Evaluacion de la atmósfera terapéutica en la unidad de tratamiento y rehabilitación hospitalaria

Titulo trabajo: Evaluación de la atmósfera terapéutica en la unidad de tratamiento y rehabilitación hospitalaria (UHTR)

Autores: Ignacio Vidal Navarro; Sara Hernandez Cofiño; Livia De Rezende Borges; Verónica Muñoz Camara; Paloma Fernandez Moreno; Beatriz Arribas Mazarracín 
Institución: Complejo Asistencial Benito Menni de Ciempozuelos 
E-mail: ignacio_vidalnavarro@yahoo.es 

RESUMEN: El estudio de la atmósfera de las Unidades de Internamiento Psiquiátrico es una forma de conocer las características de la “personalidad” de estos lugares; entendida como el conjunto de elementos que las definen y que nacen de las relaciones que se dan entre las personas que permanecen en ellas, en el marco de un tratamiento y en una determinada estructura. La escala de Moos es propiamente un cuestionario. Consta de 100 peguntas a las que pacientes y personal responden en sentido afirmativo o negativo. Estas 100 preguntas, a su vez se agrupan en diez: 1. Vinculación: valora en qué medida se considera que los pacientes participan de la vida de la sala. 2. Apoyo: valora el grado de ayuda mutua que se da en la sala, tanto la que los pacientes se dan entre sí o las que reciben de los profesionales. 3. Espontaneidad: nos aporta información respecto si se permite el que los pacientes se expresen con total libertad no sólo entre ellos sino ante los profesionales. 4. Autonomía: valora en qué medida se estimula para que los pacientes sean autónomos en su vida cotidiana. 5. Orientación de los problemas prácticos: aporta información sobre el estímulo e interés que el personal pone en que los pacientes puedan resolver sus problemas de tipo práctico. 6. Orientación de los problemas personales: en este caso valora la preocupación por ayudar a resolver los problemas de tipo íntimo y personal; es decir, de índole menos práctica y más emocional. 7. Agresividad y enfado: informa del nivel de tolerancia y aceptación de las manifestaciones de enfado, de crítica, y rabia que hay en la sala. 8. Orden y Organización: pretende valorar la importancia que se da a que en la sala exista orden y la vida en ella, organizada. 9. Claridad del programa: nos aporta información sobre el grado en el que se percibe que hay un plan de trabajo y que éste es seguido y conocido por los pacientes. 10. Control del personal: valora en qué medida se considera que el personal asistencial controla y vigila la vida de los pacientes en la sala. Se presentan los resultados 

 

ABSTRACT: The study of the atmosphere of Psychiatric Inpatient Units is a way to know the characteristics of the "personality" of these places; understood as the set of elements that define and born of the relationships that exist between people who stay in them as part of a treatment on a particular structure. Moos scale (WAS) is actually a questionnaire. Comprising 100 questions to which patients and staff respond in the affirmative or negative. These questions 100, in turn are grouped into ten subescales: 1. Involvement: assesses the extent to which patients are considered part of the life of the living. 2. Support: assesses the degree of mutual aid that occurs in the room, both patients give each other or they receive from professionals. 3. Spontaneity: gives us information about whether the patients to freely express not only among themselves but with professionals allowed. 4. Autonomy assesses the extent to which patients encouraged to be autonomous in their daily lives. 5. Orientation of practical problems: provides information on the stimulus and interest that the staff puts into patients to solve their practical problems. 6. Orientation of personal problems: in this case values ​​concern to help solve the problems of intimate and personal nature; that is, by nature less practical and more emotional. 7. Aggression and anger: reports the level of tolerance and acceptance of the manifestations of anger, criticism, and anger that is in the room. 8. Order and Organization: intended to assess the importance given to the existence of order and life in it, organized in the room. 9. Clarity program gives us information about the degree to which it is perceived that there is a plan of work and this is followed and known by patients. 10. Control staff: assesses the extent it is considered that the caregiver controls and monitors the lives of patients in the ward.

The results are presented

INTRODUCCIÓN

El ambiente terapéutico es un concepto complejo, compuesto por diferentes dimensiones, relacionadas con recursos físicos, humanos y organizativos. Además, está estrechamente relacionado con el manejo de conductas difíciles, la seguridad de las personas atendidas, la familia y los y las profesionales, y, también, con los episodios de contención mecánica/inmovilización terapéutica..." (SAS 2010)

El propósito del ambiente terapéutico es proporcionar a los pacientes  "una organización social estable y coherente" que fomente la aplicación de un plan de tratamiento orientado a los objetivos terapéuticos (Tuck and Keels 1992)

Gunderson (1978), trató de comprender la interacción entre la institución y la persona, distinguiendo cinco actividades o procesos relacionados con el medio ambiente. Estos se denominan:

•        CONTENCIÓN se refiere a satisfacer las necesidades básicas y prestar asistencia física y seguridad de las personas dentro del ambiente.

•        APOYO significaba la actitud de "bondad", alentar, como la base para una estructura que fomenta la previsibilidad y control.

•        ESTRUCTURA se refiere a tener una organización predecible de las funciones y responsabilidades.

•        IMPLICACIÓN relacionados a los procesos en los que el paciente participa e interactúa con el entorno social.

•        VALIDACIÓN significaba afirmar la individualidad del paciente.

Utilizamos el término atmósfera (diferenciándola de ambiente) para aquellos aspectos que rodean al grupo y que sí han sido generados por el propio grupo (a diferencia del ambiente o clima…). Así pues definiremos ATMÓSFERA: como el resultado de las relaciones establecidas por los componentes de un grupo de acuerdo con los objetivos que dicho grupo se propone alcanzar, los métodos que utiliza para ello, y los aspectos organizativo-administrativos que pone a su disposición para alcanzar dicha meta.

El estudio de la atmósfera de las Unidades de Internamiento Psiquiátrico es una forma de conocer las características de la “personalidad” de estos lugares; entendida como el conjunto de elementos que las definen y que nacen de las relaciones que se dan entre las personas que permanecen en ellas, en el marco de un tratamiento y en una determinada estructura.

Un comité de expertos de la Organización Mundial de Salud ya reconoció, en el año 1953, que la creación de una atmósfera terapéutica es en sí misma uno de los más importantes tipos de tratamiento que un hospital puede proporcionar. Este comité identificó las siguientes características de ambientes terapéuticos; preservar la individualidad de los pacientes, tener confianza en las personas atendidas, fomentar las buenas conductas, potenciar la responsabilidad e iniciativa de los y las pacientes y proporcionar una actividad adecuada durante el día

 

METODO: ESCALA WARD ATMOSPHERE SCALE (WAS) DESARROLLADA POR RUDOLF MOOS(1974)

El instrumento propiamente es un cuestionario. Consta de 100 peguntas a las que pacientes y personal responden en sentido afirmativo o negativo. Estas 100 preguntas, a su vez se agrupan de diez en diez:

Estos subgrupos de 10 configuran 10 subescalas que definen el perfil de la unidad (“su personalidad”), perfil que alude a tres aspectos que Moos denomina “Dimensiones”:

RELACIONAL

•        VINCULACION

•        APOYO

•        ESPONTANEIDAD

TRATAMIENTO

•        AUTONOMÍA

•        ORIENTACION PRÁCTICA

•        ORIENTACIÓN PROBLEMAS PERSONALES

•        AGRESIVIDAD

ESTRUCTURAL

•        ORDEN

•        CLARIDAD

•        CONTROL

 

Este cuestionario ha obtenido niveles de consistencia interna, validez y fiabilidad suficientes como para considerar que sus resultados hablan de este elemento intangible que definimos como de “atmósfera”. Se mantienen a lo largo de períodos de hasta 6 meses, siempre y cuando no se modifique el programa asistencial.

 

La figura clave en la determinación de una atmósfera es el EQUIPO MULTIDISCIPLINAR y su materialización es el PROGRAMA TERAPÉUTICO (actividades, horarios, protocolos, terapias...etc). El equipo es quien determina las pautas o patrones terapéuticos, las normas, las pautas relacionales... etc

 

Entonces se da una PARADOJA: en tanto que los pacientes determinan cómo ven esas características, los profesionales al valorarlas tienden a dar una mejor imagen ya que ellos son los responsables de la misma. Los pacientes son más críticos. La rotación de pacientes no afecta tanto a las características de la atmósfera como las modificaciones del equipo o de los programas.

 MATERIAL: OPINIONES DE LOS PACIENTES Y PROFESIONALES INTERNADOS Y EMPLEADOS RESPECTIVAMENTE EN LA UHTR. El presente estudio se realizó en Septiembre de 2014, respecto a la aplicación del método (recogida voluntaria y anónima de cuestionarios), decir que conseguimos una muy alta participación (100% de los pacientes, n=30 sujetos, en adelante PA; +/-80% de los profesionales, n=16 sujetos, en adelante PS). La presentación de los resultados se hará comparando los consensos y disensos entre los dos colectivos diferenciados, así como una breve comparativa con datos obtenidos en otros estudios (Sunyer 2005), sin posibilidad en el presente trabajo de profundizar en el análisis comparativo, aportando hipótesis explicativa y planteamientos para futuras investigaciones.

 RESULTADOS:

 tablas comparativas con los resultados de otros estudios en población española:

 MUESTRA 2005 N=5 (SUNYER)
Media Pac.
Med. Pers.
Vinc.
5,48
4
Apoyo
6,2
6,3
Espont.
3,7
5,2
Auton.
4,8
5,8
Or. Pract.
6,8
8,2
O.Pr. Pers.
4,4
5,2
Agres.
5
5,7
Orden
7,3
8,3
Claridad Pr.
6,5
8,8
Ctrol Pers.
6
3,9
UHTR
PA30
PS16
Vinc.
6,6
7,6
Apoyo
6,6
7,9
Espont.
4,6
5,3
Auton.
4,8
6,2
Or. Pract.
7,2
9,1
O.Pr. Pers.
6,3
6,4
Agres.
4
6
Orden
7,9
9,5
Claridad Pr.
6
9
Ctrol Pers.
6,1
2,6
 

 ver figuras al final del documento

 

Presentación de resultados de Atmósfera en UHTR comparando las percepciones de Pacientes (PA) y Profesionales (PS).

 

DIMENSIÓN RELACIONAL

1.    VINCULACION: valora en qué medida se considera que los pacientes participan de la vida de la unidad.

 CONSENSOS

41. Aquí nadie se ofrece voluntario para nada. FALSO PS-87%, PA-90%

61. En esta unidad hay muy pocas actividades sociales o de entretenimiento. FALSO PS-100%, PA-80%

91. A menudo los pacientes organizan actividades entre ellos, durante los fines de semana. VERDADERO PS-75%, PA-73%

DISENSOS

11. Este es un lugar alegre y animado. VERDADERO PS-94%, PA-43%

1. Aquí los pacientes ponen mucho interés y empeño en lo que haces. VERDADERO PS-25%, PA-70%

 2.    APOYO: valora el grado de ayuda mutua que se da en la unidad, tanto la que los pacientes se dan entre sí o las que reciben de los profesionales.

 CONSENSOS

72. El personal ayuda a que los nuevos pacientes se familiaricen con este lugar. VERDADERO PS-100%, PA-95%

22.El personal asistencial está interesado en saber la evolución de los pacientes cuando son dados de alta. VERDADERO PS-94%,PA-90%

12. El personal asistencial sabe cuáles son las necesidades de los pacientes. VERDADERO PS-100%, PA-80%

92. El personal asistencial hace todo lo posible para ayudar y comprender a los pacientes. VERDADERO  PS-100%, PA-85%

DISENSOS

Los médicos tienen poco tiempo para ayudar y atender a los pacientes.   VERDADERO   PS-38%, PA-57%
Las enfermeras tienen poco tiempo para ayudar y atender a los pacientes. VERDADERO   PS-20%, PA-40%
 

3.  ESPONTANEIDAD: nos aporta información respecto si se permite el que los pacientes se expresen con total libertad no sólo entre ellos sino ante los profesionales.

 CONSENSOS

63. Aquí los pacientes pueden hacer lo que les de la gana. FALSO                          PS-100%, PA-97%

83. Aquí se anima a que los pacientes digan lo que piensan. VERDADERO                PS-100%, PA-87%

DISENSOS

43.Los pacientes se organizan sus actividades sin que le personal necesite estimularles.  VERDADERO PS-0%, PA-53%

53. Si los pacientes no están de acuerdo se lo callan. FALSO PS-94%, PA-60%  

 DIMENSIÓN TRATAMIENTO

 

4.    AUTONOMÍA: valora en qué medida se estimula para que los pacientes sean autónomos en su vida cotidiana.

 CONSENSOS

34. Aquí se anima a que los pacientes sean independientes. VERDADERO          PS-100%, PA-83%

24. En esta unidad se espera que los pacientes tomen alguna iniciativa. VERDADERO    PS-95%, PA-77%

44. Los pacientes pueden salir de la unidad siempre que quieren. FALSO                   PS-95%, PA-83%

DISENSOS

54. Aquí los pacientes pueden vestirse como quieran. VERDADERO PS-95%, PA-60%

84. Pocas veces el personal cede a las presiones de los pacientes. VERDADERO        PS-81%, PA-53%

94. Al personal asistencial no le gusta que aquí se hagan críticas. FALSO                    PS-75%, PA-37%              

5.    ORIENTACIÓN A LOS PROBLEMAS PRÁCTICOS: aporta información sobre el estímulo e interés que el personal pone en que los pacientes puedan resolver sus problemas de tipo práctico.

 CONSENSOS

75.Se estimula a que los pacientes aprendan nuevas formas de hacer las cosas. VERDADERO   PS-100%, PA-93%

5. Aquí se intentan nuevas formas de resolver las cosas. VERDADERO                       PS-100%, PA-87%.

55. Aquí se cree que es importante preparase para nuevos trabajos u ocupaciones. VERDADERO   PS-100%, 83%

25. A los pacientes se les anima a hacer planes para el futuro. VERDADERO              PS-95%, PA-80%

DISENSOS

85. El personal asistencial se preocupa más por los sentimientos que por los problemas prácticos. FALSO      PS-75%, PA-40%

 6. ORIENTACION A LOS PROBLEMAS PERSONALES: en este caso valora la preocupación por ayudar a resolver los problemas de tipo íntimo y personal; es decir, de índole menos práctica y más emocional.

 CONSENSOS

16. Los pacientes hablan entre sí de sus problemas personales. VERDADERO     PS-81%, PA-80%

66. El personal asistencial se interesa principalmente por los sentimientos de los pacientes. VERDADERO        PS-69%, PA-80%

DISENSOS

96. Es difícil que la gente se junte para jugar a cartas o a otras cosas. FALSO             PS-100%,PA-60%

 

7. AGRESIVIDAD y enfado: informa del nivel de tolerancia y aceptación de las manifestaciones de enfado, de crítica, y rabia que hay en la unidad.

CONSENSOS

47.Los pacientes se gastan bromas entre ellos. VERDADERO  PS-100%, PA-83%

37.El personal asistencial a veces riñe entre sí.  FALSO  PS-87%, PA-90%

DISENSOS

7. Los pacientes protestan con frecuencia. VERDADERO PS-94%, PA-50%

27. Los pacientes de esta sala (o pabellón) rara vez riñen entre sí. FALSO                    PS-62%, PA-20%.

DIMENSIÓN ESTRUCTURAL

8.    ORDEN Y ORGANIZACIÓN: pretende valorar la importancia que se da a que en la unidad exista orden y la vida en ella, organizada

CONSENSOS

28.El personal asistencial se preocupa de que aquí todo esté ordenado. VERDADERO    PS-100%, PA-100%

18.Esta unidad está muy bien organizada. VERDADERO     PS-95%, PA-90%.

48.La mayoría de los pacientes siguen un horario fijo cada día. VERDADERO          PS-100%, PA-96%

78.El personal asistencial da ejemplo de limpieza y de orden. VERDADERO              PS-100%, PA-87%

DISENSOS

58. Muchos pacientes tienen aspecto descuidado. VERDADERO       PS-0%, PA-50%

88. Los pacientes pocas veces tienen que esperar al personal asistencial para iniciar puntualmente las actividades. VERDADERO          PS-100%, PA-60%

 

9.    CLARIDAD DEL PROGRAMA: nos aporta información sobre el grado en el que se percibe que hay un plan de trabajo y que éste es seguido y conocido por los pacientes.

 CONSENSOS

99. El personal asistencial dice a los pacientes si les van viendo mejor. VERDADERO     PS-94%, PA-87%

69. Un paciente sabe lo que le pasará si se salta las normas. VERDADERO                 PS-94%, PA-80%

39. Las normas de aquí son perfectamente conocidas por los pacientes. VERDADERO PS-94%, PA-77%

29. Respecto al ajuste de medicación, un médico o enfermera le explica las razones del cambio.  VERDADERO        PS-100%, PA-73%

DISENSOS

19. Los médicos no explican a los pacientes en qué consiste el tratamiento.  FALSO    PS-94%, PA-46%

 10. CONTROL DEL PERSONAL: valora en qué medida se considera que el personal asistencial controla y vigila la vida de los pacientes en la unidad.

CONSENSOS

60. Los pacientes han de seguir el horario trazado. VERDADERO                          PS-100%, PA-100%

90. Si un paciente habla de las dificultades con que se encuentra aquí tendrá problemas con el personal asistencial. FALSO     PS-100%, PA-80%

70. Los pacientes pueden tratar con familiaridad al personal asistencial. VERDADERO       PS-69%, PA-67%

DISENSOS

30. Aquí se castiga a los pacientes que se saltan las normas. FALSO   PS-88%, PA-13%

40. Si dos pacientes riñen tendrán problemas con el personal asistencial. FALSO        PS-95%, PA-17%

50. Aquí el personal asistencial no es autoritario con los pacientes. VERDADERO    PS-95%, PA-37%

DISCUSIÓN

A continuación, realizaremos una breve reflexión respecto a la significación de los datos obtenidos en el estudio y las implicaciones respecto de la calidad de nuestro programa terapéutico y la forma de llevarlo a la práctica.

Consideramos de utilidad hacer alusión a los constructos como "alianza terapéutica" y "encuadre" provenientes de las escuelas psicoterapéuticas, para hacer paralelismos con algunas de las subescalas estudiadas. La alianza terapéutica estaría en relación estrecha con las subescalas "apoyo" y "vinculación", y el encuadre estaría relacionado con "orden y organización"; "control del personal" y "claridad del programa".

En la subescala de "apoyo" nos llama la atención lo que consideramos una alta valoración del programa/protocolo de acogida, que se activa a la llegada del paciente a la unidad. También nos impresiona la alta valoración que se da por ambos colectivos (PS y PA) al "orden y organización", siendo la percepción global de una sala muy bien organizada, y nos preguntamos por la cantidad de tiempo y energía empleado para tal fin (siendo muy frecuentes las reuniones "oficiales" del equipo multidisciplinar a los largo de la semana) y si habría alguna manera de optimizar dicho tiempo y energía para poder emplearla en mejorar otros aspectos del programa.

Consideramos importante reseñar una parte central de nuestro programa terapéutico, que es la actividad de ASAMBLEA (espacio de reunión de todos los pacientes y todos los profesionales, donde se plantean y debaten cuestiones de la vida en comunidad, donde hay un espacio para propuestas de los residentes...cuyo objetivo es la búsqueda y faclitación de la participación de todos...), que potenciaría las subescalas "claridad" y "vinculación".

También queremos reseñar la importancia de completar el programa con terapias/actividades orientadas al manejo de las emociones: DESARROLLO EMOCIONAL, MANEJO DE LA ENFERMEDAD… con actividades/terapias orientadas al manejo de problemas prácticos: “GRAN GRUPO”, HABILIDADES SOCIALES, PREALTA…, buscando un adecuado balance entre intervenciones “empáticas” junto con la necesaria focalización en los problemas de índole práctica y la adquisición de hábitos saludables (de higiene, alimentación, abstinencia de tóxicos…)

CONCLUSIONES:

No hemos hecho comparativa minuciosa con los resultados disponibles de otras unidades a nivel nacional, nuestra intención ha sido obtener una visión global de atmósfera como base útil para reflexionar sobre nuestro propio trabajo. Aun así, nos ha parecido un trabajo muy enriquecedor y valiosísimo para conocer las opiniones de nuestros usuarios y para reflexionar sobre los factores terapéuticos de nuestro programa.

El Análisis/Interpretación de los resultados es SESGADO: somos jueces y parte del análisis. Asimismo, no hemos hecho análisis comparativas intragrupos, dentro de los PS (niveles de categorías, tiempo de estancia, experiencia profesional…), dentro de los pacientes (por grupos, por diagnóstico, por edad, por género, por individuo…), porque nuestra intención principal ha sido disminuir el sesgo de deseabilidad social, priorizando la sinceridad en la respuesta mediante un estricto anonimato.

Consideramos también de utilidad, como complemento a nuestro estudio, la recopilación de narrativas individuales, pudiendo poner palabras a las vivencias subjetivas de la atmósfera en las unidad de internamiento psiquiátrico, así como poder ampliar el campo de estudio, incluyendo a los familiares de los pacientes y otros dispositivos terapéuticos de derivación.

BIBLIOGRAFÍA

SAS (2010) Ambiente Terapéutico en Salud Mental. Análisis de situación y recomendaciones para unidades de hospitalización y comunidades terapéuticas en Andalucía. Alsur S.C.A. http://www.feafes.org/publicaciones/Ambienteterapeuticosaludmental.pdf
Tuck, I., & Keels, M.C. (1992). Milieu therapy: A review of development of this concept and its implications for psychiatric nursing. Issues in Mental Health Nursing, 13, 51-58.
Gunderson, J. (1978). Defining the therapeutic processes in psychiatric milieus. Psychiatry, 41, 327-335.
Moos, R. (1974). Evaluating treatment environments: A social ecological  approach. New York Wiley
Moos R. (1974) The Ward Atmosphere Scale Manual. Consulting Psychologists Press, Palo Alto, CA
Sunyer JM (2005). La atmósfera en las salas de internamiento psiquiátrico: una primera reevaluación. Conferencia APAG Zaragoza 2005. Manuscrito no publicado.
 

AGRADECIMIENTOS: Los autores del presente trabajo quieren agradecer a JoseMiguel Sunyer el apoyo, la orientación práctica y la bibliografía que han hecho posible la realización de éste trabajo

 

 

 

 

                                                                                                               

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