria,
integrado en un programa de continuidad de cuidados12, lo recomendable es una duración
inferior a dos semanas, y que los objetivos se centren en lograr la estabilización clínica y
fomentar la adherencia de tratamiento ambulatorio11, 16. La duración y los objetivos se deben
establecer en el momento del ingreso para evitar vínculos regresivos, idealizados o
dependientes12, hay implicar activamente al paciente y garantizar que la decisión del ingreso
se basa en una comprensión explícita y conjunta de los posibles beneficios y efectos
negativos6.
Durante el ingreso, el objetivo principal es realizar una intervención en crisis estructurada,
además es el momento de realizar evaluaciones psicológicas, valorar diagnósticos comórbidos,
valorar el grado de severidad y alteración en el funcionamiento psicosocial, desarrollar o
reorganizar un plan de tratamiento integral, realizar cambios de tratamientos farmacológicos
previos y derivar al dispositivo ambulatorio que corresponda 2, 12. Se debe prevenir la
exacerbación de los síntomas y el riesgo, ayudar al paciente a convertirse en un agente activo
para asumir la responsabilidad de su propio progreso y estabilización mientras se vincula al
paciente a una terapia apropiada y se elabora un plan de alta 11. Para conseguir estos objetivos
debe existir simplicidad en las estructuras de las unidades de hospitalización con una jerarquía
clara, funciones fijas y abordajes adecuados para el paciente. Desde el principio los objetivos
deben establecerse con claridad aunque según la evolución del paciente pueden ser
revisables12.

BIBLIOGRAFÍA
1. Gunderson JG, Herpertz SC, Skodol AE, Torgersen S, Zanarini MC. Borderline personality

disorder. Nat Rev Dis Primer. 2018; 4:18029.
2. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Departament de Salut.

Generalitat de Catalunya. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad.
2011; 323.
3. Shaikh U, Qamar I, Jafry F, Hassan M, Shagufta S, Odhejo YI, et al. Patients with

Borderline Personality Disorder in Emergency Departments. Front Psychiatry [Internet]. 2017
[citado

9 de junio de 2018]; 8.

Disponible en: https://www. frontiersin. org/articles/10. 3389/fpsyt. 2017. 00136/full
4.

Borschmann R, Henderson C, Hogg J, Phillips R, Moran P. crisis interventions for people

with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2012; CD009353.
5.

Borschmann R, Henderson C, Hogg J, Phillips R, Moran P. crisis interventions for people

with borderline personality disorder. En: The Cochrane Library [Internet]. John Wiley & Sons,
Ltd;

2012

[citado

11

de

junio

de

2018].

Disponible

en:

http://cochranelibrary-

wiley. com/doi/10. 1002/14651858. CD009353. pub2/full
6.

Borderline Personality Disorder: The NICE Guideline on Treatment and Management NCC

for M. Borderline Personality Disorder: The NICE Guideline on Treatment and Management. 1
edition. London: RCPsych Publications; 2009. 430 p.
7.

Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder

[Internet]. 1. a ed. Vol. 1. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2006 [citado 9 de
junio de 2018]. Disponible en: http://www. psychiatryonline. com/content. aspx?aID=54853
8.

Liljedahl SI, Helleman M, Daukantaité D, Westrin Å, Westling S. A standardized crisis

management model for self-harming and suicidal individuals with three or more diagnostic
criteria of borderline personality disorder: The Brief Admission Skåne randomized controlled
trial protocol (BASRCT). BMC Psychiatry. 2017; 17:220.
9.

Helleman M, Lundh L-G, Liljedahl SI, Daukantaité D, Westling S. Individuals' experiences

with brief admission during the implementation of the brief admission skåne RCT, a qualitative
study. Nord J Psychiatry. 2018; 1-7.
10. Liljedahl S, Helleman M, Daukantaité D, Westling S. Brief Admission: manual for training
and implementation developed from the Brief Admission Skåne Randomized Controlled Trial
(BASRCT). [Internet]. Vetenskapscentrum för klinisk psykiatri, Region Skåne; 2017 [citado
14 de junio de 2018]. Disponible en: http://portal. research. lu. se/portal/en/publications/briefadmission-manual-for-training-and-implementation-developed-from-the-brief-admissionskaane-randomized-controlled-trial-basrct(ea88e7bd-5538-45b2-a34d-c29546efd3bd). html

11. Project Air Strategy for Personality Disorders, Grenyer BF, Jenner B, Jarman H, Illawarra
Health and Medical Research Institute, New South Wales, et al. Treatment guidelines for
personality disorders. 2015.
12. Guia del trastorno Limite de la personalidad. Guia del trastorno Limite de la Personalidad
(guia del profesional). Comunidad de Madrid; 2010.
13. Paris J. Is Hospitalization Useful for Suicidal Patients with Borderline Personality Disorder?
J Personal Disord. 2004; 18:240-7.
14. Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder (2012)
NH and MR. Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder
(2012) | National Health and Medical Research Council [Internet]. 2013 [citado 10 de junio
de 2018]. Disponible en: https://www. nhmrc. gov. au/guidelines-publications/mh25
15. Krawitz R, Batcheler M. Borderline personality disorder: a pilot survey about clinician
views on defensive practice. Australas Psychiatry Bull R Aust N Z Coll Psychiatr. 2006; 14:3202.
16. atención a las personas con trastorno límite de la personalidad en Andalucía. Documento
técnico. Atencion a las personas con TLP. Documento tecnico [Internet]. 2011 [citado 10 de
junio de 2018].

Disponible en: http://saludenandalucia. es/csm/privado/VerDocumento. aspx?id=9282&tabla=DocumentosPr
ofesionales

XX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com- abril 2019. Psiquiatria. com