Medidas correctoras y preventivas frente a la cronicidad depresiva.

Medidas correctoras y preventivas frente a la cronicidad depresiva

Olga García López; Pedro Fdez-Argüelles Vinteño.

Departamento de Psiquiatría
Facultad de Medicina. Sevilla

PALABRAS CLAVE: prevención en el trastorno depresivo, Recurrencias y prevención, Medidas correctoras frente cronicidad depresiva.

(KEYWORDS: Depressive chronic disorder prevention, Recurrence prevention, Corrective-measures front chronicity depressive. )

página 1
 
[5/2/2004]


Resumen

La depresión es una enfermedad de alta prevalencia asociada con alta probabilidad de recaídas, recurrencias y cronicidad. Se considera actualmente como cualquier otra patología médica que va a producir incapacidad grave y prolongada y que requiere tratamiento efectivo con farmacoterapia correcta y mantenida; además hay que tener en cuenta que los pacientes depresivos son de forma frecuente no bien diagnosticados ni a veces correctamente tratados tanto por médicos de atención primaria como por psiquiatras. La prevención de los factores de riesgo de recaídas y recurrencias se analizan en este trabajo y se proponen una serie de medidas correctoras: Detectar el trastorno depresivo de forma precoz, identificación de grupos de riesgo, Importancia del tratamiento adecuado y tratamiento profiláctico sostenido.

Abstract

Depression is a common illness asociated with likelihood of relapse and recurrence and also with high rates of chronicity. It is now seen as another chronical medical disorder that produces a long-term of incapacity and require effective treatment with optimal pharmacoterapy; depressed patients are often underdiagnosed and undertreated by primary care physicians and also by psychiatrists. The prevention of the risk factors of relapse and recurrence are analysed; also a potencial correctives measures we describe: Diagnostic early of depresión, Identification of risk groups, Important of effective treatment and Drugs that induce and maintain long-term recovery.

 

Importancia de la depresión

Más de 340 millones de personas en el mundo la padecen.

OMS

El T. Depresivo Mayor ocupa la 4ª posición en la lista de prevalencia de trastornos médicos que causan más discapacidad. En el año 2010 ocupara el 2 º lugar.

 

Trastorno depresivo mayor

El trastorno depresivo mayor es episódico, recidivante y con un patrón de curso de tendencia a la cronicidad.

Como la mayoría de las enfermedades crónicas va a empeorar a lo largo del tiempo sino se trata de forma activa.

 

Medidas correctoras

La actuación con medidas correctoras implica identificar las posibles variables asociadas a la evolución crónica de la depresión y tratar en la medida de lo posible, corregir dicha evolución.

 

Aspectos básicos

En las depresiones cuanto más precoz sea la intervención terapéutica, mejor será la evolución.

Hay que actuar de forma preventiva.

La prevención debe centrarse en la aparición de los posibles nuevos episodios.

Medidas Correctoras T. Depresivo Mayor

1. Detectar el trastorno depresivo de forma precoz

2. identificación de grupos de riesgo

3. Importancia del tratamiento adecuado

4. tratamiento profiláctico sostenido

 

1ª Medidas Correctoras: Detectar el trastorno depresivo de forma precoz

El primer error consiste:

Problemas de infradiagnóstico del episodio depresivo.

No detectar la depresión en niños o adolescentes.

Consecuencias de la no detección de episodio depresivo:

Los síndromes depresivos que no se detectan ni se tratan, suelen progresar hasta convertirse en episodios depresivos completos y severos en los años posteriores.

 

2ª Medidas Correctoras: identificación de grupos de riesgo

Pacientes con antecedentes familiares de patología afectiva.
Vulnerabilidad genética: riesgo de aparición de nuevos episodios depresivos

Pacientes con clínica de endogeneidad.

Pacientes cuyo primer episodio depresivo es de comienzo tardío.

Aquellos pacientes con episodios depresivos que presenten:

Bajo apoyo social
Disfunción familiar
Acontecimientos vitales agudos y/o crónicos

 

3ª Medidas Correctoras: Importancia del tratamiento adecuado

Un tratamiento psicofarmacológico incorrecto de la depresión hará que el trastorno se vuelva crónico.

Los estudios naturalistas a largo plazo, los ensayos controlados de tratamiento y la experiencia clínica así lo confirman.

El tratamiento inadecuado da lugar a la recuperación incompleta

Judd y cols (2000): los sintomas depresivos de carácter residual y subsindrómico tras el tratamiento del primer episodio presentaban un curso posterior más grave y crónico con más recaídas y más recurrencias dando lugar a un trastorno depresivo mayor recidivante.

Son necesarias dosis completas de antidepresivos.

Un grave error es no tratar una depresión leve con dosis correctas.
Los síntomas subclínicos más leves suelen ser fases tempranas y menos graves de un trastorno que se presenta a lo largo de la vida (Greden, 2000).

Otro grave error farmacológico es utilizar en depresiones leves como primera opción terapéutica las BZD.

El tratamiento agudo solo se centra en la remisión clínica

El tratamiento de continuación debe llevar a la recuperación completa y a la prevención de las recaídas.

El tratamiento de mantenimiento está dirigido a la prevención de las recurrencias.

No debe hacerse con dosis infraterapéuticas.

 

4ª Medidas Correctoras: tratamiento profiláctico sostenido

Para la prevención de recaídas:

Cada vez que se presenta un episodio depresivo posterior, se corre el riesgo de desarrollar depresión crónica.

Por el riesgo de presentar recurrencias.

No hacer un tratamiento profiláctico de mantenimiento en las depresiones recidivantes:

Aumenta el riesgo de nuevos episodios

Los nuevos episodios tienden a aparecer antes (aceleración del ciclo)

Duran más tiempo

Son más graves

También son más difíciles de tratar pudiendo dar lugar a depresiones refractarias (D. R. )

En depresiones con episodios múltiples las recaídas y recurrencias aparecen al interrumpir el tratamiento de mantenimiento, generalmente antes de un 1 año.

El tratamiento de mantenimiento debe centrarse en la enfermedad y no en el episodio.

ES NECESARIO TRATAR DE FORMA CORRECTA NO SOLO EL episodio DEPRESIVO ACTUAL SINO CONSIDERAR LA DEPRESIÓN DE
FORMA LONGITUDINAL.

 

Medidas correctoras frente a la cronicidad depresiva

A modo de resumen:

- Detección y tratamiento precoz de los cuadros depresivos

- Investigar los antecedentes familiares genéticos

- Realizar tratamientos con dosis completas de fármacos

- Como medida profiláctica se deben hacer tratamiento de mantenimiento prolongado en los casos recidivantes

- Tratar las comorbilidades

- Vigilar la adhesión al tratamiento

 

Medidas preventivas frente a la cronicidad depresiva

Medidas preventivas clínicas, farmacológicas y psicológicas.

 

Identificación de los factores de predicción

. A nivel clínico

Pacientes que seguramente presentaran otros nuevos episodios

. A nivel farmacológico

Pautas de tratamiento adecuadas para disminuir el riesgo de recaídas

. A nivel psicológico

Tratamientos integradores para modificar una posible evolución tórpida

 

Medidas preventivas clínicas

. comorbilidad de la depresión con patología somática

. Pacientes seniles con organicidad u otra patología de base

. episodio depresivo índice grave o de larga duración

. Antecedentes familiares de depresión o alcoholismo

Frente a diversos tipos de depresión como:

Depresiones Menores
Depresiones Atípicas
Depresión Mayor Recurrente
Depresiones Residuales

 

Medidas preventivas farmacológicas

Correcta indicación de fármacos antidepresivos

Idoneidad del tratamiento según tipo nosológico y cuadro clínico

Dosificaciones suficientes con especial atención a las depresiones leves o moderadas

Niveles plasmaticos

Farmacoterapia sostenida y de mantenimiento

 

Medidas preventivas psicológicas

. Modificar estilos cognitivos

. Actuar sobre factores de personalidad asociados al mantenimiento de la depresión

Psicoterapia interpersonal
Terapia cognitivo- conductual

. Realizar tratamientos combinados con fármacos y psicoterapia

Keller y cols. , (2000):

Nefazodona (55% remisión)
Terapia cognitivo- conductual(52 % remisión)
Ambos grupos de terapia combinada (85% remisión)

Bibliografía

1. Akiskal H. S. : Factors associated with incomplete recovery in pimary depressive illness. J. Clin. Psychiatry, 43, 266-271, 1982.

2. Akiskal H. S. ; King D. ; Rosenthal T y otros: Clinical and familial characteristics in 137 probands. J. Affect. Dis. , 3, 297315, 1981.

3. Bobbington P. E. : The course and prognosis of affective disorder. En: Wing JK, Wing L. , eds. Handbook of psychiatry 3: Psychoses of uncertain aetiology. Cambridge, Cambridge University Press, 1982.

4. Catón W. ; Rutter C. ; Ludman E. . J. ; Von-Korff M. ; Simon G; Bus T. ; Walker E. ; Unutzer J. : A randomized trial of relapse prevention of depresión in primary care. Archives of General Psichiatry, 58 (3), 241-247, 2001.

5. Coryell W. H. ; Endicott J. ; Keller M. : Outcome of patients with chronic affective disorder: A five-year follow-up. Am. J. Psychiatry, 147, 1627-1633, 1990.

6. Coryell W. H. ; Endicott J. ; KellerM. : Predictors of relapse into mayor depressive disorder in a nonclinical population. Am. J. Psychiatry, 148, 1353-1358, 1991.

7. Favarelli G. , Ambonetti A. , Palanti S. y otros. : Depressive relapses and incomplete recovery from index episode. Amer. J. Psychiatry, 143, 888-891, 1986.

8. Fdez-Argüelles P, García O. , Guerrero J, Casas N. : Depresiones crónicas: aspectos epidemiológicos. epidemiología Psiquiátrica, Tomo I, 173-182, 1984.

9. Frank E. ; Kuper D. J. ; Perel J. M. y otros: Tree year outcome for maintenance therapies in recurrent depresión. Arch. gen. Psychiatry, 47, 1093-1099, 1990.

10. Frank E. ; Kuper D. J. ; Perel J. M. : Early recurrence in unipolar depresión. Arch. gen. Psychiatry, 46, 397-400, 1989.

11. García O. : TESIS DOCTORAL sobre ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LA DEPRESIÓN: LA DEPRESIÓN CRÓNICA, leída el 9-Febrero de 1984 en la Facultad de Medicina de Sevilla y que obtuvo la calificación de SOBRESALIENTE CUM LAUDE.

12. García O. , Fdez-Argüelles P: La depresión endógena-no endógena y su relación con el proceso de cronificación. Libro de Actas de la X Reunión Anual de la Sociedad Española de psiquiatría Biológica, págs. 303-306, 1983.

13. García O. , Fdez-Argüelles P. , Caravaca A. : Depresiones y neurosis depresiva de larga evolución: su repercusión en la salud psíquica de los hijos. Libro de Actas de la XV Reunión de la Sociedad Española de psiquiatría Biológica (Córdoba, 1-3 Noviembre, 1990), Tomo I, Págs. 152-154, 1991.

14. García López O. : Las depresiones resistentes. Tema expuesto en el Concurso-Oposición a Profesor Titular de psiquiatría de la Facultad de Medicina de Sevilla. Noviembre-1997.

15. Garcia López O. , Fdez-Argüelles P. : Ponencia presentada en el Symposium sobre “Prevención y tratamiento de las depresiones crónicas y resistentes “ (Coordinador Prof. J, M. Glez. Infante) del V Congreso Nacional de psiquiatría (Zaragoza, 18-21 de octubre, 2000).

16. García López O. : Las depresiones crónicas. Ponencia presentada en la XIV Reunión de la Sociedad Andaluza de psiquiatría. Chiclana (Cádiz), Noviembre-2001.

17. Hirschfeld R. M. , Klerman G. L. , Andreasen N. y otros. : Psychosocial predictors of chronicity in depressed patients. Brit. J. psychiatry, 148, 648-654, 1986.

18. Judd L. L. , Akiskal H. S. , Paulus M. P. : The role and clinical significance of subsyndromal depressive symptoms (SSD) in unipolar major depressive disorder. J. Affect. Dis. , 45, 5-18, 1997.

19. Keller M. B. , Lavori P. W. , Mueller J. y otros. : Time to recovery, chronicity and levels of psychopathology in major depression. Arch. gen Psychiatry, 49, 809-816, 1992.

20. Keller M. B. : Depresión: Underreconignition and under treatment by psychiatrist and other health care professionals. Arch. Inter. Med, 150, 946-948, 1990.

21. Keller M. B. : The difficult depressed patient in perspective. J. Clin. Psychiatry, 54, 4-8, 1993.

22. Keller M. B. : The long-term treatment of depression. Journal ofClinical Psychiatry, 60, Suppl. 17, 41-45, 1999.

23. Keller M. B. ; Klerman G. L; Lavori P. W. ; Coryell W. ; Endicott J. ; Taylor J. : Long-term outcome of episodies of major depresión. JAMA, 252, 788-792, 1984.

24. Keller M. B. ; Lavori P. W. ; Lewis CE. ; Klerman G. L. : Predictors of relapse in mayor depressive disorder. JAMA, 250, 3299-3304, 1983.

25. Keller M. B. ; Lavori P. W. ; Rice J. P. ; Coryell W. ; Hirscheld R. M. A: The persistent risk of chronicity recurrent episodes of nonbipolar major depressive disorder: A prospective follow-up. Am. J. Psychiatry, 143, 24-28, 1986.

26. Keller M. B. y col. : A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy and their combination for the treatment of chronic depression. N. Engl. J. Med. , 342, 1462-70, 2000.

27. Kupfer D. J. , Spiker D. G. : Refractary depression: Prediction of non-response by clinical indicators. J. Clin. Psychiatry, 42, 307-312, 1981.

28. Nierenberg, A. A. : Long-term management of chronic depresión. Journal of Clinical Psyquiatry 62, Suppl. 617-621, 2001.

29. Peselow E. D. ; Difiglia C. ; Fiebre R. : Relationship of dose to antidepressant profhylactic efficacy. Acta Psychiat. Scand, 84, 1991.

30. Rutter C. M. ; Walker E. A. ; Ludman E. : Relapse of depresión in primary care. Rate and Clinical predictors. Arch fam Med. , Sep-Oct; 7(5), 443-449, 1998.

31. Scott J. Eccleston D. : Prediction, treatment and prognosis of chronic primary major depression. En: Eccleston D. , ed. : Resistant depression. Oxford, CNS, Publications, 1991.
32. Scott J. , Eccleston D. , Boys R. : Can we predict the persistence of depression?. Brit. J. Psychiatry, 161, 633-637, 1992.

33. Scott J. : Chronic depresión. British Journal of Psychiatry, 153, 287-297, 1988.

34. Thase M. E. , Howland R. H. : Refractary depression: Relevances of psychosocial factors and therapies. Psychiatric Annals, 24, 232-240, 1994.

35. Thase M. E. : Long term nature of depresión. journal of clinical psychiatry, 60, Suppl. 14, 3-9, 1999.

36. Thase M. E. : Long term treatments of recurrent depressive disorders. Journal ofClinical Psychiatry, 53(Suppl) 33-34, 1992.
37. Viguera A. C. ; Baldessarini R. J. ; Frieberg J. : Discontinuing antidepressant treatment in mayor depresión. Harv Rev Psychiatry, Mar-Apr, 5 (6), 293-306, 1998.

38. Winokur G. : All roads lead to depression: Clinicaly homogenous, etiologically heterogenous. J. Affect. Dis. , 45, 97-108, 1997.

 

IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.