Valoración de la capacidad simbólica en pediatría-enfermería.

Valoración de la capacidad simbólica en pediatría-enfermería.

Margarita Vidal Lucena.

Unidad de Investigación FSDM
c/ Caracas 15. 28010. Madrid

[26/2/2004]


Resumen

En esta comunicación aportamos la revisión realizada durante un año y medio, revisión completa, item por item de las pruebas más utilizadas para valorar el desarrollo infantil, tanto en el ámbito sanitario como en el ámbito escolar. Ninguna de las pruebas frecuentemente utilizadas para evaluar a los niños incluye la valoración del juego simbólico o la capacidad simbólica. La capacidad de simbolizar se inicia tempranamente y es uno de los logros cognitivos que distinguen al ser humano de cualquier otra especie. La estructura cognitiva subyacente al juego simbólico puede permitir detectar tempranamente déficits en el desarrollo general y específicamente en el cognitivo o intelectual. Por ello, proponemos la inclusión de unos items, sencillos, en el Programa de Seguimiento del Niño Sano llevado a cabo en los Centros de atención Primaria.

No hemos encontrado ningún trabajo que aborde de manera completa y específica estos dos temas. Los autores más representativos de la psicología evolutiva y cognitiva entre otras disciplinas, coinciden en la importancia que el juego simbólico tienen en el desarrollo infantil (Bradmetz y Schneider, 1999), y sin embargo, después de una exhaustiva revisión de programas y escalas evolutivas de la primera infancia, no hemos encontrado ninguna prueba de evaluación temprana, incluido el Denver, tests de cribaje utilizado frecuentemente en pediatria, que incluya la valoración de la capacidad simbólica y del juego simbólico (Vidal, 2003).

Durante un año y medio realizamos una revisión completa, item por item, de las pruebas más utilizadas para valorar el desarrollo infantil: Escalas de Desarrollo, Baby-tests, pruebas de cribaje y cuestionarios de desarrollo y no hemos encontrado en ninguna de ellas un solo item relacionado con el juego simbólico como capacidad cognitiva en desarrollo. Es cierto que la escala de Desarrollo Haizea-Llevant (1991) contempla el juego simbólico y además le da rango de signo de alarma si no aparece tempranamente, pero lo valora dentro del área de desarrollo social. La capacidad de simbolizar y por lo tanto el juego simbólico es el resultado del desarrollo cognitivo y las capacidades implicadas en el mismo deben valorarse en el área de desarrollo cognitiva, independientemente de que por su contenido pueda valorarse también en el área de desarrollo social, el contenido expresa las experiencias y vivencias sociales del sujeto que juega simbólicamente y que pueden ser expresadas gracias a la estructura cognitiva subyacente. Al situarlo solamente dentro del área social, las evaluaciones, valoraciones y posibles intervenciones o programaciones derivadas de este tipo de evaluación se centran en el desarrollo social, obviando la estructura que lo permite. Por ello consideramos que no existe ninguna escala que lo contemple como un logro cognitivo básico y de ahí que después no se refleje en las programaciones actuales.

Existe, una gran preocupación, entre los investigadores de las primeras etapas infantiles y entre los profesionales de la atención Temprana por estos temas. Se echa en falta una revisión de las escalas de valoración del desarrollo, especialmente de los cuestionarios, protocolos, guías u otros instrumentos que se utilizan en la práctica y especialmente en la valoración de la salud infantil. La salud integral que implica la salud psicológica en todas sus áreas de desarrollo.

Proponemos la valoración de la capacidad simbólica en pediatría-enfermería por la importancia que tiene evaluar las capacidades cognitivas en desarrollo, especialmente en las primeras etapas infantiles. La relativa facilidad para constatar que la capacidad de simbolizar sigue un curso normal o dentro de unos intervalos esperados permite incorporar la valoración dentro de la práctica pediátrica sin grandes coste, creemos que el despistaje de una prueba tan sencilla como es la aplicación de unos ítems relacionados con la competencia simbólica puede avisar, alertar no sólo de posibles dificultades o disarmonías personales, en cuanto al contenido expresado por el sujeto, sino de su crecimiento cognitivo.

El juego simbólico sigue una secuencia evolutiva que permite comprobar, al igual que en otras aspectos del desarrollo si este sigue su curso normal, al igual que podemos valorar la capacidad motriz en desarrollo podemos valorar la capacidad cognitiva en desarrollo siguiendo la estructura o fases por las que crece. En síntesis se trata de crear un espacio donde podamos observar si la secuencia esperada en función de la edad cronológica emerge en los niños que asisten a la consulta. Tan sencillo como valorar otros aspectos del crecimiento físico es en este caso valorar el crecimiento mental.

Sugerimos la incorporación de esta valoración siguiendo las pautas de la psicología evolutiva que resumimos a continuación.

Valoración del juego simbólico: objetivo sospechar desfases, alteraciones o parones evolutivos. Intervención consecuentemente a la valoración. Una exploración más detallada del crecimiento mental por profesionales del campo de la psicología.

Exploración

- Situación de evaluación
- Dejar al niño jugar espontáneamente
- Observar lo que hace
- Ofrecerle ayuda mínima si no juega
- Proponer juegos si no juega
- Realizar juegos si no juega

- Material

- juguetes de baja estructura por ejemplo: un trozo de madera.
- juguetes de alta estructura o representativos. son los que conocemos tradicionalmente como juguetes, son réplicas de objetos existentes en la realidad: muñecas, casa, coches, cocinas, animales…

- Secuencia evolutiva esperada

- Primero, alrededor de los dos años, aparecen acciones simbólicas simples de autoreferencia, acciones no enlazadas entre sí. Lo podemos considerar como un juego de una sola acción. Por ejemplo: comer de un plato vacío, beber del vaso vacío, peinar al muñeco.

- En un segundo momento , entre los dos años y los tres años, aparecen acciones descentradas del sujeto: dar de comer al muñeco, dar de beber al muñeco, peinar al muñeco, dormirle

- A partir de los tres años y medio predomina el juego de ficción elaborado y complejo. Enlazan dos o tres acciones formando un episodio. En este momento el guión “hora de comer” puede ser “preparar la comida y dar de comer”. Preparar la comida removiendo la cuchara varias veces en el plato antes de dársela al muñeco.

- Es a partir de los cuatro años cuando el juego de ficción es claramente complejo. Verbalizan o gestualizan las acciones que realizan y se dirigen a los adultos que les observan para compartir o explicar su juego. Los guiones están formados por episodios con secuencias largas y acciones puntualizadas.

Somos partidarios de valorar el desarrollo cognitivo más ampliamente de lo que actualmente se está explorando, la facilidad para una primera aproximación permite que se pueda realizar dentro del programa de Seguimiento del niño sano llevado a cabo en los Centros de atención Primaria. La información que podemos obtener mediante la aplicación de esta secuencia evolutiva es realmente alta, cuantitativa y cualitativa. Indudablemente será necesario la formación mínima del personal sanitario que deba aplicarlo, pero es una formación que creemos necesaria para una mayor detección de problemas emocionales y cognitivos, y es una formación técnica-profesional que en los primeros niveles de asistencia es suficiente con el conocimiento de los fundamentos mínimos del desarrollo cognitivo. Es por lo tanto una formación fácil de llevar a cabo.