Enfermedad de Parkinson y psicosis: ¿causa o consecuencia?

PSICOSIS EN enfermedad DE PARKINSON ¿CAUSA O CONSECUENCIA?
MªJosé Naharro Gascón
Neus Francés Sanjuan
Yolanda Morant Lujan
Elisa Ibáñez Soriano
Mjnahg@gmail. com
psicosis parkinson psicotico organico delirante

RESUMEN
Descrito por primera vez en 1817 por James Parkinson, la enfermedad de Parkinson (EP)
se trata de un trastorno neurodegenerativo cronico cuya caracteristica definitoria es la
destruccion de neuronas dopaminergicas pigmentadas en ganglios basales, especialmente
en la sustancia negra. Representa el segundo trastorno neurodegenerativo mas frecuente,
tras la enfermedad de Alzheimer. Sus principales sintomas son motores, como el temblor,
una menor expresividad facial, rigidez muscular e inestabilidad postural.
Tambien pueden aparecer en ocasiones sintomas no motores muy incapacitantes, e
incluyen anosmia, trastornos de la funcion autonomica (hipotension ortostatica, estrenimiento, disfuncion sexual) y manifestaciones neuropsiquiatricas. Los sintomas psiquiatricos son frecuentes, e incluyen depresion mayor (30-50% de EP, puede preceder
al diagnostico), ansiedad y sintomatologia obsesivo-compulsiva, alteraciones de la
personalidad, sintomatologia maniaca y psicotica (alucinaciones, ideacion delirante
paranoide y celotipia), deterioro cognitivo (sindrome disejecutivo, demencia subcortical y
frontal) y delirium.

Los criterios diagnosticos de la psicosis en enfermedad de Parkinson fueron disenados en
2007 por el Instituto Nacional de Trastornos Neurologicos (National Institute of
Neurological Disorders and Stroke, NINDS) y el grupo de trabajo del Instituto Nacional de
Salud Mental (National Institutes of Mental Health, NIMH). Se basan en la presencia de al
menos uno de los siguientes sintomas: ilusiones, sensacion de presencia, alucinaciones o
delirios en el contexto de la enfermedad de Parkinson durante al menos un mes,
excluyendo otras causas como la demencia con cuerpos de lewy, la esquizofrenia o el
delirium (episodio confesional agudo).
Esta definicion difiere de la encontrada en el Manual Diagnostico y Estadistico de los
Trastornos Mentales (DSM-5, 2013), que incluiria a la psicosis en la enfermedad de

Parkinson dentro de "Trastorno psicotico debido a otra afeccion medica", sin especificar la
naturaleza de este tipo de sintomatologia.
Con el fin de profundizar en el estudio de la sintomatologia psicotica asociada a la
enfermedad de Parkinson se realiza una revision bibliografica, incluyendo epidemiología,
factores de riesgo, psicopatología y tratamiento.
psicosis EN enfermedad DE PARKINSON ¿ CAUSA O CONSEUENCIA?
Descrito por primera vez en 1817 por James Parkinson, la enfermedad de Parkinson (EP)
se trata de un trastorno neurodegenerativo crónico cuya característica definitoria es la
destrucción de neuronas dopaminérgicas pigmentadas en ganglios basales, especialmente
en la sustancia negra. Representa el segundo trastorno neurodegenerativo más frecuente,
tras la enfermedad de Alzheimer. Sus principales síntomas son motores, como el temblor,
una menor expresividad facial, rigidez muscular e inestabilidad postural.
También pueden aparecer en ocasiones síntomas no motores muy incapacitantes, e
incluyen anosmia,  trastornos de la función autonómica (hipotensión ortostática,
estreñimiento, disfunción sexual) y manifestaciones neuropsiquiátricas. Los síntomas
psiquiátricos son frecuentes, e incluyen depresión mayor (30-50% de EP, puede preceder
al diagnóstico), ansiedad y sintomatología obsesivo-compulsiva, alteraciones de la
personalidad, sintomatología maníaca y psicótica (alucinaciones, ideación delirante
paranoide y celotipia), deterioro cognitivo (síndrome disejecutivo, demencia subcortical y
frontal) y delirium.

Los criterios diagnósticos de la psicosis en enfermedad de Parkinson fueron diseñados en
2007 por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos (National Institute of
Neurological Disorders and Stroke, NINDS) y el grupo de trabajo del Instituto Nacional de
Salud Mental (National Institutes of Mental Health, NIMH). Se basan en la presencia de al
menos uno de los siguientes síntomas: ilusiones, sensación de presencia, alucinaciones o
delirios en el contexto de la enfermedad de Parkinson durante al menos un mes,
excluyendo otras causas como la demencia con cuerpos de lewy, la esquizofrenia o el
delirium (episodio confesional agudo).
Esta definición difiere de la encontrada en el Manual diagnóstico y estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-5, 2013), que incluiría a la psicosis en la enfermedad de
Parkinson dentro de "Trastorno psicótico debido a otra afección médica", sin especificar la
naturaleza de este tipo de sintomatología.

epidemiología y factores de riesgo
La prevalencia de sintomatología psicótica en la enfermedad de Parkinson (EP) puede llegar
al 60%, siendo el síntoma más frecuente las alucinaciones, que ocurren en el 40% de
pacientes con EP y psicosis. De entre ellas, las alucinaciones visuales son las más comunes,
variando del 16 al 38%. Las alucinaciones auditivas son menos frecuentes y generalmente
coexisten con alucinaciones visuales, ocurriendo aproximadamente en el 10% de los
pacientes con EP y psicosis.
Otros tipos de alucinaciones encontradas en la EP incluyen los llamados fenómenos
alucinatorios "menores", que engloban los siguientes: alucinaciones de presencia, en las
que la persona experimenta la sensación de que alguien está presente cuando en realidad
no hay nadie allí; alucinaciones de paso, que consisten en imágenes fugaces y vagas en la
visión periférica; e ilusiones, que son percepciones erróneas de estímulos reales que a
menudo son de naturaleza visual. Estas "alucinaciones menores" han tomado más
importancia debido a su desarrollo en etapas tempranas de la enfermedad, y pueden ser
un "marcador" de progresión a alucinaciones visuales y otras alteraciones sensoperceptivas
más graves en el 50-72% de los pacientes.
Las ideas delirantes son aún menos comunes, con una prevalencia del 1 al 7%, y tienden
a ser el síntoma más incapacitante de todos los fenómenos psicóticos.
Los sujetos con EP desarrollan psicosis en las etapas más avanzadas de la enfermedad,
por lo que la prevalencia aumenta con la duración de la enfermedad.
Existen numerosos factores que pueden contribuir al desarrollo de la psicosis en la EP,
siendo el riesgo mayor cuanto más factores estén presentes.
factores de riesgo farmacológicos.
·
enfermedad de Parkinson sin tratamiento previo. La mayoría de los estudios que

evalúan la psicosis en la EP se centran en sujetos que ya toman fármacos para la propia
enfermedad, siendo muy pocos los estudios sobre la incidencia en pacientes con EP de
reciente diagnóstico sin tratamientos previos. Algunos estudios recientes sugieren que las
alucinaciones pueden aparecer como sintomatología pre-motora, al igual que las
alteraciones en el sueño.
·Fármacos antiparkinsonianos. La relación entre los síntomas psicóticos y los

fármacos para la EP sigue siendo difícil de interpretar y separar, ya que la psicosis es más
común en pacientes con EP avanzada y, por definición, estos pacientes estarán tratados
con fármacos dopaminérgicos por sus síntomas motores. Los fármacos antiparkinsonianos
pueden desencadenar o empeorar síntomas psicóticos.

·En la mayoría de los estudios realizados no existieron diferencias significativas en
la dosis diaria total de levodopa u otros fármacos para la EP entre los pacientes con
alucinaciones y los que no presentaban estos síntomas. La ausencia de alucinaciones, a
pesar de la infusión de altas dosis de levodopa, también sugiere que la medicación
dopaminérgica no es la única causa de la psicosis. Por el contrario, una dosis diaria más
alta de levodopa se ha relacionado con la aparición de la sensación de presencia, un tipo
de alucinación menor. Los síntomas psicóticos inducidos por fármacos aparecen
generalmente tras más de 5 años de tratamiento, y lo más habitual es la aparición de
"fenómenos menores" (ilusiones visuales y sensación de presencia), siendo mucho menos
frecuentes las alucinaciones complejas y los delirios.
factores de riesgo relacionados con la enfermedad.
·Duración y severidad de la EP. La asociación entre la psicosis en EP y la duración
de la enfermedad es un hallazgo constante, siendo compatible con la teoría de que la causa
de la psicosis se relaciona más con los factores relacionados con la enfermedad que con
los fármacos. Existe un riesgo aumentado de desarrollar síntomas psicóticos a partir de los
6 años de duración de la enfermedad. Una mayor duración de la enfermedad también
implica una mayor discapacidad y gravedad de la EP. Hasta la fecha, la edad avanzada
(superior a 65 años) se ha considerado un factor de riesgo significativo.
·Subtipos clínicos y tipos genéticos de EP. El fenotipo motor de la EP que puede ser
más propenso a desarrollar psicosis es el de mayor deterioro axial, menor temblor y mayor
rigidez, bradicinesia, inestabilidad postural y congelación de la marcha.
·Tipos genéticos de EP. La asociación de genes que causan EP y el riesgo de psicosis
no está clara, pero en general, la EP autosómica recesiva (AR) parece ser menos propensa
a desarrollar psicosis que la EP autosómica dominante (AD) o EP idiopática no genética.
deterioro cognitivo. El deterioro cognitivo está fuertemente asociado con todos los
síntomas psicóticos en la EP, y se considera uno de los factores de riesgo independientes
más importantes para desarrollar estos síntomas. Los estudios han demostrado que la
psicosis es más frecuente en pacientes con EP y demencia, que en pacientes con EP sin
demencia, incluso en las primeras etapas de la enfermedad. La prevalencia de clínica
psicótica en EP asociada a demencia es del 75%, y los síntomas son más difíciles de tratar
en este grupo. A pesar de la importante asociación de la demencia con el riesgo de psicosis,
un estudio reciente también evidenció una elevada proporción (20-25%) de pacientes con
EP sin demencia que desarrollaron alucinaciones visuales, enfatizando la importancia de
otros factores contribuyentes en los distintos grupos de pacientes estudiados.

Alteraciones del sueño y la vigilia. Los trastornos del sueño se han observado con
mayor frecuencia en pacientes con EP y alucinaciones visuales que en los pacientes sin
alucinaciones, lo que sugiere la existencia de un vínculo entre el sueño y el riesgo de
psicosis en la EP. Tales trastornos del sueño incluyen fragmentación del sueño, sueños
vívidos y pesadillas, somnolencia diurna y otros trastornos del sueño evidentes en la
polisomnografía, incluida la disminución de la eficiencia del sueño, tiempo total de sueño
REM y porcentaje de sueño REM.

Alteraciones visuales. Existe una fuerte correlación entre los trastornos perceptivos
visuales y las alucinaciones en pacientes con EP. En general, el deterioro de la visión (por
ejemplo, cataratas) pueden inducir alucinaciones visuales en individuos susceptibles.
depresión. La ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, como la depresión,
también parecen ser factores de riesgo para desarrollar clínica psicótica en la EP. Muchos
estudios han demostrado la correlación entre el estado de ánimo y los síntomas psicóticos,
pudiendo aparecer en cualquier momento de la enfermedad. La depresión y la demencia
se consideran los principales desencadenantes de la psicosis.
disfunción autonómica. Se ha demostrado la asociación entre la disfunción
autonómica y la psicosis en la EP, aunque también puede reflejar una etapa más avanzada
de la enfermedad. Se desconoce el mecanismo, si bien parece estar asociado a la dopamina
y a su relación con el sueño y los ritmos circadianos.

Alteraciones olfativas. La disminución de la capacidad olfativa (hiposmia) parece ser
un predictor de sintomatología no motora en la EP, es decir, de síntomas psicóticos.

Marcadores en Líquido Cefalorraquídeo. Existe una asociación entre la psicosis
precoz en EP y una disminución de amiloide 1-42 (A1-42), pero no con la tau total, tau
forforilada ni -sinucleina. La psicosis en fases más avanzadas de la EP se ha relacionado
a mayores niveles de amiloide, proteína tau y -sinucleina en áreas frontales, parietales e
hipocampales.


Se ha observado que los pacientes con EP y discinesias tuvieron una frecuencia
significativamente mayor de alucinaciones e ideación delirante, a excepción de la celotipia.


Muchos estudios han concluido que la EP es un factor de riesgo independiente para
el desarrollo de cuadros confesionales agudos o delirium. Se desconoce la causa exacta de
la susceptibilidad de los pacientes con EP y psicosis al desarrollo de delirium, pero
claramente se encuentra relacionada con el proceso patológico, y contribuye a la teoría de
que la psicosis no es un efecto inducido exclusivamente por estimulación farmacológica
dopaminérgica.


El sexo femenino se ha propuesto como un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de psicosis en EP.

FISIOPATOLOGÍA
Históricamente se ha considerado al sistema dopaminérgico como esencial en la
fisiopatología de la psicosis en la enfermedad de Parkinson, debido a su papel en otros
tipos de psicosis y a los efectos desencadenantes de sintomatología psicótica de los
agonistas dopaminérgicos usados en la EP. Sin embargo, en los estudios realizados no se
ha observado una correlación significativa.
La fisiopatología de la psicosis en EP parece estar relacionada con la interacción entre
factores extrínsecos y aquellos relacionados con la enfermedad.
El lóbulo temporal, en particular la región temporal inferolateral, parece desempeñar una
función importante en el desarrollo de alucinaciones auditivas en la EP. El hallazgo
anatomopatológico más relevante observado es una densidad elevada de Cuerpos de Lewy
en amígdala y región parahipocampal de personas con EP y alucinaciones. La corteza
temporal es parte del circuito visual ventral involucrado en el reconocimiento de objetos y
rostros, así como en la integración de la información auditiva y visual.
En cuanto a los neurotransmisores, se han relacionado múltiples sistemas con la
fisiopatología de la psicosis en EP, como el dopaminérgico, colinérgico, glutamatérgico y
serotoninérgico.

Dopamina
El papel fundamental de la dopamina en el desarrollo de psicosis en la EP fue inicialmente
descubierto al observar que pacientes tratados con levodopa desarrollaban o empeoraban
síntomas psicóticos de características clínicas similares a otros síndromes relacionados con
un exceso de dopamina (como la esquizofrenia), y que mejoraban al administrar
antagonistas del receptor de dopamina.
La hipótesis original propuesta fue el fenómeno "kindling" farmacológico tras el tratamiento
crónico con levodopa, según el cual la dopamina ya no se almacena de forma adecuada a
nivel presináptico sobreestimulando los receptores D2 postsinápticos en áreas límbicas y
mesocorticales, de forma análoga a la discinesia tardía, que darían lugar al inicio de la
psicosis. Esta hipótesis es congruente con la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia, que
tampoco ha mostrado resultados significativos. Ningún estudio hasta la fecha sobre EP ha
demostrado la correlación entre la hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos D2
con la psicosis (20-24). Los antagonistas dopaminérgicos D2 no sólo actúan a nivel de las
vías mesolímbica y mesocortical (implicadas en los síntomas psicóticos), también lo hacen
sobre la vía nigroestriada, causando efectos secundarios motores, más relevantes y
limitantes en la EP.

Se han estudiado otros tipos de receptores dopaminérgicos como posibles dianas
farmacológicas de la psicosis que no afecten a los circuitos motores D2. Algunos estudios
han observado un aumento en la expresión de receptores D3 en el núcleo estriado ventral
tras la administración prolongada de levodopa, que se correlaciona con las discinesias
inducidas por levodopa, lo que sugiere una densidad de receptores D3 aumentada en la EP
avanzada. Sin embargo, todavía no existe una clara asociación entre los receptores D3 y
la psicosis en EP. Los receptores D4 han sido estudiados en el campo de la esquizofrenia,
sin obtener resultados.
La base del tratamiento de la psicosis en la EP siguen siendo los anatagonistas
dopaminérgicos, también utilizados en la esquizofrenia y otros trastornos relacionados.

Serotonina
El sistema serotoninérgico también está implicado en la psicosis. Los antipsicóticos de
segunda atípicos (por ejemplo clozapina y quetiapina) a dosis bajas, además de
antagonistas D2, son también antagonistas de los receptores serotoninérgicos 5- HT2A/2C,
un mecanismo que proporciona propiedades antipsicóticas sin causar efectos motores en
la esquizofrenia, y que no empeora estos síntomas en la EP.
Se ha sugerido un aumento en la función de los receptores 5-HT2A en pacientes con
alucinaciones visuales. En la EP, existe una pérdida de neuronas serotoninérgicas en el
rafe, y una reducción de proyecciones serotoninérgicas hacia el córtex frontal, temporal y
putamen.
Aunque todavía se desconoce la relación exacta entre la disfunción serotoninérgica y la
psicosis en EP, recientemente se ha autorizado la pimavanserina (antagonista 5-HT2A/C)
como antipsicótico indicado en EP.

Acetilcolina
El sistema colinérgico también está implicado en el desarrollo de psicosis en la EP,
demostrado por la fuerte asociación entre demencia y sintomatología psicótica.

Glutamato
Los antagonistas glutamatérgicos amantadina o memantina pueden causar alucinaciones
visuales en pacientes con EP. Estudios recientes han mostrado niveles disminuidos de
glutamato en el núcleo causado dorsal y putamen en pacientes con psicosis y EP, respecto
a pacientes con EP sin síntomas psicóticos. El mecanismo exacto se desconoce.

diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras enfermedades que curses con síntomas
psicóticos, como la demencia con cuerpos de lewy, delirium o episodio confesional agudo,
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno por ideas delirantes y trastorno afectivo
con características psicóticas.

Delirium
En el delirium (episodio confesional agudo) puede aparecer alucinaciones visuales o
delirios, por lo que es muy importante diferenciarlo de la psicosis. En el delirium existe una
disminución o alteración de la atención, alteraciones en el nivel de conciencia, fluctuación
de la sintomatología (empeorando especialmente por la noche), desorientación y discurso
incoherente. El comienzo es agudo, y casi siempre es secundario a patología orgánica,
sobre todo de carácter infeccioso (por ejemplo, infecciones de orina). Sin embargo, la
propia psicosis en EP supone un factor de riesgo para el desarrollo de delirium, por lo tanto
la presencia de éste no permite descartar el diagnóstico, que deberá realizarse una vez
resuelto el episodio confesional agudo.

enfermedad por Cuerpos de Lewy
Aunque puede aparecer deterioro cognitivo o demencia durante la evolución de la EP, si
ésta precede a los síntomas motores orientaría más hacia una enfermedad por Cuerpos de
Lewy.

Trastornos psiquiátricos primarios
Los síntomas de la psicosis en la enfermedad de Parkinson (EP) son muy diferentes a los
encontrados en los trastornos psiquiátricos primarios. En los trastornos psicóticos
primarios, las alucinaciones son en su mayoría auditivas, mientras que en la EP y otros
trastornos neurológicos son predominantemente visuales.

En la EP no suelen tener contenido emocional. En la esquizofrenia, las personas escuchan
voces de contenido desagradable, mientras que en la EP las imágenes suelen ser personas,
a menudo niños, que ignoran al paciente. En la EP no hay alteraciones formales o del curso
del pensamiento,  mientras que sí son frecuentes en la esquizofrenia.

La psicosis en la EP también se diferencia de la esquizofrenia y otros trastornos
psiquiátricos primarios en la edad de inicio, siendo mucho menor en la esquizofrenia (a los
20-30 años).

Los trastornos del estado de ánimo, en especial la depresión, son muy frecuentes en los
pacientes con EP, y en ocasiones se pueden acompañar de síntomas psicóticos. Éstos
suelen ser congruentes con el estado de ánimo (de ruina, culpa, nihilistas) y remiten al
mejorar el estado de ánimo.

PSICOPATOLOGÍA, CURSO Y PRONÓSTICO
La clínica psicótica en la enfermedad de Parkinson consiste en síntomas positivos:
alucinaciones y delirios.
Las alucinaciones suelen ser los primeros síntomas psicóticos en aparecer. De entre ellas,
las alucinaciones visuales estereotipadas y repetitivas, como personas, animales e insectos
son el tipo de síntoma psicótico más frecuente en la EP. Suelen ocurrir en entornos de bajo
estímulo, sobre todo por la noche, cuando el paciente está solo.
Los fenómenos alucinatorios también se pueden clasificar en "menores" o "mayores". Las
alucinaciones menores consisten en sensaciones de "presencia" o de "paso" e ilusiones.
·Alucinaciones "de paso": consisten en imágenes fugaces en el campo visual
periférico, o pequeñas luces reflejadas en los cristales de las gafas. El paciente ve una
sombra o un pequeño animal en la periferia del campo visual, se da vuelta para mirar y no
ve nada.
·Alucinaciones "de presencia": los pacientes sienten que hay algo detrás o junto a
ellos, que no pueden ver ni oír. Existe la percepción de que algo está "presente" cuando
no es así, al volverse a mirar no hay nada. Es la más frecuente.
·Ilusiones: interpretaciones distorsionadas de percepciones o imágenes reales. La
pareidolia, un tipo de ilusión consistente en reconocer patrones significativos (como caras
u objetos) en estímulos ambiguos y aleatorios, es más frecuente en pacientes con EP y
demencia por cuerpos de lewy respecto a la población general.
Los síntomas iniciales más frecuentes son las ilusiones, como percibir una persona a partir
de una sombra.

Las alucinaciones tempranas y leves pueden incluir las alucinaciones de presencia o de
paso. Más tarde, las alucinaciones consisten en ver objetos, animales o personas cuando
no hay estímulo visual. Pueden aparecer insectos en el suelo o personas desconocidas.
Cuando se presentan por primera vez, las alucinaciones pueden ser una distracción y tal
vez hasta entretenidas, pero con el paso del tiempo tienden a volverse molestas, a menudo
con pérdida del juicio de realidad.
Las alucinaciones auditivas son menos frecuentes que las visuales, y con frecuencia las
acompañan. Pueden ser simples, como ruidos (sonidos que crujen, pasos) o complejas,
como voces y música. Las voces pueden ser familiares, incomprensibles, pero
generalmente no son amenazantes. Aunque es poco frecuente, se han descrito síntomas
similares a la esquizofrenia en EP, de contenido peyorativo. Las alucinaciones musicales
también son poco frecuentes.
También pueden aparecer alucinaciones olfativas en el 10% de los pacientes con EP. Suelen
ser difíciles de describir, tanto agradables como desagradables. Ocurren con o sin
hiposmia, y pueden preceder a la aparición de síntomas motores de 1 a 5 años.
Las alucinaciones táctiles son muy poco frecuentes, existiendo pocos casos descritos en la
literatura. Consisten en pequeños animales o insectos caminando por la piel, atravesándola
o mordiendo. Las alucinaciones cenestésicas, variante de las táctiles que incluyen a los
órganos internos, son muy raras.
Las alteraciones del contenido del pensamiento o delirios son menos frecuentes que las
alucinaciones, pero también más graves, y son más propensas a conducir a la
hospitalización y agitación psicomotriz. Son creencias irracionales e irreductibles que no se
basan en hechos.
Los trastornos delirantes se han asociado tradicionalmente a enfermedades psiquiátricas,
aunque en los últimos años se han ido describiendo casos en múltiples enfermedades
neurológicas, como la demencia, infartos cerebrales y traumatismos craneoencefálicos. En
la EP son muy poco frecuentes, aunque se han descrito varios casos, y consisten en delirios
de contenido no demasiado extravagante ni extraño, de al menos un mes de duración. La
temática puede ser erotomaníaca, megalomaníaca, celotípica (la más frecuente), de robo,
persecutoria o somática. Estos delirios a menudo involucran a las personas más cercanas
del paciente y que le proporcionan apoyo, incluidos los cónyuges, otros miembros de la
familia y los cuidadores.
·síndrome de Ekbom o delirio de infestación, en el paciente tiene la convicción de
estar infectado por parásitos o insectos pequeños, pero visibles para él. Se han descrito
unos pocos casos de parasitosis delirante secundaria al tratamiento con agonistas
dopaminérgicos en pacientes con EP avanzada. Suelen responder bien a los antipsicóticos.

·síndrome de Otelo o delirio celotípico, que consiste en la convicción delirante de
que la pareja está siendo infiel. Es el tema delirante más frecuente en la EP. Se trata de
un trastorno delirante orgánico caracterizado por celotipia asociada a demencia o como
efecto secundario de los agonistas dopaminérgicos en pacientes sin demencia. Es más
frecuente en hombres que en mujeres. La duración de la enfermedad antes del diagnóstico
varía de 2 a 20 años. Es más frecuente en pacientes que no presentan deterioro cognitivo.
Es frecuente su comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, especialmente con la
ansiedad y la depresión.

síndrome de Capgras o síndrome de falsas identificaciones, en el que el paciente
cree que algún familiar ha sido reemplazado por un impostor que pretende hacerse pasar
por él. Esta sensación de no-familiaridad también se ha observado en la percepción de
lugares,  animales y objetos.

Es relativamente común en enfermedades neurodegenerativas, especialmente en la demencia por cuerpos de lewy, y se asocia
frecuentemente a alucinaciones visuales. Hasta la fecha, se ha descrito en un total de 30
pacientes con EP.
·síndrome de Fregoli, en el que el paciente identifica falsamente personas conocidas en desconocidos.

Se trata de un fenómeno muy raro en la EP.

En los trastornos relacionados con el control de impulsos la persona no es capaz de
controlar el impulso de actuar de forma potencialmente peligrosa hacia sí mismo o hacia
otras personas. Asociados a delirios celotípicos en pacientes con EP, se consideran un
efecto secundario no motor del tratamiento con agonistas dopaminérgicos.

La hipersexualidad, definida como un interés aumentado en actividades sexuales, también es
frecuente en pacientes con EP en tratamiento.
Las alucinaciones menores suelen ser los primeros síntomas de la psicosis en EP, aparecen
de forma temprana en el curso de la enfermedad, en ocasiones precediendo al inicio de los
síntomas motores. Sin embargo, según algunos estudios, sólo desarrollarían alucinaciones
visuales un 28'6% de los pacientes a lo largo de 4 años. La mayoría permanecerían
estables, y en hasta un 9'6% de los pacientes las alucinaciones remitirían de forma
espontánea. Los delirios no necesariamente suponen el destino final de la psicosis en EP,
y son más frecuentes en los pacientes con una edad de inicio menor.
Los síntomas psicóticos en la EP pueden tener importantes consecuencias, aumentan el
riesgo de demencia y mortalidad, disminuyendo también la calidad de vida.
tratamiento Y MANEJO
El manejo y tratamiento de la psicosis en enfermedad de Parkinson debe ser
multidisciplinar,  incluyendo psicoterapia,  reducción o  interrupción de fármacos
antiparkinsonianos y empleo de medicación específica para el tratamiento de la psicosis.
En cuanto a terapias psicológicas, no se ha encontrado literatura para el tratamiento de la
psicosis en EP.

Como medida inicial, se debe evaluar la severidad y frecuencia de los síntomas psicóticos
y su repercusión, valorando la necesidad de intervención. La mayoría de los pacientes con
alucinaciones no quieren tratamiento, a menos que sean molestas y provoquen
alteraciones conductuales. En el caso de no tratarse, deben ser monitorizados de forma
estrecha para detectar de forma precoz un empeoramiento, especialmente si existe otra
patología médica concurrente. La presencia de fenómenos sensoperceptivos menores es
un factor de riesgo en cuanto a que al aumentar los fármacos antiparkinsonianos podrían
empeorar los síntomas psicóticos. Así, cuando un paciente requiere un aumento de la
medicación para la EP estos síntomas deben ser tratados para evitar su progresión.
El primer paso en el tratamiento de la psicosis en la EP es tratar posibles enfermedades
orgánicas concomitantes, que pueden exacerbar los síntomas psicóticos y causar delirium.
En algunas ocasiones, la aparición de estos síntomas podría ser el primer signo de algunas
patologías infecciosas (infecciones urinarias o neumonías).
A continuación, se deben revisar los fármacos antiparkinsonianos. Los síntomas psicóticos
pueden estar relacionados con la introducción de un nuevo fármaco o el incremento en la
dosis de otro previo. Los fármacos anticolinérgicos (empleados como antiparkinsonianos)
también pueden empeorar la psicosis, así como los analgésicos opiáceos, antidepresivos y
ansiolíticos. Sin embargo, es importante recordar que muchos pacientes pueden desarrollar
síntomas psicóticos no asociados a la medicación, debido a la progresión de la enfermedad.
Las recomendaciones en cuanto a la reducción de fármacos para la EP, son en primer lugar
reducir o interrumpir anticolinérgicos, amantadina, agonistas dopaminérgicos e inhibidores
MAO-B, en ese orden, antes de pensar en reducir l-dopa. Al realizar estos cambios, es
esperable observar un emperoamiento en los síntomas parkinsonianos motores, más
evidente si se realiza de forma brusca. La interrupción súbita de los agonistas
dopaminérgicos puede causar síndrome de abstinencia de agonistas dopaminérgicos, que
consiste en ansiedad, agitación psicomotriz, fatiga, disforia, irritabilidad y craving. Es
importante asegurarse siempre de que se conserva la función motora, en caso contrario
puede ser necesario sustituir estos fármacos por su equivalente en dosis de L- Dopa. No
debemos olvidar que a veces la sintomatología psicótica en EP no está relacionada con los
fármacos antiparkinsonianos, por lo tanto no remite al interrumpirlos.

Una vez que estos fármacos se han reducido a la mínima dosis tolerable y no ha remitido
la sintomatología psicótica, existen varias opciones.
Por una parte se pueden administrar inhibidores de la colinesterasa (donepezilo,
rivastigmina, galantamina), que han demostrado cierta eficacia débil en estudios realizados
con pacientes con demencia en cuanto a reducción de las alucinaciones. Sin embargo, se
desconoce el tiempo de acción y su eficacia real.
La otra opción terapéutica son los antipsicóticos, de los cuales sólo 5 se han estudiado a
doble ciego y controlados con placebo: clozapina, olanzapina, quetiapina, melperona y
pimavanserina. Todos los antipsicóticos, incluyendo la pimavanserina, tienen una alerta en
ficha técnica sobre su uso en ancianos con demencia, pudiendo contribuir a una
prolongación en el intervalo QT. Se recomienda realizar un Electrocardiograma previo al
tratamiento para asegurar la normalidad del intervalo QT. Otro riesgo potencial en esta
población es el síndrome neuroléptico maligno y un aumento en la mortalidad. A pesar de
ello, se recomienda tratar de forma activa la psicosis con los antipsicóticos recomendados,
la que estos síntomas constituyen predictores independientes de la mortalidad a los 12
años. Además, la detección teprana de alucinaciones y delirios y el uso de antipsicóticos,
puede reducir el riesgo de deterioro posterior.

Clozapina
Fue el primer antipsicótico de segunda generación o atípico descubierto, actuando como
antagonista leve de los receptores D2 estriatales y con actividad relevante sobre los
receptores D4 y 5HT-2 (especialmente a las bajas dosis empleadas en la EP). Ya que se
caracteriza por la ausencia de efectos secundarios extrapiramidales, es una buena opción
para el tratamiento de la psicosis en enfermedad de Parkinson, al no empeorar la función
motora a pesar de sus propiedades antagonistas de la dopamina. Los estudios realizados
indican con un nivel de evidencia A que se trata de un tratamiento efectivo en la
sintomatología psicótica de la EP, sin emperoamiento en la función motora y mejorando el
temblor.
Se debe emplear a dosis menores que las recomendadas para la esquizofrenia, tanto de
inicio como en la escalada, ya que puede producir excesiva sedación, con un rango de dosis
de 6'25mg/día a 50mg/día (en esquizofrenia se recomienda 200-400mg/día).

Existe poca bibliografía sobre la aparición de neutropenia en pacientes en tratamiento con
clozapina con psicosis y EP. En la población general, este efecto adverso es independiente
de la dosis en personas con esquizofrenia, pero no existen datos publicados con el rango
de dosis de 6'25mg/día a 50mg/dia de la psicosis en EP.

Se deben realizar los controles analíticos y recomendaciones indicados en ficha técnica:
hemogramas semanales durante los primeros 6 meses, posteriormente mensuales.
Los efectos secundarios más frecuentes en esta población son la sedación y la hipotensión
ortosática. El aumento de sedación puede empeorar la sintomatología confusional en
pacientes con demencia. El síndrome metabólico no es frecuente a estas dosis, a diferencia
de lo que ocurre en el tratamiento de la esquizofrenia.

Olanzapina
Los estudios realizados con olanzapina han demostrado un empeoramiento relevante en
los síntomas motores sin beneficio en los síntomas psicóticos. De hecho en uno de los
estudios se describió con un nivel de evidencia A que la olanzapina es perjucidial para el
tratamiento de la psicosis en EP. Por lo tanto, se desaconseja su uso en pacientes con
enfermedad de Parkinson.

Melperon
Es un antipsicótico atípico de la familia de las butirofenonas, estructuralmente relacionado
con el haloperidol. En los estudios realizados, es bien tolerado, pero no ha demostrado
eficacia en el tratamiento de los síntomas psicóticos.

Quetiapina
La quetiapina tiene una estructura similar a la clozapina, con moderada afinidad por los
receptores D2 y mayor para los 5HT-2, . A pesar de que los estudios doble ciego con placebo
realizados la quetiapina no ha demostrado eficacia en el tratamiento de la psicosis en EP
(sin empeoramiento motor), en la práctica clínica sí ha demostrado ser útil en un rango de
dosis de 25mg/día a 75mg/día, debido a su buen perfil de efectos secundarios.
Es una alternativa razonable a la clozapina, ya que no precisa de controles hematológicos
semanales, y puede ofrecerse como tratamiento de primera línea en aquellos pacientes
que lo deseen.

Los principales efectos adversos en esta población son la sedación y la hipotensión
ortostática.

Otros antipsicóticos atípicos
Los resultados obtenidos con risperidona han sido contradictorios, debido a que empeora
la sintomatología motora. En cuanto a otros como el aripiprazol y la ziprasidona, los
resultados obtenidos en los estudios son mixtos. Todos los antipisóticos han demostrado
empeorar la función motora, a excepción de la clozapina, quetiapina y melperona.

Pimavanserina
La pimavanserina es un agonista inverso de serotonina (5HT-A) que ha demostrado ser
bien tolerado y eficaz en la psicosis asociada a la EP, especialmente en los delirios. Es el
primer antipsicótico comercializado que carece de acción a nivel de bloqueo de receptores
dopaminérgicos, lo que supone un gran avance en el campo de la psicosis en general, y en
particular de la asociada a EP. En Estados Unidos es el único fármaco aprobado por la FDA
con indicación en psicosis asoaciada a EP.
Con buena tolerancia, carece de efectos secundarios a nivel motor y ha demostrado ser
eficaz en el tratamiento de la psicosis. Como efectos secundarios relevantes, destaca el
edema periférico.

Anticolinesterásicos y antiglutamatérgicos
Existen pocos datos sobre los inhibidores de la colinesterasa, que reflejan una posible
eficacia en la intensidad y frecuencia de alucinaciones y delirios en pacientes con demencia,
especialmente la rivastigmina.
Sus efectos secundarios son incontinencia fecal, diarrea o dispepsia. Pueden empeorar
sintomatología confusional.
A pesar de que la memantina (antagonista NMDA utilizado en la demencia) ha demostrado
mejorar alteraciones conductuales asociadas al deterioro cognitivo, puede empeorar los
síntomas psicóticos asociados a la EP. Debido a su acción antagonista del glutamato, puede
exacerbar las alucinaciones visuales, por lo que no se recomienda su uso en pacientes con
psicosis y EP.

ansiolíticos y antidepresivos
La ansiedad y la depresión se asocian frecuentemente a la psicosis en la EP. Se ha sugerido
que tanto los Inhibidores Selectivos de la recaptación de la Serotonina (ISRS) e Inhibidores
de la recaptación de Serotonina y noradrenalina (ISRSNa) pueden mejorar ambas esferas
debido a su acción reguladora serotoninérgica. En una serie de casos se observó una
remisión de la clínica asociada a la EP con citalopram (un ISRS) y venlafaxina (ISRSNa) en
pacientes con ansiedad o depresión comórbida. También se ha observado en algunos casos
que otro tipo de antidepresivos, como la mirtazapina y la clomipramina mejoraron los
síntomas psicóticos. Sin embargo, no su eficacia no se ha demostrado en ningún ensayo
clínico.

terapia Electroconvulsiva.
Si todos los fármacos anteriores fracasan, y la sintomatología es muy limitante y con
elevada repercusión a nivel conductual, podría considerarse la terapia Electroconvulsiva
(TEC) por su buen perfil de efectos adversos y eficacia. Puede estar especialmente indicada
en psicosis asociada a depresión en EP.
En muchas series de casos se han observado beneficios con la TEC en el tratamiento de
psicosis resistente en EP sin cambios, o incluso mejoría, en la función motora. Sin embargo,
no existen estudios que avalen su eficacia.


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