MANEJO CLÍNICO, FARMACOLÓGICO Y PSICOTERAPEUTICO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD. A PROPÓSITO DE UN CASO

MANEJO CLÍNICO, FARMACOLÓGICO Y PSICOTERAPEUTICO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD. A PROPÓSITO DE UN CASO

 

CASO CLÍNICO:

Mujer de 32 años que acude a consulta para seguimiento en este Centro.

ANTECEDENTES PERSONALES SOMÁTICOS:

-        No alergias medicamentosas conocidas (NAMC).

-        Sin interés.

ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS:

Diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. Primer contacto con psicología a los 11 años, acompañada por sus padres por alteraciones de conducta en seno familiar. Inician tratamiento psicológico que abandonan por mejoría (psicoterapia sistémica).

Lo retoma a los 14 años tras separación de sus padres por síntomas de corte ansioso. En esta ocasión le pauta el Psiquiatra que la evalúa lorazepam si precisa junto con tratamiento psicoterapéutico individual.

Reanuda el tto a los 17 años por alteraciones de la conducta alimentaria tipo bulimia nerviosa, momento en el cual le pautan fluoxetina 20 mg 1.0.0. Toma errática de medicación.

A los 20 años a raíz de ruptura de pareja presenta un intento autolítico (sobreingesta medicamentosa) e ingreso Hospitalario durante 4 días (la paciente solicita el alta voluntaria al encontrarse mejor), donde se la diagnostica de trastorno límite de la personalidad.

Desde entonces múltiples tratamientos psicológicos y psiquiátricos, que abandona por mejoría, desplazamientos del lugar de domicilio, escaso enlace terapéutico con los médicos que la atienden… Seguimiento errático. Varios intentos autolíticos consistentes en sobreingestas medicamentosas y venoclisis  en situaciones de desbordamiento vital importante.

Tratamientos farmacológicos pautados en este intervalo de tiempo: fluvoxamina, sertralina, fluoxetina, escitalopram, topiramato, quetiapina, abilify, olanzapina… Los deja por ineficacia y por efectos secundarios (aumento de peso, síntomas gastrointestinales, somnolencia…).

Último tratamiento pautado: sertralina 100 mg 1-1-0 y quetiapina 100 mg ½-½-1

 

ANTECEDENTES PERSONALES BIOGRÁFICOS:

Mujer de 30 años, vive en Majadahonda con su marido y 2 hijas de 14 años de pareja previa y de 5 años de su marido actual.

Trabaja en Centro de Estética desde hace 5 meses. Ha trabajado en venta de cosméticos, perfumerías, peluquerías… Múltiples cambios de trabajo en último año por finalizaciones de contratos, cambios a otros de mayor rango salarial…

La mayor de 3 hermanas. Padres separados, ambos viven en Valencia.  Una hermana  (la segunda) vive en Bruselas, escasa relación. Otra (la pequeña) vive en Madrid, se ven una vez al mes. Refiere que ella es la encargada del sustento económico de esta hermana (consumo de tóxicos, deudas importantes, desempleada…).

Escaso círculo social, dificultad para mantener las amistades.

Recuerdo psicopatológico: sociable, extrovertida, alegre “a pesar de una infancia difícil”. Refiere maltrato físico del padre hacia la madre y maltrato verbal hacia ella y sus hermanas.

 

HISTORIA DE CONSUMO DE TÓXICOS:

-        Fumadora de 10 cigarros al día.

-        Consumo de cocaína a los 17 años. Consumo esporádico hasta los 19 años. Niega consumo actual.

-        Consumo de alcohol los fines de semana, según refiere consumo social.

-        Niega consumo de otros tóxicos.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

-        Madre: depresión.

-        Padre: alcoholismo.

-        Hermana: trastorno límite de personalidad y consumo de tóxicos.

ENFERMEDAD ACTUAL:

La paciente solicita cambio de terapeuta por sentirse disconforme con  la frecuencia y duración de las citas establecidas con el psiquiatra actual. Refiere varios cambios de profesional a lo largo de su historia psiquiátrica por ineficacia, mejorías, cambios de domicilio, atención prestada “insuficiente para ella”…  Reconoce que el seguimiento a lo largo de su vida ha sido errático.

Comenta estar en una época de conflictos importantes con su marido a raíz de descubrir una supuesta infidelidad de éste y solicita terapia de pareja para ambos (aunque acude sola). Hace 2 días tuvo un episodio de autolesiones en forma de cortes en antebrazos en contexto de ansiedad marcada a raíz de discusión con él. Ingirió así mismo 5 comprimidos de lorazepam “quería dormir”. No acudió al Servicio de Urgencias “podía solucionarlo yo sola, estoy acostumbrada”.

Reconoce  ánimo bajo, cambios bruscos de humor y fluctuaciones anímicas más acentuadas en últimos meses a raíz del acontecimiento señalado; así como aumento de la irritabilidad “lo pago con mis hijas”.  Con el tratamiento refiere estar controlada de los síntomas de ansiedad, aunque reconoce que hace 2 semanas tuvo que dejar de tomar la medicación descrita al quedarse sin recetas, por lo que lo retoma hace 8 días, notando discreto empeoramiento a raíz de retirada.

Niega ideas de muerte ni ideación autolítica actual. Reconoce conductas autoagresivas en forma de cortes como “vía de escape” en situaciones de aumento de ansiedad.  No heteroagresividad.

A nivel alimentario incremento de los atracones (frecuencia de 1 cada 2 días), con vómitos posteriores a los atracones. No empleo de laxantes ni diuréticos ni otras conductas purgativas. Refiere ejercicio físico de 45 minutos al día con objeto de “sentirse bien”, no con finalidad compensatoria “me tranquiliza el deporte”.

Duerme bien con el tratamiento.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA:

Consciente y orientada globalmente. Adecuada, correcta, abordable y colaboradora. Atenta, tranquila, sin fallos de memoria ni alteraciones psicomotrices. Discurso coherente y espontáneo, fluido.

Animo bajo, oscilaciones afectivas, intolerancia a la frustración, irritabilidad. Rasgos marcados de impulsividad. Síntomas de ansiedad flotante con crisis superpuestas en respuesta a estresores externos.

No clínica psicótica ni alteraciones sensoperpeptivas.

No ideas de muerte ni ideación autolítica ni conductas autoheteroagresivas en el momento actual. Autolesiones en momentos de angustia marcada.

Verbaliza planes de futuro de manera coherente. Hace crítica del episodio sucedido, relatándolo como algo impulsivo y no planificado.

Transgresiones dietéticas en forma de atracones y vómitos tras atracones. No otras conductas purgativas.

No alteraciones del sueño.

Juicio de realidad conservado, entiende razona y opta.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica sin alteraciones. ECG y TAC craneal normal.

 

JUICIO CLÍNICO:

Eje I: Trastorno de la conducta alimentaria tipo bulimia nerviosa purgativa (F 50.2).

Eje II: Trastorno límite de la personalidad (F60.31).

Eje II: XX

Ele IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo.

Eje V:  EEA: 50.

 

TRATAMIENTO:

-        Sertralina 100 mg 1-1-0

-        Quetiapina 100 mg 1-1-1

-        Tranxilium 5 mg 1-1-1

 

DISCUSIÓN:

Cualquier especialista que combine el sentido común con la disposición a comunicarse con los demás puede realizar esta función.  No obstante, los problemas relacionados con la seguridad, las cuestiones de valoración sobre el grado de atención y las posibles complicaciones legales de las decisiones que deban tomarse juegan a favor de que lo realice un Psiquiatra.

RESPONSABILIDADES:

·        Establecer un marco terapéutico (alianza contractual).

·        Identificar las necesidades y desarrollar un plan de tratamiento.

·        Nivel de atención (es decir, hospitalización, atención diurna o nocturna, etc.).

·        Modalidades (por ej., terapia de grupo, rehabilitadora, familiar o cognitivo-conductual).

·        Comorbilidad.

·        Control de la seguridad.

·        Control del progreso/efectividad.

·        Utilización (atención, implicación).

·        Beneficios (por ej. ¿aprende el paciente?¿cambia?).

·        Coordinar las terapias.

·        Mantener la comunicación y la colaboración.

·        Proporcionar psicoeducación: a las personas que tratan al paciente y a los responsables de financiar el tratamiento.

 ALIANZA CONTRACTUAL:

Se basa en una educación (paciente y familia) sobre el diagnóstico; conversaciones con el paciente sobre el papel que desempeñará cada uno de ellos y los objetivos de la terapia.

Juegan un papel importante tanto la motivación del paciente como los límites del papel del médico: continuidad, no ofrecer disponibilidad salvo urgencias.

La alianza terapéutica es una obligación, no una opción (derivación).

El especialista responsable combina actividades administrativas (coordinación y evaluación) con actividades terapéuticas para construir una alianza (implicación, apoyo y confrontación). Además, proporciona al paciente lo que necesita, combinado la experiencia previa con el sentido común para saber cuánto tratamiento es inapropiado o inviable. Requiere comprensión de los principales aspectos de la personalidad límite.

Las terapias deseables no siempre disponibles, se ha de evaluar si las terapias disponibles pueden ser efectivas o empeoran la situación.

 

ASPECTOS RELACIONADOS CON RESPONSABILIDADES LEGALES

Los pacientes límite implican a las personas que los tratan por el constante riesgo suicida, la tendencia a proyectar malevolencia, y el hecho de que normalmente son tratados por un equipo.

Los psiquiatras asumen riesgo de responsabilidad legal desproporcionado, de ahí la importancia de realizar un tratamiento escindido, en el que el psiquiatra asume principalmente el papel de psicofarmacólogo.

 

PAUTAS PARA EVITAR POSIBLES RESPONSABILIDADES LEGALES:

·        Conocer las prácticas habituales. Si se desea hacer algo innovador, se ha de conseguir asesoramiento y asegurarse de que se posee el consentimiento informado por escrito del paciente.

·        No ver al paciente más de dos veces por semana si no se tiene una experiencia previa considerable o un supervisor cualificado.

·        Utilizar consultores siempre que el tratamiento haya entrado en una fase de estancamiento o el paciente empeore (nuevos problemas conductuales, autolesiones más frecuentes…).

·        Buscar asesoramiento y documentar las razones si se introducen cambios en el tratamiento en contra de los deseos del paciente (ej: finalizar terapia).

·        Si el Psiquiatra no ha asumido la responsabilidad principal de controlar el tratamiento o la seguridad debe asegurarse de que las personas responsables tengan credenciales y sean competentes y debe explicar al paciente el acuerdo a que se ha llegado sobre el papel del Psiquiatra.

·        Ante un riesgo importante de suicidio o violencia, ha y que suspender cualquier acuerdo sobre confidencialidad.

·        No es recomendable acceder a participar en terapias que se consideran inviables sin avisar al paciente y a las personas significativas para que acepten que dicha participación es una prueba limitada en el tiempo destinada a valorar si el tratamiento es posible.

 

MANEJO DE LA RELACIÓN PACIENTE-TERAPEUTA

Se ha de lograr una implicación responsable del paciente en propio tratamiento o en caso contrario no obtener tratamiento (Dawson y MacMillan). También es importante la interpretación o confrontación de los problemas relacionales del paciente. Los abordajes proactivos son esperados y bien recibidos pero proporcionan a los pacientes medios para empeorar y destruir terapias.

El médico se mantendrá en un segundo plano y esperará que los pacientes identifiquen en primer lugar lo que quieren aunque sea criticado por el paciente.

·        Desviar el foco del discurso sobre el diagnóstico, pastillas y el riesgo de suicidio hacia la competencia social (“desmedicalización”).

·        Terapia de la no terapia. Las sesiones no intentan explicitamente ser terapéuticas, no  señalar el intento del terapeuta del cumplimiento de responsabilidades.

Sirve de orientación a los profesionales cuyos instintos les empuja a hacer cosas.

Funcionan mejor en sistemas de asignación de un especialista que en sistemas en los que el paciente elige un especialista (devaluación u búsqueda de algún otro profesional en sector privado).

 MANEJO DE LA SEGURIDAD

Evaluación del riesgo de suicidio:

·        Diferenciar conductas autolesivas de intenciones suicidas. Asumimos lo peor (responsabilidad legal, salvar la vida).

·        Recurrir a hospitalización involuntaria, prescribir menos cantidad de medicación, avisar a familiares, ofrecer disponibilidad si crisis. Desde otra perspectiva,  es importante la preocupación por la ganancia secundaria e intenciones manipuladoras de los pacientes.

·        Se evalúa la gravedad del trastorno, la depresión comórbida o el abuso de sustancias que aumentan la probabilidad de suicidio.

·        El psiquiatra toma en consideración motivos e intenciones de los pacientes, acceso a medios letales, complejidad de las relaciones del paciente con las personas relevantes de su entorno, incluyéndose el mismo  y las respuestas anteriores de los demás, incluyéndose el mismo. Dejar constancia escrita.

 Actitud preventiva:

Los actos suicidas son peligrosas distracciones del trabajo del paciente. No buscar proactivamente evidencias de indicios de suicidio, sin ignorar dichos indicios (ver más tarde en la Terapia Conductual Dialéctica).

La recurrencia de los intentos de suicidio debería asumirse y predecirse específicamente cada vez que el paciente esté a punto de perder una fuente de apoyo. Los intentos de suicidio están motivados por la ira y no por la depresión. Es importante también ligar la historia de contradependencia de los pacientes a las dinámicas familiares en las que era inaceptable ser cuidado.

 

CONTRATO DE SEGURIDAD:

Los médicos solicitan de los pacientes un compromiso de que no se hará daño, les invitan a ser explícitos sobre el tema.  Obliga a los pacientes a mantenerse seguros de cumplir su palabra, pone de manifiesto la preocupación del especialista y áctúa como elemento disuasivo de los actos impulsivos.

Existen ciertas limitaciones de este contrato; los pacientes que establecen este contrato deben poseer un sistema de valores en el que se priorice la honestidad y el mantenimiento de la palabra.  Deben ser lo suficientemente reflexivos como para controlar sus impulsos autodestructivos.

El contrato perjudicará el proceso de establecimiento de una alianza de trabajo psicoterapeútica.  El terapeuta  actúa como protector y el desencanto posterior puede ser peligroso.

 

PAUTAS PARA EL MANEJO DE LA SEGURIDAD:

Durante una crisis:

·        Expresar preocupación después de que el paciente alerte sobre problemas relacionados con el suicidio o la seguridad.

·        Permitir que los pacientes se desahoguen, esto aliviará las tensiones sobre el suicidio.

·        Tomar medidas para impedir posibles conductas suicidas cuando sea posible: preguntar explícitamente a los pacientes si desean ayuda, que ayuda desearía que se le ofreciese, asumir que el paciente puede utilizar los servicios de urgencias.

Tras la crisis:

·        Efectuar un seguimiento mientras se discuten todos los aspectos relacionados con la seguridad (visitas programadas, incluidos los efectos sobre el terapeuta).

·        Interpretar activamente las razones no específicas que proporcionan alivio, por ejemplo la percepción de que reciben cuidados.

·        Identificar la inviabilidad de depender de la disponibilidad permanente del terapeuta, trabajar en la resolución de problemas sobre las alternativas disponibles.

·        Dirigir activamente la ira del paciente hacia el terapeuta cuando empiece a aparecer.

 

RESPUESTA A LOS INTENTOS REITERADOS DE SUICIDIO. EL PRINCIPIO DE LA “FALSA SUMISIÓN”:

Las visitas con pacientes límite que expresan abiertamente sus intenciones suicidas muestran otros problemas (historia previa de amenazas e intentos de suicidio).

El médico siente que cuestionarse la seriedad de las intenciones suicidas puede aumentar la letalidad y la probabilidad de que las ponga en práctica.

La hospitalización rara vez soluciona, perpetúa  el problema debido a la ganancia secundaria y a que refuerza el patrón autodestructivo. Sí funciona  en ausencia de alternativas que puedan proteger la vida del paciente. Segura a corto plazo, perjudicial a largo plazo.

El procedimiento ampliado de consentimiento informado (utilizando el contrato de la Terapia Conductual Dialéctica como ejemplo en el que el paciente se compromete con los objetivos del tratamiento) puede reorientar las intenciones de estos pacientes. Problemas legales (riesgo calculado de muerte).

En el principio de la falsa sumisión el discurso se traslada de la necesidad médica a la voluntad del paciente. “Dando al paciente lo que desea/insiste (no hablar del potencial letal)”, pero despojándolo de su significado. El médico “accede” pero priva de gran parte de la satisfacción esperada.

Puede romperse el ciclo de ingresos. No suele ocurrir la primera vez.

Si esta actitud se refuerza y mantiene por otros miembros disminuye la sensación del médico de ser manipulado y se rompen fantasías de rescate del paciente.

Implicar a la familia como deseo del médico de hacer lo correcto, ello anima al paciente a considerar otras alternativas.

 

IMPLEMENTACIÓN DE CAMBIOS Y LÍMITES DE LA TERAPIA

A la hora de implementar cambios, hay que proceder con sensibilidad y precaución: a veces el paciente se aferra a terapias ineficaces.  Es importante la forma de comunicar el cambio: anticipar la dificultad. También es adecuado comunicarlo a los miembros del equipo.

La transgresión por parte del médico de los límites de la terapia o del paciente ocasiona la del otro.   A veces los límites están teñidos por preocupaciones legales “profesionalidad”.

Por otra parte es adecuado para el terapeuta el aumento de la conciencia: supervisiones, consultores, atender a contratransferencia. ..

Los límites son valiosos, pero reflejan impaciencia y temor de terapeuta. Conseguir que los pacientes hablen del significado de sus comportamientos indeseables es difícil pero previene y resuelve las violaciones de los límites.

 

RESPUESTAS SECUENCIALES A LAS VIOLACIONES DE LOS LÍMITES POR PARTE DEL TERAPEUTA:

·        Identificarlo como un problema después de que ocurra.

·        Investigar lo que el paciente desea. No dar por sentado que la conducta se basa en necesidades.

·        Validar que ese deseo es comprensible.

·        Explicar de qué forma esa conducta puede ser perjudicial para la terapia y el terapeuta.

·        Disculparse por las propias limitaciones.

·        Si la conducta se repite (cuando ha quedado establecida la desaprobación del terapeuta) preguntar por qué.

·        Señalar que sea cual fuere el hecho que motivó la recurrencia debería discutirse, no representarse, por el bien de la terapia y del paciente.

·        Si se sigue repitiendo, poner un límite, preferiblemente cuando este límite pueda ser procesado, no cuando el paciente esté enfadado.

 

CONCLUSIONES

·        Identificar al especialista responsable para tomar decisiones.

·        Difícil que el especialista responsable pueda realizar actividades propias  de un psicoterapeuta dinámico, compatible más con psicoterapia cognitivo- conductual y psicofarmacólogo.

·        Comunicarse con las personas relevantes del entorno del paciente.

·        Realizar juicios clínicos sobre la evolución.

·        Sobre la seguridad, actitud con muchas preguntas y mínima acción.

 FARMACOTERAPIA

La elección de una medicación específica depende de los siguientes principios:

·        El tratamiento se dirige a los síntomas específicos y particularmente a las dimensiones conductuales.

·        La inestabilidad afectiva y la impulsividad/agresividad son factores de riesgo para las conductas suicidas, las autolesiones y las agresiones,  y son prioritarias en la elección de los agentes farmacológicos.

·        La medicación tiene como objetivo tanto los síntomas agudos (ej. ira tratada con fármacos bloqueantes de la dopamina) como vulnerabilidades crónicas (ej. La impulsividad temperamental tratada con fármacos serotoninérgicos).

 

SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD AFECTIVA:

  1. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS):

·        Mínimo 12 semanas de periodo de prueba.

·        Precaución al interrumpir si es satisfactorio sobre todo si no ha respondido a otros fármacos.

·        De elección para la ira desinhibida que coexiste con otros síntomas afectivos.

2. Cambiar de ISRS u otro antidepresivo si respuesta subóptima.

3. Añadir benzodiazepinas (clonazepam) si ansiedad.  Neurolépticos a dos bajas si descontrol conductual grave.

4. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no son de primera línea (efectos secundarios, incumplimiento).  Estabilizadores del ánimo: segunda línea/potenciación.   Terapia electroconvulsiva (TEC)  si trastornos depresivos Eje I graves y resistentes.

 

SÍNTOMAS CONDUCTUALES IMPULSIVOS:

1. ISRS +/- dosis bajas de neurolépticos (seguridad del paciente, efecto en unas horas).

2. Pensar en otro ISRS u otro antidepresivo.

3. Añadir Litio (potenciación, eficacia parcial) o IMAO (reposo farmacológico previo, ineficacia).

4. Valproico, carbamazepina y antipsicóticos atípicos.

5. Clozapina si fracaso terapeútico.

 

SÍNTOMAS COGNITIVO-PERCEPTIVOS:

 1. Dosis bajas de neurolépticos

·        Mejorar estado de ánimo deprimido, impulsividad e ira-hostilidad.

·        Más eficaces si  los síntomas son primarios.

2. Dosis elevadas si en 4-6 semanas no mejoría.

3. Clozapina pacientes graves, síntomas psicóticos y resistentes.

 

CARACTERÍSTICAS QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO

TRATAR COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DEL EJE I Y OTROS TRASTORNOS DEL EJE II:

 La depresión comórbida es  frecuente con características atípicas.

 

TRATAR EL CONSUMO DE SUSTANCIAS PROBLEMÁTICO:

·        Aumento de riesgo de suicidios, accidentes…

·        Disminuye el umbral para otros comportamientos autodestructivos. Realizar un tratamiento intensivo de ambos.

 

TRATAR LA CONDUCTA VIOLENTA Y LOS RASGOS ANTISOCIALES:

·        Conducta antisocial leve: psicoterapia, psicoeducación. Ofrecer alternativas sociales apropiadas.

·        Conducta antisocial más grave: residencias. Estabilizadores de ánimo e ISRS.

·        Rasgos antisociales o amenaza inmidente de violencia: La psicoterapia ineficaz, proceder a hospitalización.

 

TRATAR LA CONDUCTA AUTODESTRUCTIVA CRÓNICA:

Centrarse en conductas destructivas para el paciente, familia, terapeuta o terapia. Si está fuera de control, tratamiento más intensivo.

 

TRATAR TRAUMAS Y EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO (TEPT):

Identificar traumas y aspectos transferenciales del trauma. Realizar el trabajo con el trauma en las últimas fases del tratamiento ya que está relacionado con la exposición a recuerdos, el control del afecto y la reestructuración cognitiva. Aceptar el mayor riesgo de un trauma futuro y revictimización. Si es conveniente dejar claro que el paciente no es el responsable de los traumas pasados y tratar que asuma la importancia de responsabilizarse de las circunstancias vitales actuales.  Apoyo y terapia de grupo.

 TRATAR LAS CARACTERÍSTICAS DISOCIATIVAS:

Explorar síntomas disociativos y desencadenantes.  Enseñar al paciente a controlar la disociación, integrar identidades disociativas y reforzar el funcionamiento integrado.

 TRATAR FACTORES PSICOSOCIALES EXTRESANTES:

Exacerban síntomas, sobre todo los de naturaleza interpersonal. Los límites en la relación terapéutica pueden estimular la aparición de reacciones de ansiedad.

CONSIDERAR LOS ACTORES RELACIONADOS CON EL SEXO, EDAD Y CULTURALES:

En varones puede pasar inadvertido o establecerse un diagnóstico erróneo de antisocial y narcisista.

Aparecen sesgos en evaluación de comportamiento sexual, la expresión emocional  y la impulsividad en otras culturas.

Precaución con mujeres embarazadas y en la lactancia y uso de psicofármacos. También en adolescentes “desarrollando” su personalidad.

PSICOTERAPIA

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEÚTICOS INDIVIDUALES:

Dos tratamientos psicoterapéuticos efectivos: terapias psicoanalistas-psicodinámicas y terapia dialéctica conductual.

·        Esperar que el tratamiento sea de larga duración: la mejora sustancial puede no aparecer hasta después de un año de tratamiento y muchos requieren un tratamiento más largo.

·        Crear una jerarquía de prioridades en el tratamiento.

·        Supervisar las conductas autodestructivas y suicidas.

·        Construir una alianza terapéutica sólida que tenga en cuenta la validación empática del sufrimiento y la experiencia del paciente.

·        Ayudar al paciente a responsabilizarse adecuadamente de sus actos:

o   Minimizar la autoculpabilización por los abusos anteriores.

o   Animar al paciente a responsabilizarse para evitar los patrones autodestructivos actuales.

o   Centrar las intervenciones en el aquí y ahora, más que en el pasado lejano.

·        Utilizar estrategias flexibles dependiendo de la situación actual:

o   Cuando sea apropiado, ofrecer interpretaciones para ayudar al desarrollo de la introspección.

o   En otras ocasiones, puede ser más terapéutico proporcionar validaciones, empatía y consejo.

·        Tratar de un modo apropiado los sentimientos intensos tanto del paciente como del terapeuta:

o   Contemplar la posibilidad de recurrir a la supervisión profesional y a las interconsultas.

o   Considerar también la posibilidad de iniciar una psicoterapia interpersonal.

·        Promover la reflexión ante que las acciones impulsivas:

o   Promover la autoobservación para generar una mayor comprensión de cómo pueden originarse las conductas a partir de motivaciones internas y estados afectivos.

o   Animar al paciente a pensar las consecuencias de sus actos.

·        Disminuir las polarizaciones:

o   Ayudar al paciente a integrar los aspectos positivos y negativos de sí mismo y de los demás.

o   Estimular la idea de que las percepciones son representaciones de la realidad y no la realidad.

·        Establecer los límites de la conducta autodestructiva del paciente y si es necesario, establecer y aclarar las limitaciones de las capacidades del terapeuta (por ejempli, explicar las condiciones necesarias para que la terapia sea viable).

 

OTRAS FORMAS DE PSICOTERAPIA:

 Terapia de grupo:

 Puede ser eficaz pero no ofrece ventajas claras sobre la individual. Generalmente se utiliza combinada. Se recomiendan grupos homogéneos. Excluir trastornos de personalidad antisocial, trastornos del consumo de sustancias sin tratar u psicosis.

Terapia de pareja:

Puede ser eficaz complementaria, no se recomienda como única forma de tratamiento.

Terapia familiar:

Más eficaz cuando el paciente está significativamente implicado en las relaciones familiares.

El trabajo depende de la “patología” familiar, de sus puntos fuertes y debilidades.

No se recomienda como única forma de tratamiento.

 

 

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