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Objetivos: En 1935 Kraepelin describe el “delirio paranoide de los sordos y duros de oído” como un cuadro paranoide que se produce en situaciones de depravación sensorial, y que asienta sobre una base disposiciones o caracterial en sujetos con rasgos de inseguridad.
Material y métodos: Paciente varón de 72 años, con ceguera total. Es traído a Urgencias por la familia por presentar sintomatología delirante de perjuicio desde hace dos semanas. No presenta antecedentes personales ni familiares de salud mental. Refiere que las personas con las que convive le están envenenando la comida y le quieren matar. A la exploración se muestra colaborador, consciente y orientado. Verborreico, discurso delirante de perjuicio con importante repercusión conductual, irritable, hostil. No se objetivan alteraciones sensoperceptivas ni ideación autolítica. insomnio global de tres días, con cese de la ingesta y pérdida de 8 kilos de peso. La pérdida de visión ha sido progresiva en los últimos años debido a una retinopatía diabética, manteniendo una ceguera total desde hace dos años. Se inicia tratamiento con Paliperidona 6mg 1-0-1 y Clonazepam 0. 5mg 1-1-1 y tras varios días ingresado, los contenidos delirantes comienzan a remitir, realizando crítica total del episodio sucedido y recuperando tanto la personalidad premórbida como la relación de cordialidad con su familia.
Discusión: Existen tres formas clínicas de delirio paranoide de los ciegos; la primera es coetánea con la ceguera, en la segunda un conflicto ambiental desencadena el delirio en un antiguo ciego, y en la tercera la psicosis aparece más tardíamente.
1. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental, Hospital Universitario Puerta del Mar 2. CTS/391 Grupo Multidisciplinar para el Progreso de la Salud Mental, Universidad de Cádiz,
LA CORTEZA ORBITOFRONTAL FRENTE A LA DORSOLATERAL EN PACIENTES CON
DISOCIACIÓN PSICOMORFA Y SOMATOFORME
Mónica Rosu Stanciu, Modesto Jesús Romero López
Universidad de Huelva; SEREN
monicarosu2@hotmail.com
RESUMEN
En el presente trabajo se estudia la implicación de la corteza orbitofrontal (COF) y la corteza
prefrontal dorsolateral (CPFDL) en pacientes con diagnóstico de trastorno mental (TM) y que
además presentan sintomatología disociativa psicomorfa (DP) y/o somatoforme (DS), y la
relación que existe entre las Funciones Ejecutivas (FE) y esas tipologías disociativas.
Estudios previos muestran que estos pacientes presentan alteraciones en la función atencional
selectiva y del control ejecutivo. A su vez, las personas con trastorno disociativo desarrollan una
organización mental alterada llamada estilo de procesamiento disociativo. Éste se caracteriza
por el cambio de la atención selectiva a múltiples cauces de procesamiento de información junto
a un debilitamiento de la inhibición cognitiva.
Los estudios con neuroimágenes encuentran una disminución del volumen en la región
orbitofrontal cerebral en pacientes diagnosticados con trastornos disociativos, lo que guarda
cierto paralelismo con la alteración de los lóbulos frontales para la función ejecutiva.
Las FE se definen, en esencia, como una serie de capacidades que permite controlar, regular y
planear la conducta. Entre las FE más importantes se encuentran: los procesos de inhibición, ya
que permiten regular y controlar las tendencias a generar respuestas impulsivas originadas en
otras estructuras cerebrales, siendo esta función reguladora primordial para la conducta y la
atención, y la flexibilidad mental cuando las estrategias cognitivas o las hipótesis de solución
de problemas no son las adecuadas para un momento y contexto específico, es necesario evitar
la persistencia en una estrategia/actividad y desengancharse de ella. Estas funciones pueden
adscribirse a determinadas localizaciones en la corteza frontal.
La COF está implicada en procesamiento y regulación emocional/comportamental, y toma de
decisiones relacionada con el ajuste riesgo-beneficio. La CPFDL se relaciona con resolución de
problemas, generación de hipótesis/estrategias de trabajo y flexibilidad mental.
La muestra fue inicialmente compuesta por 55 sujetos con TM, que acuden a dos comunidades
terapéuticas, en régimen ambulatorio. De estos, en base a pruebas específicas de disociación
fueron descartados los que no pasaron el criterio de presentar tipología disociativa. Al final, se
seleccionaron 40 participantes con DP y 40 con DS, de forma incidental. Estos presentaban los
siguientes trastornos mentales: trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos de la
personalidad, y espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. La media de edad es
de 41 años, donde un 49% son mujeres y el 70% tienen más de 10 años de escolaridad.
Los instrumentos utilizados de forma individual fueron la Escala de las Experiencias Disociativas
(DES-28), el Cuestionario de Disociación Somatoforme (SDQ-20), como instrumentos de cribado
de la tipología disociativa. El Juego de azar de Iowa (IGT) se ha utilizado para obtener una
medida de la impulsividad y el Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (WCST) para medir
la flexibilidad mental.
Así, se han comparado, mediante un diseño transversal observacional y con técnicas de
reequilibrado, las puntuaciones medias del porcentaje de riesgo (impulsividad) en el Juego de
Cartas de Iowa con el de las perseveraciones (inflexibilidad mental) en la Clasificación de
Tarjetas de Wisconsin.
Los resultados muestran que los sujetos eligen un mayor número de cartas con ganancias altas
y cometen numerosas perseveraciones, como también perseveraciones diferidas y errores de
mantenimiento. Además, se refleja que la DS está relacionada con la impulsividad (r= .478; p<
.002), mientras que la DP está asociada a la inflexibilidad mental (r= .313; p< .005).
Impulsividad versus Flexibilidad Mental en
las tareas de Iowa y Wisconsin
50
40
43,46%
30
20
10
12,13%
0
CONCLUSIONES
Los pacientes con TM y DP y/o DS no establecen adecuada y progresivamente relaciones riesgobeneficio, eligen cartas con ganancias altas a corto plazo, pero con mayor riesgo de pérdidas
(castigos) a largo plazo, siendo baja la puntuación total de la prueba. Estos resultados reflejan
que tanto la capacidad para operar en condiciones inciertas, como tomar decisiones (que señalan
el valor o la relevancia emocional de la conducta), están supeditadas a la impulsividad que
presentan estos pacientes.
La tarea de Iowa es particularmente sensible al compromiso en la región orbitofrontal
(especialmente ventromedial), registrándose una intensa activación de la COF por medio de
neuroimagen funcional. Así, sabiendo que la función principal de la COF es el procesamiento y
la regulación de emociones/estados afectivos, la regulación y el control de la conducta y la
regulación y el esfuerzo atencional, en los participantes de este estudio podemos inferir
alteraciones propias de esa zona cerebral que les impide tener un desempeño óptimo en la
prueba.
Tampoco muestran una competencia para generar criterios de clasificación, sobre todo la
capacidad para modificarlos (flexibilidad) con base en cambios repentinos en las condiciones de
la prueba. La aptitud para mantener una conducta debido al reforzamiento positivo, inhibir una
respuesta equivocada y evitar que esa tendencia sea utilizada de forma repetitiva son
deficitarias. Estos procesos involucran y requieren de la integridad funcional de la CPFDL,
principalmente la izquierda, pues se ha relacionado el daño en esta parte con las perseveraciones
en los criterios de clasificación.
En base a los resultados obtenidos planteamos por un lado que la relación entre la DS y la COF
sugiere falta de integración de las experiencias somáticas, acompañada de alta impulsividad,
escaso control emocional y baja tolerancia al estrés y a la frustración/agresividad. Por otro lado,
la asociación entre la DP y CPFDL indica pobre resolución de problemas, limitada generación de
hipótesis, y marcada inflexibilidad mental, frente a la integridad de la conciencia. Planteamos un
paralelismo entre DS-COF y DP-CPFDL donde nuevos estudios con técnicas de neuroimágenes
funcionales podrían profundizar en estas relaciones funcionales y localizaciones cerebrales.
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