Aunque para el público en general y para los pacientes en particular pueda resultar sorprendente, hasta hace pocos años los médicos teníamos muchas dificultades para obtener de forma rápida y fiable la mejor evidencia actualizada para el manejo de un problema clínico. Afortunadamente la sociedad digital ha derribado estas barreras y mejorado nuestra manera de hacer ciencia, facilitando el acceso en tiempo real a la información científica desde nuestra casa, desde la consulta o a la cabecera del enfermo. Hoy, tanto médicos como pacientes disponemos de innumerables recursos y servicios informáticos que permiten el acceso a la evidencia científica más avanzada disponible en todo el mundo sobre cualquier enfermedad. Estos servicios van desde el acceso a grandes bases de datos electrónicas internacionales, hasta la actualización científica continua en forma de resúmenes y revisiones sistemáticas de la evidencia. Nuestra capacidad y velocidad de recopilar, procesar, analizar y publicar datos científicos no tiene precedentes en la historia de la medicina y la pandemia de COVID-19 está acelerando aún más estas capacidades.
Por un lado, la sociedad demanda una cobertura mediática mayor cada día, de tal manera que los avances médicos se adelantan como noticias novedosas a la publicación de los artículos científicos originales antes de ser refrendados por la comunidad científica, llegando estas noticias a autocalificarse incluso de “evidencias científicas”. La inmediatez de las noticias científicas publicadas en los “mass media” tiene la capacidad de revolucionar la opinión pública pero al mismo tiempo de confundir y desviar la atención de los médicos sobre los estudios científicos originales, haciéndoles pensar que estas noticias contienen las respuestas definitivas para resolver sus problemas en la práctica, cuando en realidad no es así.
Al mismo tiempo, los científicos están sometidos a enormes presiones editoriales para publicar cuanto antes cualquier dato novedoso sobre la COVID-19, lo que a su vez está produciendo una aceleración sin precedentes del número de publicaciones científicas en las llamadas “webs de pre-impresión”. Esta avalancha de publicaciones precipitadas está generando un cuerpo de “literatura científica” cuando menos de dudosa calidad y utilidad, pues muchos de los estudios que la sustentan carecen de rigor epidemiológico suficiente.
Los canales de comunicación en ciencias de la salud
En general, los artículos de las revistas científicas sometidas a revisión por pares sirven más a la ciencia que a la práctica clínica. Su función principal es facilitar la comunicación “de científico a científico”2. La mayor parte de las investigaciones originales publicadas en las revistas médicas, incluso en las más “clínicas”, tratan sobre planteamientos de nuevas hipótesis, de las que sólo una minoría superará una evaluación rigurosa para garantizar su aplicación clínica rutinaria.
A veces los resultados definitivos de algunos estudios clínicos se publican también en revistas orientadas a la comunicación “entre científicos y clínicos”, pero estos representan un número muy pequeño de casos. Esta realidad produce a la vez entusiasmo y desilusión entre los médicos. El entusiasmo se debe a que con estas revistas los médicos no necesitarán consultar todo lo que se publica, sino solo aquellas publicaciones que ofrecen resultados definitivos, ya que de otra forma sería imposible de manejar. La desilusión surge al observar que los estudios definitivos se hallan camuflados en un marasmo de investigaciones preliminares en el que es necesario saber aplicar ciertas reglas de evaluación (de “apreciación crítica”) para poder distinguir los estudios definitivos de los preliminares, el grano de la paja.
Curiosamente y aunque las revisiones sistemáticas de la evidencia constituyen la vía principal de comunicación “entre clínicos” y suelen aportar conclusiones válidas basadas en la mejor evidencia disponible, éstas son menos frecuentes que los estudios originales.
Muchas revistas siguen publicando todavía casos clínicos y series de casos. Aunque a primera vista estas podrían considerarse también comunicaciones “de clínico a clínico”, tal vez sería mejor clasificarlas como comunicaciones de “clínico a científico”, ya que fundamentalmente lo que aportan son ideas basadas en observaciones cuidadosas de acontecimientos no planificados que necesitarán ser comprobados posteriormente mediante investigaciones bien diseñadas.
Los peligros de tomar decisiones científicas precipitadas. A propósito de la COVID-19.
A finales de Septiembre de 2020 han muerto ya más de un millón personas por COVID-19 en todo el mundo, lo que está suponiendo un desafío sin precedentes para la salud pública y la clínica modernas.
Al principio de la pandemia se propusieron una amplia gama de posibles tratamientos, la mayoría de ellos con base teórica razonable, pero todos con escasa o nula evidencia sobre su eficacia. A pesar de ello, se publicaron numerosos estudios preliminares describiendo la experiencia del "uso compasivo” de diferentes medicamentos con alguna plausibilidad biológica. La mayoría de estas recomendaciones se realizaron sin el apoyo de un ensayo clínico y por tanto, no podemos saber si estas intervenciones produjeron o no algún beneficio en los pacientes con COVID-19.
Muchos políticos, quizás en busca de buenas noticias en un momento de ansiedad generalizada, abogaron por el uso de algunas de estas terapias con la excusa de que eran baratas, seguras y disponibles de manera amplia. En concreto, el presidente Trump defendió que la hidroxicloroquina (HCQ) debía prescribirse de forma generalizada, aunque todavía a fecha de hoy no tenemos evidencia clara de su efectividad en la COVID-19. Igualmente se depositaron esperanzas similares en antivirales como el remdesivir, que fue aprobado por la FDA inmediatamente después de publicarse los resultados del ensayo en The Lancet, a pesar de no haber demostrado efecto alguno en la reducción de mortalidad. Su aprobación se basó únicamente en que al parecer producía una reducción de la duración de los síntomas, por cierto un resultado secundario no publicado en el momento de su aprobación. Curiosamente, el desenlace principal de este ensayo fue cambiado en las semanas previas a la publicación, lo que también pudo haber sesgado el impacto de sus conclusiones. Lo que sí parece claro es que en ausencia de una pandemia, los resultados no verificados del ensayo de remdesivir apenas habrían tenido interés, pero la emergencia sanitaria precipitó la atención de los medios y numerosas declaraciones políticas en su favor en todo el mundo, por lo que finalmente fue aprobado por la FDA.
Estas decisiones precipitadas también se han extendido a la literatura científica. La sed acelerada de información y la rapidez de evolución de la pandemia ha dado lugar a una revisión por pares abreviada, con publicaciones de datos no validados, informaciones contradictorias e incluso la retractación de publicaciones por revistas científicas de gran prestigio. De hecho, uno de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) más importantes realizados en la última década anunció la primicia del efecto positivo de la dexametasona en el tratamiento de la COVID-19 mediante un comunicado de prensa, al mismo tiempo que se informaba a la secretaría de salud inglesa, antes de ofrecer ninguna información a la revista donde se publicó y sin oportunidad de poder hacer una revisión crítica del manuscrito.
Esta inusual práctica dejó a la mayor parte de los médicos completamente desconcertados sobre cuándo y cómo prescribir esta terapia, dejando su decisión en manos de la “medicina basada en la autoridad” basada solo en datos pre-impresos online y aún hoy a la espera de una revisión formal por pares.
Sin embargo y a pesar de los argumentos anteriores, alguien podría preguntarse ¿Qué perdemos usando esta estrategia? ¿Qué daño podemos hacer? En momentos de crisis, las intervenciones relativamente baratas y aparentemente seguras se convierten en la primera arma de ataque. Si algo tiene una aparente validez, si no hay evidencia clara de que pueda hacer daño y si está disponible sin una inversión demasiado alta, ayudará a allanar la tolerancia de los médicos para adoptarla. Sin embargo, este enfoque se basa fundamentalmente en emociones y en un razonamiento inadecuado no exento de peligros. No importa cuán baratas y plausibles sean las intervenciones que no funcionan, pues conllevan costes de oportunidad, ofrecen falsas esperanzas, distraen a los médicos de la búsqueda de otras terapias beneficiosas y aumentan las probabilidades de cometer errores y de producir daños. Un ejemplo claro de esto fue el uso de la vitamina C intravenosa en las primeras fases de la pandemia en pacientes graves de COVID19. Aunque la Vitamina C no conlleva en sí misma riesgos significativos, ni produce efectos secundarios, el uso de una terapia no probada hace perder tiempo y esfuerzo y retrasa la búsqueda de otros tratamiento eficaces.
El Dr. Rafael Gabriel Sánchez es profesor del Departamento de Salud Internacional y de la Escuela Nacional de Sanidad Instituto de salud Carlos III. Asociación Española de epidemiología Clínica (AEDEC).
