Tratamiento psicológico de la enuresis.

Autor:
Esperanza Dongil Collado
Universidad de Valencia
Facultad de Psicología
Dpto. de personalidad, Evaluación y tratamiento Psicológico.
m. esperanza. dongil@uv. es
webs. ono. com/atencionpsicologica

Tratamiento psicológico de la enuresis
La enuresis es un motivo frecuente de consulta en los centros de atención primaria y
uno de los problemas más habituales en la clínica psicológica infantil. Aunque su
evolución natural suele ser la remisión espontánea, en algunos casos, las
consecuencias negativas que puede producir en la vida del niño y en la familia,
justifican su tratamiento. La enuresis primaria aparece cuando el niño no ha
controlado nunca la micción. La enuresis secundaria se produce cuando habiendo
controlado voluntariamente la micción, al menos durante seis meses, el niño vuelve
a ser incontinente. Aunque los resultados de los distintos estudios epidemiológicos
ofrecen grandes diferencias sobre la incidencia de la enuresis, en todos se observan
tasas elevadas, pudiéndose encontrar porcentajes superiores al 3 y 4 por 100, en
niños mayores de doce años, lo que explicaría el elevado número de demanda
psicológica para su tratamiento.
En este trabajo se explican los tratamientos psicológicos con mayor apoyo empírico,
para el tratamiento de la enuresis; la técnica de Mowrer y Mowrer, la técnica de
retención de Kimmel y kimmel, la técnica de Azrin y Foxx y los programas de
reforzamiento o economía de fichas. Se explica paso a paso el tratamiento completo,
que incluye evaluación, explicación gráfica y funcional de la enuresis, instrucciones a
los padres y al niño, cómo aplicar las técnicas, cómo elaborar un sistema de
recompensas, tipos de reforzadores, el castigo y la extinción, cómo eliminar
conductas problema y cómo utilizar el pipi stop.
Palabras clave: enuresis, pipi stop, incontinencia, técnica de Mowrer y Mowrer,
técnica de retención de Kimmel y kimmel, economía de fichas.
Key words: enuresis, Bedwetting, urine-alarm, incontinence, Mowrer and Mowrer
method, retention control of Kimmel and Kimmel.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO DE LA ENURESIS

INTRODUCCION Y CONCEPTO
Por enuresis nocturna se entiende la evacuación involuntaria de orina durante el
sueño, en ausencia de patología orgánica.
Siguiendo la definición que proporciona el DSM- IV, podemos definir la enuresis
como:
A. Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o
intencionada).
B. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose por
una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses
consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro
social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo
equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una
sustancia (p. ej. , un diurético) ni a una enfermedad médica (p. ej. , diabetes, espina
bífida, trastorno convulsivo).
Especificar tipo: Sólo nocturna, Sólo diurna, Nocturna y diurna.

CLASIFICACION:
-Primaria: Se clasifica la enuresis como primaria cuando el niño no ha controlado
nunca la micción desde el nacimiento.
-Secundaria: La enuresis secundaria se produce cuando habiendo controlado
voluntariamente la micción, al menos durante seis meses, el niño vuelve a ser
incontinente.

Según la presencia de otros síntomas acompañantes:

- Monosintomática o no complicada: Sucede durante el sueño, en ausencia de otros
síntomas relacionados.
- Polisintomática o complicada: Cuando la enuresis se asocia a síntomas urinarios
durante el día, como urgencia miccional, aumento de la frecuencia o pérdidas y
escapes de orina. En este caso se emplea también el término síndrome enurético o
evacuación disfuncional.
- enuresis asociada a encopresis/estreñimiento.

PREVALENCIA:

Aunque los resultados de los distintos estudios epidemiológicos ofrecen grandes
diferencias sobre la incidencia de la enuresis, fundamentalmente por los distintos
criterios que se han utilizado para su definición (edad, frecuencia, etc. ), en todos se
observan tasas elevadas, pudiéndose encontrar porcentajes superiores al 3 y 4 por
100, en niños mayores de doce años, lo que explicaría el elevado número de
demanda psicológica para su tratamiento.
Ross (1987) establece una incidencia del 20 por 100 en niños de tres años. 15 por
100 en niños de seis y 3 por 100 a los catorce años, presentando los niños mayor
dificultad para adquirir el control miccional nocturno que las niñas, con una
proporción de 2 a 1 entre niños y niñas.

HIPOTESIS SOBRE SU DESARROLLO:
La enuresis se considera un problema bioconductual (Houts, 1991; Cáceres, 1982,
1993), habiéndose establecido distintas hipótesis para su desarrollo.
-Poliuria nocturna.
-Hipótesis de la disminución de la capacidad funcional de la vejiga.
-Hipótesis de la actividad del músculo detrusor alterada.

ETIOLOGÍA:

No patológicas o funcionales:

- Retraso madurativo.
- Capacidad vesical disminuida.
- Incapacidad para retrasar la micción urgente.
- sueño profundo.
- deficiencia nocturna de hormona antidiurética (ADH).
- Factores genéticos.


Causas patológicas:

­ Infecciones de orina.
­ Uréter ectópico.
­ Diabetes insípida.
­ Obstrucción uretral.
­ encopresis (estreñimiento).
­ Vejiga neurógena o inestable.
La enuresis también puede aparecer como consecuencia de acontecimientos que
impliquen estrés emocional en la vida del niño: nacimiento de un hermano, inicio de
la actividad escolar, problemas familiares significativos; divorcio de los padres,
cambio de residencia, hospitalización, etc. El niño comienza a manifestar conductas

regresivas (por ejemplo, empieza a orinarse habiendo controlado ya la micción)
probablemente en demanda de mayor atención o como respuesta al trauma que
experimenta.
Otros factores psicológicos implicados aunque menos frecuentes, aparecen en
familias muy desestructuradas, con pautas de crianza muy laxas o negligentes en
las que no se ha facilitado el establecimiento de hábitos que permitan desarrollar la
formación de reflejos de control vesical interno y externo.

TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS CON MAYOR APOYO EMPIRICO
Los métodos más utilizados para el tratamiento de la enuresis son la técnica de
Mowrer y Mowrer, con un aparato despertador que suena cuando el niño se orina;
la técnica de retención de Kimmel (kimmel y Kimmel, 1970) que consiste en
ampliar la capacidad de la vejiga y que el niño aprenda a inhibir cada vez más las
contracciones del musculo detrusor que conforma las paredes de la vejiga,
posponiendo la micción; y la técnica de Azrin y Foxx (Azrin y Foxx, 1979), en la
que se refuerza al niño por el uso del inodoro y la cama seca.
La técnica de Mowrer y Mowrer (1938) para el tratamiento de la enuresis es una de
las que ofrece mejores resultados y está basada en el aprendizaje mediante el
condicionamiento. Consiste en un aparato despertador, conocido como pipi stop,
que suena cuando el niño moja la cama.
Ante las primeras gotas de orina suena la alarma que despierta inmediatamente al
niño. Este al despertarse cierra automáticamente los esfínteres cortando el flujo del
pis. Tras varios ensayos, la primera presión de la vejiga hará que el niño se
despierte sin que se haya iniciado la micción.

proceso DE LA ENURESIS:
Después de almacenarse en la vejiga, la orina pasa por un conducto denominado
uretra hasta el exterior del organismo. La vejiga está rodeada por el musculo
detrusor, encargado de abrirla y cerrarla. La salida de la orina se produce por la
relajación involuntaria del esfínter que se encuentra entre la vejiga y la uretra
(esfínter interno) y también por la apertura voluntaria del esfínter que se encuentra
en la uretra (esfínter externo).
La tensión del musculo detrusor (cantidad de orina en la vejiga) es el estimulo que
produce la micción involuntaria producida por el acto reflejo de relajación del esfínter
(respuesta).
La intervención consiste en condicionar las respuestas de "despertarse" e
"inhibición del esfínter", necesarias para eliminar la enuresis.
-Explicación gráfica:

Estimulación
producida
por la
reflejo de relajación
distensión
.
del esfínter y
de la vejiga .
comienzo de la micción
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estimulo
de
despertar

.
.
.
Respuesta
de despertar y
contracción del
esfínter

*Esquema del proceso de condicionamiento según Mowrer
(EI2)
alarma
(RI2)
Despertar (Rc)
---------------------(EI1)
Umbral
de tensión
del detrusor

(RI1)
micción
----------------------

(EC)

(RI3)
inhibición de la micción
(contracción del
esfínter) (Rc)

*Condicionamiento de las respuestas de despertar e inhibición según Jones.
La línea discontinua señala la relación entre el EC y las dos respuestas
condicionadas.
Cuando empieza la micción suena la alarma, que produce dos respuestas
condicionadas, una la de "despertarse" y otra la de "inhibir" el flujo de la orina por
cierre voluntario del esfínter.
Repitiendo esta secuencia cierto número de veces, se logrará establecer la
asociación entre la distensión vesical y el acto de despertarse e inhibición de la
micción. Esta conexión debe llegar a ser lo suficientemente reforzada (repetida)
como para que la respuesta de despertarse y de contracción del esfínter se
"adelanten" y ocurran antes de que comience la micción.

Por último, la tensión del musculo detrusor producida por el volumen de orina y la
presión sobre el esfínter irán generando la respuesta de contracción de éste (RC2) y
solo desencadenaran la respuesta de despertarse (RC1) ante una presión muy
elevada.
El tratamiento dura aproximadamente entre 4 y 12 semanas y debe aplicarse a niños
mayores de 5 años.

INTERVENCION EN CONSULTA. modelo DE tratamiento.
Antes de iniciar el tratamiento psicológico, es necesaria una valoración médica para
descartar las diversas formas no funcionales u orgánicas de la enuresis. Las
manifestaciones orgánicas están relacionadas con patología genitourinaria:
estructural, neurológica o infecciosa.

EVALUACION INICIAL:
Debemos analizar los factores asociados al inicio del problema que nos permitan
descartar la posibilidad de que exista algún mecanismo de mantenimiento operante
para la conducta que queremos eliminar; (el niño moja su cama deliberadamente),
especialmente si se trata de enuresis diurna. Tenemos que evaluar si hay
presencia de procesos de reforzamiento implicados, por ejemplo, los padres podrían
estar actuando como mantenedores del problema si refuerzan a su hijo prestándole
mucha atención cada vez que el niño moja su cama o su ropa; (dándole muchas
explicaciones, contándole un cuento para tranquilizarle, o cualquier otro refuerzo
valioso para el niño).
En otras ocasiones, el castigo puede producir la no extinción de la conducta
problema, al generar emociones negativas en el niño como miedo, vergüenza,
ansiedad, tristeza, inseguridad, sentimiento de culpa, etc. , que pueden aumentar o
mantener la conducta enurética. Por esta razón, es importante que conozcamos que
tipo de castigos y refuerzos aplican los padres y como los administran.
También puede ocurrir, que los patrones de reforzamiento sean intermitentes, esto
sucede, cuando en ocasiones se refuerza una conducta (se permite la conducta, o
se premia con atención, obsequios, sermones. . . ) y en otras ocasiones se castiga
(bien quitándole un refuerzo, por ejemplo un juguete, ver la televisión, etc. o bien
enfadándose duramente con el niño).
Debemos evaluar también, otras áreas del sistema familiar que puedan tener
relación con el problema del niño, por ejemplo, si ha cambiado de colegio
recientemente, relaciones sociales con otros niños, nacimiento de un hermano,
separación o divorcio de los padres, cambio de domicilio, celos, miedo a la
oscuridad, etc. ).

Una vez descartado o eliminado cualquier proceso de reforzamiento u otra
circunstancia estresante en la vida del niño, que pueda interferir en el tratamiento y
teniendo establecido que el problema enurético se debe exclusivamente a una
respuesta fisiológica cuyo control automático todavía no ha aparecido,
entenderemos las variables del organismo como responsables del mantenimiento de
la conducta problema (enuresis) e iniciaremos el tratamiento.

EXPLICACION DEL PROBLEMA Y PROCEDIMIENTO DE INTERVENCION
Las técnicas de intervención utilizadas frecuentemente en la clínica infantil para el
tratamiento de la enuresis, con resultados muy satisfactorios, combinan el método
de Mowrer y Mowrer (1938); pipi stop, con un programa de refuerzo con fichas y/o la
técnica de Mowrer y Mowrer, combinada con la técnica de entrenamiento en
limpieza.
También se han observado resultados positivos solo con un programa de refuerzo
con fichas. Pero este método es adecuado solo en aquellos casos en los que el niño
se orina dos veces por semana o menos.
Técnica de Mowrer y Mowrer combinada con el "entrenamiento en limpieza" de
Azrin, Snned y Foxx, 1974):
El "entrenamiento en limpieza" consiste en acudir al aseo a terminar de orinar,
lavarse, cambiar su ropa interior y la de la cama, y hacerla de nuevo. Esta secuencia
parece ayudar a establecer mejor el proceso de aprendizaje que se persigue, bien
porque fortalece la relación entre la presión de la orina en el esfínter y la contracción
de éste (retención, y relajación del esfínter (micción) en la situación adecuada
(aseo). Otra razón podría ser el aumento de la estimulación aversiva que recibe el
niño tras la micción involuntaria; alarma, levantarse, lavarse, cambiar la ropa
interior, cambiar las sábanas mojadas y hacer de nuevo la cama.
A continuación se explican los pasos a seguir y que pueden servir de guía para el
tratamiento de la enuresis.

DAR INFORMACION:
1. Podemos empezar explicando de forma sencilla como funciona el aparato
urinario, ayudándonos de dibujos o ilustraciones donde aparezcan los órganos
implicados (riñones, uréteres, vejiga, esfínteres y uretra). Explicamos que los riñones
son los encargados de limpiar los desechos líquidos del organismo, y que éstos
circulan por los uréteres hasta la vejiga, donde se expulsan al exterior a través de la
uretra, donde tenemos un músculo que se llama esfínter y que es como si fuera un
grifo que abrimos y cerramos.

2. El siguiente paso, será la explicación de la enuresis adaptando el lenguaje a su
nivel cultural, puntualizando la no relación entre el problema del niño y su nivel de
inteligencia.
La enuresis consiste en la incapacidad de inhibir (mantener cerrado) el esfínter
externo, bien porque la vejiga no tiene suficiente capacidad, o porque no se posee la
suficiente maduración para mantener la asociación adecuada entre la distensión
vesical (vejiga llena) y el acto de despertarse e inhibición de la micción (cierre del
esfínter). Este proceso se produce de una manera natural con la maduración del
sistema nervioso de los individuos, pero a veces se retrasa, y en este caso podemos
instaurarlo mediante la utilización de diferentes procedimientos psicológicos.
3. Explicamos a los padres la lógica de la técnica de Mowrer y Mowrer,
expuesta anteriormente, se puede utilizar el esquema gráfico para que entiendan
mejor el proceso de condicionamiento que vamos a introducir para eliminar la
enuresis, si el nivel cultural lo permite, si no fuera así, lo aconsejable es dar
simplemente instrucciones claras y explicaciones sencillas.
4. Explicación al niño y a los padres, del funcionamiento del aparato de alarma,
introduciendo en la explicación la técnica de entrenamiento en limpieza. En este
momento, los padres adoptarán un papel secundario, el niño debe convertirse en el
protagonista implicado.
5. Realizamos un ensayo de conducta de la colocación del aparato de alarma con el
niño. Es conveniente que conozcamos previamente el manejo del aparato y
dispongamos de uno en nuestra consulta. Tranquilizamos a la familia sobre la
seguridad del Pipi stop.
6. Preguntaremos al niño si lo ha entendido bien, si tiene alguna duda.
Reforzaremos todo lo positivo que veamos en su actitud; capacidad para entender
instrucciones, hacer preguntas, motivación, etc. , y le animaremos a conseguirlo
como otros niños que han tenido su mismo problema, intentando establecer una
buena relación con él.
Le damos la hoja de registro (que se adjunta) y le explicamos que sirve para que
pueda ir viendo sus avances y como va logrando controlar la orina. Le pedimos que
sea él mismo quien lo cumplimente cada día.
Debemos tener en cuenta la edad del niño, si es menor de siete años, los padres
pueden ayudar al niño con la tarea, pero no hacer el trabajo por él. Hay que adaptar
el lenguaje que utilizamos a la edad del niño y la explicación del tratamiento al nivel
cultural de los padres.
Es importante concienciar a los padres de las dificultades que entraña el tratamiento
de la enuresis mediante este procedimiento. Hay que realizarlo diariamente, de lo
contrario, no será efectivo. Se les recuerda que para que el tratamiento funcione es

necesario que se produzca la asociación en repetidas ocasiones de la micción y
despertarse, lo que supone que en los primeros 10-15 días el niño seguirá con la
misma frecuencia de camas mojadas.
Es posible que los padres tengan que levantarse varias veces por la noche,
dependiendo de la edad del niño, con la molestia que eso conlleva, es necesario
también que comprendan la importancia del refuerzo y la consistencia de la
conducta. Por otro lado, debemos crear expectativas de éxito y enfatizar las ventajas
que la solución del problema tendrá para el niño y para toda la familia (dormir sin
interrupciones, eliminación de cubiertas impermeables, cambio de sabanas, lavado
de ropa, posibilidad de asistencia a acampadas y excursiones, dormir fuera del
hogar, viajar, autoestima y tranquilidad del niño, etc. ).
Una de las características más habituales en la clínica infantil, es la prisa inicial de
los padres por resolver el problema que traen a consulta, mostrándose muy
acelerados y ansiosos, contagiando muchas veces al terapeuta, especialmente si es
un terapeuta novel, que se estresa excesivamente ante la demanda inminente de los
padres, que en la mayoría de los casos abandona prematuramente el tratamiento,
cuando se les informa de que su colaboración es imprescindible en el tratamiento del
problema de su hijo, y que deben poner en práctica fuera de la consulta, las
indicaciones que se les da.
Por esta razón, el profesional debe mostrarse firme, insistiendo en la necesidad del
compromiso del niño y de los padres si desean dar solución al problema, resaltando
que todo tratamiento lleva un proceso, y ese proceso llevará un tiempo.
En el tratamiento de la enuresis, el niño debe tener voluntad de dejar de orinarse, de
no ser así, es mejor no iniciarlo.
Una vez finalizada la sesión informativa, la familia se va a casa con toda la
información e intentará ponerlo en práctica. En las sesiones posteriores, (una por
semana), repasaremos dudas y dificultades, evaluaremos progresos, reforzaremos
al niño por sus logros, aunque sean pocos, con el fin de mantener su motivación.
Tras 20-30 días de cama seca, se puede retirar el aparato de alarma y establecemos
sesiones de seguimiento. Una visita cada 15 días aproximadamente puede estar
bien.
Advertiremos a los padres que podría producirse algún incidente de cama mojada.
En ese caso, debe considerarse como un hecho aislado, ante el que deben actuar
con normalidad y no dar importancia.
Para el tratamiento de la enuresis diurna, se recomienda el "Entrenamiento en
ejercicios de retención voluntaria" de la orina, basado en la técnica de retención de
Kimmel (kimmel y Kimmel, 1970), intentando retrasar el momento de ir al aseo y
cortando el flujo durante la micción. Estos ejercicios no se prescriben para controlar

la micción nocturna, puesto que diferentes investigaciones han concluido que el
control voluntario diurno no se generaliza al control automático nocturno (Doleys y
otros, 1977; Fielding, 1980; Graña y Carrobles, 1980; Bragado, 1982).
Las instrucciones para el entrenamiento en retención son:



Beber gran cantidad de líquido durante el día.
Retener la orina durante unos minutos, al menos una vez al día.



Anotar la cantidad de orina evacuada después de la retención (con la ayuda
de un vaso medidor).



Ejercitar muscularmente la contracción voluntaria del esfínter, interrumpiendo
la micción varias veces mientras los niños orinan.

Técnica de Mowrer y Mowrer combinada con el "entrenamiento en limpieza" de
Azrin, Snned y Foxx, 1974), junto a un programa de reforzamiento o economía
de fichas.
Consiste en introducir un "sistema de recompensas" que ayude a motivar al niño
para realizar la tarea y a potenciar el tratamiento propuesto. Con este sistema se
intenta premiar al niño cada vez que no moja la cama, incrementando el número de
noches secas para la obtención de premios de forma progresiva y a criterio de los
padres.
Podemos elaborar diferentes diseños, dependiendo de la edad del niño, por ejemplo
si es muy pequeño, un diseño clásico, es dibujar un registro calendario de 30 días,
en una cartulina grande, donde cada día debe anotar o pegar un adhesivo si la cama
está seca y poner una cruz si la cama está húmeda. Cada vez que pegue un
adhesivo, el niño será premiado con elogios, alabanzas y muestras de afecto de los
padres y de otros miembros de la familia, y por cada tres o cuatro adhesivos
pegados, podrá obtener algún refuerzo especial; un juguete, un tebeo, ver un
programa de televisión, etc. ).
Los premios o gratificaciones deben ser razonables y muy atractivos para el niño,
pero no deben convertirse en un gasto excesivo ni en darle todo lo que pida.
Es mejor acordar con él las recompensas que podrá recibir. El acuerdo debe ser
equilibrado, no debe conseguir grandes premios con un mínimo esfuerzo. Es
conveniente cumplir con lo estipulado en el contrato o acuerdo, revisándolo cada
cierto tiempo, exigiéndole poco al principio, para que le resulte más fácil conseguir
los premios e ir progresivamente aumentando la exigencia. Los premios se deben
administrar a corto plazo, pues si se produce mucha distancia entre la conducta que
queremos reforzar (no hacerse pis) y la gratificación por haberlo conseguido, no se
produce la asociación adecuada entre conducta deseable-recompensa,
especialmente si el niño es muy pequeño. Cuanto más pequeño es un niño, menor
tiempo debe transcurrir entre la conducta adecuada y el refuerzo.

Cuando el control de la orina esté más consolidado, las recompensas se irán
retirando poco a poco, con el fin de que no se convierta en un chantaje por parte del
niño, haciéndole ver que el hecho de no hacerse pis es el premio más grande que
puede conseguir. A veces, el simple hecho de escribir una cruz o pegar una estrella
adhesiva ya tiene un efecto terapéutico, sin olvidar que el mejor refuerzo para un
niño enurético suele y debe ser dejar de orinarse.
Si el niño es mayor de 10 años, se puede realizar un programa de refuerzo que
consista por ejemplo, en un único premio especial, que recibirá cuando haya
conseguido un mes de cama seca.
El día que la cama esté mojada, no se hará ningún comentario que pueda desanimar
al niño o hacerle sentir que ha fracasado.
Aplicar únicamente un programa de economía de fichas (sin combinar con otras
técnicas), para el tratamiento de la enuresis, puede dar buenos resultados en
aquellos casos en los que el niño se orina menos de dos veces por semana. En el
caso de que el número de micciones sea mayor, no suele ser suficiente para
eliminar la enuresis.

modelo de hoja de registro para evaluar el curso del tratamiento de la enuresis:

Sesión 2
Día

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Me he
orinado
Minutos
aguantados
He cortado
la orina
Sesión 3
Día
Me he
orinado
Minutos
aguantados
He cortado
la orina

Referencias:
- Méndez, F. J. y Macià, D. (2002): "Modificación de conducta con niños y
adolescentes. Libro de casos". Madrid: Pirámide.
- Macià, D. (2002): "Problemas cotidianos de conducta en la infancia". Madrid:
Pirámide.
-Bragado Álvarez, M. C. (1994): "Enuresis Infantil. Un problema con solución". Madrid:
Eudema.
- Larroy, C. y Lapuente, M. L. (2002): "El niño desobediente. Estrategias para su
control". Madrid: Pirámide.
- Garber, S. (2001): "Portarse bien". Madrid: Medici.
- Cáceres, J. (1982):"Cómo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama". Madrid: Siglo
XXI.
-Costa, M. , y López, E. (1981): "Si nuestro hijo moja todavía la cama" Cuadernos de
Educación para la Salud. Ayuntamiento de Madrid.



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