La Estimulación Cerebral Profunda en el TOC refractario

LA ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA EN EL TOC REFRACTARIO
Eva Real Barrrero
Jose Manuel Menchón
ereal@bellvitgehospital.cat
Trastorno obsesivo-compulsivo, estimulación cerebral profunda, resistencia terapéutica

RESUMEN
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiátrico frecuente, crónico
y discapacitante en sus formas más severas. A pesar de que se dispone de tratamientos
farmacológicos y psicológicos eficaces basados en la evidencia se estima que al menos un
10% de los pacientes se mantendrá resistente a todos los ensayos terapéuticos realizados.
Para este grupo de pacientes se ha propuesto la terapia de estimulación cerebral profunda
(ECP) como alternativa a la cirugía lesional, la cual se acompañaba a menudo de efectos
adversos irreversibles. La ECP es un procedimiento neuroquirúrgico mínimamente invasivo
que presenta un perfil mucho más ventajoso que la cirugía lesional. La principal ventaja es su
naturaleza reversible, que permite reajustar los parámetros de estimulación para optimizar el
tratamiento. Además, no lesiona áreas del cerebro sino que las estimula. Se ha ensayado la
estimulación de varias dianas terapéuticas en el TOC, siendo la estimulación del brazo anterior
de la cápsula interna (AIC) la única que está indicada y aprobada por la FDA (como exención
humanitaria). Recientes revisiones sistemáticas y metanálisis estiman que la DBS aplicada al
TOC resistente consigue reducir la severidad de la sintomatología en un 45-48% en un 5867% de pacientes, que se considerarán `respondedores' a la terapia. Aunque los mecanismos
de acción de la ECP en el TOC no están bien dilucidados aún, la tasa de respuesta y su perfil
de seguridad la destacan como una estrategia terapéutica potencial en un grupo de pacientes
para los que no existen alternativas eficaces en el marco actual.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LA ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA (ECP)
En los últimos años, numerosos estudios de neuroimagen cerebral y de neurofisiología han
desvelado la existencia de disfunciones en circuitos neuronales específicos que subyacen a
diversos trastornos neuropsiquiátricos (1). Las primeras intervenciones de neurocirugía se
practicaron para aliviar trastornos neurológicos, en concreto trastornos del movimiento (2).
Se trataba de cirugía lesional que habitualmente se acompañaba de importantes efectos
secundarios, a menudo irreversibles. A pesar de ello ofrecía la única alternativa terapéutica
para un gran número de pacientes para los que aún no existían tratamientos farmacológicos
eficaces.
La introducción de los métodos de estereotaxia a la cirugía cerebral aportó una gran precisión
al acto de lesión de estructuras neuroanatómicas, reduciendo de manera significativa su perfil
de efectos adversos (3). Durante la década de los 50 se practicaron un gran número de
procedimientos neuroquirúrgicos como la palidotomía, la talamotomía y la subtalamotomía,
para tratar la enfermedad de Parkinson, el temblor esencial, la rigidez y la discinesia, entre
otros. Sin embargo, en las décadas posteriores se produjo una reducción drástica de dichas
intervenciones, motivada en gran parte por la aparición de los primeros fármacos eficaces en
el tratamiento de los trastornos neurológicos (levodopa) y psiquiátricos (el descubrimiento del
primer antipsicótico, la clorpromazina, se produjo en 1952).

En los últimos 20 años se ha producido un renacimiento de la neurocirugía gracias al desarrollo
de las técnicas de neuroestimulación, que han permitido la transición del concepto de `lesión'
al de `estimulación' o `lesión reversible'. Este paso fue posible gracias al descubrimiento de
que la estimulación eléctrica de alta frecuencia que se utilizaba para realizar el mapeo cerebral
previo a la lesión podía producir el cese inmediato del temblor en pacientes con enfermedad
de Parkinson (4). Desde entonces se han realizado grandes avances en el tratamiento de
trastornos del movimiento mediante la estimulación cerebral profunda (ECP), que han
motivado la investigación de su aplicación en numerosos trastornos neuropsiquiátricos.
Las indicaciones terapéuticas actuales de la ECP reconocidas y aprobadas por la Food and Drug
Administration (FDA) se limitan a trastornos neurológicos graves. En el año 1997 aprobó la
indicación terapéutica de la ECP del tálamo para el temblor esencial y para el temblor asociado
a la enfermedad de Parkinson. En el año 2003 reconoció la indicación de la ECP del núcleo
subtalámico y del globo pálido interno para tratar la enfermedad de Parkinson. Por otro lado,
aunque no se trata exactamente de una indicación terapéutica, la FDA ha reconocido el uso
de la ECP en situaciones médicas concretas en las que existe evidencia de eficacia que aún no
está suficientemente replicada (aplicación aprobada en virtud de `exención de dispositivo
humanitario'). Este reconocimiento se otorga a aquellos dispositivos médicos cuando, tras
revisar su seguridad, ofrece beneficios sanitarios probables que superan los riesgos de lesión
o de enfermedad derivados de su uso. Ejemplos de esta exención son la ECP del núcleo
subtalámico y del globo pálido interno para el tratamiento de la distonía (2003) y la ECP del
brazo anterior de la cápsula interna para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) resistente
(2009). A parte de los usos reconocidos por la FDA, la ECP se aplica de manera experimental
con resultados favorables en otros trastornos neuropsiquiátricos resistentes a los fármacos
como la depresión, las adicciones, la epilepsia, la enfermedad de Tourette, el dolor, la obesidad
patológica y la demencia, entre otros.


DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Y DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
La ECP es una terapia de neuromodulación que requiere la implantación de electrodos
mediante técnicas de estereotaxia en dianas subcorticales específicas. El sistema permite
transmitir estimulación eléctrica al target neuroanatómico elegido (la diana) a través de los
electrodos, los cuales están conectados a un generador de pulso eléctrico mediante
extensiones de cables que siguen un trayecto tunelizado a nivel subcutáneo. El generador de
pulso eléctrico se coloca también a nivel subcutáneo, en la región subclavicular o en la región
abdominal izquierda (según los grupos de trabajo). En función de la colocación del electrodo
y de los contactos que se activen se pueden estimular diferentes regiones neuroanatómicas
(cada electrodo implantado tiene cuatro puntos de contacto que se pueden activar de manera
independiente).
Una vez implantado el dispositivo, el médico responsable del paciente puede realizar
modificaciones de varios parámetros del campo eléctrico (como la amplitud, la frecuencia, la
duración del impulso eléctrico y la polaridad de los electrodos) dentro de un rango de
seguridad, y puede cambiar los contactos de estimulación (en la Tabla 1 se definen algunos
de los parámetros de interés relativos a la configuración del campo eléctrico en la ECP). En la
estimulación monopolar el contacto activo se establece como el polo negativo (cátodo) y la
carcasa del generador de pulso como el polo positivo (ánodo). Esta configuración crea un
campo eléctrico amplio y esférico en el que la estimulación se propaga de manera equivalente
en todas direcciones. En la estimulación bipolar, tanto el ánodo como el cátodo se encuentran
en el electrodo, creando un campo eléctrico ovalado y más concentrado, que minimiza la
difusión de la corriente y que potencialmente también reduciría los efectos adversos de la
estimulación (si se produjeran).
Lo habitual es que durante el proceso de selección de parámetros se busque qué contactos
del electrodo son óptimos desde un punto de vista de efecto terapéutico (dentro de un rango
de seguridad y tolerabilidad),y que se ajusten posteriormente otros parámetros como la
amplitud, la duración del impulso y la frecuencia mediante métodos de ensayo y error (a pesar
de que se siga un protocolo secuencial). Así, la selección de parámetros constituye un ajuste
dinámico de la configuración eléctrica que se basa en el estado clínico del paciente en cada
momento en el que se le valora (a través del seguimiento). Actualmente se pueden aplicar
técnicas computacionales para convertir la programación en un procedimiento más eficiente.
Este enfoque se utiliza básicamente en trastornos neurológicos, en los que las dianas
neuroanatómicas están mucho más definidas e identificadas que en los trastornos mentales.
En función de la localización específica del electrodo, la diana que se desea estimular y la
estimación de la difusión de la corriente a través del tejido cerebral se pueden determinar los
parámetros óptimos de estimulación (5).

Tanto los efectos terapéuticos como los efectos adversos de la ECP son reversibles y reajustables al momento mediante el controlador de la terapia (o programador) que acciona el
médico responsable. Las combinaciones de parámetros de estimulación o programas se
almacenan en el programador y están disponibles cada vez que se realiza la lectura del
dispositivo del paciente.

Tabla 1. Glosario de términos relacionados con la configuración del campo eléctrico
en la ECP

TÉRMINO

DEFINICIÓN
Polo positivo de un circuito eléctrico. Se puede programar como

Ánodo

ánodos uno o diferentes contactos del electrodo, o bien el
generador del estimulador.
Polo negativo de un circuito eléctrico. Se puede programar

Cátodo

como cátodos uno o diferentes contactos del electrodo, pero no
el generador.
Funciones programables del neuroestimulador con una serie de

Parámetros

valores seleccionables (amplitud, frecuencia, duración del
impulso) que permiten adaptar la estimulación en cada caso.
Medida de la intensidad transmitida en un impulso eléctrico, se

Amplitud

expresa en voltios (V).
Medida que refleja las veces que se emiten impulsos eléctricos

Frecuencia
Duración

por segundo, expresada en hertz (Hz).
del

impulso

Medida de la duración de cada impulso eléctrico, expresada en
microsegundos (s).

Configuración
bipolar

del

El ánodo y el cátodo son activados en el mismo electrodo.

electrodo
Configuración
monopolar
electrodo
Impedancia

del

El generador actúa como ánodo y en el electrodo hay uno o más
puntos de contacto que actúan como cátodos.
Medida de la resistencia del electrodo, las extensiones y el
tejido sometido a estimulación.


El dispositivo
Existen varios dispositivos de la empresa proveedora Medtronic que tienen la conformidad
europea (marca CE) para ser implantados con el objetivo de tratar el TOC resistente (Kinetra TM
7428, Activa® PC 37601 y Activa® RC 37612) y que pueden utilizarse para el tratamiento de
otros trastornos mentales. El dispositivo consta de los siguientes componentes principales:
-Generador de pulso (neuroestimulador)

-Extensiones (cableado)

-Electrodos de ECP

-Accesorios relacionados con la ECP.

-Programador del médico (N'Vision)

-Tarjeta de aplicación

El kit también dispone de una tarjeta que se le entrega al paciente para que pueda identificarse
como portador de un dispositivo de neuroestimulación (y que pueda evitar así arcos
magnéticos que eventualmente podrían interferir con el programa que está activo).
Requerimientos estructurales para la aplicación de la ECP en un entorno hospitalario
·Entorno hospitalario que siga las directrices de la Declaración de Helsinki (Asociación

Médica Mundial, 2008) sobre los principios éticos para las investigaciones médicas en seres
humanos, la norma internacional ISO 14155:2003 (`Investigación clínica con productos
sanitarios para humanos'), la Directiva Europea sobre la protección de datos y la normativa
local.
·Establecimiento de un comité de valoración de pacientes potenciales para la aplicación
de la técnica, formado por:
-2 psiquiatras (cualificados, con experiencia en el tratamiento de pacientes que padecen

TOC crónico, grave y resistente). Tanto los psiquiatras que forman el Comité como su equipo
han de estar disponibles para gestionar la programación del neuroestimulador.
-1-2 neurocirujanos (cualificados, con experiencia en la implantación de sistemas ECP

para usos autorizados). Los psiquiatras y los neurocirujanos han de trabajar juntos y formar
un equipo multidisciplinario.
-1 psicólogo clínico.

Verificación de parámetros de seguridad y establecimiento de parámetros de
estimulación inicial
Una vez implantado el dispositivo de ECP, entre el 3º y el 4º día de la intervención, se procede
a la activación del neuroestimulador. Se informará al paciente de que la verificación de
parámetros puede ser un proceso largo en el cual pueden aparecer cambios psicopatológicos
(fluctuaciones de la ansiedad, de los síntomas obsesivos o depresivos) y posible efectos
adversos. Se le indicará que manifieste enseguida si aparecen estas molestias para proceder
al rápido reajuste de los parámetros y retornar así al estado basal. La verificación puede tardar
más de dos horas y su objetivo es doble:
- identificar las configuraciones óptimas de los electrodos (y el conjunto de parámetros
asociados) según el beneficio clínico (para establecer una `ventana terapéutica')
- identificar las configuraciones óptimas de los electrodos (y el conjunto de parámetros
asociados) según los efectos adversos (para establecer una `ventana de seguridad')
El proceso de selección de parámetros consta de pruebas unilaterales y bilaterales durante las
cuales la frecuencia y la duración del impulso se fijan inicialmente. La verificación comienza
de manera ascendente con intervalos de voltaje muy pequeños (± 0,1 V/
segundo). Si el efecto (adverso o beneficioso) es observado o es informado por el paciente,
se anota y se mantiene el mismo umbral durante varios segundos. Si el efecto se desvanece
se continúa con el incremento de voltaje. Al final de cada sesión de programación el
investigador ha de volver a repetir las mejores combinaciones para comprobar si el efecto es
reproducible. Después de cada sesión de ajuste de parámetros los pacientes han de
permanecer un mínimo de 30 minutos en observación (en la consulta o en la sala de espera)
para asegurar que no se producen efectos adversos. A pesar de que son apreciables mejorías
transitorias de la clínica ansiosa y del estado anímico de manera aguda (en segundos o
minutos), la clínica obsesivo-compulsiva (y la estabilización de la clínica depresiva) puede
tardar entre semanas y meses hasta que los efectos terapéuticos llegan a ser óptimos y
estables.

MECANISMO DE ACCIÓN
Uno de los aspectos más controvertidos de la ECP es el de su mecanismo de acción. La idea
general es que la ECP actúa modulando actividad disfuncional o patológica dentro de redes
neuronales concretas. Los nuevos modelos neurobiológicos de trastorno mental apoyan la
existencia de disfunciones en circuitos neuronales específicos, siendo el objetivo terapéutico
principal el de intervenir de manera precisa sobre dichos circuitos (para restablecer la actividad
anómala).

Existen varias consideraciones a tener en cuenta en esta visión de circuito (en cuanto a
generación de psicopatología y en la respuesta terapéutica). Por ejemplo, las perturbaciones
de la función neuronal que se inician de manera localizada pueden transmitirse a través de
estructuras conectadas (incluyendo amplias regiones corticales y subcorticales) dando lugar
a cambios funcionales patológicos y del comportamiento a gran escala. Desde el punto de
vista del proceso de estimulación, los efectos clínicos que se observan dependen de cambios
en las zonas inmediatamente adyacentes al punto de estimulación eléctrica y a cambios en
regiones muy distantes de la zona estimulada. Además, esto puede ocurrir de manera aguda
(fenómenos observables a medida que realizamos reajustes de parámetros en la consulta
médica) o de manera retardada y progresiva (en semanas o meses, que es el período en el
suele producirse la mejoría de la clínica obsesivo-compulsiva y depresiva).
Las hipótesis iniciales postulaban que la ECP conseguía sus efectos terapéuticos produciendo
una `lesión reversible' o un `bloqueo fisiológico' de las estructuras neuronales estimuladas,
basándose en la observación de que sus beneficios clínicos eran muy similares a los que se
conseguían con la lesión. Sin embargo nuevos hallazgos provenientes de múltiples enfoques
de investigación (neuroimagen, neurofisiología, microdiálisis) ponen de manifiesto que el
mecanismo es mucho más complejo, y aún es objeto de debate. La ECP interfiere en la
actividad patológica dentro de redes neuronales específicas, que serían las descritas como
subyacentes en los diferentes trastornos mentales, pero no se sabe a ciencia cierta cómo se
produce esta interferencia (6). El principal punto discordante es que, aunque la mayor parte
de los estudios previos muestran el clásico efecto de bloqueo o lesión funcional, observaciones
recientes ponen de manifiesto que la ECP también produce activación cerebral. Ejemplos de
estos mecanismos de activación son la liberación sináptica de neurotransmisores en
proyecciones axonales distales (según estudios de microdiálisis) (7), y el hecho de que los
efectos fisiológicos que se inducen más allá de las dianas estimuladas dependen de si la
proyección estimulada es predominantemente excitatoria o inhibitoria (8,9). Además, se han
descrito mecanismos opuestos en el mismo proceso de estimulación, así como la participación
simultánea de zonas de acción separadas. Así, en un modelo propuesto por McIntyre en 2004
(10), la ECP induciría tanto activación como inhibición neuronal a través de un
desacoplamiento entre el soma y el axón inducido por la estimulación. Esto conduciría a una
inhibición del soma (y un silenciamiento de las vías aferentes) y una excitación de los axones
(con activación de las vías eferentes). Esta visión explicaría los hallazgos de los estudios
neurofisiológicos sobre los efectos de inhibición dentro de las estructuras estimuladas y la
activación más allá de las estructuras estimuladas por la ECP (11). En la Tabla 2 se exponen
diferentes mecanismos de acción propuestos para la ECP.

Tabla 2. Mecanismos de acción propuestos para la ECP

MECANISMO
La ECP inhibe la actividad neuronal a nivel de la diana

Bloqueo de la despolarización (efectos sobre el K+ y el Na+)

Fallo sináptico

Agotamiento de NT

Hiperpolarización de cuerpos neuronales y dendritas

Liberación de NT inhibidor (GABA, adenosina)

Inhibición sináptica de proyecciones aferentes

La ECP activa neuronas en la diana

Aumento del glutamato en dianas que son proyecciones eferentes

Aumento de la dopamina en neuronas de la SNc en la enfermedad de

Parkinson
La ECP activa e inhibe neuronas a nivel de la diana

Desacoplamiento del soma y de los axones (inhibición del soma, activación

de los axones)

Plasticidad (long term potentiation, LTP; long term depression, LTD)

La ECP interrumpe patrones oscilatorios patológicos y genera una `lesión de
información'

Substitución de células de disparo irregular por células de disparo regular de

alta frecuencia


Promoción de frecuencias `prokinéticas' y supresión de frecuencias patológicas de la banda beta

Producción de señal de interferencia (`jamming')

Efectos tróficos inducidos por la liberación de neurotrofinas (neurogénesis)

Modificado de Lozano y cols (12)
NT: neurotransmisor
K+ : potasio
Na+

SNc: parte compacta de la Substantia Nigra
Ventajas e inconvenientes de la ECP sobre la cirugía ablativa
La cirugía ablativa ha avanzado mucho en cuanto a precisión en el acto de la lesión (gracias a
las técnicas de estereotaxia) y ha demostrado beneficios clínicos significativos en el
tratamiento de trastornos neuropsiquiátricos resistentes a las terapias convencionales. Sin
embargo se acompaña de un perfil de efectos adversos de tipo irreversible en un porcentaje
de pacientes que limita su aplicación de manera regular. Ejemplos de estos efectos son los
síndromes frontales y confusionales, déficits cognitivos, aumento de peso, incontinencia
urinaria, descontrol de impulsos y suicidio, entre otros) (13). La ventaja principal de la
estimulación respecto a la cirugía ablativa convencional es que es reversible, manteniendo el
efecto terapéutico que puede aportar la cirugía ablativa. La implantación de electrodos en el
cerebro no daña significativamente el tejido cerebral y la estimulación puede ser modificada
o interrumpida si aparecen efectos secundarios. Esta reversibilidad permite la exploración de
nuevas dianas y aplicaciones de la neurocirugía funcional que no era posible previamente con
la cirugía lesional.
Una característica importante de la terapia es la capacidad de enmascararla mediante técnicas
de `ciego', lo cual permite mantener la terapia en `ON' (activada) o en `OFF' (desactivada).
Esto tiene relevancia a la hora de realizar ensayos clínicos controlados a doble ciego en los
que se puede evaluar el efecto placebo de la eficacia y de los posibles efectos adversos
(14,15). En comparación con las ventajas que ofrece la ECP sobre la cirugía lesional las
desventajas son mucho menores. Se circunscriben principalmente al elevado coste económico
derivado del dispositivo y de los recursos humanos requeridos para garantizar un adecuado
seguimiento tras la implantación del dispositivo (entorno hospitalario altamente especializado
y personal con alto grado de experiencia y formación).
Efectos adversos de la ECP
El perfil de seguridad de la ECP es superior al de la cirugía ablativa pero no está exenta de
efectos adversos. Estos son muy variados, dependiendo de la zona estimulada, los parámetros
de estimulación y la patología que se está tratando, entre otros. En general se trata de efectos
reversibles, inducidos por la estimulación, aunque existen otros que son propios e inherentes
a cualquier intervención de neurocirugía funcional convencional (los efectos graves o que
pueden poner en riesgo la vida del paciente, como la hemorragia cerebral, son raros y
aparecen en menos del 1-2% de los casos). Otros eventos menos graves, habitualmente
reversibles, como la infección de las heridas quirúrgicas, ocurren en un porcentaje mayor
(hasta en un 9% de los casos) (16).
En un reciente metanálisis de Alonso (17) que investigó 31 estudios de ECP para el TOC (121
pacientes en total), se informa de que 3 de estos 121 pacientes habían sufrido hemorragias
intracraneales.

Se trata de un 2.47% respecto al 15.8% de algunos estudios de cirugía lesional del TOC (18).
Además, 5 habían presentado infección en cuero cabelludo o a nivel de las heridas quirúrgicas
en abdomen o tórax (estabilizadas con antibioticoterapia) y un paciente sufrió una crisis
convulsiva. El efecto adverso más reportado fue el estado hipomaníaco o al menos algún tipo
de desinhibición afectiva (en un tercio de los pacientes), siendo también muy frecuente la
aparición o empeoramiento transitorio de la ansiedad durante el proceso de rastreo de
parámetros. En cualquier caso, la mayoría de estudios describen estos efectos como leves,
transitorios y reversibles tras el reajuste de los parámetros. Ninguno de estos trabajos reportó
cambios de la personalidad, síndrome frontal o disfunción cognitiva asociada al proceso de
estimulación. En la Tabla 3 se ofrece un resumen de los efectos secundarios que pueden
aparecer con la aplicación de la ECP.

Tabla 3. Efectos secundarios potencialmente asociados a la ECP
RIESGOS QUIRÚRGICOS/PROCEDIMENTALES

Hemorragia intracerebral

Fuga de líquido cefalorraquídeo

Convulsiones

Infección

Complicaciones neurológicas temporales o permanentes

Cefalea, dolor en la zona intervenida o molestias postoperatorias generales

Confusión, problemas de atención

Trastornos gastrointestinales

Riesgo remoto de mortalidad

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL DISPOSITIVO

Dolor, retraso en la cicatrización o infección en las áreas donde estén

implantados los componentes del sistema


Erosión, desplazamiento, rotura de los electrodos, las extensiones o el

neuroestimulador

Fallo del dispositivo por problemas mecánicos o eléctricos

Alergia a los componentes del dispositivo implantado

Empeoramiento o fluctuación de la clínica obsesiva

Hiperactividad o euforia (hipomanía)

Tendencias suicidas

Irritabilidad, agresividad, ansiedad, apatía, fatiga, desinhibición, inquietud

Trastornos del sueño o de la conducta alimentaria

Efectos cognitivos: confusión, problemas de atención

Sensación inducida de sabores, olores o sonidos

Disartria

Debilidad muscular en la cara o extremidades

Parestesia

(hipoestesia)

inducida para la estimulación, contracciones musculares o sensación de descarga

Enrojecimiento, visión borrosa, cefaleas, mareo, taquicardia, sudoración,

tics, pielonefritis, infección de las vías respiratorias altas

Dianas neuroanatómicas en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
La prevalencia del TOC se sitúa entre el 2 y el 3% de la población general (19). Se caracteriza
por pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos y no deseados (obsesiones) que son vividos
como absurdos o inapropiados (tienen un cariz egodistónico), generan ansiedad y malestar
significativos y se asocian a conductas repetitivas (compulsiones) o de evitación encaminadas
a reducir dicha ansiedad (20). A pesar de que constituye una entidad nosológica unitaria, el
TOC es un trastorno muy heterogéneo desde el punto de vista fenomenológico.
A nivel terapéutico presenta una evidente tendencia a la cronificación debido, en gran parte,
a la elevada tasa de resistencia que lo caracteriza. Diferentes estudios coinciden en que existe
entre un 40% y un 60% de pacientes que no responde de manera satisfactoria a los ensayos
con inhibidores de la recaptación de la serotonina (21) a pesar de que estos constituyen el
tratamiento de elección según estudios a doble ciego y controlados con placebo (22,23). En
un trabajo previo de Alonso y colaboradores que evaluaba la respuesta terapéutica a largo
plazo se encontró que un 36.7% de los pacientes eran resistentes a la terapia combinada
(farmacológica y psicoterapéutica de tipo cognitivo-conductual) (24). En este marco de trabajo
la ECP se erige como una alternativa eficaz y segura en casos de alta resistencia terapéutica.
El enfoque inicial respecto a la aplicación de la ECP en el TOC fue el de buscar potenciales
dianas neuroanatómicas basándose en estudios de imagen (áreas disfuncionales) y observar
si los cambios inducidos por la ECP en dichas dianas se correlacionaban con la mejoría clínica.

Desde el punto de vista neuroanatómico el modelo etiopatogénico más aceptado para el TOC
es el que postula la existencia de alteraciones dentro del circuito estriato-tálamo-cortical
(CSTC). Según este modelo existiría una modulación aberrante de varios de los subcircuitos
que conectan las regiones corticales y subcorticales, como el córtex prefrontal, el estriado, el
globo pálido y el tálamo (25,26). Diversos trabajos de resonancia magnética funcional revelan
la existencia de una hiperactivación del CSTC asociada al TOC. Las evidencias son muy
consistentes para el córtex órbito-frontal y algo menos replicadas para el cingulado anterior y
el núcleo caudado (27). La hiperactivación en este circuito se atenúa, además, con un
tratamiento eficaz (26, 28). En un estudio muy reciente de Figge y colaboradores (29) se
informa de que la ECP del núcleo accumbens (NAcc) en 16 pacientes afectos de TOC consiguió
normalizar la actividad anormal en el NAcc, reducía la conectividad excesiva entre el NAcc y
en el córtex prefrontal y reducía las oscilaciones de baja frecuencia durante la provocación de
síntomas obsesivos.
Conforme a estas evidencias, las dianas terapéuticas más ensayadas en el TOC han sido el
brazo anterior de la cápsula interna (ALIC en inglés) (30), el núcleo caudado ventral/estriado
ventral (VC/VS) (31), el núcleo accumbens (32), el núcleo caudado ventral (33), el pedúnculo
inferior talámico (34) y el núcleo subtalámico (15).
Eficacia terapéutica de la ECP en el TOC
El instrumento más utilizado para evaluar la severidad de la clínica obsesiva es la Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) (35). A pesar de que se han utilizado criterios más o
menos restrictivos para evaluar la mejoría sintomática con la ECP (reducción del 35% del
YBOCS basal en los estudios más restrictivos vs del 25% en los menos restrictivos), la mayoría
de trabajos informan sobre tasas similares de respuesta para las diferentes dianas estimuladas
en el TOC resistente. El estudio con mayor número de pacientes incluidos (n=26) aplicó la ECP
a nivel del VC/VS y consiguió una reducción de la severidad del TOC en casi dos tercios de la
muestra (31). Cuando se consideran todos los estudios en los que se estimula esta diana el
nivel de reducción global del YBOCS es del 52-54% (31, 36, 37), del 56% cuando se estimula
el núcleo accumbens (32, 38, 39) y del 41% cuando se estimula el núcleo subtalámico (15,
40). Este hecho sugiere que la ECP tiene efectos comunes para las distintas áreas estimuladas
y que probablemente se esté interviniendo sobre el mismo circuito a través de diferentes
puntos o nodos (34).
En el primer metanálisis realizado en muestras de TOC intervenidas con ECP (17) se encuentra
que, independientemente de la diana estimulada, la tasa global de reducción del YBOCS
(mejoría) es del 45.1% y el porcentaje global de pacientes respondedores es del 60%. La
eficacia de la ECP, por tanto, es comparable con el de técnicas ablativas como la cingulotomía
o la capsulotomía, que se asocian a tasas de mejoría del 56% y del 64%, respectivamente
(41, 42). En el estudio de Alonso también se identificó una asociación entre la presencia de
obsesiones sexuales/religiosas (y una mayor edad de inicio del TOC) con una mejor respuesta
a la ECP. Son necesarios, sin embargo, más estudios para profundizar en el análisis de
predictores de respuesta a la ECP.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES
La aplicación de la ECP para el tratamiento de los trastornos mentales en los últimos 15 años
ha hecho resurgir antiguos interrogantes y prejuicios parecidos a los que acompañaron el uso
de la neurocirugía ablativa hace décadas. En primer lugar, aunque se trata de una técnica
reversible en su concepción (en cuanto a efectos clínicos y perfil de efectos adversos) implica
un procedimiento neuroquirúrgico (mínimamente invasivo) que no está exento de riesgos.
Otro de los aspectos de debate es el que tiene que ver con la capacidad que tienen los
pacientes para entender el alcance real de estos riesgos y para dar su consentimiento para la
aplicación de la terapia (dado que se trata de pacientes crónicos en una situación de elevada
vulnerabilidad y en ocasiones de desesperación que podría conducir a expectativas poco
realistas). Un punto en principio beneficioso, como es el de limitar la aplicación de la terapia
a equipos multidisciplinares altamente cualificados en centros hospitalarios vinculados a la
investigación y con alto grado de experiencia (para obtener resultados óptimos), podría violar
por otro lado el principio de justicia, dado que pacientes que residan alejados de dichos centros
podrían tener dificultades para acceder al tratamiento (y asegurar un adecuado seguimiento).
Otro aspecto discutible es el de si debe seguir considerándose la ECP una terapia de `último
recurso' (con las implicaciones que esto conlleva) o debería ofrecerse a pacientes severos pero
no tan discapacitados (o menos cronificados) que los que actualmente cumplen criterios de
inclusión. La necesidad de identificar dianas fiables, encontrar parámetros de configuración
óptimos y de reducir los efectos adversos inducidos por la estimulación son otros aspectos de
debate (revisados en Rabins y colaboradores) (43).

BIBLIOGRAFÍA
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XX Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
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