Psicosis Infantil, la realidad que perturba el desarrollo. A propósito de un caso.

PSICOSIS INFANTIL, LA REALIDAD QUE PERTURBA EL DESARROLLO. A PROPÓSITO DE UN CASO
Pastorelli RV, Bañón Gonzáles SM, García Sánchez F, Ruiz de la Hermosa Gutiérrez L
Hospital Universitario de Móstoles
rominapastorelli@hotmail.com

RESUMEN
Se define psicóticos a aquellos niños que continúan anclados en un estadio afectivo e intelectual
que Piaget denominaba mágicoanimista o intuitivo-simbólico, donde el pensamiento y el razonamiento
se rigen por mecanismos prelógicos, sin poder distinguir su realidad interna (fantasmas y fantasías)
y externa, vivenciando sus miedos como realidades que afectan su desarrollo y personalidad. El
termino psicosis infantil ha abarcado un amplio número de trastornos que en los últimos veinte años
se han ido diferenciando en dos grupos. Uno comienza en los primeros años de vida, y cursa con
anomalías en el de desarrollo del niño, llamados a partir del DSM III, trastornos generalizados del
desarrollo (TGD) y su prototipo es el autismo infantil precoz (AIP). En el segundo grupo los síntomas
comienzan en la edad escolar o adolescencia y su prototipo sería la esquizofrenia infantil (EI), con
síntomas similares a los del adulto. En la EI se diferencian la esquizofrenia de inicio precoz (EIP), de
comienzo antes de los 18 años, y la de inicio muy precoz (EIMP), antes de los 13 años. Los síntomas
psicóticos propios de la fase aguda aumentan con la edad y CI del paciente, cambiando contenido,
complejidad, lo que supone sufrimientos y costos tanto psicológicos (individuales y familiares) como
sociales. A propósito de un caso se analizan las características de los síndromes psicóticos en la
infancia, tendiendo presente tanto el diagnóstico diferencial con un variado número de procesos como
la importancia de abordajes integrales de forma precoz.

16º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis
2015 www.interpsiquis.com - Febrero 2015
Psiquiatria.com

PSICOSIS INFANTIL, LA REALIDAD QUE PERTURBA EL DESARROLLO. A PROPÓSITO DE UN
CASO
INTRODUCCION
Se define psicóticos a aquellos niños que continúan anclados en un estadio afectivo e intelectual
que Piaget denominaba mágicoanimista o intuitivo-simbólico, donde el pensamiento y el razonamiento
se rigen por mecanismos prelógicos, sin poder distinguir su realidad interna (fantasmas y fantasías)
y externa, vivenciando sus miedos como realidades que afectan su desarrollo y personalidad. El
término psicosis infantil ha abarcado un amplio número de trastornos que en los últimos veinte años
se han ido diferenciando en dos grupos. Uno comienza en los primeros años de vida, y cursa con
anomalías en el de desarrollo del niño, llamados a partir del DSM III, trastornos generalizados del
desarrollo (TGD) y su prototipo es el autismo infantil precoz (AIP). En el segundo grupo los síntomas
comienzan en la edad escolar o adolescencia y su prototipo sería la esquizofrenia infantil (EI), con
síntomas similares a los del adulto. En la EI se diferencian la esquizofrenia de inicio precoz (EIP), de
comienzo antes de los 18 años, y la de inicio muy precoz (EIMP), antes de los 13 años. Los síntomas
psicóticos propios de la fase aguda aumentan con la edad y CI del paciente, cambiando contenido,
complejidad, lo que supone sufrimientos y costos tanto psicológicos (individuales y familiares) como
sociales. A propósito de un caso se analizan las características de los síndromes psicóticos en la
infancia, tendiendo presente tanto el diagnóstico diferencial con un variado número de procesos como
la importancia de abordajes integrales de forma precoz.

CASO CLINICO
Motivo de consulta
Paciente mujer de 14 años que acude a consulta por primera vez en este centro el 12/04/2014
acompañada de sus padres solicitando valoración psiquiátrica por dificultades relacionales.
Antecedentes personales
Somáticos
NAMC
No otros antecedentes medico quirúrgicos de interés.
Infancia: Embarazo normal, parto por cesárea ausencia de contracciones (44 semanas),
puerperio en observación una semana, al parecer por un proceso infeccioso, que los padres no saben
los padres especificar. Peso: 3800 kg.
Desarrollo psicomotor sin particularidades. Acudió a guardería desde los dos años con buena
adaptación.
Alimentación: lactancia materna hasta los 4 meses, buena tolerancia a las comidas.
Sueño: miedo a la oscuridad, pesadillas, desde la infanciahasta la actualidad, duerme con las
persianas cerradas y una muñeca.


Biográficos
Natural de Madrid. Vive con sus padres. Hija única. Cursa: segundo de la ESO. Buen rendimiento
académico. No ha repetido de curso. Importantes dificultades relacionales en primaria y en instituto.
La cambiaron de institución de primero a segundo por sospecha de acoso escolar. Padre profesor de
biología y Madre empleada de Banco.
Ocio: escuchar música, nadar, tocar la guitarra, jugar a la consola, leer y dibujar.
Pocos amigos de la infancia. Dificultades relacionales.
Personalidad: tranquila, callada, amable, generosa, muy nerviosa a veces.
Psiquiátricos
Primer contacto: Psicoterapia. A los 10 años. Por dificultades para sociabilizar y defenderse.
Durante 2 años.
Sin tratamientos farmacológicos previos.
Familiares: no refieren
Enfermedad actual
La paciente acude acompañada por ambos padres. Según refiere sus padres desde
aproximadamente los 8 años, "tiene la sensación de que su padre y su tío se ríen de ella". Ella comenta
que "la primaria fue un infierno", sus compañeras eran muy malas, la humillaban en público, se sentía
invisible, "solo cuando me necesitan me buscaban". Creía que si no las ayudaba la situación
empeoraría.
Pensaba que en el instituto sería mejor, sin embargo desde primero de la eso (12 años) percibe
que "algo pasa con ella", toda la clase le oculta secretos, por maldad, envidia, o divertimento, "solo
es con migo". Refiere que a raíz de un dibujo horroroso que hicieron sus compañeros en el cole,
comenzó a sospechar de ellos, creyendo que entre ellos traman cosas, por ejemplo, que arman grupos
paralelos de whasap, "porque es algo confidencial contra mí, se ríen de mí , el administrador del grupo
está contra mí". Reconoce sentirse nerviosa cuando susurran de ella, se ríen o la miran raro. Se siente
marginada de los grupos escolares, en los cuales la gente se burla de ella.
Añade que a veces percibe que alguien la vigila cuando toca la guitarra, a través de una ventana,
escondidos, o con alguna cámara. En la calle también tiene miedo de relacionarse por lo que pasa en
el instituto. Siente angustia desde la mañana a la noche y ha escuchado voces cuando termina los
deberes que le dicen "mira que vaga, no se esfuerza" "son los profesores". Identifica estos síntomas
desde hace un año. En casa le gusta saltar sola mientras escucha música con el objetivo de relajarse,
aun así siente que la vigilan, desde las ventanas, escondidos. Baja las persianas por temor a los que
pasan por la calle.
Relata que su abuelo falleció hace un año, estaba muy anciano. Sus padres se lo dijeron tras
haber pasado unos días, pero lo sospechaba, todavía se siente triste por su abuela ya quese quedó
sola.

Madre: añade que lo que le pasa a su hija, no es producto de su imaginación, es cierto. Hablaron
con la tutora, para ver su grado de aceptación y vieron que la mitad de la clase no quiere saber nada
de ella. Su madre refiere que sus compañeros cuchichean.
Padre: verbaliza que su hija es diferente, y la ven distinta, por eso no se integra, hay un rechazo
con su manera de expresarse, no la entienden.
EPP: C y O TEP, abordable, colaboradora, aspecto conservado, buen contacto visual, facies poco
expresiva, aplanamiento afectivo, angustia psicótica reactiva a sus pensamientos, animo bajo,
verborréica, presión del lenguaje. Discurso fluido y coherente, con contenido de ideas delirantes de
perjuicio y de referencia, asociaciones e interpretaciones delirantes, de las cuales hace critica parcial.
Alucinaciones auditivas en tercera persona. Conducta adecuada, no auto/ heteroagresividad.
Pesadillas nocturnas, despertares frecuentes. Tendencia al aislamiento por importantes dificultades
relacionales.

Plan 1. Solicito analítica de control, ECG.

2.Interconsulta con neurología

3.Risperdal 1 mg 0-0-1

4.Remito a psicoterapia con el objetivo de trabajar conciencia de enfermedad, adherencia
terapéutica, habilidades sociales y contención familiar.

Evolución
Desde que comenzó el tratamiento la paciente no ha vuelto a escuchar voces, ni la sensación de
que la observan, con lo cual se ha tranquilizado mucho, pudiendo concentrarse mejor paraestudiar.
No obstante, todavía siente que se dirigen a ella y que algo está pasando, siente que sus compañeras
hablan de ella, odia algunas expresiones que hacen y sus risas, le ocultan algo, pero no les da
demasiada importancia, esto le ha permitido ir perdiendo poco a poco el miedo a socializar. Durante
las vacaciones ha permanecido estable, tranquila, según sus padres.
Tras volver del verano han decidido cambiarla de instituto, ella se sentía ilusionada, también
comenzó a realizar clases de teatro, que le ayudaron a sentirse más segura y cómoda, mejorando un
poco su vida social.
No obstante cuando en el instituto intento conocer nuevas amistades, comenzó a referenciarse
con una compañera. Su madre al respecto le decía "esa chica es tonta, se deja influenciar por lo
demás".
Reconoce que un día se olvidó de tomar la medicación, encontrándose más alterada, enfadada
y disgustada. Añade que "vive los sueños, pero en la realidad" cuando habla de su compañera.
Tras unos meses de tratamiento la paciente comienza con amenorrea secundaria a
hiperprolactinemia (valor: 46,6 mg, PN: 2,8-29.2), dando lugar a un estado de alarma en sus padres,
que registraban en un calendario los días de periodo de la paciente, motivando el cambio de
antipsicótico (Risperdal 0,50 mg a Abylifi 5 mg 1-0-0), la nueva pauta no fue tolerado por la paciente,
apareciendo nauseas, cefaleas, ansiedad. Posteriormente sufre una recaída, empeorando el miedo a
la oscuridad, la sensación de que algo o alguien le harían daño, están detrás de ella, solicita ayuda a
su padre para ir a sitios oscuros de su casa, estos creen que "está haciendo teatro". Al pasar al lado
de unas compañeras escucha "es chica y se llama Elena, es satanás, hacen risas y gestos". Está
preocupada de que su compañera "le arruine la reputación". Sus padres comentan que se toma a
pecho lo que le dicen estas, están preocupados por la menstruación de la niña, manejando en
ocasiones la medicación sin consultar previamente. A pesar de las explicaciones tiene enormes
dificultades en aceptar el estado clínico de su hija.
Ante las dificultades de manejo a nivel ambulatorio la paciente es remitida a un centro de día
con el fin de realizar seguimiento integral.

PSICOSIS INFANTILES
El término de psicosis del niño abarca un vasto y polimorfo grupo en el que, como expresión
clínica común de sus potenciales evolutivos, se instauran estados anteriores a la pubertad,
caracterizados por perturbaciones graves de la organización de la personalidad que obstaculizan de
forma radical la aprehensión de la realidad por el niño, tanto de la suya propia como la de los otros.
Esta serie heterogénea de trastornos, tienen como características además la gravedad de los síntomas,
la cronicidad, la edad muy temprana de manifestación, las dificultades terapéuticas y la falta de
conocimiento.
El estudio clínico de las psicosis infantiles nos confronta a la diversidad de las descripciones
clínicas y la multiplicidad de las clasificaciones, por la variedad de modelos teóricos de referencia de
los autores dedicados a su estudio.

RECUERDO HISTÓRICO
Fue Kraepelin en el siglo XIX quién denominó "demencia precoz" a lo que hoy se conoce como
esquizofrenia y apuntó que algunos casos tenían un inicio infantil. De Santis (1906) propuso el término
"demencia precocísima" para aquellos niños que desarrollaban el trastorno en la infancia. Potter, en
1933, definió por primera vez la esquizofrenia infantil en base a alteraciones del comportamiento, del
lenguaje, del pensamiento y los afectos, de inicio precoz.
Las aportaciones iniciales de Kanner sobre autismo infantil precoz (1943), las descripciones de
Heller de la Dementia Infantilis (1930), de Kramer de la psicosis de la motilidad (1932),
posteriormente, de Asperger de la psicopatía autística (1944) y de Mahler de la psicosis simbiótica
(1952), contribuyeron a que a partir de la década de los 40 el término Esquizofrenia Infantil
se generalizase al de psicosis infantil, incluyendo todos estos graves trastornos. Los trabajos de Kolvin
(1971) y otros autores como Rutter (1972) demostraron, teniendo en cuenta la edad de inicio de la
sintomatología, las características clínicas, los antecedentes familiares y la evidencia de alteraciones
orgánicas, a su vez las diferencias existentes entre algunos subgrupos de psicosis infantil, como el
autismo y la esquizofrenia infantil, y la similitud de ésta con la esquizofrenia del adulto. Todos estos
cambios se han reflejado en las clasificaciones oficiales. Antes del DSM III la única categoría
diagnóstica para las Psicosis Infantiles era la de esquizofrenia de inicio infantil, en su aparición separa
de forma definitiva ambas entidades autismo infantil y las llamadas "psicosis infantiles". Desde
entonces las clasificaciones identifican el autismo como un trastorno generalizado del desarrollo y las
esquizofrenia de inicio en la infancia se diagnostica siguiendo criterios adultomòrficos.
En el DSM IV se diferencia la EI, que queda definida por los mismos criterios diagnósticos que la
esquizofrenia del adulto, de los trastornos generalizados del desarrollo, que incluyen el T. autista, el
síndrome de Rett, el síndrome de Asperger, el t. Desintegrativo y otros TGD no especificados. El DSM
V continúa diferenciando ambas entidades, pero los TGD, se conceptualizan Trastornos del Espectro
autista.
Conceptualización
La noción de psicosis infantiles, pudo realizarse a tras abandonar dos puntos de vista que
pesaban gravemente sobre el estudio de los trastornos mentales de la infancia:
-El punto de vista adultomórfico, consistente en considerar al niño como un adulto pequeño
en lugar de tenerlo en cuenta por su dinámica propia, abocando así a la descripción de la
«demencia precocísima» en 1908 por De Santis, sobre el modelo de Kraepelin de la
demencia precoz o a la noción de esquizofrenia del niño de Lutz, sobre el modelo del adulto
joven de Bleuler.

-El punto de vista puramente organicista, consistente en considerar los trastornos mentales
niño como un retraso, el cambio de noción se debe, en gran parte, fuera de la diversidad de
las hipótesis patogenéticas, a los trabajos de psiquiatras de formación u orientación
psicoanalítica; por ejemplo, M. Klein trataba de los niños psicóticos veinte años antes de la
descripción por L. Kanner del autismo infantil precoz (1943). Hacia los años cuarenta, bajo
la influencia de psiquiatras americanos (L. Despert, L. Kanner, L. Bender y, más cerca de
nosotros, M. Mahler, B, Bettelheim, etc.) y europeos (D. W. Winnicott; en Francia, G. Hguyer
y sus alumnos, D. J. Duche, S. Lebovici), se desprendió la idea de formas de psicosis propias
de la infancia, al principio denominadas esquizofrenias infantiles.

Es importante abordar los diversos estados psicóticos de la infancia, teniendo en cuenta además
los trastornos descritos bajo los términos de prepsicosis y estados afines.
Dentro de las clasificaciones de psicosis infantil encontramos la clasificación de R. Mises, autora
que distingue:

-Las psicosis precoces: que se manifiestan entre los 3 o 4 primeros años, sean autísticas o
no y que comporten o no una dimensión deficitaria. Conciernen a las primeras relaciones
del niño y al desarrollo mismo de las grandes funciones mentales.
Se distinguen:

-Psicosis Autistas

-Psicosis Simbióticas

-Psicosis Deficitarias

Las psicosis de expresión más tardía: a partir de los 4-5 años, en esta época el niño llega
a elaborar o hasta a dominar los medios de expresión y comunicación evolucionados de
manera particular sobre el plano del lenguaje oral.

Psicosis precoces

1- Psicosis autísticas
El cuadro es muy característico desde la edad de 2 años en las formas autísticas muy
precoces, como la del «autismo infantil precoz» de L. Kanngr. (1943); sin embargo, muchos de los
comportamientos deberían permitir un diagnóstico más precoz. Existen también aspectos autísticos
secundarios que aparecen durante la evolución de distorsiones psicóticas precoces, inicialmente no
autísticas.
La sintomatología puede ser descrita en cuatro rúbricas:
-El aislamiento autística, es el «alonenes» de L. Kanner, o «el solitario», el retraído
autista. El niño parece no percibir los ruidos, las voces, no ver los objetos ni las y
personas. En realidad parecer se sensible selectivamente a un determinado ruido,
entiende bien una cierta situación; se interesa por la música, evita los obstáculos; posee
una «mirada periférica», parece mirar al horizonte, como a través de la gente o bien
una mirada mediante ojeadas muy fugitivas. Frente a las personas, niños y adultos, el
autista parece manifestar un desinterés casi total; se comporta como si se hallase solo,
se interesará por una parte del otro, un detalle de la vestimenta, por ejemplo, o quizá
va a esbozar un con nulo muy fugitivo, muy parcial. Existe, en efecto rechazo muy neto
del contacto, si se intenta forzarlo, el niño reacciona como ante una intrusión brutal ,
pudiendo presentarse una, crisis de agitación exagerando o autoagresividad (por
ejemplo, se golpea la cabeza contra cualquier cosa dura). También existe una manifiesta
ausencia de las expresiones afectivas: no se ríe, no llora, pero hemos visto explosiones
de «ira» de tonalidad angustiosa, siendo posible percibir el mi sufrimiento del niño.
Muestra interés compulsivo por algunos objetos, pero no por su uso o en un sentido
simbólico, tiende a manipularlos, agitarlos, girarlos; en efecto, tiene una predilección
por cosas rotatorias; se ha descrito un comportamiento particular frente a objetos: el

niño adelanta su mano como para asirlo, pero la retira bruscamente (signo del «cubo
ardiente»). Con respecto a su cuerpo (juegos prolongados y curiosos con sus dedos con
cierta insensibilidad al dolor), sus actitudes parecen traducir profundas anomalías de la
percepción.
-El deseo de inmutabilidad: Es el «sameness» de L. Kanner. Se trata del deseo imperioso
del autista de mantener, y en todo caso restituir, su entorno material habitual, en el
que la permanencia, la estabilidad de los hitos, son objeto de comprobaciones diversas,
más o menos ritualizadas; es necesario que cada objeto tenga su propio lugar definitivo
y fijo; el niño tiene «su rincón» en donde puede permanecer durante horas, siendo
posible el desencadenamiento de crisis de ira si se modifica el entorno. En el mismo
sentido, puede tener, el deseo de completar o hacer completar las frases que entiende,
de forma que correspondan a lo que ha entendido la primera vez que se emitieron
delante de él; también experimenta la necesidad de completar los objetos y puede
experimentar crisis de angustia ante una cosa rota o incompleta. Las conductas de
exploración, quizá muy prolongadas y minuciosas, que manifiesta muchas veces cuando
es transportado a un nuevo ambiente, son detalles a tener en cuenta.

-Las estereotipias, pueden ser de dos tipos:
Estereotipias en los gestos, repetición de movimientos de las manos o de los dedos
(agitarlos, dar golpecitos, etc.), de los brazos (como batir de alas), rotación del niño
sobre sí mismo ,balanceamientos diversos de un pie sobre el otro; la causa es un cierto
valor autoerótico, un deseo de animar el cuerpo y de percibirlo. Quizá se perciba
actividades ritualizadas más complejas: verificaciones, ritualizaciones de actividades
alimentarias, de vestirse, de juego, de actividades esfinterianas.
Las estereotipias verbales son constantes cuando el niño posee ya un lenguaje.

-Los trastornos del lenguaje, son constantes. El niño puede no poseer lenguaje, no emite
ningún sonido o murmura, canturrea, quizás emite una jerga que posee la melodía del
lenguaje, pero carece de significación. Otras veces, posee un lenguaje que tiene cierto
valor de comunicación; la ecolalia (repetición de frases o palabras más o menos
prolongadas); es frecuente y resulta muy característica la incapacidad de utilizar
correctamente los pronombres personales (el niño habla de sí mismo en segunda o
tercera persona, «tú» o «él» pero no utiliza jamás «yo»). Además de estos signos,
algunos niños son capaces de obtener resultados en tal o cual sector, por ejemplo,
demostrando una memoria notable para recordar canciones, poemas, reconstruyendo
puzles; llegando hasta a sorprender realmente por este contraste, pero es necesario
subrayar el carácter subjetivo de este criterio «air intelligent». Se plantea aquí un
problema fronterizo entre el autismo infantil precoz y ciertas psicosis da expresión
deficitaria.

2- Psicosis simbióticas
Fueron descritas por M. Mahler (1952) con referencia a la concepción teórica del desarrollo y
la noción del proceso de separación (individualización de quienes son los suyos). M. Mahler opone
las psicosis autísticas a las simbióticas que, "representan una fijación o una regresión a un estadio
más diferenciado de la personalidad... es decir, al estadio del objeto parcial que aporta la
satisfacción de las necesidades"
Describe un síndrome simbiótico constituido por:

-Una irregularidad del desarrollo y una vulnerabilidad asombrosa del Yo en vía de eclosión
a cualquier frustración mínima;

-Reacciones extremas a fracasos menores que se presentan normalmente en el curso
del período de ejercicios, por ejemplo, se trata de niños que abandonan la deambulación
después de meses, porque se han caído alguna vez;

-Una angustia masiva de separación y de aniquilación en respuestas a experiencias tan
corrientes como la hospitalización, etc.

Lo que caracteriza sobre todo la naturaleza simbiótica de las psicosis de estos niños es que,
durante el primero, o los dos primeros años no parecen existir trastornos evidentes, quizás
excluidos los del sueño. Estos niños son descritos como lactantes llorosos o hipersensibles. Los
trastornos se hacen manifiestos, bien de una forma progresiva, o bien súbitamente, en ciertos
momentos clave del desarrollo de la personalidad infantil, en los cuales el niño debe enfrentarse a
una separación de la madre, frecuentemente con ocasión de un acontecimiento preciso, entonces
el delirio del pleno poder simbiótico se encuentra amenazado y se producen profundas reacciones
de pánico. Estas reacciones se manifiestan durante el tercero o cuarto, año o en el punto
culminante del conflicto edipiano. Las exigencias de separación y de independencia provocan
entonces una «desorganización» marcada por la pérdida de ciertas funciones, por ejemplo, una
deterioración del lenguaje. Después, «se produce una reorganización con antelación, una gama de
síntomas psicóticos y, entre ellos, podemos ver perdida de las fronteras del «uno mismo».,.,
reacción excesiva a cualquier fracaso, gestos mágicos: «limpiarse si se le toca», «rechazar o
abarrarse», pánico extremado sin motivo conocido; ecolalia y ecopraxia;, preocupaciones
psicóticas por un objeto inanimado, como el ventilador, el orinar del bebé y hasta por un hilo que
puede enrollar en torno a un dedo; en resumen, "el fetiche psicótico". Su aparición revela de forma
evidente la presencia de un proceso psíquico primario y otros trastornos del pensamiento. Subrayemos también los síntomas de tipo catatónico, tales como el sosiego, la flexibilidad blanda, etc.
En realidad, dice M. Mahler, con frecuencia nos enfrentamos en la práctica con un cuadro
clínico donde «hallamos un amplio espectro de rasgos autistas y simbióticos en el interior de un
síndrome psicótico infantil».

3- Psicosis deficitarias
Definidas por la «por la conjugación de síntomas atribuibles a una deficiencia o un retraso en
el desarrollo del niño y de síntomas que expresan una forma de ser en el mundo, de actuar y de
reaccionar al sesgo del comportamiento, actitudes o decires que especifican el carácter psicótico»
(J. L. Lang).Este cuadro plantea el problema de las relaciones entre insuficiencia mental o retraso
mental y psicosis.

Plantear el diagnóstico de psicosis es reconocer una estructura psicopatológicaparticular, un cierto tipo de funcionamiento mental en su conjunto. Hablar de deficienciamentales es referirse a normas de desarrollo de un sujeto con la de una población de la
misma edad y de condiciones socioculturales comparables. La organicidad, evoca, una afectación
cerebral (lesional o funcional), en una perspectiva etiopatogènica.
Numerosas afecciones cerebrales tienen por resultado un retraso mental, a la vez que las
afecciones puramente mentales, sin lesión orgánica, pueden proporcionar resultados similares.
Las insuficiencias mentales de origen orgánico predisponen a perturbaciones en la evolución
de la personalidad, aún más en insuficiencias de comunicación con el entorno y el dominio mental
del sufrimiento. Sin embargo, no es posible, solamente ante un cuadro psiquiátrico y psicológico
deficitario, afirmar o negar la existencia de una lesión cerebral, ya que en ciertos casos podrá ser
confirmada y en otros no será posible probarla. Por otra parte, el descubrimiento de una
organicidad no debe servirnos nunca de alivio para abstenerse de un estudio estructural sobre el
cual fundamentar un diagnóstico. Por ejemplo el retraso mental, la oligofrenia y la psicosis (M
Soule, D. Houzel y S. Bollaert.).
Los elementos de la sintomatología clínica, según R. Mises y M. Moniot, son:

-El primer desarrollo es afectado, con un retraso homogéneo o sólo parcialmente dando
lugar a una cierta desarmonía entre los diferentes sectores y, en ciertos casos, hasta
una precocidad en ciertas adquisiciones motrices finas o esfinterianas, que no existen en
otros casos.

-Son frecuentes los trastornos psicomotores como manifestación de las perturbaciones de
la aparición de la identidad de sí a nivel del «propio cuerpo»: las anomalías tónicoposturales, las dispraxias, los trastornos de la organización temporo-espacial.

-Son constantes los trastornos del lenguaje, integrados por un retraso global o
disarmóníco o de anomalías en el manejo del lenguaje.

-Trastornos de la alimentación, en particular, anorexias precoces.

-Los trastornos del comportamiento son variables, agitación hipomaníaca, repliegue
autista, rarezas y comportamientos extraños, conductas agresivas de tipo perverso,
conductas autoagresivas y hasta automutilantes son muy frecuentes y se manifiestan
con ocasión de frustraciones, no siempre aparentes, o de separación.

El déficit mental, es el riesgo mayor de evolución psicótica precoz y este tipo de expresión
deficitaria puede ser considerada como grave. Desde un punto de vista terapéutico, es de capital
importancia detectar muy pronto los trastornos que evocan el comienzo de una distorsión psicótica.

OTROS ASPECTOS CLINICOS
1. Signos precoces de evolución psicótica
Algunos trastornos se sitúan hacia los dieciocho primeros meses, ninguno es específico de la
evolución psicótica; más bien su agrupamiento, que resultan evocadores y denotan una alteración
profunda de la comunicación entre el niño y su ambiente, una perturbación masiva en el
establecimiento de la relación de objeto.
Se trata de:

-Trastornos muy precoces de la alimentación (defectos en la succión, anorexia, vómitos);

-Trastornos del sueño, a menudo precoces e importantes: el insomnio agitado, con gritos,
movimientos autoagresivos (p. ej., el niño pega la cabeza contra la cuna); el insomnio
calmado es aún más evocativo encontramos al niño despierto, calmado, con los ojos muy
abiertos.

-Falta de actitud anticipadora cuando se toma al niño, aparece al cuarto mes, se traduce
como el movimiento de los brazos del niño que se dirigen hacia la persona que va a tomarlo;
la misma significación pueden tener la falta de ajuste postural cuando el niño llevado en
brazos, (es como un muñeco) o las distonías (posiciones anormalente deflexionada con la
cabeza).

-No aparición de los primeros organizadores de R. SPITZ: sonrisa social humana, angustia del
octavo mes;

-Interés excesivamente exclusivo por el juego de las manos a partir de los 5 o 6 meses,
actividad normal en todos los niños que cesa habitualmente cuando se entra en contacto
con ellos;

-Desinterés muy precoz que se observa en estos niños por los juguetes, sonajeros, etc.

-El abandono o la pérdida de una adquisición (p. ej., comer con lu cuchara), después de los
primeros ensayos; comportamientos regresivos.

Las madres conservan, respecto al primer año de su hijo, una imagen de un lactante
particularmente tranquilo, que no llora o sólo lo hace muy poco; es mucho más tarde, frente a
perturbaciones mucho más importantes, cuando acuden a la consulta.

2. Distorsiones psicóticas precoces
Estos aspectos se distinguen de las formas autísticas y deficitarias por anomalías relaciónales
menos masivas. Se puede observar:

-Aislamiento del niño, reducción de los intercambios relaciónales, bien bajo la forma de
una selectividad de intercambios con la misma persona, o, por el contrario, bajo la de una
docilidad, pero sin participación activa en los intercambios con los adultos, que parece
diferenciar mal y tratar como simples objetos.

-La ansiedad es profunda, señalada con la inhibición, la inestabilidad; o bien más elaborada
bajo la forma de fobias que presentan caracteres de masividad y extrañamiento,
concerniendo muchas veces al propio cuerpo del niño.

-Son frecuentes los comportamientos de aspecto obsesivo, siendo posible ver rituales y
ceremoniales diversos, particularmente invasores en los momentos más significativos de
la jomada: comidas, exoneración, acostarse; traspasan ampliamente los rituales
corrientes entre los niños de 2 a 3 años.

-Los trastornos del lenguaje son aquí habituales, pero diversos, en forma de retraso o, por
el contrario, de precocidad, pero con anomalías en la organización de la sintaxis o una
inversión, una falta de distinción de los pronombres o bien una formación muy particular
del lenguaje: preciosismo, empleo lúdico más bien que comunicativo, logorrea o, por el
contrario, mutismo, etc.

-Las anomalías en la toma de consistencia y posesión del propio cuerpo no siempre son
aparentes; no falta su expresión a través de ciertas mímicas, actitudes preciosistas o
posturas inadecuadas, ciertos comportamientos delante del espejo.

En ausencia de un tratamiento precoz, estas distorsiones psicóticas pueden deslizarse hacia
un cuadro autístico o deficitario, o bien evolucionar hacia una forma denominada «fase de latencia»;
sin embargo, gracias al tratamiento, la evolución también puede realizarse en un sentido favorable.

PSICOSIS DE EXTERIORIZACIÓN TARDÍA
Más allá de los 4-5 años, hasta la pre-adolescencia, realizan las clásicas «psicosis del período
de latencia». Esta última expresión es discutible, ya que aquí el término «latencia» apenas tiene
más que un sentido cronológico (periodo de 6 a 11-12 años) en la medida en que precisamente el
niño psicótico que no pudo abordar realmente, y todavía menos asumir, la situación edipiana y
entrar en la fase siguiente, llamada de latencia.
Tales estados psicóticos se caracterizan, porque los niños llegan a elaborar hasta a dominar
medios de comunicación evolucionados, principalmente, sobre el plano del lenguaje oral; en
consecuencia, su inteligencia es normal y su adaptación relativamente satisfactoria hasta este
momento.
Los aspectos clínicos son diversos, frecuentemente intrincados, puede predominar el
aislamiento, realizando retraimiento autista; pero también se puede percibir, más o menos, según los
casos, que tras la evitación del contacto se enmascara una profunda angustia relacional, una gran
inhibición global y hasta una cierta dimensión depresiva.
La inestabilidad puede ser mayor, entrañando un contacto muy fugitivo, una enorme dispersión
de las actividades del niño, inasequible.
Quizá se llegue a una verdadera excitación de aspecto maníaco. En algunos casos, podemos ver
en un contexto psicótico una cierta alternancia de estados de morosidad, de repliegue sobre sí mismo,
de expresión de afectos depresivos, interrumpidos por accesos impulsivos o una excitación, realizando
así el cuadro de una psicosis afectiva de expresión tardía. El mutismo es una forma corriente de
iniciación.
Las producciones imaginativas incontroladas plantean el problema del delirio en el niño, que a
partir de una cierta edad (6 años en la referencia clásica) puede inducir a la expresión de sentimientos,
de ideas que testimonien la profunda alteración de la percepción de sí mismo, de los otros y del
mundo exterior, de su confusión «mundo real-mundo imaginario». Sus ideas van a referirse a su
cuerpo, su funcionamiento en general o de cualquier órgano en particular, su sexo, demostrando las
profundas perturbaciones de su identidad. A veces, pueden presentarse ideas delirantes de envenenamiento, le persecución, en general poco insistentes, mal definidas, sin el carácter
sistematizado que se observa en algunos delirantes adultos. Por el contrario, son más frecuentes los
delirios de imaginación (impresión de omnipotencia, de poseer un poder de destrucción) y el «delirio
de ensueño», relato fantástico con tema de grandeza, a menudo fuera del tiempo y espacio presentes
y en el cual se confunden los fantasmas y la realidad.
La convicción no es siempre absoluta; el relato puede adoptar un carácter lúdico y entonces el
niño parece ser, al mismo tiempo, actor y espectador, dirigiéndose a los otros, con una temática que
le permite guardar, hasta cierto punto, una relación con los demás.
La frecuencia de las alucinaciones es variable, a veces parecen detenerse y escuchar algo, fijarse
en un objeto imaginario, pronunciar palabras apartado, constituyan obligatoriamente un fenómeno
alucinatorio, pudiendo integrarse, más bien, en una vivencia de ensoñación autista.
Pueden tener pasos al acto más o menos violento e impulsivo, encontramos trastornos
reaccionales profundos que proporcionan una cierta impresión de impenetrabilidad, de frialdad. Puede
quizás observarse una nota perversa, de tipo sado-maso quista.
Se observan manifestaciones de aspecto neurótico, fóbico y obsesional, y hasta histérico, una
inhibición que engendra aspectos pseudoneuróticos, cuya dimensión neurótica se transparente tras
la sintomatología de superficie, como en las prepsicosis.
Otro tanto podemos decir sobre ciertos trastornos llamados instrumentales, dispraxias,
disfasias, que pueden pertenecer al contexto psicótico.
El aspecto de disociación esquizofrénica es raro antes de la adolescencia; en cuanto a la psicosis
maníaco-depresiva, en su forma típica de accesos de melancolía o maníacos, interrumpidos por
períodos con ausencia de síntomas psiquiátricos, se considera, generalmente, que su comienzo se
sitúa más tarde en la adolescencia, generalmente hacia la edad adulta.

ESTADOS PREPSICOTICOS
La noción de pre-psicosis, de estado límite (o caso límite) o también de estados atípicos, de
parapsicosis o de disarmonía evolutiva de estructura psicótica, son muy similares y con una clínica
polimorfa e importantes alteraciones del funcionamiento mental.
Se puede observar (D. Witlochek.):

-La actividad imaginaria: revelada a través de ciertos juegos, deseos, relatos, tests
proyectivos, sellados por dos rasgos: su incoherencia y su crudeza (agresiva, sexual),
dejando aparecer la fuerte carga emocional de representaciones mentales así expresadas y
el funcionamiento mental arcaico en procesos primarios (reencontrados en la actividad
normal del sueño), sin elaboración secundaria, produciendo construcciones lógicas,
coherentes, mejor socializadas.

-La angustia: es aquí diferente a la angustia de separación, a la de castración neurótica y a
la de la muerte; se trata de una angustia de destrucción de la coherencia de sí mismo, de
una verdadera inseguridad fundamental; con un Yo tradicionalmente calificado como
«débil» y profunda alteración del «sentimiento de sí mismo», el fracaso de los mecanismos
normales de interiorización, de identificaciones constructivas y, de manera general, el
fracaso de todo lo que concurre a la personalización (D. W. Winnicott) o a la individuación
(M. Mahler) y a la elaboración de un «sí mismo» (Self) bien diferenciado, coherente,
integrado y suficientemente sólido. Las nociones de «falso Yo» (D. W. Winnicott) o de
«personalidad como Yo» (H. Detjtsch), traducen bien este fracaso.

-La organización de los intereses del niño, sus relaciones con sus padres, las
representaciones que él se hace, su carácter, no muestran rasgos de un desarrollo
organizado de la vida libidinosa, con los sedimentos sucesivos de una estructura oral, anal,
después fálica, de las relaciones interhumanas iniciales; la organización, de la vida libidinal
parece, caótica.
-La intensidad de las tendencias agresivas son visibles y netas en los tests proyectivos
(T.A.T., Pata-negra, Rorschach), abundan las escenas de devorar y destruir. Como si
existiera una ausencia normal de fusión que se produce entre las reacciones agresivas y
la aproximación libidinosa después de haber accedido a la relación de objeto total; de esta
forma, se asiste, no a la ambivalencia normal de la relación con el otro, sino a una
separación de los objetos en buenos y malos.

Estos rasgos son evidentes en los psicóticos ocupando el primer plano de la sintomatología y
dejando muy poco lugar a los procesos más elaborados de adaptación. En los niños prepsicóticos, los
rasgos psicóticos no desvanecen toda la personalidad: existe una buena adaptación de superficie, el
mantenimiento de un cierto sentido de la realidad y de la diferencia entre el mundo interior y el
exterior. Sólo en ciertos momentos, aparece el funcionamiento psicótico.Por otra parte, el estudio del
desarrollo de estos niños, junto a un riesgo de evolución psicótica franca, muestra un dato evolutivo
muy importante desde el punto de vista psicopatológico: el carácter disarmónico del desarrollo
instrumental. Las actitudes motrices, perceptivas o verbales, la maduración intelectual, pueden
hallarse afectadas por un retraso aislado, asociados a índices destacados de precocidad. Lo mismo
los hábitos que los aprendizajes proporcionan una impresión de discordancia; en particular; se ha
observado el carácter caprichoso de los aprendizajes, ciertas especializaciones que les interesan
conducen a rendimientos que sorprenden junto a las lagunas y las insuficiencias.
Existen divergencias sobre los riesgos evolutivos de los estados prepsícóticos. Para unos (R.
Diatkine y S. Lebovici) se trataría de organizaciones inestables, dominadas por el riesgo de evolución,
hacia la psicosis franca, disociativa, en torno a la pubertad.Otros (D. WITLOCHER, J. L. Lang) describen
organizaciones patológicas relativamente estables de evoluciones variables, siendo la «psicotización»
franca menos frecuente de lo que se podría pensar.Los psiquiatras-psicoanalíticos, hablan mejor de
estados «bordeline» o estados límite, bien distintos de las líneas neuróticas y psicóticas que
consideran como organizaciones patológicas (O. Kernberg, S. K. Rosenfeld), donde las fallas
narcisistas con un «sentimiento desí mismo» no integrado son particularmente precoces y masivas,
y donde las alteraciones del desarrollo permiten la persistencia de un funcionamiento arcaico que
parecen reenviar a experiencias traumáticas precoces y reales; sea como «desestructuraciones»
ligadas a una afectación fundamental, más o menos profunda, del narcisismo y dominadas por un
peligro que no es más que el de una angustia de parcelación o « estallido ».

CLASIFICACIONES ACTUALES

Esquizofrenia infantil
Dentro de la EI se pueden diferenciar la esquizofrenia de inicio precoz (EIP), de comienzo antes
de los 18 años, y la de inicio muy precoz (EIMP), antes de los 13 años. Los criterios diagnósticos del
DSM V y CIE 10 no son diferentes para niños y adolescentes que para adultos, si bien deben tenerse
en cuenta algunas peculiaridades.
Tabla 1. Criterios DSM V para el diagnóstico de esquizofrenia
A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte
significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al
menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):

1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de
funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del
inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel
esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este período
de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que
cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas
prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del
trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas
enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas,
experiencias perceptivas inhabituales).
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con
características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos
mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si se han producido
episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes
sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la
enfermedad.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga
o medicamento) o a otra afección médica.
F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un trastorno de la
comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace
si los delirios o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la
esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató
con éxito).
Especificar si:
Los siguientes especificadores del curso de la enfermedad sólo se utilizarán después de un año
de duración del trastorno y si no están en contradicción con los criterios de evolución diagnósticos.
Primer episodio, actualmente en episodio agudo: La primera manifestación del trastorno cumple
los criterios definidos de síntoma diagnóstico y tiempo. Un episodio agudo es el período en que se
cumplen los criterios sintomáticos.

Primer episodio, actualmente en remisión parcial: Remisión parcial es el período durante el cual
se mantiene una mejoría después de un episodio anterior y en el que los criterios que definen el
trastorno sólo se cumplen parcialmente.
Primer episodio, actualmente en remisión total: Remisión total es el período después de un
episodio anterior durante el cual los síntomas específicos del trastorno no están presentes.
Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo: Los episodios múltiples se pueden
determinar después de un mínimo de dos episodios (es decir, después de un primer episodio, una
remisión y un mínimo de una recidiva).
Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial
Episodios múltiples, actualmente en remisión total
Continuo: Los síntomas que cumplen los criterios de diagnóstico del trastorno están presentes
durante la mayor parte del curso de la enfermedad, y los períodos sintomáticos por debajo del umbral
son muy breves en comparación con el curso global.
No especificado
Especificar si:
Con catatonía (para la definición véanse los criterios de catatonía asociada a otro trastorno
mental).
Especificar la gravedad actual:
La gravedad se clasifica mediante evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis:
ideas delirantes, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento psicomotor anormal y síntomas
negativos. Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su gravedad actual (máxima gravedad
en los últimos siete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave). (Medidas
de evaluación en la Sección III del DSM-5).
Descripción clínica
En la infancia los síntomas psicóticos propios de la fase aguda se incrementan linealmente con
la edad y CI del paciente, cambiando su contenido y haciéndose más complejos.
En ocasiones es difícil establecer en niños la existencia de auténticos fenómenos psicóticos en
especial si no han desarrollado el lenguaje, en especial teniendo en cuenta las peculiares
características cognoscitivas a estas edades, el hecho de que el concepto de realidad se adquiere a lo
largo del desarrollo y que los niños pueden presentar alteraciones perceptivas no psicóticas con
relativa frecuencia en casos de privación sensorial, retraso mental, trastorno por estrés postraumático,
etc. Las alucinaciones, trastornos del pensamiento y afectividad aplanada o inapropiada son los
síntomas más frecuentes, diagnosticándose mayoritariamente los subtipos paranoide e indiferenciado.
La catatonía y los delirios sistematizados son poco comunes. Las alucinaciones auditivas son habituales
y en niños suelen tener un carácter simple. Las alucinaciones visuales son más comunes que en los
adultos y cuando aparecen se acompañan casi siempre de alucinaciones auditivas. Las ideas delirantes
en niños pequeños suelen ser relativas a temas fantásticos y monstruos (delirio fantástico de Heuyer)
y en adolescentes a contenidos religiosos, filosóficos, de grandeza o de contenido sexual. Para algunos
autores existe un predominio de síntomas negativos en la Esquizofrenia Infantil
tales como aislamiento, labilidad e inestabilidad del humor o afectividad aplanada, trastornos del lenguaje y
conductas desorganizadas, con marcado deterioro de su nivel de funcionamiento previo. En la infancia
el fracaso en alcanzar el nivel esperado de desarrollo social, académico y ocupacional puede sustituir
al deterioro que aparece en adultos.
Con frecuencia se asocian a trastornos de conducta y en un alto porcentaje (50%) trastornos
afectivos, cumpliendo el 37% criterios de depresión mayor.
El retraso mental con CI inferior a 85 aparece en otro 50%. Otras patologías asociadas son
enuresis, encopresis, trastorno generalizado del desarrollo y abuso de sustancias.

1-Autismo y trastornos generalizados del desarrollo
Los trastornos generalizados del desarrollo son un grupo de trastornos neuropsiquiátricos
caracterizados por alteraciones conductuales específicas y un deterioro cualitativo del desarrollo
cognitivo, de las habilidades de comunicación y de interacción social, que se desarrollan en los
primeros años de la vida. Suelen estar asociados a retraso mental, pero difieren de éste en que sus
conductas características no son un simple reflejo de un nivel de desarrollo. De los diversos trastornos
generalizados del desarrollo (TGD), el autismo ha sido el más ampliamente estudiado y su validez
como concepto diagnóstico parece estar bien establecida. No sucede así con otras categorías
diagnósticas, cuya validación y definición es más controvertida. Tanto en el DSM IV como en la CIE
10 los TGD engloban el autismo infantil, síndrome de Rett, trastorno desintegrativo y síndrome de
Asperger.
En el reciente DSM V se encuentran dentro de los Trastornos del desarrollo neurológico, a los
Trastornos del espectro del autismo, donde no se diferencia las diferentes entidades de Trastornos
Generalizados de Desarrollo.

Trastornos del espectro autista
El autismo fue identificado por vez primera como un síndrome específico por Leo Kanner y su
definición actual está muy influenciada por la descripción original que hizo del trastorno así como por
las posteriores modificaciones de Rutter y colaboradores. Kanner identificó dos síntomas
fundamentales para el diagnóstico: el "aislamiento extremo" y la "invariabilidad del entorno". Otros
autores, y entre ellos Rutter, consideran que los trastornos en la adquisición del lenguaje y las
alteraciones del mismo cuando éste se desarrolla son a su vez, junto con los anteriores, los síntomas
que constituyen los pilares del diagnóstico del autismo. Con ulteriores estudios se ha precisado aún
más la clínica, y la triada diagnóstica característica actualmente aceptada es: déficits o desviaciones
en la interacción social, de la comunicación y de la conducta/imaginación. Datos recientes parecen dar
relevancia a la posible especificidad de las anormalidades en las respuestas sensoriales, considerando
que pudieran ser los primeros signos obvios que aparecen en el desarrollo de los niños.

Descripción clínica
En la mayoría de los casos la edad de inicio aparente es dentro del primer o segundo año de
vida. La edad de reconocimiento del trastorno es importante para el diagnóstico diferencial con otros
trastornos generalizados del desarrollo y la esquizofrenia infantil. Ciertos factores como la posible
"negación" de los padres, el menor nivel socio-cultural o un relativo alto nivel intelectual de los niños
podrían retrasar la detección de los casos. Algunos autores sugieren que es posible que el trastorno
se observe después de meses e incluso años de desarrollo normal.
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