¿Tiene sentido hablar de gestión basada en la evidencia en salud mental?

¿Tiene sentido hablar de gestión basada en la evidencia en salud mental?

Josep M. Vinué.

Director de los Servicios Asistenciales
Recinto Torribera,
Diputación de Barcelona.

[19/2/2003]


La gestión es una tarea diaria en los centros sanitarios y que tiene que ver con todos los niveles de la organización. Incluso hay un nivel de gestión que tiene que ver con el conjunto del sistema de salud.

La gestión en salud mental, tiene unas características peculiares debido a la especial idiosincrasia de los clientes, pero no dista mucho de la gestión que se viene llevando a cabo dentro del sector sanitario.

En esta aportación se realiza una lectura crítica de la gestión en salud mental a la vez que se intentan dar respuesta a la pregunta sobre si tiene sentido hablar de gestión basada en la evidencia en salud mental.

Introducción

Con varios compañeros del último curso de gestión hospitalaria al que asistí, algunos de ellos eminentes clínicos, discutíamos a menudo sobre la existencia o no de la gestión basada en evidencias (o basada en pruebas).
A priori el gestor tiene pocas ocasiones de “medir” el resultado de las decisiones que toma (en términos cuantitativos no en cualitativos!!!) o pocas veces tiene la posibilidad de tomar una decisión y compararse con otras organizaciones en las que el gestor ha tomado la misma decisión y, seguramente, el que tiene responsabilidades en gestión, no podrá tomar nunca una decisión sobre una parte de la organización para ver que ocurre con la parte de la organización sobre la que no se ha tomado y comparar los resultados.

Esto, a priori, es así y la aplicación del método científico aparentemente se muestra “limitado” ante la gestión y la toma de decisiones. Pero que entendemos por gestión?, quien tiene responsabilidades en la gestión?.

Clásicamente podemos hablar de la gestión como la capacidad de toma de decisiones y esta capacidad la podemos diferenciar a tres niveles:

- MACROGESTIÓN.
- MESOGESTIÓN.
- MICROGESTIÓN.

- La MACROGESTIÓN es la gestión que tiene lugar en el nivel del sistema sanitario y las decisiones las toma el político o el técnico de más alto nivel: los directores generales, consejeros o en último término los parlamentos.

- La MESOGESTIÓN es la toma de decisiones que tiene que ver con las instituciones o entidades. En nuestro caso serian los gerentes, directores médicos, asistenciales, o incluso en organizaciones modernas, los mismos jefes de servicio.

- La MICROGESTIÓN es la toma de decisiones que tienen que ver con el trabajo diario y cotidiano de los profesionales. Médicos, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, toman diariamente decisiones que afectan a la utilización de recursos (tiempo suyo y de otros profesionales, fármacos, estancias en hospitales, … ) y que afectan a la vida de otras personas: las afectadas de enfermedades mentales.

Es desde esta óptica desde la que yo quiero desarrollar el enfoque de la gestión basada en la evidencia en psiquiatría y, por extensión, en salud mental y discutir la necesidad de la aportación científica en la toma de decisiones en los niveles de la misma.

La aportación de la epidemiologia

Los epidemiólogos, que estudian la salud y su comportamiento en las comunidades, ya hace algún tiempo que lo vienen advirtiendo. En el siglo XXI nos vamos a encontrar con una epidemia de enfermedades mentales. Algunos estudios realizados en la atención primaria de salud pública ya están situando a los problemas de salud mental entre en 20 y el 40% de la demanda atendida en este nivel. A esta demanda expresada y atendida cabria sumar la demanda expresada y atendida en la atención privada y, sin duda, a aquella demanda no expresada y no atendida en ningún nivel: población inmigrante sin derechos y otros colectivos de exclusión con difícil o nulo acceso a los servicios de salud.

Además están apareciendo con fuerza nuevas demandas por problemas de salud mental tanto en la población mayor edad como en la población más joven de nuestra sociedad. Y parece que nuestro entorno social y político no va a facilitar a corto plazo una cierta estabilidad que permita asentar con tranquilidad los cambios acelerados de la época digital. (Evidentemente me estoy refiriendo a la situación en los países del primer mundo).

Anàlisis de la macrogestión en salud mental

La OMS, en un excelente trabajo el año 2001, recoge elementos esenciales de la organización y gestión de los servicios de salud en la mayoría de países del mundo, incluyendo la proporción del PIB que dedican a la sanidad. En este trabajo y de una forma muy resumida se exponen los elementos esenciales de los modelos de salud mental de cada uno de los países, incluyendo tipologías de camas, ratios de profesionales, gasto en determinados productos farmacéuticos, características básicas de la organización de servicios, …. .

Aunque se hayan realizado y publicado evaluaciones de servicios, se hayan realizado estudios y se hayan elaborado recomendaciones referentes a como organizar los servicios de forma más eficaz y eficiente y orientados a satisfacer las necesidades de las personas con enfermedad mental y las necesidades de sus familiares, en este estudio de la OMS se demuestra que la diversidad de modelos y de organizaciones es francamente muy amplia.

En esta misma línea y sin ir más lejos, en España, existen dentro de nuestras comunidades autónomas, conceptos distintos no solo de la organización y de la provisión de servicios, si no también a la definición de algunos elementos básicos que configuran el sistema. Es interesante comprobar, a título de ejemplo, que un centro de día no tiene los mismos objetivos de trabajo en Eskadi, Catalunya, Andalucia o Valencia y, evidentemente su composición de profesionales y su dependencia es distinta en cada comunidad.

Pero estas diferencias no ocurren solamente a nivel de estado. En Barcelona, ciudad de 1. 5 millones de habitantes y con 10 distritos administrativos y sanitarios, se pueden llegar a encontrar centros de salud mental de adultos (CSM) con carteras de servicios y dinámicas de trabajo totalmente distintas.

Los epidemiólogos han demostrado que una mujer con un embarazo de bajo riesgo tiene una probabilidad distinta de que se le realice una cesárea en función de la zona geográfica donde viva y, consecuentemente, del centro hospitalario que tenga por referencia. Efectuando un cierto paralelismo y centrándonos en la salud mental, actualmente en Barcelona existe un riesgo evidente de que una persona con una psicosis pueda ser tratada clínicamente de forma correcta (farmacológicamente o analíticamente) en un distrito sin que se tenga en cuenta el trabajo rehabilitador mientras que en otro distrito de la ciudad se trata correctamente a las personas incluyendo en su itinerario terapéutico el componente rehabilitador.

Ante tan diversos escenarios cabe preguntarse, tiene sentido la salud mental basada en la evidencia?. La respuesta únicamente puede ser si. En el siglo XXI ya se disponen de suficientes evidencias para que los sistemas sanitarios se desarrollen de la forma más efectiva y eficiente, y para que garanticen la equidad, la accesibilidad y la seguridad a lo largo de todo el sistema. La salud mental no puede quedar fuera de esas evidencias.

Anàlisis de la mesogestión en salud mental

La toma de decisiones en el nivel de las instituciones, la mesogestión, ha venido desarrollándose de forma histórica en base a la realidad existente (la demanda que le llega) más que en las necesidades futuras que pueda necesitar una determinada población. Esto en salud mental ha sido el criterio de gestión más empleado. Aunque se incorporaron elementos importantes en los años 80 de “desinstitucionalización, como intento de incorporar a la ciudadanía a la persona con enfermedad mental, si esta no venia suficientemente apoyada de recursos alternativos, las personas se volvían a encontrar con los viejos paradigmas asistenciales, pero, eso si, con una forma distinta. En una editorial reciente del Britsh Medical Journal se hace una toque de atención a la nueva institucionalización que está surgiendo no solamente en el Reino Unido si no también en diversos países de la Europa occidental.

Que ha estado ocurriendo?. En salud mental se ha estado gestionando en el pasado (se trabaja en base a la demanda que ya atendemos) mientras que nuestro clientes estaban viviendo ya en el presente (expresan nuevas necesidades). Hay suficientes evidencias en el campo de la gestión de los servicios de salud que indican que los centros sanitarios no son un fin en si mismos y que se deben de abrir al conjunto de recursos para responder de una forma más eficaz y eficiente a las necesidades de los pacientes.

En la actualidad no se puede pensar que un ambulatorio pueda funcionar de forma aislada o que un hospital puede trabajar sin tener enguanta los centros sociosanitarios y la atención primaria de su entorno. De forma igual un gestor de salud mental no puede pensar en dirigir un equipamiento sin pensar en todos los recursos que tiene a su alrededor y en como estos se articulan para favorecer los procesos de atención a los pacientes y a sus familias. Es más. Debido a la complejidad de la enfermedad mental aún es más necesario que los servicios de salud, los servicios sociales, los servicios laborales y todos los servicios personales tengan algún grado de implicación en la atención a la persona con enfermedad mental.

En este sentido no es solamente el trabajo aislado de los profesionales el que ha de propiciar esta dirección de trabajo. Las instituciones y entidades y más concretamente sus responsables, han de estar comprometidas en ello. Es necesario romper como antaño las paredes de los recintos, pero esta vez hay que empezar por dentro. Los departamentos estancos, los servicios, las unidades, deben de dar paso al proceso terapéutico de las personas que atraviesen esa organización y permitan en pensar más en procesos que en “carteras de servicios” de una determinada unidad.

Tiene sentido hablar de gestión basada en la evidencia en las instituciones de salud mental?. Otra vez la respuesta es rotunda: si. Actualmente existe suficiente información válida y relevante sobre gestión de servicios para que se realice su análisis antes de la toma de decisiones. Evidentemente la evidencia científica no podrá sustituir a la gestión, pero si que ha de facilitar argumentos válidos y fiables que apoyen y hagan más transparente la dirección de las instituciones.

De todas formas es salud mental existe un reto paralelo: la profesionalización de la gestión. En conjunto, y en contraposición con el resto del sector sanitario, la formación de gestores de servicios de salud mental es más bien escasa y será un reto para nuestro sistema el tener algunas generaciones de gestores bien formados que asuman el reto de transformar nuestras entidades.

Anàlisis de la microgestión en salud mental

Cualquier profesional de la salud que toma cesiones que afecten al paciente, está gestionando recursos directamente de su organización e indirectamente del sistema de salud. Este es el hecho clave y diferenciador del sector sanitario.

Tradicionalmente el trabajo de los profesionales y muy en concreto el de los médicos, se venia basando en hacer las cosas bien y, por lo tanto, las evidencias acumuladas en base a las experiencias personales que tenían un alto valor. En la actualidad se trata de hacer bien las cosas que son correctas. Pero que es lo correcto?. Posiblemente lo correcto es aquella actuación o intervención sobre la que hay suficiente evidencia científica y que permite mejorar el estado de salud de una persona.

En este aspecto la MBE ha aportado un elemento de apoyo clave para el futuro de las profesiones relacionadas con la salud. En mi opinión, la MBE es una herramienta que debe ser utilizada como referente de forma cotidiana pero que debe combinarse con la experiencia individual de cada uno de los profesionales. No creo que debamos convertir en evidenciólogos a los médicos ni creo que deban conocer las técnicas de metaanálisis todos los profesionales de la salud. Soy de la opinión de que los profesionales en primer lugar han de estudiar y que la formación permanente es el instrumento clave para mantener las competencias profesionales. Es aquí donde hay que inscribir los hallazgos de la evidencia científica.

En el siglo XXI no debe ser posible que la mayor fuente de formación de los médicos sea el material proporcionado por la industria farmacéutica. En la actualidad la revisión de distintos estudios permite, con la metodología adecuada, obtener una visión global y permite obtener respuestas razonadas a preguntas referentes a la efectividad de un determinado fármaco o la sensibilidad y especificidad y los valores predictivos de una determinada prueba. En este sentido diversas instituciones ya han aportado conocimiento al respecto y en la actualidad existe un buen número de revisiones que permiten dar respuesta a las preguntas diarias que se realizan los clínicos.

La salud mental y en concreto, la psiquiatría está en el punto de mira de la investigación. Existen muchas bases empíricas, existe mucho debate, pero estudios sólidos que utilicen metodologías cuantitativas o cualitativas no abundan. Es difícil encontrar estudios de cohortes o ensayos clínicos aleatorizados en la literatura. No es infrecuente encontrar estudios de casos o estudios casos control con muestras insuficientes o sesgadas (con selección adversa). Además la industria tiene identificado claramente a este segmento de mercado como uno de los que va a crecer con más fuerza en los próximos años y el esfuerzo inversor que están desarrollando es muy grande. Evidentemente la industria ha sido una pieza clave en el desarrollo de la psiquiatría moderna, pero los psiquiatras, al igual que otras especialidades médicas, han de tener suficiente criterio a la hora de utilizar un instrumento terapéutico u otro.

De todas formas, la psiquiatría no hay que delimitarla únicamente al uso de la farmacología. Es necesario que en el futuro inmediato se incorporen a la evaluación otros instrumentos terapéuticos que se han ido arrinconando por falta de formación, complejidad o simplemente falta de tiempo para atender a las personas. Me refiero al uso de terapias en su completa diversidad. Será clave para el futuro desarrollo de la psiquiatría recuperar este instrumento en la provisión pública de servicios, pero será más relevante aún si somos capaces de encontrar evidencias respecto a la utilización de una determinada terapia combinada con un determinado fármaco (o sin el) en un grupo de pacientes con respecto al uso de un determinado fármaco en otro grupo de pacientes de las mismas características.

Sinceramente, en el nivel de la microgestión creo que no se debe de plantear la cuestión de si tiene sentido hablar de la gestión basada en la evidencia. Las instituciones que trabajamos en salud mental debemos facilitar en nuestras organizaciones que se incorpore en el trabajo diario de los distintos profesionales la posibilidad de que se pregunten a diario si están haciendo bien aquello que es correcto. En caso contrario la enfermedad mental seguirá quedando en las manos de lo mágico, incontestable e inmedible.

Bibliografía

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