La inclusión de Mindfulness en atención primaria para el tratamiento de la depresión leve-moderada

LA INCLUSIÓN DE mindfulness EN ATENCIÓN PRIMARIA PARA EL tratamiento DE LA DEPRESIÓN LEVE-MODERADA
Alberto Barceló-Soler
Alba López-Montoyo
Marta Puebla-Guedea Alicia Monreal-Bartolomé
abarcelosoler@hotmail. com
depresión, atención Primaria, psicoterapia por ordenador, Midnfulness, Ensayo controlado
randomizado

RESUMEN
OBJETIVO: Comparar la eficacia en la reducción de sintomatología depresiva de una
intervención psicológica breve de mindfulness aplicada mediante TICs frente a la aplicación
en formato tradicional (grupal) por un lado, y frente al tratamiento habitual (TAU) por el otro.
MÉTODO: Estudio controlado, randomizado y cualitativo en 3 grupos paralelos con una
muestra total de N=120 pacientes con depresión leve-moderada reclutados en Atención
Primaria. Se dispondrá de 3 condiciones experimentales (1. - mindulness aplicado mediante
TICs + TAU; 2. - mindfulness aplicado en formato tradicional + TAU; 3. - TAU). Las
intervenciones propuestas constarán por un lado, de una intervención online de 4 módulos en
formato individual, por otro, de 4 sesiones presenciales en grupo de 90 minutos de duración,
y un último grupo control al que se le aplicará únicamente el tratamiento médico habitual. La
variable principal de resultado será la puntuación en el cuestionario de depresión de Beck
(BDI) y el diagnóstico de depresión se realizará con la entrevista psiquiátrica MINI. Los
pacientes serán evaluados en el momento basal, post, a los 6 y 12 meses postratamiento.
Respecto a los análisis, para comparar entre grupos se describirán las variables para cada una
de las condiciones definidas mediante el uso de estadísticos descriptivos, y para confirmar la
hipótesis principal se compararán todas las variables mediante un ANOVA con los contrastes
post-hoc adecuados.

INTRODUCCIÓN
La prevalencia de los trastornos depresivos, la discapacidad que generan y la comorbilidad
tanto médico como psiquiátrica que suponen, convierten a la depresión en un problema de
salud pública a nivel mundial que requiere de un adecuado diagnóstico y tratamiento. En 2020
será la segunda causa de discapacidad en el mundo (Murray y Lopez, 1997). Por todo ello, el
coste económico de la depresión resulta muy elevado (Andlin-Sobocki, Jonsson, Wittchen y
Olensen, 2005). Diferentes estudios han señalado que en atención Primaria (AP) la prevalencia
de la depresión se sitúa entre 13. 9-29% (Alonso et al. , 2004; Roca et al. , 2009) y que
aproximadamente un 60% de las personas con depresión acuden a AP (Fernández et al. ,
2006).
Existen metanálisis (De Maat, Dekker, Schoevers y De Jonghe, 2007; Imel, Malterer, McKay
y Wampold, 2008) que evidencian que las dos intervenciones de primera elección para la
depresión son la farmacoterapia y/o la psicoterapia (National Collaborating Centre for Mental
Health, 2007; García-Herrera, Nogueras, Muñoz y Morales, 2011). Existe también evidencia
de que el tratamiento combinado es más efectivo que el tratamiento psicológico o
farmacológico por sí solos. Los tratamientos psicológicos más efectivos para la depresión
incluyen la terapia cognitivo-conductual (TCC), la activación conductual, la terapia
interpersonal o la terapia de solución de problemas. A pesar de la evidencia existente a favor
de la psicoterapia, la prescripción psicofarmacológica sigue siendo la intervención más
utilizada en AP (Gill y Hatcher, 2000). Proporcionar a los pacientes de AP la opción de recibir
psicoterapia para la depresión es un objetivo importante por varias razones: hay muchos
pacientes que prefieren la psicoterapia a la medicación (Backenstrass et al. , 2006) y hay una
necesidad de ofrecer alternativas de tratamiento para los pacientes que no mejoran o no
toleran los fármacos antidepresivos (Hollon, 2003).
Uno de los obstáculos más importantes para ofrecer psicoterapia en AP es que muchos
protocolos de psicoterapia con apoyo empírico consisten en por lo menos de 12 a 16 sesiones
semanales de 1 hora. Por ello, las psicoterapias breves para la depresión son una alternativa
que ha demostrado ser eficaz (Rimer et al. , 2012). A partir de la eficacia de este tipo de
intervenciones (NICE, 2006; Andersson y Cuijpers, 2009) y diferentes guías clínicas nacionales
e internacionales (National Collaborating Centre for Mental Health, 2007; García-Herrera et
al. , 2011; McDuffie et al. , 2012) se ha propuesto un modelo de tratamiento escalonado
(stepped care) en AP, por el cual una gran proporción de pacientes son tratados en primer
lugar con intervenciones de baja intensidad, con beneficios clínicos significativos.
En el caso de la depresión, las intervenciones de baja intensidad se ofrecen a aquellos
pacientes que presentan sintomatología depresiva leve o moderada.

Entre las intervenciones consideradas de baja intensidad se incluyen las terapias psicológicas
breves de entre 6-10 sesiones (mindfulness, solución de problemas, terapia interpersonal,
TCC por ordenador, la autoayuda guiada y las intervenciones psicoeducativas). Aunque no
existe acuerdo, muchos autores consideran que la intervención mindfulness basada en las
terapias de tercera generación (Mindfulness-based cognitive therapy), que consiste en la
reducción de la sintomatología depresiva por medio del desarrollo de la atención plena y la
autocompasión (asociado a ciertas estrategias cognitivas), puede incluirse entre las
intervenciones de baja intensidad.
En la última década el uso de Internet está suponiendo un nuevo modo de dispensar
programas de tratamiento (Anderson, 2009; Cuijpers et al. , 2012). Una ventaja fundamental
de este tipo de programas es que reducen el tiempo de contacto entre paciente y clínico y,
además, llegan a pacientes que no recibirían tratamiento de otro modo, y que se encuentran
lejos geográficamente, por lo que son alternativas muy prometedoras para diseminar los
Tratamientos Psicológicos Basados en la Evidencia. Además, el hecho de poder recibir el
tratamiento en casa asegura la confidencialidad y minimiza el estigma y la dificultad ante los
desplazamientos que puede resultar para determinadas personas al recibir tratamiento
psicológico.
Las revisiones sistemáticas sobre los tratamientos basados en mindfulness y en TCC aplicados
por medio de Internet muestran que son eficaces para el tratamiento de la depresión y
ansiedad (Andrews et al. , 2010) y costo-efectivas (Andersson y Tivov, 2014). Los metaanálisis arrojan tamaños del efecto comparables a las de los tratamientos aplicados cara a
cara (Cuijpers et al. , 2012). En relación al apoyo por parte del terapeuta, y con el objetivo de
obtener una mayor adherencia a los tratamientos autoaplicados, se plantean en la actualidad
cuestiones de gran relevancia relacionadas con el binomio coste-beneficio como: ¿cuál es la
cantidad de contacto entre paciente y terapeuta requerida para lograr buenos resultados?.
Otra cuestión pendiente para la comunidad investigadora es cómo combinar las intervenciones
a través de Internet con las formas tradicionales de intervención cara a cara (Andersson y
Tivov, 2014). En los últimos años, los programas de intervención basados en TICs están
contribuyendo de manera significativa a este cambio en el modo de aplicar los tratamientos,
mostrando su eficacia en diversos problemas de salud mental, incluida la depresión.
En España, el grupo de investigación Labpsitec, dirigido por la Dra. Botella, fue el primero en
todo el mundo en presentar un programa TCC que podía ser totalmente auto-aplicado a través
de Internet para el tratamiento del miedo a hablar en público; programa que ha demostrado
su utilidad en diversos estudios (Botella et al. , 2010). Posteriormente, se han desarrollado
más estudios relacionados con el tratamiento de los diferentes trastornos a través de las TICs.
Más específicamente relacionado con el tema objeto del presente estudio.

El mismo grupo ha desarrollado "Sonreír es divertido", un programa de tratamiento autoaplicado vía Internet de tipo TCC y que sigue una perspectiva transdiagnóstica para la
prevención y el tratamiento de la depresión (Mira, Botella et al. , 2015). En otros países,
organizaciones prestigiosas están recomendando este tipo de tratamientos. Por ejemplo, el
National Institute of Clinical Excellence del Reino Unido incluye en su guía (NICE, 2007)
tratamientos online como Beating the Blues para tratar la depresión. Por todo ello, el objetivo
del presente proyecto es evaluar la eficacia y el coste-efectividad de dos intervenciones
psicosociales consideradas de baja intensidad en AP (concretamente la intervención
mindfulness basada en la TCC), para el tratamiento de la depresión.

OBJETIVO
El objetivo principal es: comparar la eficacia en la reducción de sintomatología depresiva de
la intervención psicológica de mindfulness aplicada mediante TICs frente al tratamiento
habitual en un contexto de atención Primaria.
Como objetivos específicos se plantean:
1. Comparar la eficacia en la reducción de sintomatología depresiva de la intervención
psicológica de mindfulness aplicada cara a cara frente al tratamiento habitual.
2. Comparar la eficacia y el coste efectividad de la reducción de la sintomatología
depresiva de la intervención psicológica de mindfulness aplicada cara a cara frente a la
intervención de mindfulness aplicada online.
3. Realizar un estudio cualitativo para analizar la factibilidad, aceptación, barreras y
causas de abandono y éxito de la intervención basada en mindfulness a través de TICs.

MÉTODO
Diseño del estudio
Se trata de un estudio controlado, randomizado y cualitativo, en el que se seguirá un diseño
entre grupos con 4 momentos de evaluación: Evaluación pre-test (antes del inicio del
programa de intervención); post-test (después de la aplicación del programa) y en 2 periodos
de seguimiento (6 y 12 meses después de la finalización del programa) y se dispondrá de 3
condiciones experimentales, con 40 sujetos por grupo (N=120):
1)Intervención médica habitual, además de la intervención en mindfulness cara a cara.

2)Intervención médica habitual además de la intervención en mindfulness aplicada
mediante TICs.

3)Intervención médica habitual.

Una vez analizadas las condiciones anteriores, se realizará un estudio cualitativo, para analizar
las expectativas, experiencias, dificultades, entre otros, tanto de los pacientes como de las
personas evaluadoras.

Participantes
Las personas reclutadas para el estudio deberán cumplir los siguientes criterios:
Criterios de inclusión: 1. - Edad: Mayores de 18 años. 2. -Diagnóstico DSM-V de Depresión
Mayor o distimia. 3. - Gravedad de la depresión leve o moderada (puntuaciones menores a 14
puntos en el cuestionario de Salud del Paciente, PHQ-9). 4. - Duración de los síntomas
depresivos 2 meses o más. 5. - Entender perfectamente español hablado y escrito. 5. - Otorgar
consentimiento informado.
Criterios de exclusión: 1. - Sufrir otra enfermedad que afecte al SNC (patología orgánica
cerebral o que haya sufrido un traumatismo craneoencefálico de cualquier gravedad, demencia,
etc. ). 2. - Otro diagnóstico psiquiátrico o enfermedad psiquiátrica grave (dependencia o abuso
de sustancias, antecedentes de esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, trastornos de
alimentación, etc. ) a excepción de patología ansiosa o de trastornos de la personalidad. 3. Presencia de enfermedad médica, infecciosa o degenerativa grave no controlada, que pueda
interferir en la sintomatología afectiva.
Presencia de ideas delirantes o alucinaciones congruentes o no con el estado de ánimo en el
momento del estudio. 5. - riesgo importante de suicidio.
Los participantes serán reclutados en el entorno de AP, por los médicos de familia participantes
en el estudio, entre los pacientes que cumplan los criterios de inclusión, a los que se les
explicarán las características del estudio. El reclutamiento se realizará de forma consecutiva
hasta completar el tamaño muestral. Para captar la muestra se procederá, por una parte, a
anunciar la puesta en marcha del estudio en los medios de comunicación locales (periódicos,
radio, etc. ), en los distintos lugares en donde se vaya a recabar y evaluar a los participantes
que formarán parte del estudio. Además, se hará difusión del estudio a través del correo
electrónico, redes sociales profesionales (Linkedin) y no profesionales (p. ej. , Facebook y
Twitter).
Variables e Instrumentos de medida
La variable principal es la sintomatología depresiva medida con el BDI. También se recogerán
las siguientes variables sociodemográficas: género, edad, estado civil (soltero, casado/pareja
estable, separado/ divorciado, viudo), nivel educativo (años de educación), ocupación y nivel
económico. La intensidad de los síntomas se medirá a través del PHQ-9. Se utilizará la
entrevista MINI (Mini entrevista Neuropsiquiátrica Internacional, el SF-12 Health Survey, y el
Client Service Receipt Inventory. El Positive and Negative Affect Schedule-Trait (PANAS), Five
Facet of mindfulness Questionnaire (FFMQ), Pemberton Hapiness Index (PHI) y finalmente
para Evaluar el estado de salud percibida por el paciente se les pasará el EuroQol.

análisis Estadístico
Para comparar entre grupos, se describirán las variables para cada una de las condiciones
definidas mediante el uso de estadísticos descriptivos. Para confirmar la hipótesis principal se
compararán todas las variables mediante un ANOVA con los contrastes post-hoc adecuados.
Los valores perdidos se reemplazarán por múltiples imputaciones basadas en ecuaciones
encadenadas, asegurando que los datos son perdidos por azar. El resultado de las medidas
socio-demográficas, primarias y secundarias se incluirá para mejorar la estimación de los
valores perdidos.
Características de las Intervenciones
Las intervenciones propuestas constarán por un lado, de sesiones presenciales en grupo de
aproximadamente 90 minutos de duración, por otro lado, una intervención online en formato
individual y un último grupo control al que se le aplicará únicamente el tratamiento médico
habitual.
- La intervención aplicada "cara a cara" constará de los mismos módulos que se presentan en
el formato online, pero aplicados en formato grupal (participarán 10-12
personas) e íntegramente cara a cara, de forma tradicional dónde se ofrecerá material
escrito y audios como elementos de apoyo.
- La intervención online será individual e interactiva, que se sustentará concmaterial
multimedia (vídeos, audio, etc), tendrá como soporte internet y será de 60 minutos de
duración.
- La intervención médica habitual, será llevada a cabo por el médico de cabecera, y consistirá
en llevar el tratamiento farmacológico que el profesional de la salud considere oportuno, así
como, ausencia de tratamiento y sus posibles modificaciones. No se aplicará ningún
tratamiento a nivel psicológico.
Intervención breve basada en mindfulness
El programa de tratamiento que se propone tiene como objetivo la reducción de la
sintomatología depresiva por medio del desarrollo de la atención plena (mindfulness). Este es
un modelo de terapia cognitiva clásica combinado con el modelo MBSR (Mindfulness-based
stress reduction) de. Existe amplia evidencia, en forma de meta-análisis, que avala la eficacia
de este tipo de intervención en el trastorno depresivo (Hoffman et al, 2010). De hecho, la

MBCT está recomendada por la NICE británica como tratamiento de elección en la depresión
recurrente.
Módulo 1. Se planteará la importancia de establecer una práctica habitual de mindfulness.
Para ello, además de revisar las actividades de la sesión presencial, se repasará la práctica de
la respiración y las técnicas de fusión cognitiva.
Módulo 2. Se pretende que este módulo ayude a la persona a ver la importancia de los valores
para mantener de forma habitual una práctica como mindfulness. También se incluirá la
práctica del escáner corporal.
Módulo 3. En este módulo se planteará la importancia de establecer no sólo una
práctica formal de meditación sino también una práctica habitual de tipo informal. Para
ello se enseñarán diferentes técnicas como la de meditar caminando y se repasará la
práctica de los 3 minutos.
Módulo 4. Este módulo ayudará a la persona a estructurar una práctica habitual de
mindfulness que pueda mantenerse indefinidamente. Además, incluirá una práctica muy
potente, el entrenamiento en autocompasión, que por sí mismo ha demostrado eficacia en el
tratamiento de la depresión.

Estudio cualitativo
Diseño: Las entrevistas en profundidad, permitirán entender las experiencias de los pacientes
depresivos con intervenciones de psicoterapia asistida por ordenador, así como la razón por
la cual la gente decide abandonar el tratamiento y las expectativas de los que no han sido
tratados. También tiene como objetivo conocer las actitudes y experiencias de los médicos de
familia, los jefes de departamento y los gerentes respecto a la implementación de la terapia.
Los grupos focales exploran las interacciones dinámicas, teniendo en cuenta las características
culturales y valores específicos que pueden ser la base de la perspectiva y las preferencias de
los participantes (Denzin y Lincoln, 1994; Ibáñez, 1986). Tras las entrevistas se llevarán
cuatro grupos focales, cada uno compuesto por entre ocho a diez sujetos. Se intentará
asegurar una adecuada representación de las variables de estratificación pero manteniendo la
heterogeneidad intergrupo y la homogeneidad intragrupo (Denzin y Lincoln, 1994). A través
de las entrevistas en profundidad se van a plantear los objetivos del estudio preguntando a
los entrevistados de manera indirecta, abierta y progresiva sobre los temas. Tanto las
entrevistas como los grupos focales durarán aproximadamente 60-90 minutos. Los dos
investigadores responsables de los grupos focales se reunirán después de cada sesión para
clarificar e intercambiar los puntos de vista y las notas de campo. Esta información va a ser
analizada mediante datos de grabación audio y apuntes (Vallés, 2003; Denzin y Lincoln, 1994).
Para gestionar los datos se utilizará el programa MAXQDA 2007. Se presentará los
resultados del análisis del contenido temático de las entrevistas y la interpretación de los
principales ejes explicativos de los grupos focales, junto a los referentes empíricos en el
texto, eligiendo los segmentos del texto más representativos como ejemplos.

ASPECTOS ÉTICOS
Se obtendrá el consentimiento informado de los participantes antes de que sean asignados a
cualquiera de las tres condiciones experimentales. Previamente, se les habrá informado de los
objetivos y características del estudio por escrito y en una entrevista individual. El estudio se
desarrollará según las normas nacionales e internacionales (Declaración de Helsinki y Tokio).
Los datos serán tratados de forma anónima y sólo se destinarán para los objetivos del estudio.
Se garantizará la confidencialidad de los sujetos incluidos en el estudio conforme lo que
dispone la Ley Orgánica de Protección de Datos de carácter Personal (15/1999 del 13 de
Diciembre, LOPD).

POSIBLES DIFICULTADES Y LIMITACIONES
No se esperan especiales dificultades en el reclutamiento de los pacientes con depresión ni en
su participación en el estudio. Podría haber cierto rechazo por parte de los profesionales a
recomendar este tipo de tratamiento y para ello se realizará una sesión de entrenamiento
previo a los profesionales que participen. La principal limitación del estudio puede ser un
número de abandonos significativamente mayor en el grupo de tratamiento (en estudios
previos es del 40%). Se harán todos los esfuerzos por mantener las pérdidas en el rango del
30%. Si pese a ello, no puede evitarse semejante porcentaje de pérdidas, esto nos informará
sobre las limitaciones de la terapia. En cualquier caso, se incluye un estudio cualitativo
asociado a este proyecto para analizar las barreras y limitaciones de esta terapia en el sistema
público de nuestro país. Por otra parte, además del análisis por intención de tratar se realizará
un análisis por protocolo para conocer la eficacia en aquellos pacientes que no abandonen el
tratamiento.

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