Evolución conceptual y nosográfica del Trastorno de Ansiedad Generalizada.

Evolución conceptual y nosográfica del Trastorno de Ansiedad Generalizada.

Julio Bobes; Mª Paz G-Portilla González; Manuel Bousoño García.

La entidad que en la actualidad aceptamos con la denominación de Trastorno de Ansiedad Generalizada conceptualmente es una parte del síndrome diagnóstico independiente, descrito por primera vez por Sigmund Freud en 1895 con el nombre de neurosis de ansiedad. En realidad, como señala Tyrer , el propio Freud reconocía que esa condición patológica ya había sido descrita anteriormente por Hecker en 1893 , pero no establecía en su época la condición de divisible o subtipificable en función de la forma de presentación brusca y sin relación con el entorno.

Freud describió diez características comunes en la neurosis de ansiedad que le conferían una identidad propia y que permitían su separación del concepto tradicional de neurastenía, común en esa época. Resulta interesante destacar aquí que el término neurastenia fue formulado para describir comportamientos semejantes a los de la histeria pero en los varones. De las diez características, nueve eran signos y síntomas y la décima se refería al curso evolutivo del cuadro, tal como se refleja en el listado siguiente:

Dentro de la descripción de la neurosis de ansiedad, Freud introducía los elementos que sientan las bases del actualmente denominado trastorno de pánico, aunque él no le confiriese el carácter de una categoría diagnóstica específica.

La concepción de Freud fue adoptada por el DSM-II con el nombre de neurosis de angustia. Dentro de ese diagnóstico el DSM-II incluía todos los trastornos en los que la angustia era una característica importante . Por el contrario, el DSM-III introdujo la distinción entre crisis de angustia y trastorno por ansiedad generalizada, confiriendo así a ambas entidades el carácter de trastornos mentales específicos e independientes, si bien el TAG era considerado como una categoría residual.

Desde el reconocimiento del trastorno de ansiedad generalizada como una entidad diagnóstica independiente, se han producido algunos cambios en su definición y operativización. De forma sumaria, podemos decir que entre el DSM-III y el DSM-IV los criterios diagnósticos se han “endurecido”, en un intento de precisar cada vez más los límites de esta entidad diagnóstica. En la siguiente tabla se presentan los criterios diagnósticos DSM-III, DSM-IIIR y DSM-IV para el trastorno de ansiedad generalizada. Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR son idénticos a los del DSM-IV, por lo que no se recogen en la tabla. Esta ausencia de modificaciones por parte de la APA, parece admitir de forma implícita que se trata claramente más que de una categoría diagnóstica residual, de una auténtica categoría validada, con tratamiento psicofarmacológico específico.

Los cambios producidos de unas ediciones a otras del DSM afectan a diversos aspectos del cuadro, que para una mayor claridad los hemos organizado en cinco criterios: etario, temporal, fenomenológico, de impacto personal y de jerarquía:

. criterio etario: se suprime en el DSM-IIIR y DSM-IV la necesidad de una edad 18 años para poder realizar el diagnóstico
. criterio temporal: aumenta el tiempo mínimo de presencia de los síntomas exigido para poder realizar el diagnóstico, pasando de 1 mes en el DSM-III a 6 meses en el DSM-IIIR, DSM-IV y DSM-IV-TR
. criterio fenomenológico
. el síntoma de “expectación aprensiva”
. cambia de opcional (DSM-III) a obligatoria y definitoria del cuadro junto con la ansiedad en el DSM-IIIR y DSM-IV
. del DSM-IIIR al DSM-IV se aumenta el número de circunstancias vitales sobre las que aparece ansiedad y preocupación (2 ó más en el DSM-IIIR frente a “una amplia gama” en el DSM-IV)
. el DSM-IV introduce el criterio de dificultad de control subjetivo
. disminución del mínimo número presente de síntomas acompañantes (no se especifica número en el DSM-III, 6 síntomas de 18 en el DSM-IIIR, y 3 síntomas de 6 en el DSM-IV) y mayor especificidad de los mismos (en el DSM-IV ninguno de ellos es de tipo autonómico) para poder realizar el diagnóstico
. criterio de impacto personal (discapacidad): se incluye por primera vez como criterio exigible para el diagnóstico en el DSM-IV. En el texto del DSM-III y DSM-IIIR se describe brevemente como incapacidad o deterioro de la actividad social o profesional casi siempre leve
. criterio jerárquico: en el DSM-III el TAG era considerado una categoría residual que sólo podía ser formulada por exclusión, es decir, si no se cumplían los criterios para ningún otro trastorno de ansiedad ni afectivo.

En resumen, podemos decir que la evolución del cuadro a través de los DSM se ha caracterizado por una redefinición de lo nuclear, una mayor exigencia temporal y de impacto, y una menor exigencia de la sintomatología accesoria.

El Grupo Internacional de Consenso en Depresión y Ansiedad reconoce que los criterios del DSM-IV suponen un avance muy importante para el diagnóstico de este trastorno, ya que al ser criterios relativamente fáciles de aplicar y mucho más específicos que la antigua “ansiedad flotante” facilitan la identificación por parte de los clínicos del TAG.

Con respecto al otro sistema clasificatorio promulgado con fines estadísticos, la CIE-10, el DSM-IV presenta algunas diferencias que en su mayor parte son banales, aunque algunas de ellas son, a nuestro juicio, bastante trascendentes de cara a la conceptualización del cuadro. Antes de pasar a comentarlas, exponemos de forma resumida los criterios diagnósticos de investigación para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (F41.1) de la CIE-10 :

A. un período de al menos 6 meses de persistente ansiedad, preocupación y aprensión sobre los acontecimientos y problemas de la vida diaria.

B. han de estar presentes por lo menos 4 síntomas de un listado de 22 (al menos 1 de ellos ha de ser del grupo de síntomas autonómicos, síntomas en el pecho y abdomen, síntomas relacionados con el estado mental, o síntomas generales)

C. no se satisfacen los criterios para el diagnóstico de un trastorno de pánico, de ansiedad fóbica, trastorno obsesivo-compulsivo, ni trastorno hipocondríaco

D. criterio de exclusión: no se debe a un trastorno orgánico específico

Llama la atención en primer lugar, la discrepancia entre la CIE-10 y el DSM-IV respecto a lo justificado o no de lo nuclear del cuadro: la ansiedad y la preocupación. Mientras que para el DSM-IV estos síntomas han de ser excesivos la CIE-10 permite que sean justificados, es decir, proporcionados a las situaciones que los desencadenan y, por tanto, no excesivos.

Otra discrepancia de interés, aunque constante en todas las entidades diagnósticas, es la no exigencia de la CIE-10 de repercusión del cuadro sobre el bienestar y/o la actividad del sujeto para poder realizar el diagnóstico. Ello está mas en relación con la filosofía subyacente a ambos sistemas nosológicos que con el cuadro clínico en sí. Para la CIE, en el eje I únicamente han de recogerse los síntomas y signos, mientras que el impacto (discapacidad) de los mismos sobre la vida de los pacientes se recogerá en el eje II. Aunque el sistema DSM tiene una estructura similar con un eje específico para las limitaciones en la actividad producidas por el cuadro clínico (eje V), los límites entre el eje clínico (I) y el de impacto (V) están mucho menos definidos, incluyendo cada uno aspectos del otro (el eje I incluye aspectos de impacto, y el eje V incluye aspectos clínicos).

El resto de las diferencias entre ambas clasificaciones se refieren al número de síntomas accesorios exigidos (3 en el DSM-IV y 4 en la CIE-10), la naturaleza de esos síntomas (en el listado del DSM-IV ninguno es de naturaleza neurovegetativa), la percepción de falta de control sobre la preocupación excesiva (no presente en la CIE-10), y la ausencia de criterio cuantitativo respecto al número de acontecimientos y situaciones que producen preocupación y ansiedad en la CIE-10 (aunque en el DSM-IV está definido de manera muy vaga “amplia gama”).

A pesar de los cambios conceptuales, los límites entre el TAG y otros trastornos presentan aún ciertas dificultades. Es interesante la problemática surgida con el trastorno obsesivo compulsivo como consecuencia del mayor peso que los aspectos cognitivos ha experimentado el TAG en el DSM-IV. Ambos trastornos enfatizan en procesos cognitivos similares como el aspecto nuclear de cada uno de ellos. Sin embargo, parece que en la práctica clínica esta similitud no supone un problema difícil de diagnóstico diferencial.

Por otra parte, los límites con el trastorno de pánico pueden ser también imprecisos. Así, para Maser las diferencias entre ambos trastornos son más de tipo cuantitativo que cualitativo, con la excepción del “temor a sufrir una nueva crisis”.

Las dificultades en la diferenciación entre estos dos trastornos se deben, en parte, a la elevada frecuencia con que ambos se encuentran en un mismo paciente. Por ello, algunos autores, haciendo un paralelismo con los trastornos del humor, empiezan a utilizar el término de ansiedad doble para referirse a los cuadros en los que los dos trastornos aparecen conjuntamente.

Finalmente, la existencia de cuadros subsindrómicos que no llegan a cumplir los criterios de un trastorno de ansiedad ni del humor, ha llevado a la DSM-IV Task Force a estudiar las ventajas e inconvenientes de incluir una nueva categoría en su clasificación, el trastorno mixto ansioso-depresivo. Esta categoría diagnóstica ya ha sido incluida en la CIE-10, aunque no se especifican los criterios que han de estar presentes para poder formular este diagnóstico y en general no se recomienda su uso.

A pesar de los esfuerzos realizados por clarificar el concepto de TAG, algunos autores sugieren que más que una categoría diagnóstica, el TAG debería ser considerado un factor de vulnerabilidad para padecer otros trastornos de ansiedad o del humor, sugiriendo un mecanismo patofisiológico común, o como un trastorno del eje II.

Otros autores, como Akiskal y Cloninger defienden la tesis de la existencia de un temperamento ansioso generalizado o ansioso-evitativo, que cuando es marcado se considera patológico en la forma del trastorno de ansiedad generalizada y que incluso algunos autores aceptan su mejoría después de tratamiento psicofarmacológico. Por otra parte, estas tesis están en consonancia con el constructo de ansiedad estado-rasgo defendido por Spielberger.

En síntesis, podemos admitir que el TAG resulta ser una categoría diagnóstica con límites bastante bien definidos, sobre todo desde las últimas propuestas nosográficas en que se han restringido los criterios diagnósticos. Por otra parte, cada vez son menos los adeptos a considerar este trastorno como categoría residual y son muchos los datos que apoyan el que se trata de una categoría suficientemente validada, tanto desde el punto de vista clínico como evolutivo.

El hecho de que en los últimos años se haya desarrollado un importante esfuerzo en construir instrumentos de evaluación específicos, permitirá ayudar a consolidar mejor este subtipo de trastorno neurótico y, sobre todo, a diferenciar la eficacia de las distintas intervenciones terapéuticas.

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