Hipnoterapia en la enuresis nocturna.

Hipnoterapia en la enuresis nocturna.

Adolfo Lambert Delgado; Alberto Cobian Mena.

Instituto Superior de Ciencias Medicas. Santiago de Cuba

PALABRAS CLAVE: hipnoterapia, enuresis, personalidad, Metáfora, Imaginería.

Resumen

Se presenta el trabajo realizado con hipnoterapia en 22 pacientes con enuresis Nocturna, que acudieron a la Clínica de la hipnosis de Santiago de Cuba durante el periodo comprendido entre Marzo 2002 y Junio de 2003, para ello se realizó un estudio observacional descriptivo y longitudinal a través de la recolección de información aportada por la entrevista a pacientes y padres. El trabajo tuvo como objetivos, valorar la efectividad de la hipnosis en el tratamiento de la enuresis Nocturna, así como identificar los rasgos clínicos de personalidad más frecuentes. El universo estuvo integrado por 22 pacientes que al mismo tiempo se constituyeron en la muestra. Los resultados fueron procesados mediante procedimientos computadorizados, utilizando como medida de resumen para variable cualitativa el porcentaje, siendo llevados para mejor estudio y comprensión a tablas. Como principales resultados obtuvimos que de todos los pacientes atendidos el 90, 9% fue curado, la mayor parte de! estos en las primeras ocho semanas y los rasgos clínicos que más sobresalieron en los pacientes según resultados del HTP fueron la inseguridad, y la falta de apoyo. Como conclusión obtuvimos que la hipnoterapia como alternativa de tratamiento logro revertir el cuadro enurético rápidamente en los infantes comprendidos en la primera etapa de dicho periodo, en los cuales primo la inseguridad y la falte de apoyo de sus familiares ante esta patología, sobre la cual nuestra población aun no sé a sensibilizado y para muchos es solo un proceso banal que se cura con el tiempo.



Introducción

En el mundo antiguo, la hipnosis como ciencia estaba reservada Egipto, Caldea y la India, preferentemente a las costas sacerdotales, en aquel entonces muy privilegiadas. Todo el que se iniciaba en la religión debía conocer la técnica hipnótica, lo cual permitió en un proceso continuo que la experiencia se transmitiera de una generación a otra.

Tal como expresan en su libro los autores cubanos Braulío y Moisés Así(1), la historia de la hipnosis data desde tiempos remotos, pues hace miles de años los sacerdotes egipcios provocaban el sueño hipnótico en aquellos sujetos desesperados que iban a suplicar alivio para sus padecimientos, cumpliendo este quehacer la condición de experiencia religiosa y proceder terapéutico, fenómeno que en distintas modalidades es posible observar aun en muchas regiones del mundo, que en el caso concreto de cuba tiene sus bases generales en los cultos sincréticos.

Los primeros antecedentes más claros de la hipnosis en cuba corresponden al eminente psiquiatra Doctor Arauyo (ya fallecido) y su esposa Doctora Elsa Praderas (Prestigiosa Psicóloga y Pedagoga de la Universidad Medica de la Habana). Sin embargo, la primera publicación de envergadura aparecida en cuba vino a ser el libro hipnosis. teoría, Método y Técnica de Braulío Martínez Perigod y Moisés Asís, quienes realizaron una excelente y rica publicación en el orden teórico, metodológico y expusieron algunas técnicas y escalas desarrolladas por ellos en el tratamiento del tema, cuyo uso se ha expandido por toda cuba.

Por otro lado el problema de la enuresis existe prácticamente desde que el hombre salió de las cavernas y tuvo necesidad de mantener el espacio donde habitaba limpio y regular sus funciones alimentarías. La primera mención data alrededor de 1. 500 A. C. Hasta finales del Siglo XVII es común en todos los autores que se ocuparon del tema, utilizar para el tratamiento una mezcla de medidas con cierta base racional y una dosis de magia. Fue en el siglo XIX, cuando la pediatría se constituyó como especialidad médica, cuando se multiplicaron los trabajos dedicados a la Enuresis(2). En la actualidad la enuresis nocturna se estudia dentro de los trastornos del sueño, en concreto con las llamadas PARASOMNIAS (alteración en la calidad y/o en la conducta durante el sueño). Hoy día se sabe que hasta que no se alcance una adecuada maduración neuromuscular, la emisión de orine nocturna o diurna en abundancia es un proceso neurofisiológico normal(2).

La enuresis nocturna monosintomática se define como la emisión involuntaria de orina al menos dos noches por mes a partir de los cinco años, edad límite establecida para la obtención del control vesical en ausencia de defecto congénito o adquirido del tracto urinario (3).

La frecuencia estimada de la enuresis nocturna monosintomática en la población mundial es del 15 y 10% en los niños de 5 y 7 años, respectivamente, con una resolución espontánea del 15% anual.

A partir de los 15 años aun existe un 1% de enuréticos y de ellos significa que el 10 % de los que mojan la cama a los 7 años siguientes, serán adultos con el trastorno, si no se tratan (4).

Este proceso no es siempre algo banal que se solucione con el tiempo. Frustrante para niños y padres, puede afectar la autoestima y aunque con implicaciones diferentes, la economía familiar. A pesar de su baja gravedad, la alta frecuencia y su impredecible duración, obliga a mantener informado a pacientes y familias, iniciando la terapia en cuanto el niño quiera permanecer seco. Considerada como multifactorial la constante es el no reconocimiento durante la noche de la vejiga llena y la incapacidad para despertar durante el episodio enurético (5).

En nuestro país y especialmente en nuestra provincia esta es una de las enfermedades más frecuentes en el niño, y constituye el 15 % de las consultas en psiquiatría infantil, y el 12, 3 % de las consultas de pediatría (6), motivo este que nos incitó a buscar nuevas variantes terapéuticas encaminadas a buscar la solución más rápida, eficaz y duradera de este problema.

Objetivos

1-Valorar la efectividad de la hipnosis en el tratamiento de la enuresis nocturna en los pacientes que con esta patología, acudieron a la Clínica de la hipnosis de la Facultad de Medicina No. 1 en el periodo comprendido entre marzo de 2002 a Junio del 2003.

2-Identificar los rasgos clínicos de personalidad más frecuentes en estos pacientes a través de los resultados obtenidos con el Test HTP.

Método

Se realizó un estudio observacional descriptivo y longitudinal a través de la recolección de información aportada por los padres y los pacientes, mediante entrevista realizada a cada categoría, por el grupo de hipnosis terapéutica de la Universidad Médica de Santiago de Cuba, en el periodo del año 2002-2003. El universo estuvo integrado por 22 pacientes que al mismo tiempo se constituyeron en la muestra.

Las variables analizadas fueron:

-Edad: 5-16 años
-Sexo: Masculino- Femenino
-Escolaridad: Primaria, Secundaria, Preuniversitario
-Tiempo de tratamiento: Desde la primera semana hasta la décimo cuarta semana.
-Evolución de los pacientes: (evaluada semanalmente)
-Resultados del test Árbol Casa Persona: conocido por sus siglas en inglés como HTP, que incluyen alteraciones psicológicas relacionadas con la persona y el ambiente sociofamiliar.

Los resultados fueron procesados mediante procedimientos computadorizados, utilizando el porcentaje como medida de resumen para variables cualitativas, y la media aritmética como medida de tendencia central. Para su mejor estudio y comprensión los datos se reflejan en tablas estadísticas. . .
Se evaluó en dos fases: al inicio y al final, y los pacientes se constituyeron al mismo en tiempo en grupo estudio y control, mientras que en función de los resaltados se establecieron las categorías: curados y no curados

Criterios de inclusión:

1-Pacientes enurèticos sin tratamiento alguno.
2-Pacientes con edad comprendida entre los 5 y 18 años de edad.
3-Aceptacion del tipo de tratamiento por parte del paciente y de los padres.

Criterios de exclusión:

1-Pacientes que recibían tratamiento con psicofármacos.
2-Pacientes con patologías orgánicas asociadas.
3-Que vivan fuera del municipio Santiago de Cuba.

Criterios de salida:

1-Los que por decisión propia deseen abandonar el tratamiento
2-Los que se ausenten frecuentemente al tratamiento.

Definición operacional de las variables.
Variables ajenas:

- Edad.  Esta estuvo comprendida a partir de los cinco de edad, hasta los 16 años, aglutinando estas edades los límites más generales en que suele haber enuresis y se reconoce por consenso internacionalmente

- Sexo.  Este asumirá indistintamente tanto al masculino como al femenino, con independencia de cual de estos es más frecuente

- Variables Independientes:

- Tratamiento hipnoterapèutico.  Fue importante considerarlo porque en dependencia de este se podrían alcanzar los resultados esperados y determinar su valor como modalidad terapéutica

- Tiempo de tratamiento.  Su valor radicó apreciar cuanto tiempo era necesario a los pacientes para revertir el cuadro y compararlo con otras modalidades de tratamiento que suelen ser bastante largas en la obtención de un resultado determinado

- Rasgos Clínicos de Personalidad de los pacientes. Muy importante el considerarlos por la posible incidencia en el cuadro contribuyendo a su exacerbación, o ser manifestación del mismo y/o del manejo familiar

- Clima o ambiente familiar percibido por los pacientes.  Necesario porque este también podía estar actuando como proceso productor o favorecedor del cuadro enurético al mismo tiempo evitar una remisión del caso por los niveles de represión y aprensión que estros provocan y en los que se constituyen respectivamente

Variable dependiente:

- Efectividad del método hipnoterapéutico.  Esta se explica por si sola, en tanto toda aplicación de una metódica terapéutica, debe arrojar resultados favorables que validen su utilidad.

Etica en la investigación.  Estuvo dada en todo momento por la explicación a los padres y los pacientes en que consistiría el procedimiento terapéutico, brindándoles seguridades de que jamás se faltaría a lo que establecen en los códigos de procedimiento médico y ético y por la especificidad funcional

Procedimiento terapéutico empleado

Una vez realizado el diagnóstico positivo, se decidió la estrategia de tratamiento, el que consistió en la aplicación de hipnoterapia, para lo cual usamos el siguiente modelo.

Se realizó como primer paso, una entrevista a profundidad a las madres y a los niños sobre diversos tópicos relativos al problema de la enuresis, abarcando aspectos personales, familiares, sociales y psicológicos del propio paciente y del entorno,

Luego de realizada la entrevista se le realizó su primera sesión hipnótica que consistió en una prueba de sugestión por medio de la cual se llevó al paciente a una hipnosis profunda, dejándosele un signo señal y un mapa control (basado en la economía de fichas) en el cual cada paciente debía marcar los días que se orinaba y no lo hacia con un símbolo preestablecido con el paciente el que era distinto para cada eventualidad.

A partir de la segunda sesión el tratamiento se basó en:

1-Aplicación primaria de psicoterapia de apoyo, la que se extendió a todas las sesiones de tratamiento durante cada semana, para elevar su autoestima.
2-Enseñarle al paciente de forma muy general la anatomía de su aparato genitourinario, adaptando esta función de aprendizaje a la edad propia de cada paciente.

Utilización de sugestiones para eliminar la enuresis mediante la realización de ejercicios, consistiendo en que el paciente todos los días antes de acostarse debía hacer una plancha para que su abdomen se pusiera fuerte y de esta forma pudiera retener la orina. (Elemento simbólico y al mismo tiempo imaginérico)
Se les indujo a los pacientes lo que debían hacer antes de acostarse y todo esto quedaba incluido en las sugestiones posthipnóticas.

- A los pacientes se les hicieron varias regresiones, buscando con ello algún dato o elemento de interés como factor psicotraumatizante o como ente productor de la enuresis

- Se emplearon metáforas en dependencia de los valores sociales y personológicos de cada uno de los pacientes.

4- También se emplearon sugerencias posthipnóticas dadas en las siguientes expresiones:

1-Tomar poco agua las dos últimas horas antes de acostarse
2-Orinar siempre antes de acostarse
3-Hacer una plancha antes de acostarse

Obsérvese que estas sugestiones posthipnóticas coinciden con las medidas que se recomiendan por los terapeutas de diverso signo en función de coadyuvar al mejoramiento del cuadro enurético con independencia del método empleado para tratarlo

4-Se les equiparó con sus Héroes Preferidos, convenciéndoles de que ellos eran iguales a estos, pero que su batalla en este caso era contra la enuresis y se enfatizó en que eran niños fuertes valientes, decididos, que sus padres les querían mucho y que la voluntad hace milagros, que eran portadores de una fuerte voluntad y que el temor, el miedo y la enuresis en sí misma jamás habrían vencido ni al amor ni a la valentía y ellos eran precisamente los Robin Hood, Tell, D´Artañang, Elpidio Valdés, El Zorro y otros héroes legendarios que ellos escogían y a los que se les equiparaba.

Resultados

1-Fue mayoritario el sexo masculino en relación con el femenino.

Tabla # 1 Distribución de pacientes según sexo. Clínica de la hipnosis terapéutica, Facultad de Medicina #1 año 2002-2003.


2-El 81. 8% de los pacientes se encontraba entre los 5-10 años de edad.

Tabla # 2 Distribución de pacientes según grupo etáreo en la Clínica de la hipnosis terapéutica, Facultad de Medicina #1 año 2002-2003


3- Hubo predominio de la enseñanza primaria en los pacientes estudiados.

Tabla # 3 Distribución de pacientes según escolaridad en la Clínica de la hipnosis terapéutica, Facultad de Medicina #1 Año 2002-2003


4-La mayor parte de los pacientes atendidos resolvió antes de las ocho primeras semanas.

Tabla #4 Distribución de pacientes según evolución por semanas y número de micciones


5-El promedio de micciones a partir de la quinta semana fue inferior al 1%.

Tabla#5 Total de emisiones enuréticas por semanas de tratamiento, así como el promedio. Clínica de la hipnosis terapéutica, Facultad de Medicina #1 año 2002-2003


6-Los rasgos clínicos que más sobresalieron en los pacientes estudiados e intervenidos al inicio del tratamiento según resultados del HTP fueron la inseguridad, la falta de apoyo.

Tabla # 6 Distribución de pacientes según resultados obtenidos en el HTP Al iniciar el tratamiento en la Clínica de la hipnosis terapéutica, Facultad de Medicina #1año 2002-2003


7-Los rasgos clínicos que más sobresalieron al principio del tratamiento en los pacientes estudiados e intervenidos disminuyeron considerablemente según resultados del HTP al finalizar el tratamiento.

Tabla # 7 Distribución de pacientes según resultados obtenidos en el HTP al finalizar el tratamiento. Clínica de la hipnosis terapéutica, Faculta de Medicina #1 año 2002-2003.


8-De todos los pacientes atendidos el 90, 9% fue curado

Tabla #8 Distribución de pacientes según resultados obtenidos. Clínica de la hipnosis terapéutica, Facultad de Medicina #1 año 2002-2003


Discusión

Al observar la tabla referida a la evolución de los pacientes por semanas de tratamiento y número de micciones, se ve que la tendencia general es la disminución del número de emisiones enuréticas en la medida que avanza el tratamiento. Este elemento se corrobora con las cifras obtenidas.

Véase que ya a la primera semana de tratamiento se produce una disminución marcada, pues de las 107 emisiones totales que presentaban los pacientes antes de iniciar la terapia descendió a 55, a la segunda la cifra fue de 41, en la siguiente a 38, en la ulterior a 30, siguiendo esa tendencia a la baja hasta la semana 9 en que hubo 3 emisiones, cantidad despreciable para 22 pacientes. A partir de la semana 10 no hubo más emisiones en los 20 que fueron curados.

Los promedios de emisiones enuréticas tuvieron el mismo sentido: De 4. 86 al iniciarse el tratamiento descendieron a 2. 5 ya a la primera semana, a la segunda estaba en el valor de 1. 86, a la siguiente fue de 1. 72, descendiendo en la misma medida que se ascendía en semana de manejo terapéutico de modo sucesivo a las cifras de 1. 36, 1. 04, 0. 5, 0. 36, 0. 18, 0. 13 no habiendo más emisiones a partir de la semana 10. Si se es cuidadoso en la observación de los resultados ya a partir de la quinta semana de la terapia los valores promedios netos fueron inferiores a 0, 5, expresión tácita de la superación del cuadro enurético.

Si comparamos a los pacientes que no curaron en relación a las emisiones totales y sus promedios al inicio y al final, vemos que la diferencia es bien significativa, pues de 107 se redujo a 6, atribuibles estas últimas a un solo paciente y los niveles promedio de 4. 86 a 0. 27.
Si sólo lo referimos a los curados sería con relación a cero emisión al final y por ende al mismo valor promedio.
Hay un fenómeno que es dable en cada tratamiento hipnótico de la enuresis y es que el paciente después de un inicio bastante exitoso de la terapia, dado en la disminución o ausencia del episodio enurético, comienza a hacerlo nuevamente de una manera discreta y a veces marcada, justo es lo que sucede con el paciente número 22.

A este fenómeno le denomino reacomodo de carga y no debe preocuparnos ni hacernos creer que no será efectivo el tratamiento, pues la experiencia clínica demuestra que después del reacomodo todo vuelve a la normalidad (7). Este hecho es parecido al pico febril que se produce cuando se le suministra Dipirona a un paciente con fiebre alta con la intención de bajarla. La respuesta inmediata es paradójica, pues hace todo lo contrario, la sube y la más mediata es descender esa elevada temperatura corporal.

Es importante señalar que estos pacientes cuando ingresaron a nuestra clínica venían por lo general con un promedio de 4 a 5 micciones por semana y tanto el proceso (La terapia) como el resultado, evidenciaron la disminución de tales frecuencias individuales.
Si bien el paciente número 10 no se curó totalmente, tuvo signos de mejoría, dado en que a partir de la tercera sesión de tratamiento redujo ostensiblemente sus emisiones enuréticas a excepción de la última semana que tuvo 4 , cantidad igual que a la primera semana de tratamiento. En realidad este paciente jamás empeoró.

Hubo sin embargo un comportamiento atípico en la paciente número 22, ya que salvo a algunas semanas de ausencia enurética o a una disminución marcada en las que realmente se pensaba que era un proceso irreversible, mantuvo cifras elevadas, correspondiéndose con las emisiones con que vino cuando acudió por primera vez a la consulta, que eran de 6 a 7.

Al hacerse un análisis de este caso por los especialistas, se decidió un reestructuración del modelo terapéutico, a partir del conocimiento de serios conflictos en el medio familiar cifra que le hicieron emigrar hasta Santiago de Cuba y comenzar a vivir con una tía, pues su madre no podía tenerla bajo esas condiciones y esta separación dañó severamente la estabilidad emocional de la infante, aun cuando se le atiende esmeradamente en su nuevo seno familiar y hay una adecuada preocupación ante la problemática que presenta por parte del equipo terapéutico.

Las alteraciones psíquicas más frecuentes al inicio del tratamiento fueron la inseguridad, la falta de apoyo, la frustración, la desorganización y los conflictos familiares. Al final al hacerse una nueva evaluación psicológica habían disminuido considerablemente, siendo significativas las variaciones, lo que nos indica que el modelo estructurado de intervención psicoterapéutica a través de la hipnosis y sus componentes incidió en una disminución de estos aspectos negativos, contribuyendo ello a una mejor respuesta de los pacientes al tratamiento y una remisión más acelerada e integral del proceso patológico.

Interesante fue lo sucedido con el paciente numero uno al hacérsele la regresión, pues encontramos que al llevarlo a la semana anterior en la cual se había orinado un día (lunes) se reprodujo la situación de la micción a través de dicha regresión, especificando todos los pormenores tal y como ocurrió cuando estaba durmiendo
El paciente sintió el deseo de orinar, momento en el cual se le recordó lo que debía hacer siempre que llegara este momento, y efectivamente bajo estado hipnótico el mismo abrió los ojos, fue al baño y orinó, luego al culminar la regresión, se le preguntó cuántas veces se había orinado ese día, a lo que refirió que ninguno, corrigiendo así el fallo que había constituido la micción nocturna del día referido. Véase aquí el nivel de elaboración que tiene le paciente bajo trance hipnótico de su propia realidad y sus necesidades (12).

En esta investigación se hicieron interesantes comparaciones con trabajos actualizados en el tema tanto en ámbito nacional como internacional:

En el ámbito nacional Suárez López y Santiago O´connor en momentos distintos concluyen efectivamente, que sus pacientes lograron el control vesical antes de las 8 primeras semanas, predominando el sexo masculino, elemento este que concuerda con la literatura actual y que también se expresa en mi investigación.
También Teurys Vinent Bonne, Pediatra del hospital Infantil Norte obtuvo resultados en su trabajo de terminación de Especialidad que coinciden con los arrojados en este trabajo.

Autores como A. Higueras Aranda, del Clínico Hospitalario de Santiago de Compostela, en su investigación resaltan como tratamiento principal el uso de desmopresina y la Oxibutina, pero reconoce lo agresivo de estos tratamientos para los pacientes por los peligrosos efectos colaterales de estos medicamentos, y recomienda el uso de otras técnicas entre ellas la hipnosis (20).

M. Juamaz. Sanz. R, médico del Centro de Salud del Canal de Panamá, recomienda el uso de otras técnicas no farmacológicas, como la hipnosis(12), por la gran tendencia actual de Psicólogos, Psiquiatras y Pediatras a usar los antidepresivos triciclicos (principalmente la Imipramina) en el tratamiento de la enuresis infantil, sin darse cuenta siquiera el irremisible proceso de atrofia del desarrollo intelectual que la imipramina puede favorecer si es empleada por largo tiempo como suele usarse, señalamiento expresado por el Profesor Luis Carlos Mejía, de la escuela de Medicina San Juan Bautista, de Caguas, Puerto Rico. En conferencia dictada en el Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba en Junio de 2004.

Conclusiones

La hipnoterapia como alternativa de tratamiento logro revertir el cuadro enurético rápidamente en los infantes comprendidos en la primera etapa de dicho periodo, en los cuales primo la inseguridad y la falte de apoyo de sus familiares ante esta patología, sobre la cual nuestra población aun no sé ha sensibilizado y para muchos es solo un proceso banal que se cura con el tiempo.

Referencia Bibliografica

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Recomendaciones

Teniendo en cuenta lo efectivo y útil de este nuevo modelo terapéutico, así como su alta inocuidad, se ase importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

1-Hacer extensivo esta modalidad a todos los médicos y psiquiatras que trabajan la enuresis Nocturna, principalmente en nuestra atención primaria de salud.

2-Levar a cabo estudios experimentales donde se comparen los resultados de esta técnica con otras modalidades terapéuticas, principalmente las farmacologicas.

Anexos

1-H. T. P

2-Historia Psicosocial