La emancipación en un caso de psicosis. Intervención en red.

LA EMANCIPACIÓN EN UN CASO DE psicosis. INTERVENCIÓN EN RED
Juan Ignacio Martínez
psicólogo clínico del Ayuntamiento de L'Alfás del Pi (Alicante).
juanignacioms@gmail. com
SEAFI, psicosis, esquizofrenia, trabajo en red.
SEAFI, psychosis, schizophrenia, network.

RESUMEN:
En el Ayuntamiento de L'Alfàs del Pi, dentro del Servicio especializado de atención a la familia,
se ha venido trabajando con enfermos mentales, para favorecer su independencia de la casa de sus
padres, en colaboración con la unidad de salud mental de zona. En este texto se quiere presentar un
caso que puede ejemplificar el trabajo en red que estamos desarrollando.
El trabajo en red supone una de las formas de intervención más importantes en la actualidad,
ya que supone desde un único plan de intervención, actuar en cada aspecto relevante del sujeto, de
una forma consensuada y clara. El plan está coordinado por el psicólogo municipal. En las reuniones
de red se especifica las distintas actuaciones. En este caso, además del tratamiento psicológico, se
lleva un seguimiento por distintas instancias. Toda esta experiencia ha servido para conseguir y
mantener la independencia de un sujeto psicótico.

ABSTRACT:
On L'Alfàs del Pi's city council, inside the special service on family attention, we have been
working with mentally ill people, to help them with their independence from their family's home,
with the collaboration of the zone's unit of mental health. With this text we want to present a case
that can be an example of the network we are developing.
This network is one of the most important ways nowadays, because it is from a unique plan of
intervention, to perform in each relevant aspect of the subject, in a consensus and clear way. The
plan is coordinated with the town's psicologist. In the network meetings we especify the different
performances. In this case, as well as the psicologist treatment, we follow a monitoring by the
different instances. All of this experience has helped to achieve and maintain the independence of
the subjects that suffer any type of psychosis.


El caso se recoge desde la demanda de su madre, dentro del dispositivo clínico que se haya
incrustado en la red de atención secundaria de bienestar social. O dicho de otro modo desde los
Servicios Especializados de atención a la Familia e infancia (SEAFI), que existen en la mayoría de
los municipios de la Comunidad Valenciana. Servicios que desde la acción social, prestan como modo
de intervención, tratamiento psicológico.
Es uno de los casos más antiguos que lleva el Departamento de B. Social del Ayuntamiento
de L'Alfàs del Pi, no habiendo cambiado la demanda materna hasta ahora: favorecer la autonomía
de su hijo. La demanda ha servido durante todo este tiempo de motor continuo, para su
rehabilitacióni. Esta situación es atípica en las psicosis, ya que muchas madres, quieren
inconscientemente, que su hijo siga siendo su hijo amado, colocándolo en una posición de objeto
que tape su faltaii. También se puede hacer una lectura basada en que nuestro sujeto es el
primogénito de los hermanos, pasará más tiempo en el pueblo que otros y sabemos también que fue
cuidado mucho tiempo por su abuela materna, porque su madre trabajaba. También sabemos que
este hijo es el primero y fue algo especial para la madre, por ser el primero y por no poder
dedicarse a él en un principio (a los 2 años nace su segundo hijo).
Cuando comienza el tratamiento, la vida del sujeto era completamente pasiva, llevaba más
de 10 años sin hacer ninguna actividad, vivía con su hermana pequeña y con su madre, unos años
antes de jubilarse. Los padres se separaron hace 22 años. Esa pasividad comprendía una gran
apatía, tendencia a la clinofilia, ansiedad. . . El diagnóstico era de "trastorno mental por esquizofrenia
paranoide de etiología no filiada". La sintomatología estructural abarcaba de forma esporádica,
coincidiendo con los desarreglos en la medicación: alucinaciones auditivas, ideación paranoide, ideas
de referencia.
El sujeto es el mayor de una familia de 4 hermanos, de origen andaluz, que emigraron a esta
zona por motivos económicos. Tiene una infancia con un fuerte apego a su abuela materna, con la
que se queda porque su madre trabaja, de forma habitual. Su padre trabajaba de jardinero cuando
se instalan en la zona, manteniendo siempre una distancia con la familia, "él va a su aire", es
bastante soberbio según la madre, y eso hace que discutieran constantemente, hasta que deciden
separarse, cuando el sujeto tiene 23 años. Es lo que ahora se llama un padre "ausente"iii
El paciente después de dejar los estudios primarios, desde los 14 hasta los 20 años
aproximadamente, trabaja con su padre. Es una época de conflictos entre los dos sobre todo al final,
ya que el padre muy recto en su trabajo, recrimina constantemente a su hijo que no hace las cosas
bien, y encima no valora mucho su trabajo, pagándole muy poco. Llega a un momento de saturación
tal en el que no aguanta más y decide dejar esa actividad laboral y se forma en artes marciales,
montando un negocio afín, que le va bien un tiempo.
Ante la excesiva exigencia del Otro, la exigencia se torna en angustia. El padre se convierte
en un Otro exigente sin límites (Otro completo como el del superyó), con un goce desmedido,
imposible, en el que no ha operado la función del nombre-del-Padre, como significante, que desde la
interdicción, lo convirtiera en un goce apto (un goce fálico), que le posibilitara para la relación con el
otro (también con el otro sexo). Precisamente después de unos años en los que puede vivir bajo la
disciplina de las artes marciales, se produce el encuentro con el otro sexo, conoce una chica con la
que la relación va a ser muy difícil. Es un momento de desconcierto porque su negocio empieza a
funcionar mal, por la competencia y sus problemas para enfrentarse al otro (no le gusta la
competición). Todo su entramado va a venirse abajo y va a entrar en un momento de crisis grave.

EL DESENCADENAMIENTO
Para que la psicosis se desencadene, es necesario que se produzca un llamado a una función
tercera, a una función que pueda mediar entre el deseo materno y su relación con su hijo, esta es la
llamada: función paterna. Es decir cuando se recurre a un tercer registro simbólico, para salir de la
relación imaginaria: tú o yo. En la estructura de la psicosis hay una falta grave en el funcionamiento
de esta función, la de un significante clave, en la cadena del discurso: el Nombre-del-padreiv, que no
llegó a entrar en la historia del sujeto, como lugar de significación. Esta disfunción produce que se
trate de enmendar, con otros significados que hacen referencia a lo imaginario, por ello se favorece
los delirios en forma, por ejemplo, de autorreferencias; desde una ideación paranoide (se recurre
entonces a una metáfora delirante). Este momento coincide lógicamente con la pérdida de la
realidad, en lo que verdaderamente importa no es la pérdida, sino lo que viene en lugar de esa
pérdidav.
Es un momento de vacío de significación, donde surgirán los fenómenos elementales. Suele
producirse en situaciones en las que se necesita la relación y mediación paterna. Se recurre a ésta
para buscar la significación que no se encuentra. En este caso aparece en su noviazgo.
Su primer noviazgo se produce con una chica que es profesora. El encuentro con el deseo, y
el deseo del otro (siempre representa una situación angustiante ya que el sujeto psicótico no cuenta
con elementos suficientes para mediar con situaciones amorosas que terminan por parecer
inexplicables), por ello trata de poner una distancia, excluyendo lo sexual y convirtiendo la relación
de pareja, en una idea de cambiar lo exterior, lo social, desde una idea pseudodelirante: como
licenciada puede cambiar el mundo. Esta relación le fragmenta dirá: "esto me destrozó. . . entonces
abrí los ojos y vi lo que había".
A esta parte del desencadenamiento se une otra, también importante: el abandono de su
disciplina. "Caí enfermo cuando dejé la disciplina de las artes marciales. . . vi". Hasta entonces se
movía dentro de una estabilización que le proporcionaba la disciplina de las artes marciales, como
posible suplencia, desde donde también era apoyado por su familia. La suplencia funciona como un
universo creado con valor simbólico, ya que la disciplina completa bastante su vida, con valor de
anudamiento, por el que se relaciona, trabaja, y puede vivir de ello. El punto débil sigue siendo la
relación con el otro, y su falta de agresividad, por ello lleva muy mal la competición, que en este
sector es muy importante.

Finalmente el desanudamiento de este entramado, junto con una relación que también hace
crisis, después de un año, y que se mantenía con una forma de idealización romántica tradicional
desenvestida de lo sexual, lleva a la primera crisis y a la hospitalización. La vida del sujeto cambia
por completo.
El sujeto como enfermo, un lugar o un lugar como enfermo
A partir de entonces se produce un periodo antes descrito donde entra en una apatía
generalizada, que viene sancionada y reforzada por una pensión vitalicia, por enfermedad mental
(calificación de minusvalía del 65%). periodo que durará 10 años. Esta consideración oficial desde la
discapacidad, le resitúa como enfermo, como antes era bastante usual en los psicóticos, tratados
como inválidos, más que como minusválidos (ahora ya no se obtiene esta pensión vitalicia: el
cambio de significante como discapacitado, supone la posibilidad de acceso al trabajo, etc. ).

COMIENZO DEL TRATAMIENTO
Después de 10 años de hacer nada, con más de 30 años, empieza el tratamiento psicológico.
La madre pide ayuda al Departamento de Bienestar Social del Ayuntamiento. La demanda como se
ha dicho, siempre ha sido conseguir activarlo, que pueda realizar alguna actividad y no esté en casa
pasivo.
Primera parte; los estudios
En las primeras entrevistas, o entrevistas preliminares, es imprescindible ofrecer un espacio
para la palabra, se trata de que él se explique como sujeto, explique lo que le pasa. Mi intervención
no da explicaciones de lo que le pasa, al contrario, el dispositivo debe de permitir que aparezca sus
intereses, sus saberes. A partir de aquí surge rápidamente su interés por aprender, por leer y estar
al corriente de la actualidad. También va surgiendo su interés por la filosofía, la psicología. . . y
después por terminar sus estudios.
Este interés trato de reconducirlo como deseo, deseo de aprender y poder retomar así sus
estudios inconclusos, obteniendo el Graduado Escolar. En las psicosis es importante este tema por lo
que tiene de inclusión en un sistema simbólico: el de los estudios reglados, donde existe toda una
estructuración, en forma de leyes, niveles, etc.
Después de la obtención de esta titulación con buena nota, animado por sus resultados inicia
el bachiller, este nuevo año supone mucho estrés para él, enfrentado de nuevo a la exigencia del
Otro, responde con buenas notas salvo en las asignaturas en las que no tiene demasiada base
(Física; Matemáticas y Lengua). Es un año en el que hay pocas sesiones de tratamiento.

El siguiente curso se matricula de las asignaturas pendientes, pero el peso de los traslados al pueblo
vecino, tener horas muertas entre las clases, la propia dificultad de las materias y un profesorado no
muy bueno, va minando su interés y finalmente abandona las clases que le quedan.
Segunda parte; lo laboral
Después de un periodo de malestar, por sentirse defraudado por no acabar los estudios de
bachillerato, expresa un sentimiento depresivo que le lleva a plantear alguna actividad, para lo cual
desde psiquiatría se le recomienda que asista al Centro de Día para EM de Benidorm.
En distintas sesiones se queja de su falta de dinero, para poder hacer más cosas. Y él mismo
ve que su condición es la de trabajar y ser más productivo. Aprovecho este significante: productivo,
para que piense en la producción, es decir, en el trabajo. Cuestión que hace eco en su familia, y
surge la posibilidad de trabajar con un familiar que le proporciona un trabajo provisional de
ayudante, sin horarios, sin responsabilidades, para que la inmersión sea lenta y progresiva. Acude
en diferentes ocasiones pero no ve claro el ajuste de su trabajo a la remuneración, además de otros
detalles. Falta de nuevo un orden simbólico que regule este tema.
Después, la insistencia de su madre frente al Ayuntamiento, surte sus frutos y puede trabajar
en unas obras municipales, contratado y en regla. Ahora si está reglado, cumple los seis meses del
contrato, salvo el último en que se siente mal físicamente y termina. En estos momentos se produce
una fase de cuasi desencadenamiento, que produce cierta euforia dentro de un episodio
hipomaniaco: autoestima alta no delirante, lenguaje verborréico, fuga de ideas, insomnio, cierta
agitación motora, distraibilidad. . .
Se siente superior a sus hermanos, incluso piensa que por prestarles dinero, han podido
hacer sus cosas. Sus padres también deberían sentirse en deuda con él. . . todo esto se ha producido
al verse de nuevo con dinero, por el trabajo. Y sobre quién repercute más es sobre su madre que no
lo aguanta y decide irse unos días a casa de una de sus hijas. El paciente entonces ocupa la casa a
sus anchas, creando una crisis familiar.
Es una inflexión en el tratamiento que propicia un nuevo status quo, que afecta a la familia
en casi su totalidad, ya que la madre no está dispuesta a cederle la casa a él y quedarse con su hija,
esto no sería ninguna solución para ninguno.
La Emancipación significa en general: "liberarse de cualquier clase de subordinación o
dependencia" (según la R. A. E. ). El término tiene un sentido más legal para los adolescentes, que
pueden conseguir la independencia de sus padres, antes de cumplir la mayoría de edad.
La emancipación, como el mismo la llama, se produce cuando la relación entre madre e hijo
se empieza a deteriorar excesivamente, asumiendo comportamientos muy machistas. De una
persona respetuosa y considerada con su madre, pasa a ser un sujeto exigente con ella, se vuelve
despreciativo. Es una especie de transformación en la que se apropia de la imagen paterna, desde
una identificación imaginaria que engloba diferentes aspectos. Esta situación hace que la propia
madre no la soporte y se exponga desde la propia familia, en coordinación con nosotros y con USM,
la emancipación, buscando un lugar de alquiler, desde el que se le apoyará.
Es un momento en el que se apunta hacia la familia, sobre su estructura. Cuando se trabaja
sobre un caso de salud mental, hay que tener siempre presente a la familia, no es posible escuchar
algo del sujeto, sin tener presente su situación en relación con ésta. Y en momentos como este hay
que plantearse una acción sobre toda la familia, o sobre la familia implicada en el caso (teniendo en
cuenta las posibilidades de la resiliencia en la familia)vii. Esta forma de actuar, si es posible, ha de
hacerse en red. Son los profesionales que tratan al sujeto los que señalan que el problema no es
solo del sujeto, y tampoco de nosotros como técnicos. Es un problema de la familia que hay que
resolver entre todos. No hay que caer en esa especie de trampa, que propone algunas familias de
que seamos nosotros los que solucionemos el problema. Siempre es necesaria mantener la
implicación de la familia en cierto grado, ya que les afecta a ellos.

EMANCIPACIÓN Y TRABAJO EN RED
Comienza entonces un momento de mayor intervención con la familia implicándola en este
proceso, para que tome conciencia de todo el trabajo que hace falta, en el que tendremos que estar
todos coordinados y prevenir posibles brotes.
Se plantea entonces una reunión de todos los profesionales implicados para estudiar la nueva
situación: psiquiatra y enfermera (U. S. M. ); trabajadora social (E. SB); psicólogo y educadora familiar
(SEAFI), trabajadora social (centro de Salud); en la que se ve necesario, dado la evolución del caso,
distintas cuestiones, dentro de un plan de tratamiento único:
1. Revisión de la medicación, pensando en que no se toma la indicada (U. S. M. )
2. Abandono de la casa materna (educadora fam. )
3. Planteamiento de emancipación posible (psicología)
4. Posibilidad de obtener una casa de VPO de la promoción municipal (ed. fam. ).
5. Posibilidad de alquiler y de las ayudas de alquiler (educadora fam. )
6. Ayudas concretas sobre su pensión (trabaj. Social, Centro Salud)
Estas cuestiones se exponen a la familia, como opinión profesional por el coordinador del
equipo, tratando de que la familia se haga cargo de sus responsabilidades. En este sentido la madre
muy afectada por todos los últimos acontecimientos, trata de mantenerse al margen. Sus hijos, con
su hermano se implican de distinta forma, según sus posibilidades. Incluso uno de ellos decide no
hacerlo, mientras que los demás lo hacen en distinta medida, bajo la idea común de que
efectivamente hay que ayudarlo a la emancipación por su bien y por el de su madre. Para ello se
proponen distintas acciones: en primer lugar la búsqueda de casa, primero ven opciones de compra,
pero desisten por los precios altos, y piensan en un alquiler, al que están dispuestos a realizar cada
uno una aportación de dinero, para que no resulte tan gravoso, ayuda en la mudanza, compra de
comida, etc.
El sujeto logrará su emancipación de la casa materna, en una vivienda de alquiler,
informándole de las ayudas oficiales existentes. La vivienda está bien situada dentro del pueblo, ya
que no tiene medio de locomoción. En un principio todo va bien, pero vemos que la implicación
familiar se va reduciendo, quedando sólo como apoyo económico, el resto se va quedando al
margen, menos un hermano, que asume el peso de la familia, como apoyo general básico, al que se
sumará la madre.

Desde el SEAFI se coordina este plan de intervención, implicando otro recurso municipal, a
partir del 4º mes, para mejorar las condiciones higiénicas y alimentación sobre todo: el servicio de
ayuda a domicilio (SAD), y también se aumenta la presencia de la educadora familiar en este
proceso, desde una nueva decisión en red, que siempre son consensuadas con él.
Pasados otros meses se observa que deja de tomar la medicación, ante la coincidencia con
las vacaciones de la auxiliar del SAD, que no pueden cubrirse. Se discute sobre esta cuestión con él;
está siendo más difícil controlar el estado de la vivienda, él se hace más huraño, y empieza a tener
problemas con los vecinos, por el comienzo de un delirio de control de los vecinos, de tipo paranoide
(ideas de referencia, ruidos). Todo ello después de 10 meses aproximadamente de su emancipación.
Se decide un breve ingreso y retomar el caso, como nueva decisión de red.
Es otro momento en su estabilización que requiere de una nueva respuesta de la familia. La
reacción también es positiva y se piensa en un nuevo paso hacia delante, en una vivienda que no
tenga problemas con vecinos (por acústica), algo más pequeña pero en propiedad. Esto es posible
gracias al dinero que el paciente tiene ahorrado, que puede hacer asequible la compra y que pueda
permitirle una emancipación definitiva, después de observar que esta es factible siempre que tenga
los apoyos necesarios. En nuevas reuniones se apoya esta decisión que asume como propia el
paciente y se consigue una casa cómoda sin ruidos ni vecinos molestos.
Pasan algunos meses y se observa por la red de profesionales que el resultado es muy
positivo, se presenta como caso clínico interesante por el trabajo en red, en una reunión de las
Unidades de Salud Mental en el hospital Comarcal de Villajoyosa.
Posteriormente se ha conseguido una buena recuperación de la madre del sujeto, siguiendo
con su demanda de que su hijo ahora emancipado, algo que no creía que se pudiera producir,
plantea que tenga más actividades para no estar tanto tiempo en casa.
Desde la red se piensa en un recurso nuevo que queremos implementar, en determinados
casos. Se trata de un Programa de Rehabilitación, que busca "mejorar el funcionamiento psicosocial
y el desenvolvimiento en la comunidad de la persona con enfermedad mental", que desarrolla la
Asociación de Enfermos Mentales (AFEM) de la comarca, bajo convenio con el Ayuntamiento de
Alfaz.
Se consulta con el paciente, aceptando sin problemas esta nueva intervención, y se comienza
el "acompañamiento" del monitor de AFEM. Se consigue con ello que el paciente retome el deporte,
y en un futuro su reinserción laboral, gracias a otro Programa que lleva a cabo el Ayuntamiento con
otra O. N. G. : APSA, encargada de la integración laboral de discapacitados en puestos del propio
Consistorio.
Últimamente desde la intervención psicológica, existe una mayor fluidez, mi papel consiste
como "secretario"viii del enfermo, en varios ejes: procurar el lazo social, tratar su subjetividad para
que no se sitúe en posición de objeto, característica de las psicosis, y favorecer que se ponga a
trabajar, en el amplio sentido de la palabra. Todo esto ha tenido efectos positivos, siendo muy
cuidadoso y tratando siempre de potenciar su producción.
L'Alfàs del Pi, marzo de 2012.

REFERENCIAS

i

Rehabilitación es un significante utilizado en el mismo sentido en el que lo hacía Freud,
cuando hablaba de las terapias usadas con los enfermos "nerviosos". Dando una
connotación psico-social.

ii

"En la psicosis, el sujeto se hace el objeto de goce del Otro se ofrece al Otro para hacerle
gozar, y en ello paga con su propio cuerpo. Así es como satura el punto de falta posible
en el Otro. Se hace objeto del fantasma del Otro materno y ello tiene un alto precio para
la vida psíquica y real del sujeto" Rosa Godínez. "Trabajo del SCF sobre el Seminario X".

iii

En las psicosis no hay simbolización de la ausencia. En el juego del fort-da no se produce
una secuenciación de presencia-ausencia, que pueda nombrarse y acceder a un tercer
registro.

iv

Lacan, J. tratamiento posible de la psicosis. Escritos 2. Ed. Siglo XXI, pág. 262.

v

Freud, S. "La pérdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis. Obras Completas.

vi

En los tratamientos psicológicos es muy importante alcanzar esta posición subjetiva de
aceptación de la enfermedad.

vii

Walsh, F. : "El concepto de resiliencia familiar: crisis y desafío", en Sistemas familiares.

viii

Lacan habla de ser "secretario del alienado" (Seminario III), para estar al lado del
enfermo, favoreciendo su producción, pero sin alentar su delirio.

-815º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis 2014
www. interpsiquis. com - Febrero 2014
Psiquiatria. com