La Estimulación Cerebral Profunda en el TOC refractario

""La Estimulación Cerebral Profunda en la Depresión, la Esquizofrenia o los Trastornos de la Alimentación"
Víctor Pérez Sola
INAD Hospital del Mar. CIBERSAM

Técnica

Colocación guía estereotáxica

Microrregistro actividad neuronal

Cálculo coordenadas target TC, RM y
neuronavegador

Estimulación intraoperatoria

Implante electrodo con anestesia local

RMN cerebral post-operatoria

Implante del generador (anestesia general)

Estructuras cerebrales relacionadas
con la enfermedad mental

S.Haber & Rauch.
Neupsypharma Reviews (2010) 35, 1­3

Posibles Indicaciones en Psiquiatría
Trastorno obsesivo - compulsivo
Esquizofrenia
Trastorno depresivo
Anorexia Nerviosa
Tr. por consumo de sustancias

CRITERIOS SELECCIÓN DE LA DIANA A ESTIMULAR EN AN

. Implicada en circuitos del estado de animo, ansiedad, y motivacion/recomprensa
( Estudios de imagen funcional y preclínicos)

. Estructura donde los circuitos neuronales se concentren y convergen ( "Key node")

. Estructura con facilidad para acceder quirúrgicamente
. Estructura donde haya experiencia previa en otras enfermedades mentales y DBS

Indicación de DBS y Numero de publicaciones(año)

DBS en Depresión

Los estudios de Neuroimagen
señalaron las zonas mas implicadas en la depresión

Mayberg et al., Neuron 2005

30

N= 6
N= 4

HAMD

20

10

Weeks

24

20

16

12

8

4

2

1

B
as
a

l

0

Criterios de inclusión

Edad entre 18 y 70 años.
Episodio Depresivo Mayor según DSM IV-TR.
Resistentes a tratamiento farmacológico con un nivel 4 del Índice
de Resistencia Thase o en los que esté contraindicada la TEC o
pacientes en los que la mejoría obtenida con TEC no se mantiene.
HDRS igual o mayor de 18.
Los pacientes no deben haber modificado su pauta de tratamiento
antidepresivo en el último mes.

DEEP BRAIN STIMULATION IN TREATMENTRESISTANT DEPRESSIVE DISORDERS

Maria J. Portella*, Dolors Puigdemont, Enric Álvarez, Víctor Pérez

Current Psychiatric Reviews

DBS implantation
Pre-implant

6 months

Cross over

Patients swich-off who relapse go swich-on

A. One patient OFF-ON relapse at the end OFF phase
B. One patient ON-OFF relapse at the beginning OFF phase

End

25

HRSD_17

20

15

10

5
Pre-DBS

0

OFF-Stimulation

ON-Stimulation
Baseline

Baseline

two patients relapsed during the off-stimulation
arm

DBS en Esquizofrenia
Prevalencia 1%
30% Resistente a tratamiento actual
Esperanza de vida < en 15-20 años
10 % de los pacientes se suicidan

Estudio tolerancia y eficacia
ECP en Esquizofrenia
resistente (PI12/00042)
Centro coordinador: Hospital de Sant Pau
Psiquiatría: Dra. I. Corripio, Dra A. Roldán, M. Rabella, A. Alonso, Dr. E. Álvarez
Neurocirugía: Dr Rodrigo Rodríguez; Dr Joan Molet
Centro coordinado: FIDMAG
Peter Mackennan, Edith Pomarol, Salvador Sarró

Estimulación Cerebral Profunda (ECP) en Esquizofrenia Resistente al Tratamiento (ERT)

Diseño
·

8 patients with DSM-IV-TR diagnosis of schizophrenia that are:
-

-

RESISTANT to at least two different atypical antipsychotics
Non-responders to CLOZAPINE in monotherapy/combination
- Non responders to electroconvulsive therapy
·

Study design:

· Assessment:
- Positive and Negative Symptom Scale (PANSS)
- The Clinical Global Impression Scale (CGI)
- Personal and Social Performance (PSP) Scale
- Global Assessment of Functioning (GAF)
- Neuropsychological battery
- Stimulation parameters
·

Symptomatic response to DBS is defined as having an improvement 25% on PANSS total score.

Corripio et. al.

DBS en Anorexia Nerviosa
0-7 % de la población
40% se cronifican

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ANOREXIA NERVIOSA

1950

1970

Leucotomias y lobotomias prefontales
Procedimientos ablativos
Extereotaxia
17 pacientes

Comites ética
6 pacientes ( 4 publicaciones)

. Talamolomía dorsomediales
. Capsulotomía anterior
. Leucotomía limbica ( cingulo anterior)

2011
DBS
24 pacientes ( 6 publicaciones)

Nuestra Experiencia
Servicio Psiquiatría Parc de Salut Mar
Servicio Neurocirugía Parc de Salut Mar

ITA

Beca Instituto Carlos lll (FIS2016):
" Estimulación cerebral profunda en el cíngulo subgeniculado
y en el núcleo accumbens como tratamiento en pacientes
con anorexia nerviosa cronica, severa y refractaria"

Complejidad AN:
. Hetereogeneidad enfermedad, cormobilidades asociadas
. Subtipos
. Varias etiologías

. Cíngulo subgeniculado:

AN restristiva, DM, patrón afectivo

. Núcleo accumbens: AN atracón/purga, TOC

Criterios de inclusión
1. Edad entre 18-60 años
2. Diagnóstico de AN, tanto del tipo restrictivo como del tipo compulsión/purga definido por el DSM-V-TR
3. Cronicidad : mínimo de 10 años de enfermedad.
4. Resistencia al tratamiento, mostrado por uno o ambas de las siguientes situaciones:
. Mínimo de un periodo de 7 años en los que haya aceptado voluntariamente más de un programa de tratamiento
hospitalario pero que no haya sido capaz de finalizar o que si que haya finalizado pero haya mostrado recaíal alta.
.SIituación clínica de inestabilidad médica, acompañado por el rechazo a participar en ningún programa de
tratamiento, o poca respuesta a una ayuda medica intensiva, en un período mínimo de 2 años e incluyendo
como mínimo 2 episodios de ingreso para alimentación involuntaria.
5. De gravedad extrema (IMC inferior a 15), o grave (IMC entre 15-15,99)
6. Capacidad para firmar el consentimiento informado
7. Capacidad para poder someterse a todas las pruebas y seguimientos del estudio
Criterios de exclusión
1. IMC inferior a 13 en el momento de reclutamiento para el estudio.
2. Psicosis en el momento actual o en el pasado.
3. Enfermedad neurológica actual.
4. Abuso y dependencia de sustancias o alcohol en el último año.
5. Contraindicaciones para realizar una RM cerebral
6. Presencia de arritmias cardíacas u otras afectaciones cardíacas, respiratorias, renales o endocrinas, como resultado de la
AN o no, que comporte riesgo para el procedimiento quirúrgico.
7. Embarazo

8 PACIENTES, seguimiento de estudio mínimo de 1 año
Fase doble ciego
Resultado: peso y cormobilidades asociadas
12 meses

9 meses
6 meses

Implantación
Pre-tto visita

Aleatorizacion

Tt Off

Tt Off

Tt On

Tt On
Cruzado

Fin estudio

Los pacientes en off que recaigan saldran de estudio y pasaran a fase on, los
pacientes que recaigan en fase on saldran del estudio y se ajustaran los parametros

Reflexiones

Antecedentes de la Psicocirugía
Walter Freeman, psiquiatra nortemericano,
demostrando
su
técnica
(lobotomía
transorbital).

En 1960 ya se habían hecho (sólo en Estados Unidos)
100.000, incluída la hermana de John F. Kennedy.

Lozano&Lipsman, Neuron 2013

Lozano&Lipsman, Neuron 2013

F. Gilbert, J Med Ethics 2012

Aun faltan muchas respuestas....



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