Iatrogenia en Salud Mental

Iatrogenia en salud mental

RESUMEN

Desde hace unas décadas, en los países desarrollados, estamos asistiendo a un proceso de medicalización y patologización de la vida cotidiana de las personas en el que intervienen múltiples factores e intereses.

En el presente estudio nos centramos en la gran importancia de los profesionales de la salud mental en esta situación, pues sobre ellos recae, en último término, la decisión sobre qué es enfermedad (y por tanto debe tratarse) y qué no. Hemos realizado una revisión bibliográfica sobre las intervenciones iatrogénicas en salud mental: aquellos factores relacionados con la actividad del terapeuta que tienen un impacto negativo sobre el paciente.

Dado que la mayor parte de la investigación actual se centra en los efectos positivos de las terapias y en demostrar su eficacia, nos parece necesario aumentar la investigación sobre los efectos negativos de las intervenciones terapéuticas. Resaltamos la importancia de fomentar la prevención cuaternaria en salud mental, y el estudio de las estrategias a seguir por los profesionales para reducir, en la medida de lo posible, los efectos negativos de sus intervenciones.

Los profesionales de la salud mental debemos tomar conciencia de los mensajes implícitos y explícitos que transmitimos a los pacientes. Para evitar convertirnos en simples “etiquetadores” de personas, debemos flexibilizar nuestros puntos de vista y considerar las diferentes perspectivas posibles que se nos presentan ante cada caso particular. Es importante que aprendamos a reconocer los límites de nuestro conocimiento y asumamos que no tenemos respuestas para todo.

Palabras clave: iatrogenia, prevención cuaternaria, medicalización, cronicidad en salud mental.

Abstract

Over the last few decades, in developed countries we are whitnessing a process of medicalization and pathologization of people´s daily life in wich multiple factors and interests are intervening.

In this study we focus on the great importance of mental health professionals (psychologists and psychiatrists) in this situation, considering that they are ultimately who takes the decision about what is illness, and so it has to be treated, and what is not. We present a bibliographical review about iatrogenic interventions in mental health, those factors related to the therapist activity having a negative impact on patients.

Since most of actual investigation focus on positive effects of therapies and try to prove their effectiveness, it seems important to us to emphasize the need of increase the investigation about negative effects of therapeutic interventions and the strategies to be followed by the professionals to reduce them as much as possible.

We also insist on the relevance of encourage quaternary prevention in mental health to protect patients of iatrogenic interventions, just as the importance of professionals becoming aware of implicit and explicit messages we send to the patients, trying not to become “label-makers” in increasing our points of view flexibility to consider the wide variety of possible perspectives before each particular case, and also learning about our own knowledge and its limits accepting we have no answers for everything.

Keywords: iatrogenesis, quaternary prevention, medicalization, chronicity in mental health.

Introducción
En el siglo XIX, Émile Durkheim afirmaba que la sociedad es algo que está dentro y fuera del individuo al mismo tiempo, gracias a que éste adopta e interioriza sus valores y su moral; y hablaba de la «conciencia colectiva» como el «conjunto de las creencias y de los sentimientos comunes al término medio de los miembros de una misma sociedad, y que constituye un sistema determinado que tiene su vida propia».

En las últimas décadas, en las sociedades de los países desarrollados ha empezado a emerger la idea de la salud entendida como una especie de Nirvana a alcanzar; ya no es suficiente con no padecer ninguna enfermedad, sino que también debemos desterrar de nuestras vidas todo sufrimiento o malestar que pueda perturbar ese estado de “trance de la felicidad” en el que se supone todos deberíamos vivir. Podemos decir que actualmente esta creencia forma ya parte de la conciencia colectiva de la que hablaba Durkheim, y que ha empezado a tomar vida propia.

Un claro reflejo de esto lo encontramos en la definición que nos proporciona la OMS de este concepto (1): «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.»

Parece que la salud perfecta, aquella que nos proporcionará la tan ansiada felicidad, se ha convertido en la versión actual de El Dorado, y el afán por encontrarla está produciendo una situación paradójica (2), asistimos a una escalada en la que cuanto mayor es la situación objetiva de salud, mayores son los problemas de salud declarados, y cuantos más recursos sanitarios se emplean, mayor es la percepción de estar enfermo.

Esta búsqueda se está traduciendo finalmente en una medicalización y patologización progresiva de la vida cotidiana: ya no estamos dispuestos a afrontar la realidad si no es con un profesional a nuestro lado que nos diga la forma correcta de hacerlo. De esta forma, situaciones como pueden ser la pérdida de un ser querido o períodos donde estamos incómodos en nuestro entorno laboral y nos sentimos tristes o con malestar, han pasado de considerarse como naturales en el transcurso de la vida de las personas a convertirse en patologías que ya no sabemos afrontar con nuestros propios recursos, sino que necesitamos medicación y ayuda psiquiátrica para hacerlo.

Para ejemplificar esta eclosión de nuevas patologías en el ámbito de la salud mental sólo tenemos que fijarnos en la evolución de las principales clasificaciones nosológicas internacionales (3). Desde la primera edición en 1952 del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-I) de la Asociación Americana de Psiquiatría al DSM-IV-TR (2002) las categorías diagnósticas han crecido más de un 200%. Además, la incidencia de otros trastornos ya conocidos, como la depresión, han alcanzado proporciones epidémicas, cuando apenas tenían relevancia hace unos veinte años.

Este proceso de patologización se ve favorecido por multiplicidad de agentes, entre los que se encuentran las industrias farmacéuticas, los medios de comunicación, colectivos de expertos, y también los profesionales sanitarios de forma individual (2). En este artículo nos centraremos en el papel de estos últimos puesto que consideramos, como ya lo han hecho otros autores (2,4,5), que conforman la piedra angular sobre la que se asientan el resto de factores. Ellos deciden en último término qué es enfermedad y qué no.

Metodología
En este estudio hemos realizado una revisión de diferentes publicaciones. En el proceso de búsqueda de los documentos bibliográficos empleados se han utilizado las fuentes citadas a continuación:

Bases de datos (ClinicalKey y PubMed) con los descriptores: iatrogenesis, quaternary prevention, medicalization, chronicity in mental health.
Buscador de internet “Scholar Google”, con los descriptores citados anteriormente.
 

Fuentes bibliográficas directas (manuales).
 

Resultados
Entre los resultados encontrados, diversos autores (3,5-7) aluden a los puntos negativos que puede conllevar el tratamiento de malestares de la vida cotidiana que no constituyen trastornos mentales. En primer lugar, este tratamiento no está fundamentado con pruebas y puede ser éticamente cuestionable; y además, al aceptar tratar a personas que no presentan patologías sino sufrimientos inherentes a los avatares de la vida, estamos provocando una sobrecarga en los servicios públicos de salud mental.

Según algunas investigaciones (7) entre un 20 y un 30% de los pacientes nuevos que son atendidos en salud mental no presentan ningún trastorno mental diagnosticable y muchos de ellos acuden ya con un tratamiento psicofarmacológico pautado por su médico de cabecera. Gran parte de estos pacientes sufren lo que Ortiz Lobo, A (2011) (6) ha llamado “Iatrogenia de la prevención primaria”, producida por intervenciones preventivas que equiparan factores de riesgo a verdaderas causas de enfermedad provocando efectos negativos en personas sanas para evitar una posible patología futura.

Esta sobrecarga de los servicios públicos puede restar atención a los pacientes más graves o provocar que las intervenciones no puedan realizarse en condiciones técnicas adecuadas (en términos de frecuencia y plazos de tiempo), lo que afecta a su calidad y efectividad; pudiendo generar insatisfacción en pacientes y profesionales. Además, supone un incremento del gasto sanitario, tanto farmacológico como asistencial, y puede ser iatrogénico para los pacientes que reciben un tratamiento sin necesidad (2).

Moré M.A. (2013) (2) establece una diferencia entre el ámbito privado y el ámbito público. En el primero la opinión del paciente es fundamental en la indicación o no de tratamiento pero ante esta particularidad, evidentemente el profesional debe mantener siempre una actitud ética. En el ámbito público, debemos además ser conscientes de que siendo terapeutas en este caso somos también gestores de los recursos sanitarios, y debemos discriminar lo adecuado o no, y lo potencialmente beneficioso o no de nuestras intervenciones en relación al paciente y también a estos recursos.

En este punto, nos parece interesante introducir un concepto que por los escasos resultados encontrados parece estar todavía poco desarrollado en el ámbito de la salud mental: la Prevención cuaternaria (4,6,8) que pretende evitar el sobrediagnóstico y sobretratamiento y disminuir la incidencia de iatrogenia en los pacientes. Este tipo de prevención se ocuparía de procurar el cumplimiento de la máxima hipocrática “Primum non nocere”, que debería prevalecer en el campo de la salud sobre cualquier otra opción preventiva o curativa.

Evidentemente, para desarrollar este concepto es necesario conocer en profundidad los efectos iatrogénicos producidos por los diferentes tratamientos terapéuticos, por esta razón nos parece importante reivindicar la necesidad de fomentar su estudio. En este momento, parece que el estudio de la iatrogenia de los tratamientos farmacológicos (3,9,10) avanza más rápidamente que el estudio de los efectos iatrogénicos de la psicoterapia, sobre lo que existe muy poca literatura.

Se ha propuesto la dificultad de los profesionales para reconocer los resultados negativos de los tratamientos, tendiendo mayormente a atribuir esos efectos negativos a un determinado síndrome antes que a nuestra intervención. Sin embargo, las investigaciones muestran que aquellas intervenciones en las que los efectos negativos sobrepasan a los positivos puede que no sean tan infrecuentes como tendemos a pensar. Según los resultados encontrados por el momento parece que entorno a un 10% de pacientes obtendría consecuencias negativas derivadas de la terapia, lo que constituye un número muy importante si tenemos en cuenta la cantidad de personas que siguen una terapia (11).    

En cuanto al estudio de estos efectos negativos, la mayor parte de la literatura se centra en la validación empírica de unos y otros tratamientos, dejando este tema de lado. Cierto es que, debido a la imposibilidad de saber qué habría ocurrido si las cosas hubieran sido diferentes (si no se hubiese tratado, o se hubiese tratado de forma distinta), puede ser difícil descifrar los resultados positivos y negativos de las terapias; pero nos parece importante avanzar en este campo: Eliminar los efectos negativos de nuestras intervenciones no es un objetivo realista, pero sí deberíamos conocerlos para poder minimizarlos.

Algunos autores proponen que los sistemas de creencias orientados a la patología pueden producir de una forma sutil efectos iatrogénicos en los pacientes (11). El terapeuta tenderá a interpretar y etiquetar las características personales de los pacientes, su forma de vida o sus angustias desde la perspectiva de la patología, introduciendo a los pacientes en terapia a través de un lenguaje que enfatiza las etiquetas peyorativas y transmitiendo el mensaje implícito o explícito de que algo “anormal” les ocurre.

Demasiado habitualmente el terapeuta asume una posición de experto que sabe más sobre el paciente que él mismo, lo que limita su autonomía y dado el estado de vulnerabilidad en que muchos pacientes acuden a terapia, favorece la necesidad de que sea el especialista el que maneje sus emociones y experiencias.

Otro factor que se destaca como posible fuente de iatrogenia son las etiquetas diagnósticas (6,11,12), que pueden influenciar poderosamente la percepción. En un primer momento, estas etiquetas pueden ayudar a los profesionales a entender y organizar fenómenos complejos, facilitar la comunicación y proporcionarnos un marco a través del que el comportamiento puede ser descrito, explicado y tratado. El problema es que las etiquetas también pueden suponer un gran sesgo, pueden llevarnos a un entendimiento restringido de la experiencia humana y hacer que estemos predispuestos a interpretar demasiado rápidamente estas experiencias como “enfermedades” que residen en el individuo. En este sentido, nos parecen muy interesantes las investigaciones que muestran que los terapeutas pueden hacer muy fácilmente atribuciones personales sobre la causa de los problemas si el cliente es descrito como crónico o si el terapeuta tiene acceso a diagnósticos preexistentes (11).

En cuanto a los efectos iatrogénicos que se derivan de la utilización de etiquetas diagnósticas podemos encontrar autopercepciones negativas y estereotipos, los clientes pueden interpretar la mayoría o toda su experiencia como manifestaciones de la anormalidad inherente a su etiqueta diagnóstica. Estas etiquetas pueden convertirse por tanto en profecías autocumplidas, además de poner en riesgo la aceptación social y generar actitudes negativas en el entorno (13). Tampoco podemos dejar de lado las ganancias secundarias que el paciente puede obtener y que perpetuarán patrones potencialmente negativos; el diagnóstico puede servirle al paciente como excusa para evitar la responsabilidad y justificar su comportamiento evocando su condición psiquiátrica (11).

Una importante fuente de iatrogenia puede ser también el uso rígido y estereotipado de procedimientos, programas e intervenciones (6,11). Incluso si la eficacia de estos se encuentra ampliamente demostrada, la rigidez en su aplicación sin atender a las características idiosincrásicas de la persona producirá con facilidad efectos negativos.

Otros factores que se han relacionado con los efectos iatrogénicos de la terapia son los tratamientos excesivos en cantidad, tratamientos inadecuados técnicamente y la existencia de dependencia en la relación terapéutica (6).

Una vez expuestos los factores que se han relacionado con la iatrogenia en salud mental, pasamos a preguntarnos qué podemos hacer para minimizarlos. Debemos ser conscientes de la enorme iatrogenia de los sistemas de atención y de los psicofármacos, es importante valorar ante cada caso particular los riesgos y beneficios que puede conllevar un tratamiento y aprender a tolerar la incertidumbre: esperar y ver, antes de prescribir (6); y considerar la posibilidad de que algunos pacientes estén simplemente en una situación difícil que tienen que resolver ellos mismos en el tiempo y que pueden no requerir terapia.

Ortiz Lobo A. (2011), entre otros autores, propone la Indicación de no tratamiento (2,6,14) ante aquellas demandas que entendemos suponen una patologización de los avatares de la vida. Este “no tratamiento” no debe significar una confrontación con el paciente, sino una resignificación de la demanda o del problema planteado, tratando de que el paciente cambie la visión que tiene de sus quejas y deje de entenderlas como algo patológico para asumirlas como reacciones normales, que aunque se traduzcan en alteraciones emocionales, no tienen el carácter de algo anormal.

Por otro lado, cada vez que concluimos que un problema requiere tratamiento debemos generar razones para creer que el problema puede resolverse solo o puede responder a otras aproximaciones; cada acto de clasificar un comportamiento como patológico, uno debe buscar una explicación que normalice más; cada vez que sentimos la necesidad de convencer al cliente sobre la presencia de alguna característica negativa, debemos señalar alguna fortaleza poco reconocida o atributo positivo, incluso en el inicio del tratamiento.

En lugar de centrarnos únicamente en los problemas, debemos intentar destacar y maximizar los recursos, aspectos positivos y sistemas de apoyo del paciente.

Algunos autores proponen conceptualizar cada sesión de la terapia como la última: identificar y enfatizar las habilidades, fortalezas y soluciones de los clientes; reestructurar los problemas como retos para poner en práctica nuestras habilidades y mejorar; conceptualizar la terapia como una oportunidad para reforzar las habilidades y soluciones de los pacientes y no centrarnos exclusivamente en los déficits y eliminación de problemas; e identificar a los clientes como agentes primarios del cambio (11,15).

Conclusiones
En nuestra búsqueda hemos encontrado abundante bibliografía relacionada con la iatrogenia en otras áreas de la salud, y muy poca en cuanto a la iatrogenia en salud mental. Parece que la mayor parte de la literatura se centra en intentar apoyar empíricamente los tratamientos existentes y los aspectos de las terapias que funcionan, y nos hemos olvidado de estudiar aquellos aspectos que no son adecuados e incluso hacen daño a los pacientes. Por esta razón nos gustaría volver a hacer hincapié en la necesidad de aumentar la investigación y discusión sobre este tema, dada la limitada atención que han tenido hasta el momento los efectos negativos del tratamiento en salud mental.

Este sería además el primer paso hacia el desarrollo de la Prevención cuaternaria en salud mental, concepto todavía muy poco desarrollado en este campo, que se ocuparía de evitar el sobrediagnóstico y sobretratamiento y disminuir la incidencia de iatrogenia en los pacientes desde un nivel más alto que el que concierne a los profesionales a nivel particular. Es importante que los profesionales seamos conscientes de la responsabilidad que tenemos de cara a los pacientes, y en el caso de los profesionales del ámbito público, también con respecto a los recursos sanitarios. Antes de diagnosticar y prescribir algún tratamiento debemos reconsiderar con actitud crítica los beneficios que le puede proporcionar y daños que le puede infligir, y tener en cuenta que en algunas ocasiones lo más ético y responsable puede ser la indicación de no tratamiento.

Ante cada caso particular debemos ser flexibles y buscar diferentes perspectivas desde las que podamos entenderlo, en lugar de actuar de una forma rígida desde nuestros sistemas de creencias. Teniendo en cuenta la perspectiva que mejor encaja al paciente podremos llevar a cabo una terapia mucho más efectiva.

Si conceptualizamos cada sesión como la última, nos centraremos en los recursos del paciente y en los aspectos positivos, aquellos que sí están funcionando, en lugar de focalizarnos en el déficit y la patología, lo que podría producir efectos negativos en el paciente.

No podemos olvidar que para desarrollar de una forma adecuada nuestro trabajo el foco principal debe ser el paciente y su forma de percibir la realidad, no la nuestra. Y que tenemos que ser conscientes de las consecuencias de todo lo que hacemos y decimos en un contexto terapéutico.

Oscar Wilde decía que « Las peores obras son las que están hechas con las mejores intenciones», nuestro trabajo como profesionales de la salud mental no puede estar basado en “buenas intenciones”, es nuestra responsabilidad conocer los posibles efectos de nuestras intervenciones y realizar un trabajo personal para mejorar nuestra efectividad como terapeutas.

Referencias bibliográficas
[1] Organización Mundial de la Salud 1948. Constitución de la Organización Mundial de la Salud [Acceso 14 ago 2014]. Disponible en http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/SP/constitucion-sp.pdf

[2] Moré Herrero M. Medicalización de la vida. Abordaje de su demanda en salud mental. Clin Contemp. 2013; 4(1):45-54

[3] González Pardo H, Pérez Álvarez M. La invención de trastornos mentales. Madrid: Alianza Editorial; 2007.

[4] Gérvas J, Pérez Fernández M. Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria. Gac Sanit. 2006; 20(supl3):66-71

[5] Ortiz Lobo A. Los profesionales de salud mental y el tratamiento del malestar. Revista Átopos. [Acceso 8 ago 2014] Disponible en http://www.atopos.es/pdf_07/Los-profesionales-de-salud-mental.pdf

[6] Ortiz Lobo A, Ibáñez Rojo V. Iatrogenia y prevención cuaternaria en salud mental. Rev Esp Salud Pública. 2011; 85:513-523

[7] Ortiz LoboA, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a salud mental de pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria 2006; 38(10):563-9.

[8] Gervas J. Moderación en la actividad médica preventiva y curativa. Cuatro ejemplos de necesidad de prevención cuaternaria en España. Gac Sanit. 2006; 20(Supl 1):127-134)

[9] Whitaker R. Anatomy of an epidemic. Magic bullets, psychiatric drugs and the astonishing rise of mental illness in America. New York: Crown Publishers; 2010.

[10] Kirsch I. The emperor´s new drugs. Exploding the antidepressant myth. New York: Basic Books; 2009.

[11] Boisvert CM, Faust D. Iatrogenic symptoms in psychotherapy: A theoretical exploration of the potential impact of labels, language, and belief systems. Am J Psychother 2002; 56(2):244-260.

[12] Sartorius N. Iatrogenic stigma of mental illness. Londres:BMJ.2002;324:1470-1

[13] Muñiz E. Enrolamiento clínico, desenrolamiento social. Boletín de la AMSM 2007; otoño:10-15

[14] Frances A, Clarkin JF. No treatment as the prescription of choice. Arch Gen Psychiatry 1981; 38:542-5.

[15] Laugharne R, Priebe S. Trust, choice and power in mental health. Alemania:Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2006;41:843-852

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