Eficacia de la hipnoterapia en la enuresis nocturna en niños y adolecentes.

Eficacia de la hipnoterapia en la enuresis nocturna en niños y adolecentes.

Adolfo Lambert Delgado (&), Yaimarelis Pico Carela (&&), Prof. Dr.Alberto E.Cobián Mena (&&&)

- Estudiante del Sexto Año de Medicina (&) de la Facultad de Medicina 1
- Alumno Ayudante de Psicología Médica
- Miembro del Grupo Nacional de HipnosisTerapéutica y de la Sociedad Cubana de 
- Hipnosis Terapéutica, Jefe de Investigación del ISCM
- Estudiante del Sexto Año de Medicina (&&) 
- Miembro del Grupo Nacional de Hipnosis
- Terapéutica y de la Sociedad Cubana deHipnosis Terapéutica
- Profesor Titular en Psicología Médica (&&)
- Doctor en Ciencias Médicas
- Master en MNT
- Jefe de la Cátedra de Psicología Médica

PALABRAS CLAVE: Hipnoterapia, Enuresis, Metáfora, Imaginería.

Resumen

Se presenta el trabajo realizado con hipnoterapia en 40 pacientes con Enuresis Nocturna, que acudieron a la Clínica de la Hipnosis de Santiago de Cuba durante el período comprendido entre Marzo 2004 y Junio de 2005, para ello se realizó un ensayo terapéutico en fase II, el cual tuvo como objetivos, valorar la eficacia de la hipnoterapia contra la Enuresis Nocturna en niños y adolescentes remitidos con este diagnóstico, así como determinar el momento en que se alcanza la curación, y precisar la respuesta terapéutica en relación con las variables epidemiológicas.

El universo de estudio estuvo integrado por 40 pacientes con Enuresis Nocturna primaria no complicada y secundaria no complicada, con edad comprendida entre 7 y 18 años, de ambos sexos. Los resultados fueron procesados mediante procedimientos computarizados, utilizando como medida de resumen para variable cualitativa el porcentaje, siendo llevados para mejor estudio y comprensión a tablas. Como principales resultados obtuvimos que de todos los pacientes que se les aplico Hipnoterapia fueron curados, la mayor parte de estos en las primeras ocho semanas. Llegamos a la conclusión que la hipnoterapia constituye una alternativa de tratamiento de la Enuresis Nocturna, más eficaz que la Imipramina. Abriendo de esta forma nuevas opciones terapéuticas en el tratamiento de esta Enfermedad.



Introducción

Enuresis existe prácticamente desde que el hombre salió de las cavernas y tuvo necesidad de mantener el espacio donde habitaba limpio y regular sus funciones alimentarías. La primera mención data alrededor de 1.500 A.C. Hasta finales del Siglo XVII es común en todos los autores que se ocuparon del tema, utilizar para el tratamiento una mezcla de medidas con cierta base racional y una dósis de magia. Fue en el siglo XIX, cuando la pediatría se constituyó como especialidad médica, cuando se multiplicarón los trabajos dedicados a la Enuresis.(1) En la actualidad la Enuresis Nocturna se estudia dentro de los trastornos del sueño, en concreto con las llamadas PARASOMNIAS (alteración en la calidad y/o en la conducta durante el sueño).Hoy día se sabe que hasta que no se alcance una adecuada maduración neuromuscular, la emisión de orine nocturna o diurna en abundancia es un proceso neurofisiológico normal.(2)

La Enuresis Nocturna monosintomática se define como la emisión involuntaria de orina al menos dos noches por mes a partir de los cinco años, edad límite establecida para la obtención del control vesical en ausencia de defecto congénito o adquirido del tracto urinario .(3)

La frecuencia estimada de la Enuresis Nocturna monosintomática en la población mundial es del 15 y 10% en los niños de 5 y 7 años, respectivamente, con una resolución espontánea del 15% anual.

A partir de los 15 años aun existe un 1% de enuréticos y de ellos significa que el 10 % de los que mojan la cama a los 7 años siguientes, serán adultos con el trastorno, si no se tratan. (4)

Este proceso no es siempre algo banal que se solucione con el tiempo. Frustrante para niños y padres, puede afectar la autoestima y aunque con implicaciones diferentes, la economía familiar. A pesar de su baja gravedad, la alta frecuencia y su impresdecible duración, obliga a mantener informado a pacientes y familias, iniciando la terapia en cuanto el niño quiera permanecer seco. Considerada como multifactorial la constante es el no reconocimiento durante la noche de la vejiga llena y la incapacidad para despertar durante el episodio enurético. (5)

Los tratamientos actuales de la Enuresis Nocturna, fundamentalmente la primaria y secundaria no complicada, son muchos y su efectividad varia según los factores presentes; pero uno de los más usados son los antidepresivos triciclicos. (8-12)

Se han utilizado medicamentos como la desmopresina, con la necesaria cautela; la oxibutina, la imipramina y otros, que se administran por vía oral o como spray nasal. 

En nuestro medio, el que más se ha indicado es la imipramina, por ser quizás el fármaco más manejable entre los antidepresivos tricíclicos para tratar la Enuresis infantil, y quizás también por considerarse el idóneo para los niños con trastornos por déficit de atención y muy proclives a la hiperactividad; sin embargo, aunque su mecanismo farmacológico para mejorar o curar la micción involuntaria no está totalmente esclarecido, se acepta como cierto que su efecto beneficioso es la suma de sus acciones anticolinérgica, ansiolítica y antidepresiva.

En este caso la dosificación, siempre vespertina, a las 20 horas y durante un ciclo de 3 – 6 meses, oscilará en una dosis única de 25 a 50 mg (aproximadamente 10-25 mg. en niños de 6 a 9 años, y 25 – 50 mg. en jovencitos de 10 – 15). Se comienza con la mínima dosis para disminuir o eliminar los efectos adversos que se presentan entre la segunda o tercera semana de tratamiento, predominantemente la hipocialgia, otros son la hipersomnia, astenia, dificultad para la concentración, ebriedad y, menos comúnmente, temblor, hipotonía muscular, convulsiones, polineuritis, hipotensión y constipación, todos los cuales desaparecen por la tolerancia o reducción de la dosis. (8-12)

Otra de las terapéuticas utilizadas es la hipnoterapia, catalogada como una alternativa, (7-8) pues la hipnosis es una palabra que evoca muchas asociaciones y ha captado la atención de numerosos pensadores e investigadores creativos del campo de la psicología, tales como Freud, Wundr, James, Clark, Hull, Ellis, entre otros. (13)

Se trata de un procedimiento que permite a la mente desarrollar facultades extraordinarias; pero no es un poder sobrenatural como suele considerársele, ni tampoco exclusiva de los hombres. Intentar acercarse a un fenómeno complejo mediante explicaciones simples, probablemente genera más confusión que clarificación; por ello otros autores plantean que la hipnosis es un constructo complejo y en la actualidad no existe una teoría preponderante al respecto, sino un conjunto de técnicas o un instrumento más de intervención. (14-16)

La hipnosis es una ciencia tan antigua como el hombre mismo, cuya ejecución se remonta a tiempos inmemoriales. Un grabado griego (928 AC) dá fe de su antigüedad, al mostrar a Quirón (médico famoso de la época) hipnotizando a su discípulo Esculapio. (15)

Ha sido utilizada en casi todos los países y momentos históricos por sacerdotes, brujos de tribus primitivas (chamanes), médicos y religiosos, para curar a enfermos; pero hubo que esperar muchos años para que el mito de la hechicería desapareciera, al menos en buena parte, porque aún existe gente que la considera diabólica, satánica o esotérica. Quienes se atreven a hacer semejantes afirmaciones, están pecando de ignorantes. Los fenómenos extraordinarios de la mente, provocados por la hipnosis, son tan científicos como los de la física o de cualquier otra ciencia.

El empleo de la hipnosis como método terapéutico se basa en su inocuidad y en el hecho de que permite trabajar con percepciones inconscientes, así como descubrir traumas, conflictos y otras situaciones que pueden determinar o se asocien al episodio de mojar la cama., unido a sus propiedades curativas.

Teniendo en cuenta la influencia de la psiquis en la aparición de enfermedades somáticas, el uso de la hipnosis se ha extendido a muchas ramas de la medicina para tratar trastornos gastrointestinales, afecciones cutáneas, desequilibrios metabólicos, en el enfrentamiento del estrés, asma bronquial, alergia, alteraciones inmunológicas, enuresis y otros. 

En nuestro país y especialmente en nuestra provincia esta es una de las enfermedades más frecuentes en el niño, y constituye el 15 % de las consultas en psiquiatría infantil, y el 12,3 % de las consultas de pediatría, (15) motivo este que nos incitó a buscar nuevas variantes terapéuticas encaminadas a buscar la solución más rápida, eficaz y duradera de este problema.

Objetivo

General

· Evaluar la eficacia de la hipnoterapia en la Enuresis Nocturna en niños y adolescentes.

Específicos

1. Determinar el momento en que se alcanza la curación.

2. Precisar la respuesta terapéutica en relación con las variables epidemiológicas.

Método

Se realizó un ensayo terapéutico en fase II para evaluar la eficacia de la hipnoterapia contra la Enuresis Nocturna en niños y adolescentes remitidos con este diagnóstico a la Clínica de Hipnosis, residentes en la ciudad de Santiago de Cuba, en el periodo comprendido de Marzo 2004 a Junio del 2005.

Para ejecutar el estudio, en la fase organizativa se llevó a efecto una reunión de trabajo en cada policlínico con los pediatras, psicólogos y psiquiatras infanto juveniles, donde se les explicaron los objetivos de la investigación y se establecieron las coordinaciones pertinentes para obtener la información con la remisión de los pacientes para la Clínica de Hipnosis.

De igual forma se les expusieron a cada padre o tutor y paciente los propósitos del trabajo, así como los riesgos y beneficios de cada terapéutica y la confidencialidad de los resultados, para lo cual se tomó por escrito el consentimiento informado para la participación en el ensayo.

El universo de estudio estuvo integrado por todos los pacientes con enuresis nocturna primaria no complicada y secundaria no complicada, con edad comprendida entre 7 y 18 años, de ambos sexos, un total de 40, todos residentes en la ciudad de Santiago de Cuba y que hubiesen sido diagnosticados y remitidos con el trastorno entre Marzo y Noviembre del 2004.

Estos pacientes, previo a su recepción para el estudio, fueron evaluados por pediatras, urólogos, psiquiatras, neurólogos y psicólogos, para definir el origen de la enuresis nocturna, pues solamente se incluyeron los casos que no eran de causa orgánica, pero revisando antes los resultados de todos los exámenes complementarios que corroboraban el diagnóstico. 

Además, estos pacientes cumplieron los siguientes criterios:

Criterio de inclusión
1. Pacientes con enuresis nocturna primaria y secundaria no complicada

Criterio de exclusión:
1. Pacientes con enuresis nocturna de causa orgánica. 

Criterios de salida:
1. Cuando no asistiera a 3 sesiones de la hipnoterapia.
2. Cuando suspendiera el tratamiento farmacológico por una semana.
3. Por decisión de los padres o tutor, así como de los pacientes, de no continuar el tratamiento.
4. Se mudara de la ciudad de Santiago de Cuba.

Una vez identificado cada paciente, se le realizó una entrevista profunda a él y a sus padres o tutores , con miras a obtener información sobre el problema, así como los síntomas que presentaban, a saber: ansiedad, depresión, agresividad, terror nocturno, hiperquinesia y otros.

Esta entrevista se efectuó en la primera consulta en la Clínica de Hipnosis, donde además se le aplicó la prueba de sugestionabilidad del parpadeo a cada paciente, la cual consiste en indicarle que pestañee tantas veces como le sea posible y lo más rápido que pueda, por una duración de 15 a 45 segundos, indicándosele en este tiempo que se detenga, y se observa entonces si mantiene el movimiento de derecha a izquierda de los globos oculares, pues de persistir significa que el paciente es altamente sugestionable.

Una vez aplicada esta prueba y determinada la sugestionabilidad de los pacientes, los que más lo eran se asignaron al grupo cuya terapéutica fue la hipnosis, para conformar el mismo, así como por cada uno del grupo de hipnosis se asignó un paciente menos sugestionable para el que se le administró imipramina, de forma que ambos grupos quedarón conformados por 20 integrantes cada uno.

A todos los pacientes se les precisó la edad cumplida en años a través de la entrevista, así como el sexo en sus dos categorías biológicas. También se determinó el número de convivientes en la familia. 

En la entrevista se aplicó a cada paciente el método del círculo familiar para precisar la funcionabilidad de la familia. Este es un método gráfico que aporta información acerca de las atracciones y rechazos en el ámbito familiar, según la percepción de un miembro. Se le pide al sujeto que dibuje a la familia a través de círculos en una circunferencia. El gráfico representa la imagen subjetiva de la familia y sus relaciones con ella; para completar esta representación, dentro o fuera del redondel se dibuja en forma de circulo los integrantes o no de la familia que presenten afinidad o rechazo con el miembro de la misma que la está graficando. En este estudio, a los niños y adolescentes; se les pidió, previa explicación que dibujaran a su familia con los círculos, incluido él, los cuales podían ser grandes o pequeños, en dependencia de la significación que tuvieran ellos. El paciente debía identificar con la letra inicial del nombre a cada miembro, hasta las mascotas de los niños. 

Sobre la base de la representación que realizaron estos niños y adolescentes, las familias quedaron clasificadas como sigue: 

Funcional: Cuando se encontraba bien identificada la figura jerárquica de la familia, con círculos concéntricos dentro del círculo, o circulitos muy juntos en forma de collar, sin la existencia de circulitos fuera del círculo grande. 

Disfuncional: Cuando los circulitos estaban disgregados en el circulo, o miembros de la familia fuera del círculo o en la periferia; mostraba la mascota más cerca de él que los miembros de la familia, que no identificarán a la figura jerárquica, e incluyeran a personas que no eran miembros de la familia muy cercanas a la que él representaba.En la entrevista a los padres o tutores se precisó el antecedente familiar de enuresis nocturna, tanto de padres, hermanos, abuelos, tíos, primos y otros familiares. También a los padres y tutores se preguntó acerca de las veces que el paciente se orinaba en la noche.

Como tratamiento, semanalmente se aplicó una sesión de hipnosis durante 45 minutos a una hora, en consonancia con las características individuales, y se mantuvo hasta que se daba el paciente como curado, o hasta los 3 meses de estar siendo tratado con ella.

A los afectados, al llegar a la consulta, se les indicaba sentarse en asientos donde se hallasen cómodos y en un ambiente de confianza, una vez establecida una buena relación en la primera consulta. Si no se encontraban a gusto en esa posición, podía proponérseles que se acostaran. Después de acomodado el mismo se inició la relajación del paciente, acorde con cada edad, y se emplearon técnicas como:
1. Inducir la sensación de peso en cada segmento corporal.
2. Estimular la sensación de cansancio palpebral y corporal.
3. Sugerir la sensación de sueño. 

Durante este proceso de inducción hipnótica, se le indica al paciente varias veces “respirar suave y profundamente”, y se le repite: "Sientes cómo tus párpados y tu cuerpo te pesan”. ”Cada vez que respiras, aumenta el peso de tu cuerpo y de tus párpados.” “Tus músculos se aflojan,, tus párpados te pesan cada vez más, mucho más, demasiado; te pesan tanto que no puedes soportar ese peso”. Se reiteran estas frases y otras más, con repeticiones de 10 ó más veces, hasta que el terapeuta hace un recuento y se observa que el paciente cierra los ojos, continuándose con otras frases donde se le afirma que solo escuchará la voz del terapeuta. Se repiten todas estas frases hasta que se comprueba que realmente el paciente se encuentra en trance hipnótico, explorando la existencia de catalepsia palpebral y de miembros, catalepsia general y sensibilidad; lo que permite establecer los grados de profundidad de la hipnosis en: hipnoideo, leve, mediano, profundo y muy profundo.

Corroborado que el paciente se encuentra en trance hipnótico, se invita al niño a realizar un viaje imaginario y cómo le gustaría hacerlo, sugiriéndole un paseo sobre una alfombra mágica, en avión, a caballo y otras, de acuerdo con la edad del paciente y sus gustos preferidos. Con esto se le indica la visualización de niños con las mismas características personales, a los cuales ellos deben ayudar a resolver los problemas que presentan, que en fin son los propios, de forma tal que puedan ellos mismos resolver satisfactoriamente su situación. 

En trance hipnótico se le realizan sugerencias poshipnóticas, entre ellas:
- Restringir los líquidos después de las 6 de la tarde.
- Orinar siempre antes de acostarse.
- La realización antes de acostarse, de una o dos planchas para los varones y abdominales para las hembras, a fin de que su abdomen se le pusiera fuerte para poder retener la orina (elemento simbólico y al mismo tiempo imaginérico).

Durante la terapia se trataba de elevar el nivel de autoestima del paciente, seguridad en sí mismo, con el propósito de eliminar fobias en el caso de existir y reforzar rasgos positivos de la personalidad.

Una vez realizado éste, se procedía a dejar el signo señal y se sacaba al paciente del trance hipnótico, para que contara las experiencias vividas en ese estado.

Además, en esta consulta después de recuperado de la hipnosis, se le brindaba una explicación elemental del sistema urinario, así como se le daba un calendario donde marcaría los días que no se orinaba a partir de ese momento. Este calendario recibe el nombre de economía de ficha, con su correspondiente estímulo por los logros alcanzados; en los casos negativos se brindaba comprensión y esperanza.

En los pacientes que tomaron imipramina se comenzó con la dosis mínima, dividiendo en 2 ó 4 la tableta de 25 mg por 3 meses como máximo, en una dosis única a las 8 p.m. Esta dosis mínima se le indicó con el fin de evitar la aparición de efectos adversos. El tratamiento se prescribió en la segunda consulta, se le formularon las mismas sugerencias que al paciente con hipnosis y se le entregó el calendario o economía de ficha, con las mismas características que con la hipnoterapia.

A los padres o tutores se les indicó que detectaran cualquier efecto que se presentara durante el tratamiento y acudieran a consulta con el afectado.

A medida que no se produjeron efectos adversos se incrementó la dosis hasta la media de 25 mg ó más si era necesario, de acuerdo, con las características individuales, sin sobrepasar o llegar a los 50 mg.
Para evaluar el tratamiento, además de las sesiones de hipnoterapia, se estableció una consulta a los 7, 15, 30, 37, 45, 52 y 60 días, así como a los 3 meses, aunque se siguieron después por 6 meses con una consulta mensual, tanto para un grupo como para el otro, como mecanismo de control.

En cada uno de estos momentos se evaluó como:

Curado: Cuando el paciente, en el período evaluado, no tuvo micción de orina.

Mejorado: Cuando el paciente, en el período evaluado, disminuyó, en 2 ó más el número de micciones con respecto a la valoración inicial.

Igual: Cuando el paciente mantenía el mismo número de micciones que al inicio

Empeorado: Cuando el número de micciones se incrementó en relación con el inicial.

En cada consulta se recogieron los efectos adversos, tanto con uno u otros tratamientos. A los 3 meses de tratamiento se evaluó la respuesta terapéutica, considerándose.

Satisfactoria: Cuando el paciente no tenía micción de orina y habían disminuido o desaparecido los síntomas iniciales

No satisfactoria: Cuando el paciente aún tenía micción de orina, con disminución o no, y permanecía al menos uno de los síntomas.

Cuando los pacientes mantenían el mismo número de micciones de orina o se incrementó el número de ellas, así como persistían los síntomas, se consideró fallida la terapéutica.

Si los pacientes, después de evaluados como satisfactorios, sufrían recaídas, ya fuese con un método u otro, se les realizaba un nuevo ciclo.

Para este estudio se hizo una revisión bibliográfica sobre el tema en el Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, a través de los sistemas medline y LILACS, así como en revistas y en Internet, siendo muy escasa sobre el asunto estudiado.

Para recopilar la información primaria se confeccionó una planilla, donde se plasmaron las variables de interés: síntomas, evaluación, efectos adversos, respuesta terapéutica y otros.

La información obtenida se procesó por medios computacionales en una Pentium III de la Facultad de Medicina No.2 del Instituto Superior de Ciencias Médicas, a través del sistema procesador de encuesta epidemiológica, Epi Info 6, que permitió confeccionar las tablas de contingencia estadística de doble entrada, donde se utilizó el porcentaje como medida de resumen y la validación estadística se efectuó mediante la prueba de hipótesis de homogenidad, por el método no paramétrico de Chi-cuadrado, con un error permisible del 5 %. Cuando se cumplieron los requisitos para este método, se aplicó la prueba de Fisher para tablas de 2 por 2.

Se realizó el análisis y discusión de los resultados a partir de las técnicas aplicadas, así como se establecieron comparaciones con otros autores, que posibilitaron alcanzar los objetivos propuestos y emitir las conclusiones y recomendaciones pertinentes.

En nuestra investigación no se produjeron violaciones del proyecto, por lo cual los resultados obtenidos se correspondieron con los esperados en el ensayo.

Resultados

1-Fue mayoritario el sexo masculino en los pacientes atendidos en relación con el femenino.

Tabla # 1. Pacientes con Enuresis nocturna según sexo y grupos de tratamientos. Clínica de la Hipnosis terapéutica año Marzo2004- Junio 2005 (Fuente: Planilla)


2-Predominarón los pacientes con edad entre 7-12 años.

Tabla # 2. Pacientes con Enuresis Nocturna según edad y grupos de tratamientos (Fuente: PLanilla)


3-La mayor parte de los pacientes atendidos venían de familias disfuncionales.

Tabla # 3. Funcionabilidad de la Familia de los Pacientes con Enuresis Nocturna según grupos de tratamientos (Fuente: Planilla)


4-La mayor parte de los pacientes presentaban antecedentes familiares de Enuresis nocturna.

Tabla # 4. Antecedentes patológicos familiares de Enuresis Nocturna según grupos de tratamientos (Fuente: Planilla)


6-Todos los pacientes atendidos con Hipnoterapia tuvieron una respuesta satisfactoria.

Tabla # 6. Respuesta terapéutica según grupos de Tratamientos (Fuente: Planilla)


7-Los síntomas que predominaron en los pacientes al inicio y al final del tratamiento fueron la Fobia nocturna, Dependencia, Hiperquinesia.

Tabla # 7. Síntomas presentes en los pacientes al inicio y final del tratamiento según grupo (Fuente: Planilla)


8-Todos los pacientes atendidos sin diferencia de sexo, que fueron atendidos con Hipnosis resolvieron el problema Enuretico.

Tabla # 8. Respuesta terapéutica según sexo y grupo (Fuente: Planilla)


9- Todos los pacientes atendidos con hipnosis sin diferencia de grupo etario, resolvierón totalmente el problema Enuretico.

Tabla # 9. Respuesta terapéutica según edad y grupo (Fuente: Planilla)


10-Todos los pacientes atendidos con Hipnosis resolvieron el problema Enuretico totalmente, independientemente de la Funcionabilidad de la familia.

Tabla # 10. Respuesta terapéutica según Funcionabilidad de la familia y grupo (Fuente: Planilla)

Discusión

La Enuresis Nocturna se considera patológica por encima de los 5 años y aunque es un trastorno que afecta a ambos sexos, se observa más comúnmente en el masculino; 22,23 resultado este que se corresponde plenamente con lo hallado en los dos grupos (tabla 1), pues 60,0 % de los tratados con hipnosis y 55 % de los que recibieron Imipramina, eran varones, sin diferencias significativas por la homogeneidad entre los datos obtenidos.

Por el contrario en un estudio realizado en La Habana 24 no se halló una mayor frecuencia de dicho descontrol en el sexo masculino.

En un trabajo al respecto 25 se señala que entre sexos sí existen diferencias significativas; así, las niñas logran controlar la micción alrededor de dos o tres años antes que los niños. Así como también se ha hecho referencia al hecho de que los chicos presentan por la noche un déficit más prolongado y severo de hormona antidiurética.

El retardo de la maduración del mecanismo neurofisiológico para el control vesical es uno de los factores en la patogenia de la enuresis.

Algunas investigaciones revelan que un alto porcentaje de los pacientes enuréticos curan solo al alcanzar los 10 años de edad (salvo casos de fuerte componente emocional). Ciertas madres demasiado rígidas tratan de comenzar a "entrenar" a sus hijos desde los 6 meses, sin tomar en cuenta el tiempo necesario para la maduración del sistema nervioso central , de modo que muchas ocasionan el efecto contrario, es decir prolongan la falta de control por intervalos muy largos. 25

Al analizar las edades de los pacientes (tabla 2) se constató una primacía de las enmarcadas entre 7 – 12 años, con 80 % tanto en un grupo como en otro; y aunque, no se pudo aplicar la prueba de hipótesis de homogeneidad por determinados requisitos, se evidenció que tuvo un comportamiento similar.

Conviene puntualizar que no podemos decir categóricamente que los niños de estas edades son los mas frecuentemente afectados por la enuresis, pues no se dispone de un control estadístico de este trastorno y solo se han registrado aquellos casos en que los padres buscan la ayuda especializada.

Esto pudo corroborarse al compararlo con otros estudios donde se trabajó con diversos grupos, como en el de Francia 24 en el cual predominaron las edades de 5 a 10 años en 90 % de la serie.

También se plantea que el tratamiento para eliminar la enuresis debe comenzar a partir de los 5 años, que su intensidad ha de estar directamente relacionada con la del trastorno y que es preciso tomar en cuenta la repercusión emocional en el paciente y su entorno. 26

Entre otros de los factores causantes de la enuresis figuran los psicológicos, con los mayores porcentajes. En este contexto se incluye el inapropiado ambiente familiar, dado por familias disfuncionales, donde puede estar presente el maltrato familiar con abuso del castigo y la humillación.

Al analizar la funcionabilidad de la familia en estos pacientes (tabla 3) se puso de relieve que 80,0 % de los que recibieron hipnoterapia vivían en medios no funcionales, lo cual era así también en 85,0 % de los integrantes del grupo testigo de manera que la dócima de homogeneidad mostró similitud entre ambos grupos .

Para poder vencer la enuresis se requiere un esfuerzo cooperativo de los padres, del niño y del medico. El papel de los progenitores consiste en brindar apoyo y estimular positivamente al hijo con el problema para ayudarle a incrementar la confianza en si mismo. 27,28

Si las relaciones intrafamiliares no son las adecuadas, no garantizan ese apoyo tan necesario para su tratamiento; lejos de ello, el trastorno se agudiza, pues la enuresis nocturna puede ser un signo provocado por conflictos en el seno familiar.

Se afirma que para lograr lo mejores resultados terapéuticos, se impone evitar el desarrollo de un clima violento en el hogar obviar, cualquier comentario sobre el problema ante el niño o adolescente y no castigar ni humillar al afectado. 29

En la tabla, 4 donde se reflejan los antecedentes patológicos familiares de enuresis nocturna, puede apreciarse que en el grupo de estudio representaron 75,0 % y en el testigo 85,0 %, por lo que no hubo diferencias en cuanto a esta variable entre los dos grupos .

La carga genética es un factor causal en muchos casos. Estudios realizados demuestran que cuando ambos padres han sido enuréticos , aproximadamente 77 % de los hijos tienden a serlo, así como 44 % de estos últimos si uno de sus progenitores experimentó ese trastorno en la niñez. 30,31 

En nuestro estudio, los pacientes con antecedentes familiares de uno de los padres enuréticos , el porcentaje observado fue superior a lo referido por los autores, lo cual puede ser atribuido, como ya se expuso anteriormente, a que solo se recogen aquellos casos cuyos progenitores consultan al médico y no todos los que presentan ese trastorno en el área de salud .

La hormona antidiurética se encarga de regular la producción de orina por parte de los riñones; sin embargo, en niños enuréticos no existe, como en los no enuréticos un aumento de la secreción nocturna de esta hormona para disminuir la cantidad de orina filtrada por esos órganos, que según se ha descubierto, el gen causante de la enuresis está localizado en el cromosoma 13 (13 q) y el tipo de herencia es autosomica dominante. Este gen es el responsable de los receptores vesicales implicados en la micción y del bajo nivel de hormona antidiurética nocturna. 32 

En la tabla, 5 se evalúa el tratamiento según los días de aplicado. A los 7 días, 80 % de los tratados con hipnosis habían curado o mejorado; a los 15 días, 90 % se encontraban en esta categoría, al igual que a los 30 días, para aumentar a un 95% a los 37 días, para un 100% de pacientes curados a los 45 días.

En el grupo tratado con imipramina, a los 7 días el 50,0% había mejorado y en proporción similar a los 15 días; mientras que a partir de los 30 días, 90,0 % de los pacientes se encontraban curados y apenas 2 no respondieron al tratamiento. 

Según estos resultados, podemos pensar que la imipramina no resulta un tratamiento mejor que la hipnosis, pues vemos que a los 45 días los pacientes tratados con hipnoterapia ya habian curado ha diferencia de los tratados con Imipramina que a pesar de demopstrar una buena efectividad no llega a tener el mismo resultado. 

Al evaluar la respuesta terapéutica a los tres meses de iniciado el tratamiento (tabla 6), vemos que en 100 % de los pacientes tratados con hipnosis fue satisfactoria, a diferencia de los tratados con Imipramina, resultado parecido al de la tabla anterior, por lo que no hubo diferencias significativas. De los dos casos que tuvieron una respuesta no satisfactoria, uno de ellos es una niña atendida anteriormente por otros terapeutas, sin resultados favorables por conflictos familiares serios, que dañaron severamente la estabilidad emocional de la infante, por lo que requirió la atención de otras especialidades; el otro caso es un varón en el que no se pudieron precisar los factores que no permitieron su curación, excepto el antecedente familiar de enuresis.

En la bibliografía revisada 34 se plantea que el tratamiento con imipramina garantiza que 50,0 % de los niños enuréticos se recuperan, pero la tasa de recaídas luego de su retirada es muy elevada.

También se señala 35 que seria difícil pecar por exceso, al estimar el beneficio científico que el conocimiento de los fenómenos hipnóticos ha reportado a médicos y psicólogos por igual. El tratamiento hipnótico implica realmente una considerable ampliación del campo de la actividad terapéutica en una forma muy distinta de las que hoy suele prevalecer. 

Comúnmente se recurre a este método cuando todos los demás recursos han fracasado, cuando el enfermo ya se encuentra abatido y decepcionado. El propio médico de cabecera debería estar familiarizado con la hipnosis terapéutica y aplicarla desde un principio, cuando considera que el caso y la persona así lo indican.

Uno de los elementos que posibilitan evaluar la respuesta terapéutica es la presencia de los síntomas. Al respecto observamos (tabla 7) que lo mas frecuente en este tipo de paciente es la fobia nocturna, que al inicio se presento en 75,0 % del grupo de estudio y 85,0 % del testigo, seguido de la hiperquinesia y la dependencia; los demás síntomas se vieron en menor frecuencia, como la ansiedad, trastorno de la atención y la agresividad, muy similares en un grupo y otro. Al final del tratamiento, en el grupo de hipnosis los únicos que se presentaron fue un caso con dependencia (5,0 % ) y (35,0 %) con hiperquinesia, que aunque estaba presente habían mejorado su estado. En el grupo con imipramina se presentaron mas síntomas, aunque en menor numero de casos, como la fobia nocturna (45,0 %) , la dependencia (35,0 %) y la hiperquinesia (30,0 %) .

Como podemos apreciar, los síntomas en el grupo con hipnosis desaparecen o disminuyen ya que este método posibilita trabajar sobre algunas de las causas que lo originan, pues permite elevar la autoestima y eliminar traumas pasados. 33,34 

Al analizar esta respuesta terapéutica según el sexo (tabla 8) podemos apreciar que hubo diferencias en cuanto a una respuesta satisfactoria con un tratamiento u otro para el sexo femenino y para el masculino: en el primero fue de 100% para la hipnosis y en el segundo de 88,9 % para la imipramina; mientras que en el masculino resultó ser de 100 % para el primer grupo y de 90,9 % para el segundo. 

De acuerdo con la edad (tabla 9) la evolución satisfactoria se logró en todos los grupos de edades, excepto en el de 12 a 15 años en los tratados con Imipramina, con dos casos (10,0%) de este grupo.

En la (tabla 10) se registra la respuesta terapéutica según la funcionabilidad de la familia. En todos los pacientes de familias funcionales, la respuesta fue satisfactoria y los de respuesta no satisfactoria pertenecían a las disfuncionales, tratados con Imipramina.

Muchas familias tratan el problema de la Enuresis como un problema privado, un secreto que debe ser mantenido dentro de la familia; con un sistema rígido capaz de generar sentimientos de culpa y vergüenza, lo que puede traducirse en conductas anormales en la casa y no favorece la obtención de resultados beneficiosos para eliminar el problema; por el contrario, lo agudiza, por lo que se requiere la cooperación de todos los miembros. 5,27,28

Conclusiones

La hipnoterapia como alternativa de tratamiento logro revertir el cuadro enurético rápidamente en los niños y adolescentes de dicho grupo, por lo que debido ha su aceptada eficacia y no provocar efectos adversos constituye una alternativa de tratamiento de la Enuresis nocturna, sobre la cual nuestra población aun no se ha sensibilizado y para muchos es solo un proceso banal que se cura con el tiempo.

Recomendaciones

Teniendo en cuenta lo efectivo y útil de este nuevo modelo terapéutico, así como su alta inocuidad, se ase importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

1-Llevar este estudio a fase III, para llevar esta modalidad a todos los médicos y psiquiatras que trabajan la Enuresis Nocturna, principalmente en nuestra atención primaria de salud, aprovechando las ventajas de esta técnica. 

2-Levar a cabo estudios experimentales donde se comparen los resultados de esta técnica con otras modalidades terapéuticas, principalmente las farmacológicas.

Referencias bibliográficas

1. Berhaman R, Kliegman R, Arvin A. Nelson. Tratado de Pediatría 15 ed Edición. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 1998:94-5

2. Sanz J. Enuresis (mojar la cama). [Biblioteca Virtual de la Salud] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... [consulta: 20 de feb 2004]

3. Méndez QJ, Aragnacanya S. Psiquiatria infantil . Psiquiatria clínica. Caracas: Ateproca, 1999: 358 – 431.

4. Martínez LA. Micción involuntaria infantil. Una aproximación para atención primaria. El Farmacéutico 1997; 133:65-74 (Medline) 20/2/2004.

5. López P.Enuresis.[Biblioteca Virtual de la Salud] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... > [Consulta: 18 feb 2004]

6. Ponteziani BJC. Enuresis (2da. parte) [Biblioteca Virtual de la Salud] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... 18/2/2004.> [consulta: 18 feb 2004]

7. Hernández E. La enuresis (incontinencia urinaria infantil). [Biblioteca Virtual de la Salud] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... Enuresis. htm. > [consulta: 18 feb 2004] 

8. Martinez LA. Tratamiento de la enuresis nocturna en la infancia. Jano 1999; 56 (1296): 37-48.

9. Uygur MC. Long. term. Treatment of nocturnalenuresis with desmopressin intranasal spray. Clin Pediatr Phla 1997; 36:455 – 59.

10. Lackgen G. Diurnal plasma vasopresin and urinary output with monosymptomatic nocturnal enuresis. Acta Paediatr 1998; 86: 385- 90

11. Vertucci P. Desmopressin and imipramine in the management. of nocturnal enuresis: A multicentre study. Br J Clin Pract 1997; 51: 27-31

12. Djurhuds JC, Mattissen TB, Ritting S. Similarities and dissimilarities between nocturnal enuresis in childood and nocturnia in adults. BJU internacional nocturnia towards a consensus. 1999; 84 (suppi): 9-12.

13. Frome E. Variables según autores. [Biblioteca Virtual de la Salud] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... 00722/variables .htm. > [consulta: 15 marzo 2004].

14. Hipnosis clínica: Evaluación, aplicaciones y consideraciones.. [Biblioteca Virtual de la Salud]<www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... [consulta: 15 marzo 2004].

15. Alzate ZJ. Curso de hipnosis clínica y terapia regresiva. [Biblioteca Virtual de la Salud]< www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... [consulta: 15 marzo 2004].

16. Ruiz J, Cano JJ. Las psicoterapias. Introducción a las orientaciones psicoterapéuticas para profesionales sanitarios. [Biblioteca Virtual de la salud] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... htm > [consulta: 15 marzo 2004].

17. Morales G, Gallego LM. Hipnosis y trastornos por estrés postraumático. Rev Enginy 1998; (8): 16-25.

18. Cobián MA. Yo sí creo en la hipnosis. Santiago de Cuba: Editorial Oriente, 1997: 56-64.

19. Kohen DP. A hynoterapeutic approach to enuresis. En: Hammond C. Handbook of hypnotic suggestions and metaphors. United State of America, Editorial Copyright 1990: 489 – 92.

20. Stanton HE. Imagery with bedwetting. En: Hammondc Handbook of hypnotic suggestions and metaphors. 1ra. Ed. United State of América, Editorial Copyright 1990: 493 – 4.

21. Wall V.Induction and ocean metaphor for bedwetting. En: Hammond C-Handbook of hypnotic suggesstions and metaphors. United State of America, Editorial Copyright 1990. 494 – 6.

22. Cigna RM, charamonte c, Discopo A, Cataliotti, F Vrodynamic evaluation in children with enuresis. Pediatr med chir 2002; 24 (5): 363-7.

23. De Wachter S, Vermandel A, De moerloose K. Value ofncrease bladder capacity in treatment refactory monosymptomatic nocturnal enuresis in children. Urology 2002; 60(6): 1090-4.

24. Francia Me. Enuresis y medicina tradicional rev cubana med gen integr 2003; 19 (1) : 44-50

25. Hernandez GE. La enuresis (incontinencia urinaria infantil) rev cubana de pediatría 2001: 22 (3): 62-71

26. Potenziar JC. Enuresis (2da. Parte) . [Biblioteca Virtual de la salud] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... > [consulta: 12 ene 2005 ].

27. Dundaroz R, Turkbay, Surer J, Gokf, Deulim. Dna damage in children trated with imipramine for primary nocturnal enuresis. Pediatr int 2002; 44(6): 617-21.

28. Neveos T. Bade G, Silles O. Enuresis and desmopressin treatment. Arta paediatr 2002; 91 (10): 11221-5.

29. Ponce CJ. Enuresis . [Biblioteca Virtual de la salud] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... > [consulta: 25 ene 2005 ]

30. SerranoR. Enuresis [Biblioteca Virtual de la salud ] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... >[consulta: 25 ene 2005 ].

31. Ruiz de AMM. Enuresis funcional [Biblioteca Virtual de la salud] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... >[ consulta: 12 dic 2004 ]

32. Diaz A. Enuresis en la infancia [Biblioteca Virtual de la salud ] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... .

33. Cobián Mena A. Hipnosis y sus aplicaciones terapéuticas Barcelona: Morales: i Torres editores, 2004: 200-30

34. Rodríguez LM. Lapeña LS, Marugan JM. Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna Na [Biblioteca Virtual de la salud] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... consulta: 12 dic 2004

35.Enfermedades psicosomáticas [Biblioteca Virtual de la salud] <www.hipnosisnet.com.ar.enfermedades.psicosomaticad... consulta: 12 dic 2004 ]

ANEXOS

Anexo 1. Círculo familiar

Como médico me intereso tanto por ti como por tu familia imagínate que este círculo grande que tienes ante ti representa tu familia en general tal como es ahora.

Dibuja pequeños círculos que representen tanto a ti como a todas aquellas personas importantes o significativas, sean familiares o no, pueden estar dentro, fuera o pegadas al círculo, incluso alejados de él. Pueden ser grandes o pequeños en dependencia de lo que signifique para ti.

Si existen personas, objetos o animales que sean importantes en tu vida, ponlas.

Dentro de cada círculo pon la inicial del nombre para poder identificarlo luego.

Anexo 2. Planilla de vaciamiento

Planilla de consentimiento informado.