Insuficiencias en el T.P.E.T. ? D.S.M., a partir de la escala de evaluación del impacto de eventos.

Insuficiencias en el T.P.E.T. – D.S.M., a partir de la escala de evaluación del impacto de eventos.

(Insufficiencies in THE P.T.S.D.- D.S.M., from the scale of evaluation of the impact of events.)

Mario Araña Suárez*; Salvador Porras Obeso**; David Bussé i Olivé***.

* Investigador, Departamento P.E.T.R.A., U.L.L., España 
Sociedad Científica ACAPI-PSICONDEC, Director
Contacto; e-mail: marasuar@ull.es;Tfno +34 669024320

** Psiquiatría de Enlace, Hospital General de Elda-Alicante. Terapeuta Familiar,Universidad de Alicante

*** Centro de Salud Mental de Adultos Horta- Guinardó, Barcelona. Centro Español de Psiquiatría Basada en la Evidencia, Director

( *) Ausencia de Conflictos de Interés, Declarada

PALABRAS CLAVE: Trastorno por estrés postraumático, Escala de Evaluación del Impacto de los Eventos, Categorías, Síntomas, Modelos, Factores.

(KEYWORDS: Postraumatic Stress Disorder, Scale of Evaluation of the Impact of Events, Categories, Symptoms, Models, Factors.)

Resumen

Presentamos los últimos trabajos que han analizado factorialmente la consistencia de las categorías actuales descritas para el Trastorno por Estrés Postraumático, a partir de la aplicación de la Escala de Evaluación del Impacto de Eventos, mostrando las insuficiencias en la conceptualización del Trastorno en el presente D.S.M., y su riesgo de generalización a todos los tipo de población.

Abstract

In this paper, we presented the last works that have carried out factorial analysis of the consistency of the categories described for the Postraumatic Stress Disorder, from the application of the Scale of Evaluation of the Impact of Events, showing the conceptual insufficiencies in the present D.S.M., and its risk of generalization to all the type of population.



Introducción

Desarrollada la IES por Horrowitz, Wilner, y Alvarez, en 1979, conceptualiza la respuesta de estrés, como una sucesión de diversas fases, con intrusismos y evitación en sujetos traumatizados, los cuales tratan de procesar la información adquirida tras el trauma, procurando integrarla dentro de los modelos de representación general que poseían anteriormente. 

Esta preocupación por delimitar la dimensionalidad y composición de los síntomas de intrusismo y evitación, motivó el estudio de Andrews, Shevlin, Troop y Joseph (2004), utilizando la Impact of Event Scale, I.E.S., Escala de Evaluación del Impacto de Eventos. 

La escala está formulada con ambos tipos de síntomas por separado, intrusismo y evitación, siendo replicada constantemente, en la década de los 1980 y 1990.

Recientemente, Andrews, Shevlin, Troop y Joseph (2004), tratan de corregir las deficiencias ‘inherentes’ a la perspectiva exploratoria (Batista, Coenders, Alonso, 2004), estudiando la consistencia de siete modelos factoriales propuestos anteriormente, para explicar los síntomas de la escala, en población traumatizada.

Modelos factoriales para el Trastorno por Estrés Postraumático

McWillians, Cox y Asmundson (2005), procedieron recientemente a analizar todos y cada uno de los modelos existentes: 

a.- Modelo de un solo factor; de dos factores (Taylor, Kuch, Koch, Crockett, Passy 1998); 

b.- Tres factores (DSM-IV), con un solo factor principal, e interrelacionados; 

c.- Cuatro factores (King, Leskin, King, Weathers, 1998), con un solo factor principal, dos factores principales, intercorrelacionados, e interrelación revisada; 

d.- Cuatro factores (Simms, Watson, Boebbeling, 2002), factor principal, e intercorrelacionados ). 

De las conclusiones obtenidas por estos autores (McWillians, Cox y Asmundson,2005), destacamos las siguientes: 

· Respecto al modelo de cuatro factores intercorrelacionados, encuentran que no es correcto separar los síntomas de sobreactivación, de la reexperimentación, como distintos. En su estudio, la correlación de estos dos factores, excede 1. 

· La evitación, y el embotamiento, están correlacionados positivamente con el resto de los factores, pero negativamente entre sí. 

No sería correcto agrupar estos dos tipos de síntomas en un solo factor, como señalaba Foa, Zinbarg, Tofhbaum (1992). Para ellos, reexperimentación, provoca los esfuerzos para evitar las señales del trauma; mientras que la sobreactivación, genera el embotamiento emocional.

Pero, no todos los individuos refieren ambos síntomas, a pesar de estar diagnosticados del cuadro. 

· Encuentran una matriz con los siguientes cuatro factores, para explicar de forma coherente el cuadro sintomatológico que reflejan los tres factores del DSM:

.- Factor 1: incluye el embotamiento emocional, y los dos síntomas de sobreactivación que Simas, Watson, Boebbeling (2002), calificaron como disforia.

.- Factor 2: reexperimentación específica y evitación, en situaciones que recuerdan las circunstancias del trauma.

.- Factor 3: reexperimentación inespecífica, sobreactivación, y síntomas de embotamiento.

.- Factor 4: rumiaciones y dificultades para recordar las circunstancias asociadas al trauma, así como otros residuales:problemas con el sueño, dificultades de concentración.

· La ‘amnesia traumática’ muestra una frágil asociación con el embotamiento emocional, siendo difícil de evaluar; sugieren una respuesta de tipo adaptativo, asociado a las circunstancias del trauma; concordando con King, Leskin, King, Weathers (1998), en la explicación circular: ‘las personas con problemas de memoria, no serían capaces de recordar’. 

Persiste, finalmente, para McWillians, Cox y Asmundson (2005), la rotundidad en afirmar que la propuesta de Trastorno por Estrés Post-Traumático ofrecida por el DSM, no es la más adecuada, a pesar de reconocer que la posibilidad de generalizar esta propuesta, continúa siendo ‘incierta’ ( McWillians, Cox, Asmundson, 2005) para todo tipo de poblaciones, y situaciones traumáticas.

Las implicaciones que se derivan de estos esfuerzos conceptuales indagadores, son innegables, a la hora de seleccionar la estrategia de afrontamiento, por ejemplo. 

Si la evitación que se detecta en el cuadro se dispara por señales de reexperimentación , y la sobreactivación está asociada a la reexperimentación, los componentes terapéuticos basados en la exposición, serían tan relevantes como el entrenamiento en relajación.

Path-Diagrams

Reproducimos gráficamente del original, los ‘path-diagram’, diagramas de flujos de cada modelo (Tablas 10, 11, 12, 13, 14, 18,19):

1º.- Modelo de un solo factor general subyacente a la totalidad de los quince ítems de la Escala de Impacto de Eventos (tabla 10), según los hallazgos de Hendrix, Jurich y Schumm (1994).

Tabla 10.- Modelo de un factor general, en Andrews, Shevlin, Troop y Joseph (2004)


2º.- Modelo con una interacción de dos factores (tabla 11), a partir de la propuesta de Horrowitz, Wilner y Alvarez (1979), confirmada por Hodgkinson y Joseph (1995), entre otros - como recientemente, por Tatcher y Krikorian (2005) en una muestra no clínica formada por estudiantes no graduados en psicología - ; muestra dos factores, intrusismo y evitación - evidentes desde el principio de la Escala de Evolución del Impacto de Eventos -.

Tabla 11.- Modelo de interacción de dos factores, en Andrews, Shevlin, Troop y Joseph (2004)


3º.- Una interacción de tres factores interrelacionados: intrusismo, evitación, y problemas de sueño (tabla 12).

Tabla 12.- Modelo de interacción de tres factores, en Andrews, Shevlin, Troop y Joseph (2004)


4º.- Una interacción de tres factores (tabla 13), distintos al modelo 3: intrusismo, evitación, y embotamiento (tabla 13, a partir de la propuesta de Yule, Bruggencate, y Joseph (1994), sobre una muestra de 334 adolescentes); intrusismo y evitación, factores presentes en el modelo 3, pero con variaciones en la composición.

Tabla 13.- Modelo de Interacción de tres factores, Andrews, Shevlin, Troop y Joseph (2004), con diferencias al modelo de la tabla 12.


5º.-Una correlación de cuatro factores: intrusismo, evitación, embotamiento y problemas de sueño (tabla 14), encontrada por Amdur y Liberzon (2001). Intrusismo, perdiendo ítems en su composición, respecto al modelo 3, y 4. Evitación, con los mismos componentes de la escala propuestos en el modelo 3. Con una composición idéntica a la propuesta anteriormente en otros modelos, Embotamiento – semejantes en modelo 3 y 5 - ; y Problemas de Sueño – semejantes en modelo 4 y 5-.

Tabla 14.- Modelo de cuatro factores correlacionados, en Andrews, Shevlin, Troop y Joseph (2004)


6º.- Modelo analizado: Tabla 15. Un factor de segundo orden, distress general, a partir de factores de primer orden: Intrusismo – no conserva todos los componentes del modelo 3 -; Evitación – con idénticos componentes al modelo 3, y 5 -; Embotamiento, y Problemas de Sueño – tal como aparecen anteriormente -. 

Tabla 15.- Cuatro factores, a partir de ‘Distress General’, en Andrews, Shevlin, Troop y Joseph (2004)

7.- Tabla 16. dos factores de segundo orden – evitación e intrusismo –, en la correlación de cuatro factores principales: Intrusismo, Evitación, Embotamiento, Problemas de Sueño.

Tabla 16.- Cuatro factores, y dos de segundo orden,en Andrews, Shevlin, Troop y Joseph (2004)


De entre las conclusiones de Andrews, Shevlin, Troop y Joseph (2004), destacamos, reproduciendo esta tabla 17 del original: 

.- El modelo que incluye evitación, intrusismo, embotamiento, y problemas de sueño, dentro de un factor secundario de distress general, apresa la totalidad de las categorías de síntomas, de la forma siguiente.

Tabla 17.- Categorías, respecto al segundo orden, en Andrews, Shevlin, Troop y Joseph (2004)


.- Todos los ítems de cada factor principal, muestran pesos estadísticamente significativos positivos, lo que refleja que son buenos indicadores de sus respectivos factores (tabla 18).

Tabla 18.- Relación ítems -factor de primer orden, en Andrews, Shevlin, Troop y Joseph (2004)


.- Embotamiento y disturbios en el sueño, emergen como factores separados, evidenciando la capacidad multidimensional de la Escala.

.- Confirman la utilidad de la Escala para valorar los síntomas y componentes estructurales múltiples intrusivos y de evitación, en la respuesta postraumática. 

.- Sugiriendo la necesidad de analizar, tanto a nivel práctico como en investigación, estos cuatro factores principales como respuestas precisas tras eventos traumáticos. 

.- Ratifican – de forma semejante a la encontrada por Amdur y Liberzon (2001) -, la insuficiencia de los criterios DSM para explicar la totalidad del cuadro traumático. 

.- Futuras ediciones deberían reconocer estos hallazgos, útiles para la práctica, pero también necesarios en la descripción que ofrece insuficientemente el Manual en cuanto a la ‘taxonomía’ categorial, y la ‘dimensionalidad’ (Frueh, Elia, y Kaloupex, 2004) composicional de la afectación.

Análisis de las relaciones interescalas, e instrumentos

Amdur y Liberzon (2001), habían efectuado un Análisis Factorial Exploratorio de los modelos previos, encontrando que las soluciones ‘a partir de tres-cuatro factores’ comienzan a ser plausibles, siendo el modelo de cuatro factores el estadísticamente más representativo. 

Sobre el que efectúan un análisis interescalas, apareciendo la siguiente representación, figura 1, reproducida del original:

Tabla 19.- Relaciones interescalas en Amdur y Liberzon (2001)


Comprobamos la correlación interescalas, alta en intrusismo-problemas de sueño, y evitación-embotamiento; frente a las bajas correlaciones restantes.

En el mismo trabajo efectúan un análisis de validez convergente, concurrente y discriminante entre la Escala de Impacto de Eventos, y otros instrumentos de evaluación, encontrando los índices que mostramos en la tabla 20, reproducida del original.

Tabla 20.- Relaciones entre Instrumentos de Evaluación, por categorías de síntomas, en Amdur y Liberzon (2001)


Aparece en este análisis de convergencia, una adecuada concurrencia de la Escala de Evaluación del Impacto de Eventos, en las subescalas de: 

a.- Intrusismo, con los instrumentos de evaluación, Escala de Mississippi y MMPI; 

b.- Embotamiento, y problemas de sueño, con Escala de Mississippi, MMPI, y la Escala de Experiencias Disociativas. 

La subescala de evitación, en la Escala de Evaluación del Impacto de Eventos – con síntomas de evitación y reexperimentación, pero no de embotamiento emocional -, no correlaciona con la misma subescala del resto de los instrumentos. 

A pesar de las concordancias que se muestran entre estos instrumentos, y entre estos y el DSM-IV, no podemos olvidar los riesgos de extrapolar estos resultados de forma ligera, a otras poblaciones distintas, o heterogéneas, donde los mismos síntomas ‘pueden’ poseer distinta etiología, o estar sostenidos temporalmente por ‘mecanismos diferentes’ (Amdur y Liberzon, 2001).

En un estudio etnico distinto, por ejemplo, con una muestra de refugiados camboyanos, Sack, Seely, Him, Clarke (1998), obtienen una aceptable validez de constructo para este instrumento, la Escala de Evaluación del Impacto de los Eventos. 

Con otra escala, Posttraumatic Stress Disorder Checklist-Civilian, PCL-C, Marshall (2004), encuentran similitudes entre la población hispana e inglesa analizada, para cuatro factores no idénticos: reexperimentación, evitación, embotamiento emocional, y sobreactivación.

Otros, como Yule, Bruggencate y Joseph (1994) encuentran estructuras diferenciales de género cuando analizan los resultados con el mismo instrumento, la Escala de Evaluación del Impacto de los Eventos. 

Hodgkinson y Joseph (1995), también encuentran una estructura diferencial temporalmente diferente, cuando comparan los resultados de 3 semanas, respecto a 3 meses. 

En pacientes con ataques cardiacos repentinos e infartos de miocardio agudo, estudiados por Baumert, Simon, Gündel, Schimtt, Ladwig (2004), la subescala de sobreactivación – para el criterio DSM, D - no discrimina suficientemente las reacciones de estos pacientes. 

Quizás, sea necesario ampliar el rango de ítems en la evaluación, más allá de los utilizados en los instrumentos actuales, basados en la casi totalidad de las combinaciones de los 17 criterios de síntomas reconocidos por el DSM-III-R, o los 19 en el DSM-IV, y DSM-IV-TR.

Comprobamos – de ejemplo - , los principales grupos de Instrumentos descritos por Norris y Hamblen (2004), con su número de ítems, estabilidad, consistencia, validez, periodo que analiza, e identificación del evento. 

Tabla 21.- Características de los Instrumentos, en Norris y Hamblen (2004)


Apresar la intensidad de los síntomas, o la cronicidad en el diagnóstico y sufrimiento, suponen otros ‘limites’ (Thacher, Krikorian, 2005), para la generalización de los resultados.

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