La comorbidad entre el alcoholismo y el trastorno bipolar.

La comorbidad entre el alcoholismo y el trastorno bipolar.
FUENTE: PSIQUIATRIA. COM. 2003; 7(1)

Luis Enrique Mangas Martín.
psicólogo clínico
E-mail: enricmm@hotmail. com
PALABRAS CLAVE: alcohol, alcoholismo, Comorbidad, depresión, trastorno bipolar.

En la presente revisión se investiga la relación existente entre el consumo de una determinada sustancia adictiva
(el alcohol) y la psicopatología relacionada (el trastorno bipolar). Se exponen inicialmente datos concretos de uno
y otro trastorno para después focalizar el estudio en la fenomenología de la comorbidad. Se consultan trabajos
que investigan las características individuales del curso y desarrollo de la enfermedad, las diferencias que puedan
existir en función de la variable sexo, la personalidad relacionada y el sustrato biológico común subyacente. Se
discute sobre si el curso de la enfermedad es más grave bajo esta condición, sobre cuál es la direccionalidad que
adoptan con más frecuencia los dos trastornos cuando se presentan de forma comórbida, sobre la tipología básica
existente en torno a la comentada variable sexo, y sobre las causas patogénicas compartidas que puedan haber.
Se concluye que el curso comórbido de alcoholismo y trastorno bipolar resulta más grave en comparación con la
expresión pura de las enfermedades por separado, siendo la relación más habitual la de alcoholismo primario y
depresión secundaria, con matices diferenciales para hombres y mujeres, y con una deficiencia en la actividad
monoamínica y una base de personalidad caracterizada por altos niveles de neuroticismo y psicoticismo. Se
expone, finalmente, una serie de directrices para investigaciones posteriores y se argumenta sobre la valía
práctica de todas estas cuestiones.

Introducción
La interdisciplinariedad es un fenómeno que se está haciendo cada vez más frecuente: son muchos los ámbitos de
trabajo en los que confluyen profesionales de diferentes campos, en los cuales cada uno aporta maneras de
proceder diferentes, teorías propias, conceptos, técnicas, etc. . . Esto suele ocurrir más a menudo cuando el objeto
de estudio supone un compendio complejo de muchos factores y necesita ampliar la riqueza del abordaje
mediante intervenciones procedentes de diferentes disciplinas. Este es el caso de la psicología que, estudiando el
comportamiento humano, encuentra interesantes fuentes de conocimiento desde la medicina, la biología, las
ciencias sociales, etc. . . A veces incluso desde ciencias tan dispares como la física o las matemáticas, que quedan
fuera del ámbito de la salud (véase por ejemplo el trabajo de García-Toro, Montes & Talavera, (2001), donde los
autores aplican conocimientos derivados del estudio de la teoría del caos y la complejidad para tratar de
comprender mejor el funcionamiento neuronal). Pero este efecto integrador a menudo se produce también a nivel
intradisciplinar, y nuevamente la psicología es un claro ejemplo de ello.
Muchas veces sucede que la manera de proceder en un ámbito profesional determinado tiende a imponerse en
otros, aunque la primera impresión sea de que se trata de cosas totalmente diferentes. El clínico especialista en
un campo concreto puede caer en la tentación de considerar a cualquier persona que se le presente como a un
paciente más con una afectación propia de su competencia. La cuestión es que no es necesario considerar este
hecho como un fenómeno anecdótico y sesgado, y que, incluso, puede llegar a ser una manera de proceder muy
apropiada desde el punto de vista científico. Por otro lado, la práctica clínica ha dado la razón a este tipo de
argumentación y da muestras de intervenciones así que han resultado exitosas: Deffenbacher & Lynch (1997)
confeccionaron un programa de intervención para el tratamiento de la ira basado en elementos y técnicas propios
de la terapia para el control de la ansiedad y el estrés (relajación, inoculación al estrés, parada de pensamiento).
Y es que, además, es frecuente hallar en los pacientes que requieren consulta psicológica la presencia, no de una
sola enfermedad o problemática, sino de un cuadro patológico variado donde confluyen diversos trastornos. Con
lo cual, la integración de otras maneras de proceder no es que se haga inevitable sino que es incluso necesaria.
Los trastornos de ansiedad están asociados con frecuencia a síntomas depresivos y viceversa, por ejemplo. En el
ámbito de las conductas adictivas es donde más claro se produce este fenómeno, ya sea dentro de los hábitos
tóxicos, ya sea en otros trastornos como la ludopatía. Así, por ejemplo, es frecuente observar como el trastorno
por consumo de sustancias cursa a menudo con síntomas depresivos, presencia de algunos cuadros patológicos
de ansiedad, esquizofrenia y variantes, y trastornos de la personalidad, sobretodo de tipo antisocial (Guardia, Prat

& Casas, 1994).
El consumo de sustancias tiene unas connotaciones negativas a escala familiar y social, que conducen a un mayor
estrés y al aumento de ideación negativa. Por otro lado, el consumo de sustancias de forma continuada y abusiva
produce secuelas tanto neurológicas como físicas, que, entre otras cosas, acaban generando un cuadro de
expresión comportamental anómalo.
Pero de todas formas se puede ir más lejos. De la misma forma que se considera como un proceso de adicción a
la ludopatía, o a algunas parafilias sexuales, donde el elemento de "enganche" no es una sustancia sino un hábito,
una conducta, una situación, etc. . . por qué no extender este concepto a otros trastornos o problemas. Las
relaciones de extrema dependencia con otras personas, pueden ser un buen ejemplo. Halpern (2001), en un libro
con un título muy sugerente sobre esta cuestión, da explicación a través del concepto de adicción a aquellas
relaciones que se podrían catalogar de insanas, porque como mínimo una parte está padeciendo y sufriendo en lo
emocional (por las cuestiones que sean) y, aún así, su actitud continua a favor de mantener viva esa relación. De
hecho propone una manera de "salir de esa adicción" como si se estuviera hablando de cualquier otro trastorno
por adicción descrito en algún manual de diagnóstico. De la misma forma, la depresión podría considerarse una
manera de adicción en la cual el paciente, por una actitud negativa hacia la vida, ve como su voluntad queda
sumida a su propio trastorno y a su propio estado. Lo mismo se podría decir de la hipocondría y de los trastornos
de ansiedad y fobias en general, o por ejemplo, del trastorno obsesivo-compulsivo. En estos casos la cuestión
sería determinar qué beneficios puede extraer de su problema el paciente, al igual que sucede en la drogadicción,
donde el consumo puede suministrar cierto modo de placer, o de si consigue mantener cierto nivel de equilibrio en
su vida, aunque sea a expensas de un perjuicio emocional y psicológico (y por tanto, dicho equilibrio debería
establecerse como falso).
Pero lo dicho hasta ahora no pasa más allá de puras cuestiones teóricas, o incluso filosóficas, sobre los temas de
adicción y dependencias. Por eso, antes de llegar a ese nivel es necesario primero establecer de la forma más
concluyente posible la relación entre aquellos trastornos en los que sí se conoce de forma clara que, como
mínimo, existe una co-ocurrencia por encima de lo normal. Esto es, la relación entre el consumo de determinadas
sustancias y la psicopatología que suele acompañarlas. Porque los efectos químicos de la heroína y de la cocaína
no son los mismos, por ejemplo. Y, por tanto, es esperable, que un paciente se decante por el abuso de una u
otra sustancia (o varias) por algún motivo en concreto. No se puede hablar de cuestiones circunstanciales o
externas al paciente cuando el consumo no es anecdótico sino que se establece como hábito.
Un proyecto ambicioso sería aquel que buscase, de cada una de las sustancias que existen hoy en día (o como
mínimo de los grupos), los problemas psicológicos con los que se puede relacionar su consumo en función de los
efectos que producen. Y no solamente eso, sino también, poder explicar de qué manera se relacionan
(direccionalidad, curso diferencial, etc. ). Tal empresa resultaría demasiado extensa y amplia como para poder ser
trabajada en un sólo estudio. Así, por motivos de espacio, y ante todo, para facilitar la compresión y ofrecer una
visión del tema tratado mucho más simple y reducida, en este artículo solamente de hará mención a la relación de
una sola sustancia con su psicopatología asociada. De entre todas las clases de drogas existentes, la más
extendida es sin duda el alcohol, ya sea porque es de las pocas cuyo tráfico resulta legal, por su bajo coste, por
las circunstancias que rodean su consumo (socialmente no está tan rechazado), por la facilidad de su ingesta, por
sus efectos inmediatos, por su relativamente menor efecto adictivo, etc. . . ¿Cuál es, por tanto, el trastorno
psicológico que más se relaciona con el alcohol? Pues parece ser que es el trastorno afectivo de tipo bipolar.

A. El alcohol y el alcoholismo
En España la ingesta de alcohol se inicia alrededor de los 13 años, siendo el riesgo de consumo de un 10% en la
población general. Por edad, el grupo más afectado es el que comprende edades de entre los 45 y 64 años, y el
segundo, el de jóvenes de entre 16 a 24 años. Se da con mayor frecuencia en hombres (el 18% frente al 2% en
mujeres). España ocupa uno de los seis primeros lugares en cuanto a consumo de alcohol per capita a escala
mundial. En el ámbito hospitalario, el alcoholismo se da en el 21, 5% de los casos (Guardia, 1994). La poliadicción
es frecuente en consumidores de alcohol, y al revés, el alcoholismo se halla presente muy a menudo entre
consumidores de otras sustancias. Los datos más inquietantes se dan en cuanto a la mortalidad de sujetos con
esta afectación: tienen tres veces más de riesgo de mortandad, y el alcohol se halla presente como causante de la
mitad de los accidentes de tráfico que se producen, de los cuales, en el 60% de los casos las víctimas son
menores de 25 años (Jaffe & Ciraulo, 1986 y Guardia, 1994). El alcohol produce una tasa de suicidio de entre el
5% y el 27% en comparación con el 1% de la población normal, y a la inversa, el 15-25% de los suicidios son
causa del alcoholismo (Lorenzo, 1994). Los factores que contribuyen a ello suelen ser la toxicidad (el suicidio es
frecuente en periodos de intoxicación aguda), los efectos desinhibitorios del alcohol, la pérdida social, la
sintomatología depresiva, etc. . . (Jaffe & Ciraulo, 1986).

A escala bioquímica el alcohol tiene efectos anestésicos, ansiolíticos y gratificantes. Se trata de un depresor
central que produce una disminución de la actividad de la monoaminoxidasa (MAO) y una disfunción de la
serotonina (5-HT) por aumento de la recaptación de la misma (Guardia, 1994). Tiene un claro efecto en el
sistema dopaminérgico (núcleo accumbens y estructuras ventrales). El etanol facilita la transmisión de dopamina
(D) y afecta a estructuras mesoencefálicas estriadas, límbicas y mesocorticales, lo cual va en relación con sus
propiedades gratificantes. A dosis bajas el alcohol tiene un efecto desinhibidor por aumento de la liberación y
síntesis de dopamina. Al aumentar las dosis y prolongar la ingesta el efecto es al contrario, y la transmisión del
neurotransmisor se reduce considerablemente y aumenta la sensibilidad de los receptores. A pesar de ello, el
etanol no tiene receptores específicos; posee propiedades fluidificadoras de la membrana neuronal (Casas, Prat &
Guardia, 1994). La enfermedad alcohólica se establece por el efecto ansiolítico y antiestrés del etanol que actúa
como refuerzo por condicionamiento operante. Es necesario que además haya déficit nutricional. Este efecto
reforzante es previo y tiene mayor peso que las críticas sociales al comportamiento alcohólico, que actuarían
como refuerzo negativo (Grau, 1991 y Guardia, 1994).
El alcoholismo tiene una fuerte carga genética que se transmite de padres a hijos. En estos ya se puede apreciar
desde la infancia diferencias neurofisiológicas que los asemejan más a los pacientes con alcoholismo crónico que a
la población normal. La expresión conductual del alcoholismo se refleja en una disminución de la percepción de la
ingesta de etanol, y por tanto, en una menor capacidad para decidir el cese de la ingesta. En hijos de pacientes
con problemas de alcoholismo se aprecia una dificultad para mantener el control del consumo de alcohol (Guardia,
1994), teniendo un riesgo para el alcoholismo del 20-25% (Grau, 1991).

B. El trastorno afectivo bipolar
No hay consenso sobre la epidemiología del trastorno bipolar y los datos reportados fluctúan mucho. La
prevalencia se sitúa por debajo del 1% de la población normal. La relación por sexos es de un hombre por cada
1, 2 mujeres. El inicio del trastorno suele ser temprano y se establece al final de la adolescencia o al principio de la
edad adulta. Con los años, los episodios se hacen más largos y los intervalos más cortos. La afectación se
muestra más pronunciada en clases sociales altas. El trastorno bipolar presenta antecedentes familiares en el
65% de los casos y el riesgo de padecerlo en familiares de primer grado es del 4, 8-18, 6% (Bulbena, 1991).
Los estudios etiopatogénicos del trastorno bipolar han concedido mayor peso para la enfermedad, principalmente,
a la noradrenalina (NA), a la dopamina (D) y la serotonina (5-HT) (Guardia, 1994 y Bulbena, 1991). Sobre la
primera, se ha informado que se encuentra reducida ante este trastorno y cómo el efecto de algunos fármacos
noradrenérgicos como la clonidina alivian los síntomas. La importancia de la dopamina radica en su clara relación
con los síntomas psicóticos por exceso de la misma, y en el efecto terapéutico de los fármacos antipsicóticos
(Bulbena, 1991).
La serotonina es un neurotransmisor bastante genérico y se le ha relacionado con el humor, el apetito, el sueño,
la conducta sexual, etc. . . En estos pacientes se encuentra reducida (Guardia, 1994). Otros neurotransmisores que
han adquirido mayor interés últimamente en las investigaciones son, por un lado, el GABA que, potenciado con
valproato sódico, mejora el cuadro patológico, y la acetilcolina (ach). Para algunos autores, se puede establecer
una relación entre la sobreproducción de acetilcolina y la disminución de la adrenalina con la fase depresiva del
trastorno, y el efecto contrario para la manía, o sea, déficit de acetilcolina y exceso de adrenalina (Guardia,
1994). Finalmente, también se han desarrollado investigaciones sobre el papel de ciertas sustancias endocrinas,
como el cortisol plasmático, que suelen presentarse por debajo de su nivel normal. El litio se muestra como un
potente estabilizador y sigue siendo uno de los mejores recursos contra el trastorno bipolar y su prevención
(Bulbena, 1991).

C. La comorbidad entre ambos
Tal y como plantean Lorenzo (1994) y Meyer (1986) la relación entre la psicopatología (y en concreto el trastorno
bipolar) y el trastorno por consumo de alcohol puede entenderse de tres maneras diferentes en función de su
direccionalidad:

- El trastorno bipolar como factor de riesgo para el alcoholismo.
Aquí se contemplaría la hipótesis de la ingesta de alcohol como una forma de automedicación, dado, por ejemplo,
su efecto ansiolítico. Según los datos recogidos, el 67% de los pacientes bipolares abusan del alcohol y el 21% de
los pacientes con trastornos afectivos aumentan la ingesta durante los episodios de humor depresivos (Lorenzo,
1994). En cambio, Araluze & Gutiérrez (1994), en su revisión, encontraron que dicho aumento era más frecuente
en las fases maníacas. De cualquier manera, estos pacientes fundamentalmente buscan el efecto primero de las

dosis medio-bajas (Lorenzo, 1994).
- El alcoholismo como factor de riesgo del trastorno bipolar.
El 59-61% de los pacientes con alcoholismo acaban padeciendo además un trastorno afectivo secundario (Meyer,
1986). El alcoholismo crónico altera el humor: genera síntomas depresivos, irritabilidad, agresividad, etc. . . a parte
del proceso degradativo que la enfermedad supone. En conjunto, se producen consecuencias negativas en la vida
social y familiar del paciente, lo cual potencia una baja autoestima y un aumento de sentimientos negativos como
culpa y frustración, que son criterios importantes en la composición del diagnóstico para la depresión (Lorenzo,
1994).
- Ambos trastornos como diferente expresión de un mismo desorden hereditario con base etiológica compartida.
Sobre esta cuestión son fundamentales los trabajos de Winokur con relación a los antecedentes familiares y
diferencias de sexo en esta clase de comorbidad. Estableció como espectro de enfermedad depresiva a un cuadro
sintomático que en hombres se expresa en forma de alcoholismo, y en mujeres con algún trastorno afectivo. El
inicio es precoz y son abundantes los casos de alcoholismo, trastorno antisocial y trastorno afectivo en los
parientes de estos sujetos (en Lorenzo, 1994).
Existiría una última posibilidad en la que la coexistencia de ambos tipos de trastornos se produciría de manera
azarosa en la población dadas las prevalencias establecidas. Pero ésta sería inferior al 1% y, como muestran los
datos, dicha prevalencia es mucho mayor.

En hombres es más frecuente que se dé alcoholismo primario y depresión secundaria (o alguna forma de
trastorno afectivo como el bipolar), y en mujeres, al revés. Las tasas de suicidio en pacientes crónicos son
elevadas tanto si se habla de trastorno afectivo como de alcoholismo. Del 10-15% de los sujetos con alcoholismo
que acaban quitándose la vida, el 75% padece alguna forma comórbida de depresión (Lorenzo, 1994).
Los rasgos de personalidad previos en pacientes con alcoholismo que acaban desarrollando alguna forma de
depresión son baja autoestima, alta dependencia y neuroticismo, poca autonomía y escasa confianza social. Sin
embargo, en concreto el alcoholismo, correlaciona más con el síndrome por disfunción mínima cerebral, con o sin
hiperactividad en la infancia, que suele progresar hacia el trastorno de personalidad antisocial y hacia la
psicopatía (Jaffe & Ciraulo, 1986 y Hesselbrock, 1986). Aunque los síntomas depresivos también son frecuentes
en pacientes con trastorno de la personalidad (bordeline o antisocial) sin alcoholismo (Jaffe & Ciraulo, 1986).
Ante alcoholismo, si se producen síntomas depresivos, estos son más frecuentes a los pocos días del cese de la
ingesta. La mayor parte de esta sintomatología es debida al efecto tóxico del alcohol, y por tanto, los problemas
deben catalogarse como orgánicos. A mayores síntomas afectivos mayor es la probabilidad de que el paciente
busque tratamiento. El cuadro depresivo suele remitir a las pocas semanas, aunque el estado disfórico se
mantiene (Jaffe & Ciraulo, 1986).
Finalmente, el déficit de serotonina está presente tanto en el alcoholismo crónico como en la depresión, la
conducta suicida y los trastornos de personalidad que cursen con impulsividad y agresividad. Se muestra, pues,
como un factor común para la adicción, la desinhibición conductual y el suicidio (Lorenzo, 1994). La prueba de la
dexametasona para el diagnóstico de la depresión también resulta positiva en algunos casos de alcoholismo y de
trastorno afectivo comórbido, según este autor, aunque otros estudios no concluyen igual (Grau, 1991).
Partiendo de estos datos preliminares, el objetivo del presente trabajo es tratar de profundizar un poco más en
aquellos aspectos de esta clase de comorbidad que siguen generando algunas dudas:
- ¿Cómo se ve afectado el curso de la enfermedad ante la presencia de ambos trastornos?
- ¿Qué sentido se adopta dentro de la direccionalidad de los trastornos (si es que hay tal direccionalidad)?
- ¿Dicha comorbidad, tiene una afectación similar para hombres y mujeres o se deben establecer diferencias en
función del sexo del paciente?
- ¿Se puede hablar de la existencia de una predisposición o causa común subyacente para ambos trastornos en
cuanto a la personalidad o al sustrato biológico?

Metodología
Para investigar todas estas cuestiones se buscó bibliografía reciente que hiciera referencia a los términos "alcohol"
y "trastorno bipolar". Debido a la escasa documentación hallada que hiciera solamente mención al consumo
comórbido de alcohol, se aceptaron varios artículos en los que se trataba el consumo de sustancias en general,

pero que hicieran una especial mención al alcoholismo. No se aceptaron aquéllos que tratasen otras drogas y
considerasen al alcohol de una manera casi anecdótica. Asimismo, muchos artículos encontrados con relación al
trastorno bipolar también hablaban de la depresión en general y del trastorno unipolar. Dada la mayor
consideración que se le otorgaba al primero, estos artículos fueron aceptados. Quedaron excluidos aquellos
artículos que a pesar de hacer mención a las cuestiones buscadas, tomaran como asunto central el estudio de
otros temas, tales como el suicidio, el tabaquismo, el maltrato infantil o la enfermedad por posesión de
anticuerpos del VIH. Del mismo modo, de los artículos aceptados, se revisó la bibliografía referenciada en los
mismos para complementar el estudio. Finalmente, al no disponer de documentación suficiente donde se tratase
la comorbidad desde una perspectiva neurofisiológica y/o neuroquímica, se aceptaron trabajos en los que se
hablara del tema aunque fuese de cada trastorno por separado.

Resultados
De los resultados obtenidos en la búsqueda de bibliografía relacionada y bajo los criterios de inclusión y de
exclusión antes comentados, surge la relación de artículos que, agrupados en función de la temática que
desarrollan los autores, se muestra en la tabla siguiente (como puede apreciarse, algunos trabajos tratan varias
temáticas y por eso vienen incluidos en más de un grupo):

A. Estudios sobre el desarrollo y curso de la comorbidad
Los artículos de este grupo comprenden estudios relacionados con los efectos que produce un trastorno en el
desarrollo del otro, con el grado de afectación en comparación con las formas puras de las enfermedades y con la
determinación de la direccionalidad de la comorbidad (o sea, sobre qué trastorno suele producirse de manera
primaria y cuál se establece de forma secundaria).

Strakowski et alt. (2000) encontraron en un estudio previo que la mayoría de los pacientes no cambiaban el
consumo de alcohol durante un episodio maníaco, aunque algunos lo podían incrementar o disminuir con la misma
probabilidad. Por otra parte, el tipo de sustancias consumidas se asociaba de manera diferente con el trastorno
bipolar: el alcohol parecía estar más relacionado con el mantenimiento o desarrollo del estado depresivo que en
otras drogas. El objetivo de su estudio fue examinar el curso que seguían pacientes con trastorno bipolar en su
primera hospitalización por un episodio de manía. Querían contestar a estas dos preguntas: ¿Hay alguna
asociación entre la duración del consumo de alcohol o cannabis con la duración de los episodios de manía o de
depresión? ¿Se pueden definir diferentes subgrupos de pacientes en función de las condiciones de co-ocurrencia
en las que cursen el consumo de sustancias y el trastorno afectivo de tipo bipolar?.
Evaluaron y analizaron el cuadro patológico en 50 pacientes que ingresaban por primera vez. Los datos obtenidos
iban a favor de la idea de que el trastorno por consumo de alcohol puede afectar la edad de inicio del trastorno
bipolar. Los pacientes bipolares con antecedentes de abuso de alcohol tenían una edad de inicio más tardía, lo
cual sugería que los episodios afectivos no se precipitaban hasta muchos años después de abuso de alcohol. Este
subgrupo de pacientes tenía un menor riesgo familiar de desarrollo del trastorno bipolar que los pacientes
bipolares sin abuso de alcohol. El estudio concluía relacionando el consumo de alcohol con la depresión, y del

cannabis con la manía.
En su estudio retrospectivo, Feinman & Dunner, (1996) tenían por objetivo determinar el efecto del alcohol en el
curso del trastorno afectivo bipolar. Para ello repartieron a 188 pacientes en tres grupos: el primero se componía
de sujetos con trastorno bipolar primario sin historia de alcoholismo; el segundo, de pacientes que habían
desarrollado la enfermedad con una complicación alcohólica posterior; y el tercero, de personas con trastorno
afectivo bipolar secundario al alcoholismo. Partieron de la hipótesis de que el grupo con alcoholismo secundario
comórbido supondría un punto intermedio entre los otros dos en cuanto a la tipología del curso, el desarrollo del
cuadro, y en cuanto a la gravedad de los síntomas.
Tal y como esperaban los autores, los tres grupos difirieron significativamente en lo referenteal status clínico.
Pero el grupo con complicación fue el que tuvo la media más baja de edad de inicio y establecimiento de los
síntomas, y la mayor frecuencia de intentos de suicidio. Los pacientes con trastorno bipolar y alcoholismo tenían
el doble de probabilidades de desarrollar conductas de suicidio que los pacientes sin este trastorno (teniendo en
cuenta que entre estos la mayoría eran mujeres). Parece ser, pues, que el consumo de sustancias puede
empeorar el curso de trastorno bipolar.
Los pacientes con trastorno bipolar secundario a alcoholismo presentaron un cuadro significativamente diferente
de los pacientes con trastorno bipolar primario, tanto a escala demográfica, curso clínico, como de historia
familiar. Los pacientes con comorbidad alcohólica secundaria tuvieron una edad de inicio de trastorno bipolar
mucho más temprana y una mayor historia familiar de alcoholismo.
DelBello, Strakowski et alt. (1999) examinaron las tasas familiares de trastorno afectivo y por consumo de
sustancias en un grupo de 77 pacientes ingresados por primera vez tras un episodio maníaco. Querían investigar
qué relación existía entre padecer un trastorno antes que otro, con el momento de inicio del cuadro patológico y
con el tipo de antecedentes familiares que se podían encontrar con mayor probabilidad. Se hipotetizó que si el
exceso de consumo de alcohol llevaba al inicio de un trastorno bipolar, los pacientes con esta enfermedad y con
una historia de abuso de alcohol, tendrían un inicio de trastorno bipolar tardío y unas tasas familiares más bajas
de enfermedad afectiva que los pacientes con trastorno bipolar sin antecedentes de abuso de alcohol.
Tras el estudio se observó que efectivamente los pacientes bipolares con una historia familiar de enfermedad
afectiva tenían una edad de inicio más temprana que aquellos sin historia. Los pacientes bipolares con
antecedentes de abuso de alcohol tenían una tasa familiar más baja de enfermedad afectiva y una edad de inicio
más tardía que los pacientes sin antecedentes de abuso de alcohol. Esto sugería que el abuso de alcohol puede
precipitar la enfermedad bipolar en algunos pacientes, que de cualquier manera tienen un riesgo familiar
relativamente menor de enfermedad afectiva. Se encontró además que los pacientes bipolares con antecedentes
de abuso de drogas tenían tasas similares de enfermedad afectiva familiar comparados con los pacientes bipolares
sin antecedentes de abuso de drogas.
Aunque el mecanismo exacto de la relación entre trastorno bipolar y consumo de sustancias permanece sin
clarificar, el estudio sugiere que hay dos grupos de pacientes bipolares, aquellos con y sin antecedentes de abuso
de alcohol. Los antecedentes de abuso de alcohol en pacientes bipolares pueden precipitar manía, cosa que no se
da para otro tipo de sustancias.
Finalmente, el trabajo de Kessing (1999) tenía por objetivo investigar el efecto de la coexistencia del alcoholismo
como factor de riesgo de episodios recurrentes y sucesivos de trastorno unipolar y bipolar. El autor partía de la
hipótesis de que el alcoholismo es dependiente del momento en el que se produce con relación a la historia del
cuadro depresivo. Para salvar esta vez los problemas de discordancias entre los datos obtenidos hasta el
momento recurrió al método de registro de casos. En la recogida de información de otros estudios no se tuvieron
en cuenta aquellas entradas que se referían al mismo paciente y que, por consiguiente, en debían a una recaída y
a nuevo episodio para una misma historia clínica, y no de un caso aparte.
De las más de 20. 000 entradas que recogió el estudio, con alguna forma de alcoholismo, el 2, 4% fue
diagnosticado de depresión mientras que el 3, 5% fue diagnosticado de trastorno bipolar. Estas tasas son
inferiores a las recogidas por el propio autor (12% para depresión y 22% para bipolar). La tasa de alcoholismo
crecía cuando se trataba de casos con varios episodios y la tasa de recurrencia era claramente mayor, sobre todo
en los primeros episodios, lo cual no se apreciaba para otros trastornos. De todos modos, este dato pudo ser
debido al hecho de que también se reducía el número de casos (y, por tanto, la frecuencia no resultaba tan
representativa) y al sesgo de Berkson (los pacientes con varias enfermedades son hospitalizados con mayor
probabilidad). Por otro lado, los pacientes con alcoholismo auxiliar presentaron mayor tasa de muerte (tanto para
la depresión como para el trastorno bipolar), y de intento/consumación de suicidio (sólo para la depresión).
Los resultados del estudio enfatizaban la importancia del número de episodios de cuadro afectivo como mayor
predictor de la recurrencia (cuestión que no se distingue en la mayoría de trabajos habidos). El autor sugería que

el alcoholismo podía ser un estresor biológico que afecta a la recurrencia inicial de las enfermedades afectivas.

B. Estudios sobre las diferencias de sexo
Investigadores como Winokur (en Lorenzo, 1994) demostraron que en esta clase de comorbidad se pueden
encontrar diferencias significativas en cuanto al sexo del paciente. De hecho, estableció el llamado espectro de
enfermedad depresiva que se caracteriza, entre otros fenómenos, por la expresión diferenciada en hombres y en
mujeres. Kasperowicz & Rybakowski (2001) lo estudiaron en 62 hombres y 39 mujeres tanto internos como
externos a unidades de tratamiento, examinando los antecedentes familiares y estableciendo si había o no
presencia tanto de trastorno bipolar como de alcoholismo, independientemente de cuál fuese primario y cuál
secundario.
Los sujetos con depresión de ambos sexos presentaban tres veces mayor probabilidad de encontrar historia de
alcoholismo en sus familiares. Los hombres con alcoholismo solían tener más familiares mujeres con depresión
que los del grupo control. Las mujeres con alcoholismo tenían una tasa similar de parientes con depresión, y
mayor en cuanto a alcoholismo en comparación con los del grupo no experimental. Si se tomaban únicamente los
familiares de sexo femenino, entonces la tasa aumentaba significativamente y se podía observar que el
alcoholismo en mujeres incrementaba el riesgo de padecer depresión.
Había más alcoholismo familiar entre mujeres que entre hombres (ambos grupos con alcoholismo). Era bastante
frecuente que las mujeres presentasen un cuadro clínico mixto de alcoholismo y depresión. Normalmente se
encontraba depresión primaria y alcoholismo secundario en mujeres. La comorbidad depresiva primaria ante
alcoholismo estaba asociada con mayor frecuencia a depresión y alcoholismo familiar.
Salloum et alt. (2001) estudiaron el mismo fenómeno partiendo como hipótesis de que las mujeres con trastorno
bipolar y alcoholismo presentarían más síntomas depresivos y en mayor gravedad que las mujeres con trastorno
bipolar sin alcoholismo, y que los hombres con trastorno bipolar, con y sin alcoholismo. Para ello tomaron dos
grupos de sujetos: 65 pacientes con trastorno bipolar y alcoholismo y 61 sin alcoholismo, y estudiaron variables
demográficas y síntomas depresivos.
Hallaron que el nivel socio-cultural de los pacientes era relativamente bajo. Había una tendencia, aunque no
significativa, de que en hombres primasen los síntomas maníacos a los depresivos, al revés que en mujeres. Ante
la presencia de alcoholismo en los hombres se equilibraban los síntomas de un polo y otro; en mujeres se
acentuaban los síntomas depresivos. A pesar de ello, todo esto sólo fue una tendencia que no halló significación
estadística, pero que desvelaba que el alcoholismo empeora el cuadro depresivo.
Comparando los dos grupos pero sólo tomando como referencia a las mujeres, cuando había presencia de
alcoholismo aumentaba la frecuencia de síntomas como el humor depresivo, disminución de la libido, ansiedad
general, baja autoestima y labilidad afectiva. La hipersomnia decrecía significativamente. Comparando a hombres
y mujeres con comorbidad en dependencia alcohólica, se halló que las mujeres presentaban con más frecuencia
humor depresivo, decremento de la actividad motora, ansiedad general, baja autoestima, decremento de la libido
y del apetito, y pérdida de peso. El tanto por ciento de hombres que consumían otras drogas era mayor que el de
las mujeres.
Considerando sólo los pacientes bipolares mujeres, en el estudio de Feinman & Dunner, (1996), de los tres grupos
experimentales que establecieron (depresión sin alcoholismo, depresión primaria y depresión secundaria), el que
tuvo la mayor frecuencia de intentos de suicidio fue el que configuraban los pacientes con depresión secundaria al
alcoholismo. Los pacientes con trastorno bipolar de ciclo rápido fueron predominantemente mujeres. El grupo con
depresión sin historia de alcoholismo tuvo mayor riesgo de padecer un proceso de ciclo lento. Las parientes
mujeres del grupo con depresión primaria tuvieron un mayor riesgo de abuso de alcohol, y de drogas los del
grupo de depresión secundaria. Los parientes hombres del grupo con depresión primaria tuvieron un mayor riesgo
de alcoholismo, y del grupo con depresión secundaria, para la depresión y el abuso de drogas.
El 55% de los pacientes hombres y el 35% de las pacientes mujeres tuvieron una historia de abuso de sustancias.
La diferencia puede explicarse teniendo en cuenta que las mujeres tienen un inicio de enfermedad mucho más
tardío que los hombres. Por tanto, los hombres pueden desarrollar antes alcoholismo que un trastorno bipolar. El
inicio temprano de trastorno bipolar no indicaba un peor curso de la enfermedad, pero predisponía al consumo de
sustancias (por ejemplo, por razones sociales o emocionales).

C. Estudios sobre la personalidad subyacente
Son pocos los trabajos que han investigado la relación de estos trastornos centrándose en la posible personalidad

subyacente, o hasta qué punto cambia la expresión de la misma ante esta comorbidad. Además, según Janowsky
et altri (1999), los estudios habidos sobre alcoholismo y personalidad, se han centrado muy a menudo en un
trastorno de la personalidad en concreto (personalidad antisocial) y pocas veces la han considerado a ésta de
manera global y de forma no patológica. Se ha encontrado que las personas con alcoholismo se mostraban
generalmente como más pasivas, impulsivas, buscadoras de sensaciones, dependientes, ansiosas, con
psicopatología comórbida y depresivas. Dentro de la categorización de la personalidad según Eysenck, en estos
sujetos se observarían elevadas puntuaciones en las dimensiones de neuroticismo y extroversión.
Roy (1999), sobre el neuroticismo, quiso investigar la relación existente con los dos trastornos, pero eliminando la
condición distorsionante que supone estudiar dicha relación en pacientes que se encontraban ante la influencia del
alcohol o en un estado afectivo alterado. La presencia de esta condición modifica la expresión comportamental de
los pacientes. Además, si el neuroticismo se encuentra presente como un rasgo de personalidad, también debe
hallarse en estados normales o de no-enfermedad. Por tanto, se podía hipotetizar que en pacientes con
alcoholismo y depresión, en estado eutímico, se deberían encontrar puntuaciones de neuroticismo más elevadas
que en pacientes con alcoholismo pero sin depresión (grupo control). De una muestra total de 42 pacientes
hombres en estado de abstinencia y que habían sido tratados con éxito, se diferenció a aquéllos que tenían una
historia clínica comórbida de depresión (24 sujetos) de los que nunca la habían cursado (18 sujetos). Del grupo
experimental se consideró los que habían tenido un curso depresivo primario al alcoholismo de los que lo habían
tenido pero de forma secundaria. Se procedió en todos ellos a la pasación del cuestionario de personalidad de
Eysenck (EPQ).
Tal y como el autor hipotetizaba, el grupo experimental obtuvo de forma significativa puntuaciones más elevadas
en neuroticismo que el control. También fueron significativamente mayores las marcas obtenidas en la dimensión
de psicoticismo. No se encontraron diferencias en la dimensión de extroversión ni en cuanto a la distinción entre
depresión primaria o secundaria. Dado que la hostilidad y la agresividad podían ser expresión del psicoticismo,
concluía el autor, los factores asociados con la depresión en general también podían relacionarse con los
encontrados en hombres con alcoholismo puro (relacionado con los trastornos de la personalidad, sobre todo, la
de tipo antisocial).

El neuroticismo aparece de forma comórbida en los trastornos del ánimo, pero los resultados hallados no dejan
tan claro si además los sujetos se deben categorizar como extrovertidos o introvertidos. Janowsky et altri (1999)
investigaron esta cuestión estudiando en 90 pacientes con alcoholismo la personalidad subyacente a través del
test MBTI, distinguiendo entre aquéllos en los que procesaba además un trastorno afectivo de los que no.
Encontraron diferencias significativas cuando distinguieron la presencia o no de un trastorno afectivo. En general,
los pacientes sin trastorno afectivo comórbido mostraron un perfil mucho más parecido al que se puede encontrar
en una población normativa. En cambio, ante comorbidad, la personalidad hallada se asimilaba a la apreciable en
sujetos con trastorno afectivo puro. Encontraron un perfil definido como introvertido, sensitivo, emocional y
perceptivo, siendo el primer componente, el más definitorio. Con lo cual, los autores concluían que las
discrepancias halladas en otros estudios pueden ser debidas a la presencia no considerada de un trastorno
afectivo, que produciría una tendencia importante en el sujeto de extrovertido a introvertido.
Conocer y distinguir a los pacientes como introvertidos o extrovertidos puede permitir, por ejemplo, crear grupos
de autoayuda más homogéneos y eficaces. Los pacientes introvertidos encontrarían más beneficiosos los grupos
de terapia reducidos en lugar de los convencionales (más extensos), que exigen un nivel de extroversión mayor.
El alto componente de neuroticismo hallado en los pacientes con trastornos depresivos y alcoholismo explicaría la
inestabilidad y las fluctuaciones del humor típicas de la enfermedad bipolar.
Beaudoin et altri (1997) investigaron la hipótesis de Winokur sobre la comorbidad de los dos trastornos como la
expresión de una misma propensión, caracterizada como un constructo de personalidad y concretada en altos
niveles de neuroticismo, psicoticismo y baja auto-estima. En una revisión previa, los investigadores vieron que
esta composición estaba relacionada también con la agresividad, emocionalidad, inatención e impulsividad, que
son características de personalidades antisociales propias de poblaciones con alcoholismo, aunque también se han
podido observar en pacientes con algún tipo de trastorno afectivo.
El estudio se realizó con 982 personas (tanto hombres como mujeres) de una población general en las que se
observó cuál era la prevalencia de cualquiera de los dos trastornos o la combinación de ambos, distinguiendo a los
sujetos con historia familiar de alcoholismo de los que no la tenían.
Los datos sugieren que se puede distinguir el grupo de personas con antecedentes de los que no basándose en la
personalidad subyacente encontrada. Los hijos de personas que habían tenido una historia de alcoholismo
mostraban una base de personalidad mucho más tendente al neuroticismo, principalmente, y también al
psicoticismo y a la baja autoestima, en general, que los hijos de personas sin antecedentes de esta dolencia. A

pesar de que la muestra era elevada, los autores comentaban como limitación al estudio que el grupo
experimental era bastante pequeño y que los subgrupos establecidos quedaban reducidos a un par de casos.
También fueron elementos importantes en esta limitación el hecho de no diferenciar entre hombres y mujeres, y
de no establecer cuál era la prevalencia de los trastornos en cada grupo.

D. Estudios sobre la biología de los trastornos
En este apartado se incluyen aquellos artículos que hacen referencia a la asociación que pueda existir entre una
dolencia expresada, sea alcoholismo o trastorno bipolar, y la bioquímica subyacente, o sea, neuro-transmisores,
estructuras cerebrales, cuestiones neurológicas, etc. . . que se hayan visto relacionadas con el cuadro patológico.
Mahmood & Silverstone (2001) investigaron el p

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