Psiquiatría Perinatal

PSIQUIATRÍA PERINATAL
Cristina Soler González, Camino Pérez Pemán, Marina Romance Aladrén, Ángela González
Maiso, Pablo Ortega López-Alvarado, Clara Caudevilla Soler.
claracaude@gmail.com

RESUMEN
El uso de fármacos antidepresivos en el embarazo se ha duplicado en la última década. Se ha
descrito una elevada prevalencia de mujeres con trastorno mental en edad reproductiva, con
tratamiento psicofarmacológico y deseo gestacional, motivo de consulta cada vez más
frecuente en las consultas externas de Salud Mental. Con el fin de poder realizar una revisión
cronológica de los diversos dilemas clínicos que se nos plantean habitualmente en referencia a
esta temática, presentación de tres casos clínicos de forma longitudinal y revisión bibliográfica.
El primer caso trata de una paciente de 42 años diagnosticada de Trastorno esquizoafectivo,
en seguimiento y tratamiento psicofarmacológico, con evolución tórpida y planteamiento de
deseo de formar familia, aparición de conflicto decisional, realizamos evaluación longitudinal de
la enfermedad materna, riesgos de la descompensación en el periodo perinatal y del
tratamiento farmacológico (teratogénesis, complicaciones obstétricas, neonatales y efectos
sobre el neurodesarrollo), con posterior toma de decisiones compartida con la paciente. El
segundo caso se trata de una paciente de 35 años diagnosticada de Depresión Mayor con un
embarazo inesperado, se aborda el manejo farmacológico para control sintomático, con
posterior revisión del manejo y seguridad de los psicofármacos durante el embarazo. El último
caso, paciente de 24 años con diagnóstico de Depresión Postparto, descripción de la
sintomatología, etiopatogenia, tratamiento y consecuencias de esta psicopatología, inciso en
trastornos del vínculo, suicidio materno y filicidio. Finalmente se hace referencia a los mitos
relacionados con la Salud Mental Perinatal.

INTRODUCCIÓN
Debido al aumento de uso de psicofármacos en el embarazo, especialmente los Antidepresivos,
cada vez es más frecuente en las consultas de Psiquiatría, los profesionales se

vean enfrentados a tomar decisiones no exentas de dilemas, el planteamiento del embarazo en
mujer con Trastorno Mental, ponderación del riesgo-beneficio del tratamiento

psicofarmacológico durante el embarazo en relación a los posibles efectos de la exposición a
psicofármacos sobre el desarrollo fetal, del neonato y posterior neurodesarrollo del niño, y en
contraposición asegurar la estabilidad de la enfermedad materna, finalmente destacar el
período postparto como etapa vulnerable para la recaída y aparición de sintomatología
afectiva, en forma de Depresión Postparto, infradiagnosticada debido a las múltiples barreras
para acceder al tratamiento en la etapa perinatal.

METODOLOGÍA
Exposición de tres casos clínicos y revisión bibliográfica.
Tres casos clínicos
En relación al planteamiento del embarazo en mujeres con Trastorno Mental, desarrollamos el
siguiente caso, se trata de una mujer de 42 años con diagnóstico de Trastorno Esquizoafectivo
en seguimiento desde los 18 años en consultas externas de Psiquiatría a raíz de un primer
episodio grave con sintomatología delirante. Como datos psicobiográficos, es la menor de la
fratría de 6 hermanos, convive con su pareja desde los 24 años, no tiene hijos, en estos
momentos se encuentra de incapacidad laboral transitoria y ha trabajado en la hostelería.
Como antecedentes familiares, Trastorno delirante de tipo celotípico materno, dos hermanas,
una diagnosticada de un antecedente de Episodio Psicótico y una de Fibromialgia. La paciente
ha presentado una evolución tórpida, con recaídas anuales, en forma de reagudización de
sintomatología afectiva, generalmente reactiva a estresores externos, cese de ésta con
reajuste del tratamiento psicofarmacológico y seguimiento ambulatorio continuo, no

antecedentes de ingresos hospitalarios, actualmente en tratamiento con Sertralina y Seroquel.
La paciente en una de las visitas expresa el deseo de ser madre y la posibilidad de iniciar
pauta descendente farmacológica, para realizar un plan terapéutico adecuado nos apoyamos
en tres procedimientos, en la práctica basada en la evidencia, en este caso toda la información
que disponemos sobre el posible efecto de la exposición de los psicofármacos en el embarazo
proviene de estudios observacionales por las dificultades éticas de realizar ensayos clínicos en
embarazadas, cuando no existe la suficiente evidencia científica podemos basarnos en el
modelo de ponderación riesgo/beneficio, conjuntamente con la paciente hacemos una
evaluación longitudinal de la enfermedad, identificamos factores de riesgo de recaída, más de
cinco episodios depresivos francos, dos de ellos con sintomatología delirante, cuatro intentos
previos de retirada del tratamiento psicofarmacológico por deseo gestacional, tiempo de
estabilidad interepisódica máxima de 6 a 8 meses, no hay antecedentes familiares de patología
perinatal, la evaluación del riesgo de recaída es elevado, la recomendación fue mantener el
tratamiento pregestacional, no retirar absolutamente toda la pauta psicofarmacológica por el
riesgo de comprometer la salud materna, ya que la etapa perinatal es un periodo vulnerable a
las recaídas y esto podría comprometer el bienestar materno y fetal, con resultados obstétricos
y neonatales desfavorables. Se identificaron las opciones terapéuticas posibles, aportando la
 información disponible sobre los efectos del tratamiento psicofarmacológico sobre teratogenicidad, resultados obstétrico, neonatal y sobre el posterior neurodesarrollo del niño.
Finalmente analizamos las preferencias y expectativas de la paciente y realizamos una
evaluación del grado de aceptación de los diversos tratamientos y resultados derivados de
éstos. El resultado final sobre la ponderación riesgo-beneficio fue iniciar paulatinamente pauta
descendente de psicofármacos, durante dos años se mantuvo parcialmente estable con dosis
bajas de psicofármacos pero no se quedó embarazada, la paciente presentó un episodio de
reagudización de sintomatología afectiva, realizando tentativa autolítica en forma de
intoxicación medicamentosa voluntaria de fármacos y conducción temeraria, que requirió
ingreso hospitalario y exposición a varios psicofármacos a dosis elevadas, posteriormente al
alta, ésta ha referido no deseo gestacional, priorización de la estabilidad psicopatológica y
mantenimiento de pauta de tratamiento.
El segundo caso, mujer de 35 años que acude a la consulta de Psiquiatría derivado por el
Médico de Atención Primaria para valoración de reajuste del tratamiento actual ante el
conocimiento de embarazo inesperado de aproximadamente 2 meses.

Como datos psicobiográficos, convive con su pareja, en estos momentos se encuentra de incapacidad
laboral transitoria y tiene buen apoyo familiar. No tiene antecedentes familiares. Como
antecedentes personales, una primera visita a las consultas externas de Psiquiatría hace 7
años, diagnosticada de Trastorno Adaptativo y se inició tratamiento antidepresivo con
Paroxetina, no realizó seguimiento y refiere haber estado estable durante estos años con el
tratamiento. Ante el riesgo elevado de malformaciones cardíacas en el feto asociado a la
exposición de Paroxetina en el embarazo, se decidió retirada paulatina de ésta con controles
continuos. A los 3 meses de la retirada, la paciente presentó un episodio depresivo, con
anhedonia, sentimientos de tristeza, tendencia al aislamiento en el domicilio y disminución del
apetito, se realizó ponderación riesgo-beneficio individual, se recomendó pauta de tratamiento
con Sertralina y la paciente aceptó, con mejoría anímica a los meses de evolución.
El tercer caso, mujer de 27 años derivada por el Médico de Atención Primaria por
sintomatología ansiosa-depresiva tras nacimiento de su hija hace 3 meses. Es la mayor de la
fratría de dos hermanos, actualmente convive con su pareja con el que refiere relación
armónica e hija de 3 meses, ha estudiado un Grado Superior y trabaja en una residencia de la
tercera edad, actualmente se encuentra de incapacidad laboral transitoria. Antecedentes
familiares, hermano diagnosticado de Trastorno del Espectro Autista. Antecedentes personales
de seguimiento ambulatorio durante 3 años por Psiquiatría Infantil a raíz de la separación de
los padres y aparición de conductas disruptivas que cedieron con tratamiento psicofarmacológico y terapia psicológica. La paciente presenta sintomatología depresiva desde una semana previa a la cesárea, ánimo triste, anhedonia, sentimientos de culpa relacionados
con la maternidad, episodios de ansiedad recurrentes, tendencia al aislamiento domiciliario con
reducción de las actividades lúdicas, insomnio mixto y pérdida de 4 kg en los últimos 5 meses.
Refiere no presentar ideación tanática y expresa que la hija actúa como factor protector. La
paciente presenta una Depresión Postparto, planteamos inicio de tratamiento Antidepresivo
con Fluoxetina y Mirtazapina, en estos momentos lactancia artificial, la paciente presenta
evolución favorable después de 2 meses y mejoría de la interacción con la hija y establece
vínculo seguro.

DISCUSIÓN
En relación al primer caso, tenemos que saber que la etapa perinatal no es un período libre de
psicopatología ni más protegido como se ha creído durante años, al contrario, es un período
vulnerable donde la enfermedad materna puede aparecer en forma de episodios recurrentes y
llegar a comprometer a la salud materna y al bienestar fetal. Por lo tanto es importante
conocer la seguridad de los fármacos y los efectos que éstos pueden tener sobre el desarrollo
fetal, neonatal y del posterior neurodesarrollo del niño, para poder realizar una ponderación
individualizada de cada caso del riesgo-beneficio del tratamiento psicofarmacológico y no caer
en la evitación del fármaco ante el desconocimiento de los efectos de exposición y dejar así la
enfermedad materna descubierta. Por otra parte se ha observado que la descompensación
psicopatológica de la enfermedad materna se ha asociado con mayor riesgo de parto
prematuro, aborto espontáneo, preeclampsia y menor peso al nacer. Finalmente la toma de
decisión pertenece a la paciente, por eso es importante que se haya hecho una ponderación
individualizada adecuada y se haya aportado toda la información disponible con la suficiente
evidencia científica para poder valorar riesgo-beneficio de mantener tratamiento psicofarmacológico y así ésta sea conocedora de los tratamientos y atenciones y posibles resultados. Se han identificado una serie de barreras en este proceso, como son el estigma de
la salud mental en la sociedad, especialmente en embarazadas, se ha producido una
idealización de la etapa perinatal que no es real, condición que ha dificultado la búsqueda
adecuada de tratamiento por sentimientos de culpabilidad, las continuas alertas publicadas por
organismos de control sobre asociaciones de la exposición a psicofármacos con malformaciones en el feto, y la opinión de familiares, amistades y la información transmitida a través de los medios de comunicación influye en la toma de decisiones, es habitual que gran
parte de las pacientes abandona el tratamiento de forma inmediata, sin consultar con ningún
profesional, y sin ponderar el riesgo individualizado.
En relación al segundo caso se ha realizado una revisión del manejo y seguridad de los
psicofármacos en el embarazo. Para valorar el potencial teratogénico de los antidepresivos se
ha hecho a través de dos metanálisis recientes (Einarson, Kennedy, y Einarson, 2012;
Griogoriadis et al, 2013), se ha visto que no hay incremento para malformaciones mayores,
ligero incremento del riesgo para malformaciones cardíacas a expensas de la Paroxetina, en
referencia a las complicaciones obstétricas y neonatales, están asociados a mayor riesgo de
hipertensión pulmonar persistente del neonato en expuestos al final de la gestación a ISRS,
mayor riesgo de parto pretérmino, menores puntuaciones en el Test de Apgar, mayor
incidencia de Síndrome de Adaptación Neonatal, mayor número de partos por cesáreas, tasas
mayores de inducción de parto y ruptura prematura de membranas. No se ha demostrado que
el efecto de exposición prenatal a antidepresivos esté asociado a efectos sobre el
neurodesarrollo del niño. Por lo tanto tenemos que ponderar la utilización de éstos, una vez se
decida mantener o iniciar pauta, el tratamiento de elección son los ISRS, y dentro de éstos se
tienen que utilizar los más estudiados y seguros, Sertralina, Fluoxetina y Citalopram. Es
importante recordar que la Paroxetina se ha asociado a malformaciones cardíacas en el feto, y
en el 2005 la FDA, corrigió el nivel de recomendación de C a D. Respecto a los antipsicóticos,
no hay suficiente evidencia científica para realizar afirmaciones sobre malformaciones
congénitas asociadas con la exposición prenatal de antipsicóticos en el embarazo. En un
estudio retrospectivo (Reis y källen, 2008) se observó un pequeño riesgo de defectos
cardiovasculares en mujeres expuestas en el embarazo a Zuclopentixol y Flupentixol. En un
estudio de cohortes (Diav-Citrin, Shechtman, Ornoy et al., 2005), aquellas embarazadas en
tratamiento con Haloperidol, no hubo incremento de malformaciones congénitas. Respecto a
los antipsicóticos de segunda generación, en la última revisión sistemática de 2014, no se
mostró que el riesgo de malformaciones congénitas en los fetos expuestos a Antipsicóticos de
segunda generación fuera mayor que en la población general. En relación a las complicaciones
obstétricas y neonatales, éstos se han asociado a una mayor riesgo de diabetes gestacional,
parto pretérmino, mayor peso y tamaño al nacer, y mayor incidencia de Síndrome de
Adaptación Neonatal. No se ha observado que la exposición prenatal a antipsicóticos esté
asociada a efectos sobre el neurodesarrollo del niño. No hay ningún antipsicótico aprobado en
el embarazo, el más usado es el Haloperidol, no hay ninguno de elección, hay que tener en
cuenta varios factores relacionados en la paciente, efectos extrapiramidales, síndrome
metabólico, la ganancia ponderal, la presión arterial...etc. La clozapina no debe considerarse de
primera elección y se deben evitar antispsicóticos de liberación retardada. Si mantenemos el
mismo, deberemos pautar la mínima dosis efectiva. Finalmente, las benzodiacepinas, en los
datos publicados en estos últimos 10 años, bajo riesgo teratogénico, no se confirman los
riesgos específicos de labio leporino o paladar hendido (Enato, Moretti & Koren, 2011). En
referencia a las complicaciones obstétricas y neonatales se ha visto que la exposición en el
tercer trimestre a dosis altas de benzodiacepinas (equivalentes aproximadamente a más de 30
mg de Diazepam) se ha asociado con Síndrome del Lactante Hipotónico, y no se ha
demostrado efecto de la exposición prenatal a benzodiacepinas sobre el neurodesarrollo
posterior del niño. Así que, el uso continuado de benzodiacepinas en el embarazo tiene que ser
a corto plazo y limitado en el tiempo, priorizar aquéllas de vida media corta o intermedia como
el Loracepam, que es de elección porque la transferencia placentaria es menor en comparación
con el resto, en el caso de que la paciente haya hecho un uso prolongado a dosis elevadas, se
aconseja reducir gradualmente la dosis antes del parto, y evaluar el Síndrome del Lactante
Hipotónico y el Síndrome de Adaptación neonatal en las primeras 48-72 horas de vida.
Finalmente, en relación al último caso, la Depresión Postparto tiene una elevada prevalencia,
13%, casi la mitad de las pacientes que la padecen no realizan una búsqueda de tratamiento
por la estigmatización mental y más especialmente en la embarazada, refieren sentir
sentimientos de culpabilidad, la incidencia de aparecer un nuevo episodio depresivo durante
las 5 semanas postparto es tres veces mayor que en otro cualquier período vital. En relación a
la etiopatogenia, se ha visto una vulnerabilidad genética, alelo de alta expresión del gen
transportador de la serotonina, vulnerabilidad neurohormonal, últimamente se ha observado
una bajada de estrógenos inmediata en el postparto, seguida de aumento de la MAO-A en
distintas zonas cerebrales, con disminución de varias aminas, relacionado con síntomas
depresivos y finalmente la vulnerabilidad cognitiva, en relación a los rasgos de personalidad y
mecanismos de afrontamiento de cada uno delante de este impacto de experiencias
perinatales. La Depresión postparto cuando es grave o se cronifica en el tiempo, puede llevar a
consecuencias como el trastorno del vínculo, crear un apego inseguro o ansioso, debido a la
dificultades de interacción con su hijo, sentimientos de indiferencia o incluso de rechazo,
aumento del suicidio materno, es la causa del 20% muerte materna durante el primer año, y
finalmente el filicidio, que no es frecuente, pero debido a la gravedad hace necesario la
exhaustiva exploración mental de la paciente, valorando los sentimientos hacia el bebé.

CONCLUSIONES

Destacar la importancia del planteamiento del embarazo en mujeres con trastorno mental
y realizar una adecuada ponderación individual conjunta con la paciente del riesgobeneficio de mantener el tratamiento psicofarmacológico o no, y realizar una toma de
decisiones compartida, respetando las preferencias y expectativas de la paciente, y
elaborando un plan terapéutico individualizado.

Como profesionales de la salud es imprescindible conocer la seguridad y efectos de la
exposición de psicofármacos sobre el desarrollo fetal, neonatal y posterior neurodesarrollo
del niño según la evidencia científica actual, y así poder realizar una evaluación crítica de
cada caso con la información disponible que obtenemos.

La Depresión Postparto es una patología que la mitad de las pacientes que la padecen
aproximadamente no realizan búsqueda de tratamiento por la idealización de la sociedad
de esta etapa y los mitos relacionados con la maternidad, siendo necesario romper con

XIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www.interpsiquis.com- abril 2018. Psiquiatria.com

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éstos, realizar una adecuado psicoeducación de los trastornos psiquiátricos durante la
etapa perinatal y el curso de éstos.

BIBLIOGRAFÍA
1. García-Esteve, L., Valdés Miyar M. (2016). Manual de Psiquiatría Perinatal. Guía para el
manejo de los trastornos mentales durante el embarazo, postparto y lactancia.

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