Adolescencia: identidad, personalidad y trastorno límite

Adolescencia: identidad, personalidad y trastorno límite
Adolescence: identity, personality and borderline disorder
Nazaret Fernández Gómez, Gonzalo González Viéitez
hospital de Día de Adolescentes del hospital Universitario La Paz, Madrid, España.

Resumen
La adolescencia es el periodo de vida situado entre la infancia y la vida adulta, teniendo como
objetivo la maduración de la persona en todos los planos. Desde el punto de vista psíquico,
uno de los objetivos principales es la consolidación de la identidad. En este proceso acontecen
periodos de discrepancia de la percepción que tiene el adolescente de sí mismo respecto a la
que tienen terceros, que constituyen la denominada crisis de identidad de la adolescencia. Es
importante diferenciar esta crisis de la adolescencia del síndrome de difusión de la identidad
que puede comenzar a objetivarse en este periodo de la vida, y sobre el que asienta el
trastorno límite de la personalidad.
Existe una importante limitación al diagnóstico del trastorno de personalidad límite durante
la adolescencia, al considerarse que la personalidad se encuentra en proceso de consolidación
antes de la edad adulta, por lo que antes de realizar este diagnóstico es preciso realizar un
exhaustivo diagnóstico diferencial. El tratamiento de este trastorno, al igual que en la edad
adulta, es principalmente psicoterapéutico, empleándose el abordaje psicofarmacológico para
el tratamiento de las comorbilidades y de síntomas agudos.

Palabras Clave: adolescencia, identidad, trastorno limite


Abstract
Adolescence is the lifetime period located between childhood and adulthood, its objetive is to
achieve the global maduration of the person. From a psychic point of view, one of the most
important aims is the consolidation of the identity. On this process of identity maduration,
periods of discrepancy in adolescent´s self perception compared to the perception given by
the others are the core of the adolescence crisis. It is important to distinguish this crisis from
diffusion identity syndrome which can also emerge on this lifetime, and it is considered a main
element of the borderline personality disorder.
Borderline personality disorder diagnosis is rarely given during the adolescence, because it is
considered that personality is not totally consolidated before the adulthood. Because of this,
an exhaustive differential diagnosis is needed before a BPD is given during this period. BPD
treatment is mainly psychoterapeutic, psychopharmacology approaches are restricted to the
treatment of comorbilidities and acute symptoms.

Keywords: adolescence, identity, borderline disorder

Introducción
La adolescencia es el periodo de la vida situado entre la niñez y la edad adulta. El propio
término procede del latín adolescere que significa crecer, madurar. El comienzo de la
adolescencia se marca con la pubertad dado que con en ella se inician numerosos procesos de
desarrollo tanto a nivel físico como psíquico, sexual y social que permiten la constitución de
la persona adulta (1, 2). Se considera como franja etaria de la adolescencia desde los 10 hasta
los 19 años (1). Esta franja puede considerarse orientativa, puesto que el comienzo de la
pubertad depende de variables individuales y del sexo de la persona, siendo generalmente
más tardía en el masculino que en el femenino (3). Además, en la finalización de esta hay que
considerar diferencias culturales y sociales, existiendo actualmente la concepción de adultez
emergente o del adulto joven como una etapa postadolescente que se extiende
aproximadamente hasta los 24 años (2). Como se puede inferir, la adolescencia es una etapa
de transición, en la que desde el punto de vista psíquico tendrán que llevarse a cabo una serie
de procesos de maduración, y en la que se considera como uno de los hitos esenciales la
consolidación de la identidad.

adolescencia e identidad
Como hemos señalado previamente, desde el punto de vista psíquico, en la adolescencia tiene
lugar el proceso de consolidación de la identidad y establecimiento de una identidad sana. Las
personas que tienen una personalidad normal, esto es no psicótica ni limítrofe, tendrían una
identidad del yo integrada o fuerte (4). Esta identidad del yo integrada es aquella que permite
un funcionamiento autónomo, es sostenedora del autoconcepto y la autoestima, permite
diferenciar a uno mismo del otro, da continuidad y predictibilidad al funcionamiento de la
persona, a lo largo de diferentes situaciones y a lo largo del tiempo (2, 4, 5)
Asimismo, en la adolescencia acontecería un segundo proceso de individuación. Este segundo
proceso de individuación descrito por Blos en 1967 que a diferencia del primero descrito por
Mahler, que tenía por objetivo que el niño saliera de la simbiosis para ser un niño dependiente
pero individuado, tendría como objetivo la atenuación de la dependencia familiar, y hacer más
laxos los lazos infantiles objetales , de tal manera de que el adolescente pase a convertirse en
un miembro más de la sociedad y sea capaz de pertenecer al sistema social y relacional de los
adultos (6).

crisis de identidad del adolescente
No obstante, durante este proceso es común la aparición de crisis de identidad que son
consideradas como normales dentro del desarrollo adolescente.
Las crisis de identidad adolescente o periodos de crisis en la identidad del adolescente
consistirían en el periodo en que no hay correspondencia entre la visión del adolescente por las
personas de su entorno inmediato derivada del pasado, y la experiencia del self del
adolescente que cambia con relativa rapidez y en donde ésta última, al menos
transitoriamente, no se corresponde con la visión que los otros tienen del adolescente (2, 5,
7)
Por tanto, la crisis de identidad se deriva de una falta de confirmación por parte de los otros
de la identidad cambiante del adolescente. En este sentido, los adolescentes presentan
sentimientos de confusión respecto a las actitudes de los otros hacia él y sorpresa porque
dichas actitudes no se corresponden con la autoevaluación que hace de sí mismo. Pese a este
periodo de crisis en su identidad son capaces de describir detalladamente a los otros
significativos, y pese a cierto grado de confusión, transmiten una visión adecuada e integrada
de sí mismos (2, 5)

Generalmente, también muestran un conjunto normal de valores éticos, intereses e ideales
internalizados que son acordes con su entorno social y cultural. Esto nos indica que pese a
encontrarse en un periodo de crisis acerca de su identidad, no han perdido la capacidad de
mentalización, son conscientes de la complejidad de las interacciones y de la naturaleza
conflictiva de parte de estas, con una narrativa que se ajusta a criterio de realidad (2).
En este sentido, podríamos decir que en este proceso de segunda individuación y de
conformación de la identidad, acontecen periodos transitorios en que las preferencias, gustos
y comportamientos son cambiantes y en ocasiones disruptivos, pero no comprometen el
sentido del self de la persona, sino que obedecen a la construcción de un sentido
autoafirmación de la individualidad e independencia de este proceso de segunda
individuación. Esta crisis de identidad adolescente está estrechamente relacionada con el
denominado "formato ruidoso" de la adolescencia que puede adoptar la adolescencia con
manifestaciones típicas de lo que comúnmente denominamos perturbaciones de la conducta,
consumo de drogas, enfrentamientos entre opositores e iguales, así como conductas sexuales
erráticas (8).
Pese a lo floridas que pudieran ser estas manifestaciones, es importante poder distinguir, la
crisis de identidad del adolescente de los procesos de desarrollo de la identidad patológicos,
como el denominado síndrome de difusión de identidad, descrito por Erikson, 1956 que
consideramos se encuentra en el eje del trastorno límite de la personalidad. (4, 5).
El síndrome de difusión de identidad constituiría la pérdida de la capacidad de las funciones de
la identidad normal, esto es una pérdida de la capacidad de autodefinición, con desajuste
emocional en los momentos de intimidad física, así como en la toma de decisiones laborales
y competencias, y una elevada necesidad de autodefinición psicosocial (5). Esta patología de
la identidad también conllevaría la difusión de la estructura del tiempo alternando la
urgencia con la procrastinación de la toma de decisiones vitales relevantes. Estas dificultades
para el establecimiento de intimidad y toma de decisiones llevarían al aislamiento, a los
sentimientos crónicos de vacío y soledad, al no ser capaces de establecer relaciones
interpersonales ajustadas que se encuentren alejadas de las identificaciones regresivas
tempranas, así como la ausencia de planes laborales o proyectos formativos relevantes que
acaban conllevando el fracaso en estos ámbitos (4, 5).

Erikson también describe que las personas con difusión de identidad pueden llegar a asumir
una identidad negativa, esto es basar la identidad en identificaciones radicalmente opuestas
al ideal de la sociedad y que son fuente de rechazo por parte de esta (4, 7).
trastorno de personalidad límite y adolescencia
Consideramos que la etiología del trastorno de personalidad límite sería multifactorial, y de
origen principalmente psicógena, aunque con probable mediación de factores
temperamentales intrínsecos al individuo, como la tendencia al afecto negativo, descontrol
afectivo e impulsividad (4). En este sentido Linehan señala la importancia de la desregulación
emocional en el trastorno límite (9).
Esta predisposición intrínseca se conjugaría con una alteración en el desarrollo de las
relaciones objetales, restringiéndose la capacidad de integrar los aspectos positivos y
negativos de dichos tanto de sí mismo como de los otros significativos, lo que implicaría que
las personas con trastorno límite tendrían escindidos los aspectos "ideales" y "persecutorios"
de ellos mismos y de terceros (4). A ello se sumaría una escasa capacidad de mentalización,
esto es, una deficitaria capacidad mental preconsciente e intuitiva para percibir e interpretar
el comportamiento propio y ajeno en términos de estados mentales (10).
En nuestra opinión todos estos factores confluirían y contribuirían en la constitución de la
patología identitaria ­ difusión de la identidad- previamente descrita.
A pesar de lo expuesto previamente, la recepción de diagnóstico categórico de trastorno de
personalidad en la adolescencia, incluido el trastorno de inestabilidad emocional tipo
borderline o límite, que es al que principalmente nos estamos refiriendo, es poco frecuente.
De hecho, la clasificación diagnóstica americana, DSM-5, desaconseja el diagnóstico de
trastorno de personalidad antes de los 18 años.
Según la clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 (11) , que es la más ampliamente
utilizada en nuestro medio, cuando la clínica del paciente orienta a la presencia de patología
de la personalidad se suele optar por diagnósticos descriptivos tales como "rasgos de
inestabilidad emocional" "rasgos disfuncionales de personalidad" o el diagnóstico "F98. 9
trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o
adolescencia sin especificación" , que abarca un espectro de síndromes que involucran tanto
aspectos afectivos como conductuales inclusive de rasgos de personalidad en la infancia que
no pueden ser encuadrados en otros trastornos más específicos (11).
No obstante, en los casos en los que se optase por realizar el diagnóstico de trastorno de la
personalidad en esta etapa vital, hay que tener en cuenta que la CIE-10 restringe
el diagnóstico de trastorno de personalidad en menores de 16 a los casos en los que se
cumplan de manera suficiente los criterios, el comportamiento sea persistente, continuo,
objetivable en múltiples situaciones y no pueda explicarse mejor mediante otro trastorno
psiquiátrico (2, 11) por lo tanto sería un diagnóstico de exclusión en menores de 16 años y
entre los 16-17 años su uso también se encuentra bastante restringido y en el caso concreto
del diagnóstico de trastorno de la personalidad antisocial, no puede realizarse hasta los 18
años (11).

Criterios diagnósticos del trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad según la Clasificación
Internacional de Enfermedades CIE-10.
F 60 Trastornos de la personalidad específicos
Son alteraciones severas de la personalidad y de las tendencias comportamentales del individuo, que no
son consecuencia directa de una enfermedad, daño o alguna otra alteración del cerebro, o de una
enfermedad psiquiátrica. Normalmente abarcan diversas áreas de la personalidad y casi siempre van
asociadas con tensión subjetiva y dificultades de adaptación social. Suelen estar presentes desde la
infancia o la
adolescencia y persisten en la vida adulta.
F60. 3 trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

Se trata de un trastorno de la personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un
modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto con inestabilidad afectiva. La capacidad de
planificación es mínima y los intensos arrebatos de ira es frecuente que conduzcan a actitudes violentas o a
manifestaciones explosivas, fácilmente precipitadas si reciben críticas o son frustrados por sus actos
impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de la personalidad, que comparten estos
aspectos generales de la impulsividad y la falta de autocontrol.

F60. 30 tipo impulsivo

Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la falta de control de impulsos. Son
frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial en respuesta a las
críticas de los demás. Incluye: trastorno explosivo y agresivo de la personalidad. Excluye: Trastorno
disocial de la personalidad (F60. 2).

F60. 31 tipo límite

Están presentes varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la autoimagen, los
objetivos y las preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas;
suele haber sentimientos crónicos de vacío. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e
inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de esfuerzos desmedidos para evitar
el abandono y de toda una serie de amenazas suicidas o actos auto agresivos (aunque pueden presentarse
sin factores desencadenantes claros). Incluye: trastorno "borderline" de la personalidad.

La reticencia a realizar un diagnóstico de trastorno de
la personalidad durante la adolescencia es comprensible, pese a cumplir los criterios
diagnósticos, dado que en esta etapa la personalidad se encuentra en fase de consolidación,
y la recepción de un diagnóstico estanco puede incrementar el estigma.
También es conveniente tener en cuenta las manifestaciones de los trastornos afectivos
durante la adolescencia, que suelen diferir a la de los adultos dado que predomina el humor
irritable respecto al deprimido, con mayor reactividad respecto a estímulos externos, así como
labilidad emocional que pueden llevar a una baja tolerancia a la frustración y a conductas
externalizantes (12).
Si bien la coexistencia de un trastorno depresivo con rasgos o trastorno de personalidad límite
es posible, si un paciente que estuviera atravesando una crisis de adolescencia y padeciera
concomitantemente un trastorno afectivo podría ser diagnosticado erróneamente de
trastorno de personalidad límite dada la exacerbación de los rasgos de personalidad durante
el episodio depresivo; por tanto el clínico que realiza la evaluación y tratamiento del paciente
debería descartar de manera pormenorizada la presencia de trastornos afectivos, antes de
realizar un diagnóstico de trastorno de personalidad de tipo límite. En caso de confirmar la
presencia de síntomas compatibles con un cuadro depresivo, se debe iniciar el tratamiento
psicoterapéutico y/o psicofarmacológico pertinentes puesto que los síntomas que han hecho
pensar en el diagnóstico de trastorno de la personalidad tenderán a remitir cuando el paciente
se recupere del episodio depresivo, si el paciente no presenta patología de la personalidad en
sentido estricto (12).
Asimismo, la clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10, considera fundamental que
los trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes sigan un sistema de clasificación multiaxial
que considere las diversas facetas que implican la salud del niño y adolescente y por tanto
áreas de enfermedad (13).
En el sentido de la patología de la personalidad no podemos dejar de prestar especial atención
al eje V situaciones psicosociales anómalas asociadas (13), dado que en estudios
retrospectivos se ha encontrado una prevalencia significativa de trauma infantil, abuso sexual,
separaciones y negligencia en la crianza (14). Si bien estas experiencias, no se pueden
considerar etiológicas del desarrollo del trastorno límite de la personalidad, dado que como
hemos visto este asentaría sobre una difusión de la identidad, así como la presencia de
desregulación emocional (15).

Tener presente la posibilidad de concurrencia de estas resulta fundamental tanto en el sentido
de poder trabajar con la familia situaciones anómalas que pudieran estar ocasionándose, así
como poder solicitar medidas de protección con el menor que fueran pertinentes.
A pesar de las limitaciones y consideraciones previamente señaladas a la hora de establecer
el diagnóstico de trastorno de personalidad límite en la adolescencia, los estudios realizados
en adolescentes franceses estiman una prevalencia entre el 10% en chicos y 18% en chicas.
Mientras en población asiática, la prevalencia descendería hasta un 2% (15).
Respecto a la estabilidad del diagnóstico, los estudios indican que no hay una diferencia
sustancial respecto si este se realiza en etapa juvenil o en edad adulta, existiendo una mayor
estabilidad del diagnóstico de manera dimensional que categórica especifica de un trastorno
de personalidad concreto (2). Por ejemplo, el 80% de los adolescentes con TLP sufrirán un
trastorno de la personalidad en la edad adulta, incluso aunque el TLP ocurra únicamente en
el 16% de ellos (15).
Pese a la tendencia a la estabilidad diagnóstica dimensional de los trastornos de la
personalidad es importante señalar la tendencia común a la remisión del trastorno límite de la
personalidad, entendiéndose como remisión la reducción del número de los síntomas que se
situaría por debajo de los requeridos para realizar el diagnóstico, y no la ausencia de
sintomatología. En este sentido, la remisión parece ser más elevada si el diagnóstico se realiza
en la adolescencia (16) y los síntomas con más tendencia a la remisión serían los referentes a
la conducta externalizada como las autolesiones e intentos de suicidio, mientras que las
vivencias de abandono y el predominio de estados afectivos negativos serían más prevalentes
(15).

tratamiento del trastorno límite de la personalidad en la adolescencia
La importancia en el correcto diagnóstico del trastorno de personalidad límite en la
adolescencia, reside en poder ofrecer un tratamiento ajustado al mismo; en este sentido el
tratamiento indicado sería al igual que en la edad adulta, el tratamiento psicoterapéutico (15).
Dentro de la psicoterapia hay que valorar según la gravedad del caso cual es el dispositivo más
adecuado en la que va a ser llevada a cabo, o bien en ámbito ambulatorio o en hospital de día
incluida como otro elemento terapéutico más del tratamiento.
Las psicoterapias que se han mostrado más efectivas son las que se derivan de los desarrollos
teóricos respecto a la etiología del TLP (15). En este sentido se encuentra la psicoterapia
dialectico conductual para adolescentes (TDC-A), la psicoterapia basada en la mentalización
(TBM), así como la terapia focalizada en la transferencia (TFP) o el tratamiento para la
identidad del adolescente (AIT) cuya base teórica es compartida con la TFP con algunas
modificaciones que permiten una mejor adaptación a los adolescentes y el sistema familiar en
que se hallan inmersos (2).
Respecto al tratamiento psicofarmacológico, no se ha evidenciado la existencia de
tratamiento psicofarmacológico específico para el trastorno de personalidad límite (15). Por
tanto, el tratamiento psicofarmacológico estaría más orientado a las comorbilidades que
pudieran estar presentes, tales como episodios depresivos mayores que podrían ser
subsidiarios del empleo de antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS).
Respecto a las situaciones agudas o periodos de crisis se suelen utilizar benzodiazepinas,
siendo lo ideal limitar su uso al corto plazo dada su potencial pérdida de eficacia generando
tolerancia y dependencia que pueden evolucionar en conductas de abuso a las que esta
población es especialmente vulnerable (17). El uso de antipsicóticos de segunda generación a
dosis menores que las empleadas en psicosis, podrían considerarse a corto plazo en casos de
elevada alteración conductual, síntomas
cognitivo-perceptivos y estados afectivos lábiles e intensos que impiden una capacidad
reflexiva, y llevan a conductas impulsivas y autolesivas significativas (15, 17). En el caso de que
se emplee tratamiento psicofarmacológico hay que tener en cuenta que la conveniencia de
monitorizar efectos secundarios que pudieran aparecer, especialmente los referidos al sistema
endocrino metabólico en el caso del uso de tratamiento antipsicótico, siendo indicado el
contar con analíticas periódicas que incluyan estos perfiles, así como, parámetros de masa
corporal, tensión arterial y estado cardiovascular (18). El uso de estos tratamientos en
población adolescente en este trastorno se realiza fuera de ficha técnica. Siendo por tanto
necesario informar adecuadamente a los padres respecto a los mismos y contar con su
consentimiento.

Conclusiones
En resumen, la adolescencia es una época crucial a la hora de llevar a cabo los procesos de
individuación y de consolidación de la identidad. Como toda época de cambio, lleva asociada
una crisis en la que existe una falta de correspondencia entre la autopercepción del adolescente
acerca de sí mismo, respecto a la percibida por terceros significativos como los padres, a la
que se denomina crisis de identidad del adolescente.
Es necesario realizar una buena exploración de la identidad del adolescente, para permitir
discriminar la crisis de la adolescencia de patologías que implican una alteración en la identidad,
como es el trastorno límite de la personalidad. En este sentido este trastorno cursaría con el
denominado "síndrome de difusión de identidad" en el que se observa una pérdida de la
capacidad de autodefinición, con desajuste emocional en los momentos de intimidad física,
así como una marcada dificultad en la toma de decisiones laborales y competencias, con una
elevada necesidad de autodefinición psicosocial. Esta alteración en la identidad junto con una
marcada predisposición a la desregulación emocional, escasa capacidad de mentalización y de
integración de los aspectos positivos y negativos de si mismo y de otros significativos
constituirían la etiología del desarrollo del trastorno límite de la personalidad.
Pese a estas consideraciones, existen limitaciones para realizar el diagnóstico de trastorno
límite de la personalidad en la adolescencia al concluirse que la personalidad se encuentra en
consolidación hasta el final de esta etapa, y el diagnóstico marcaría una alteración en este
aspecto de manera categórica. Asimismo, en caso de realizarse este diagnóstico, requeriría
haber realizado previamente un diagnóstico diferencial exhaustivo principalmente con
trastornos afectivos y tener muy presentes las situaciones psicosociales anómalas en que
puede encontrarse el adolescente.
Respecto al tratamiento, es esencialmente psicoterapéutico, siendo especialmente reseñales:
la terapia basada en mentalización, la terapia dialéctico conductual para adolescentes, la
terapia focalizada en la transferencia o el tratamiento para la identidad del adolescente que se
basa en esta última. El componente psicofarmacológico se centra en las comorbilidades que
pudieran estar presentes y en el abordaje sintomático de algunos aspectos como elevada
impulsividad, ansiedad y alteraciones conductuales

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