ABORDAJE DE LA PSICOSIS EN UN CASO DE ENFERMEDAD DE PARKINSON

ABORDAJE DE LA PSICOSIS EN UN CASO DE ENFERMEDAD DE PARKINSON
Pablo Ortega López-Alvarado, Camino Pérez Pemán, Ricardo Robles Martínez, Javier Navarro
Aznar, Clara Caudevilla Soler, Ángela González Maiso.
polafg@gmail.com
RESUMEN
La relación de la dopamina con los procesos psicóticos, tanto en la esquizofrenia como en otros
cuadros, está ampliamente demostrada. En trastornos como la esquizofrenia existe una
hiperfunción de la vía mesolímbica, que se relaciona con la aparición de la sintomatología
positiva, y una hipofunción en las vías mesocortical, que se encuentra en relación con la
sintomatología negativa. Existen otras dos vías dopaminérgicas en el sistema nervioso central:
la tuberoinfundibular y la nigroestriada, esta última responsable del control fino de los
movimientos y cuya disfunción es el origen etiológico de la Enfermedad de Parkinson.
El objetivo de esta comunicación es, mediante la exposición de un caso, el estudio del abordaje
terapéutico de los pacientes con Enfermedad de Parkinson que presentan síntomas psicóticos y
los pacientes que padecen de forma concomitante un proceso psicótico y Enfermedad de
Parkinson.
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad de Parkinson es un trastorno progresivo neurodegenerativo caracterizado
clínicamente por la aparición de bradicinesia, temblor de reposo, rigidez e inestabilidad
postural. Es secundario a una lesión en la pars compacta de la sustancia nigra del
mesencéfalo, que produce un déficit de células dopaminérgicas en el sistema nigro-estrial.
Su tratamiento se basa en la utilización de fármacos dopaminérgicos, que actúan aumentando
las concentraciones de dopamina en el sistema nervioso central.
La sintomatología no motora en la Enfermedad de Parkinson es variada. Alrededor de un 2030% de los pacientes con Enfermedad de Parkinson desarrollan una demencia secundaria a la
Enfermedad de Parkinson y un gran número de ellos desarrollan clínica psicopatológica diversa,
siendo los cuadros psicóticos una manifestación común en pacientes con Enfermedad de
Parkinson tratados con antiparkinsonianos. También se dan cuadros depresivos, de insomnio,
así como alteraciones sensitivas y sintomatología disautonómica.

DESCRIPCIÓN DEL CASO
Motivo de ingreso
Mujer de 56 años que fue derivada para ingreso desde su Unidad de Salud Mental de
referencia por su Psiquiatra por descompensación psicótica con desorganización conductual.
Antecedentes personales
Como antecedentes médicos relevantes, destacar que es alérgica al Primperan y al Tramadol.
Desde hace más de 15 años padece Enfermedad de Parkinson, de debut precoz, con varios
ingresos en distintos Servicios de Neurología con fenómenos de wearing-off y discinesias picodosis. Tuvo tres partos, uno de ellos por cesárea.
A nivel de antecedentes de Salud Mental ha tenido cinco ingresos en Unidades de
Hospitalización de Agudos de Psiquiatría por descompensaciones psicóticas entre los años 2006
y 2016, con diagnóstico de Episodio Psicótico con predominio de ideas delirantes. El
seguimiento en su Unidad de Salud Mental desde el debut de la clínica psicótica ha sido
errático. Realizó gesto autolítico en una ocasión que no precisó de ingreso en UCE. No ha
presentado consumo de sustancias psicoactivas.
Psicobiografía
Se trata de una mujer natural de Ecuador, que lleva en España desde hace años. Separada
hace unos diez años. Tiene tres hijos, todos mayores de edad, dos de los cuales viven en otra
Comunidad Autónoma y ella vive con su hija menor y la pareja de ésta en Zaragoza desde
hace meses. Disfunción familiar previa, actualmente buen apoyo por parte de su hija y pareja.
En contacto con los servicios sociales, no percibe pensión ni tiene reconocido ningún grado de
minusvalía. Trabajó en la limpieza anteriormente. Desde hace aproximadamente cinco años no
realiza actividad laboral.
Enfermedad Actual
La paciente fue derivada para ingreso por su psiquiatra de referencia por presentar en las dos
semanas previas clínica delirante en forma de vivencias de perjuicio y celotipia, mostrándose
suspicaz. Su discurso era incoherente, presentaba soliloquios, desorganización conductual y un
importante abandono de los cuidados personales. La familia refería que había abandonado el
tratamiento psicofarmacológico, tanto el pautado desde el Servicio de Neurología como por el
Servicio de Psiquiatría. Ello había provocado un empeoramiento del estado global de la
paciente: la clínica neurológica se había acentuado, presentando parkinsonismo, alternando
movimientos coreicos y fenómenos de off; existía un abandono de los autocuidados, incluida la
ingesta alimentaria, que había provocado una pérdida ponderal importante; y una reclusión en
el domicilio habiéndose visto muy afectada su vida social, que hasta el momento se había
logrado conservar a pesar de las descompensaciones previas. Esta descompensación se
relacionaba cronológicamente con un ajuste al alza del tratamiento con levodopa-benserazida
al alza, así como una disminución del tratamiento con clozapina de 200mg a 100mg al día, con
la intención de mejorar los síntomas relacionados con la Enfermedad de Parkinson.

Exploración psicopatológica al ingreso
Al ingreso la paciente se encontraba consciente, alerta y orientada auto y alopsíquicamente.
Su aspecto denotaba cansancio y descuido, así como una importante delgadez. Presentaba
ligera inquietud psicomotriz, que se acentuaba con movimientos coreicos. Evitaba el contacto
visual y se mostraba escasamente abordable y oposicionista, negándose a responder durante
la entrevista. Presentaba ideas delirantes de contenido celotípico de evolución crónica y de
intoxicación, y fenomenología auditiva activa, consistente en alucinaciones auditivas en forma
de voces. Desorganización conductual grave en los últimos meses con negativa a ingesta
alimenticia y nula planificación con dificultad de ejecución de las actividades básicas de la vida
diaria. Agripnia de varios días de evolución. La conciencia de enfermedad era nula. Merma del
juicio de realidad. No presentaba ideas auto o heterolesivas ni tanáticas.
Pruebas complementarias
TAC craneoencefálico sin contraste intravenoso: No se visualizan colecciones hemorrágicas
intracraneales ni signos isquémicos reseñables. Buena diferenciación sustancia blanca y gris.
Espacios subaracnoideos de convexidad y cisternas sin alteraciones. Sistema ventricular sin
alteraciones. Línea media centrada. Sin hallazgos reseñables.
Electroencefalograma: Alfa lento, de predominio posterior. Registro sin anomalías valorables de
acuerdo con los estándares y para el momento de la exploración.
Análisis de sangre: Bioquímica, hemograma, perfil hormonal y hepático sin alteraciones
patológicas.
Evolución
Inicialmente la adaptación a la Unidad fue dificultosa, permaneciendo la paciente la mayor
parte del tiempo encamada y participando escasamente en la dinámica de la Unidad. Los
primeros días se mostró negativa a la ingesta y a la toma de medicación, además de una
actitud marcadamente suspicaz. En las entrevistas en general se mostraba escasamente
colaboradora. En algunos momentos reconoció "miedos" y malestar emocional, pero en general
presentaba tendencia a minimizar la sintomatología mostrando muy poca conciencia de
enfermedad y de sus limitaciones físicas y rechazando las alternativas terapéuticas que se le
ofrecían, dificultando de forma importante el abordaje clínico, tanto por parte del Servicio de
Neurología como del Servicio de Psiquiatría.
A nivel psicofarmacológico inicialmente se intentó ajustar el tratamiento con levodopa,
disminuyendo las dosis de ésta, pero ante la nula respuesta se procedió a reinstaurar dosis
terapéuticas de clozapina, tras realizar los controles hematológicos pertinentes. Se ensayó
primero con clozapina en comprimidos, con dosis ascendentes hasta 300 mg/día, pero se
observaron dificultades deglutorias, que junto con la clínica psicótica complicaban en exceso la
toma adecuada del tratamiento. Valorando las circunstancias concretas de la paciente, y en
colaboración con el Servicio de Farmacia Hospitalaria, finalmente se opta por administrar el
fármaco neuroléptico (Clozapina) en forma de fórmula magistral en solución.
XIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría.

Con el paso de los días, se fue observando de forma paulatina una evolución positiva del
cuadro: fue reduciéndose levemente la actitud oposicionista hasta que se normalizaron tanto
las ingestas como la toma de medicación. Fueron desapareciendo las conductas indicativas de
ideación delirante en primer plano, mostrándose algo más confiada en las entrevistas, más
abordable y participando de forma parcial en las actividades de la Unidad.
Al alta se mostraba tranquila y sin alteraciones conductuales, minimiza clínica psicótica,
aunque persiste trama delirante y nula conciencia de enfermedad, reconociendo tratamiento y
negándose a la modificación del mismo. Presentaba también mejoría de la clínica neurológica,
habiendo disminuido tanto la rigidez como el temblor en reposo. Los controles hematológicos
realizados durante a hospitalización no presentaron alteraciones patológicas.

DISCUSIÓN
Con la introducción del tratamiento con psicofármacos dopaminérgicos en la Enfermedad de
Parkinson se ha producido un importante incremento de las manifestaciones psicóticas en los
pacientes que padecen Enfermedad de Parkinson, donde previo a la implementación de estos
fármacos la psicosis era un hecho excepcional, representando los trastornos depresivos los
problemas psiquiátricos más frecuentes.
La prevalencia de psicosis en pacientes tratados con agonistas dopaminérgicos se encuentra en
torno al 18%, siendo las manifestaciones más frecuentes las alucinaciones, de predominio
visual, y la ideación delirante. En la paciente presentada destacaba el contenido de perjuicio,
en forma de envenenamiento, y celotípico, que se encontraba en relación con las
alucinaciones, que se presentaban tanto a nivel auditivo como visual.
Los fármacos utilizados en pacientes con Enfermedad de Parkinson para el trastorno motor
pueden producir psicosis o empeorarla. Entre estos se incluyen los fármacos dopaminérgicos,
como los tomados por la paciente, la amantadita, la segelina y los anticolinérgicos. En el caso
se había producido las semanas previas a la descompensación un aumento de las dosis de
levodopa-benserazida para mejorar la sintomatología motora que se había visto empeorada, lo
que junto a la disminución del tratamiento antipsicótico, reduciéndose a la mitad las dosis
diarias de clozapina, supusieron probablemente la descompensación del cuadro psicótico,
provocando posteriormente el abandono del resto de tratamientos y de sus autocuidados.
Tras la aparición de sintomatología psicótica en un paciente con Enfermedad de Parkinson la
primera medida es el ajuste del tratamiento de los fármacos antiparkinsonianos, incluso si
fuera necesario la suspensión de éstos temporalmente, teniendo en cuenta los efectos
secundarios de ésta medida. Si esta medida no es eficaz se recomienda iniciar tratamiento con
Antipsicóticos atípicos, que tienen menor afinidad por los receptores D2 que los clásicos.
Inicialmente se ensayó suspender el tratamiento dopaminérgico, pero no hubo mejoría de la
clínica psicótica y la clínica neurológica tenía tal entidad que se optó por reintroducirlo a dosis
menores y ajustar de forma adecuada el tratamiento con clozapina.

Entre los antipsicóticos atípicos, la clozapina se considera el más efectivo, siendo eficaz en
muchas ocasiones incluso a dosis bajas (de 50mg/día), pero que no suele ser utilizado como
primera elección debido a las medidas especiales que hay que tomar (controles hematológicos,
etc.).

Otros antipsicóticos como olanzapina, quetiapina, ondasetron y risperidona también
pueden ser utilizados. En el debut del cuadro, como primera opción terapéutica, fue ensayado
el tratamiento con quetiapina, que no influyó a nivel de la clínica motora pero tampoco dio
resultados positivos a nivel de la clínica psicótica. Lo mismo sucedió en ingresos previos con la
olanzapina, por lo que desde hacía años se encontraba en tratamiento con clozapina, con una
aceptable respuesta a nivel del cuadro psicopatológico y con restringida repercusión a nivel
funcional.
En 2016 la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el tratamiento con pimavanserina
(agonista inverso y antagonista con alta afinidad por el receptor de la serotonina 5-HT2A), para
el tratamiento de la psicosis en la Enfermedad de Parkinson como alternativa terapéutica a los
antipsicóticos atípicos, fármaco aún no comercializado en España, pero que al no actuar sobre
las vías dopaminérgicas no influirá sobre la vía nigroestrial, sin empeorar la sintomatología
motora.
CONCLUSIONES
Las complicaciones psicopatológicas infradiagnosticarse, existiendo un gran de la

Enfermedad de Parkinson tienden a número de pacientes sin diagnosticar o mal diagnosticados. Ello provoca que el seguimiento de estos pacientes sea más complejo, tanto a nivel sintomático como de adherencia terapéutica.
La psicosis acaba siendo un problema frecuente en la Enfermedad de Parkinson y sus
principales síntomas son las alucinaciones, sobre todo visuales, y la clínica delirante.
La primera medida terapéutica en pacientes con Enfermedad de Parkinson que desarrollan una
psicosis es el ajuste del tratamiento antiparkinsoniano, ajustando la dosis de los fármacos
dopaminérgicos.
En caso de que esta medida fracase se recomienda la utilización de antipsicóticos atípicos,
siendo el más eficaz la clozapina.
El desarrollo de nuevos antipsicóticos cuyo mecanismo de acción no influya en las vías
dopaminérgicas será clave en el tratamiento futuro de los pacientes con Enfermedad de
Parkinson y sintomatología psicótica.

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XIX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www.interpsiquis.com- abril 2018. Psiquiatria.com