Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico. A propósito de un caso clínico.

TRASTORNO PSICÓTICO agudo DE tipo ESQUIZOFRÉNICO
Sara María Bañón González, Berta Elsa Pinilla Santos, Natalia Rodríguez Criado, Arturo Jesús Marín
Arévalo, Paloma Muñoz-Calero Franco
hospital Universitario de Móstoles.
saradoctora@hotmail. com

RESUMEN:
Gabriel Langfeldt (1985-1983) empleo por primera vez el término en 1939 para describir una
enfermedad de inicio súbito y evolución benigna asociada a síntomas del estado de ánimo y
obnuvilación.
El DSM-IV-TR describe el trastorno como un trastorno similar a la esquizofrenia, excepto que
los síntomas duran al menos 1 mes pero menos de 6 meses.
Los pacientes vuelven a su nivel funcional basal una vez resuelto el trastorno.


PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Motivo De Consulta
Paciente de 27 años derivado por Medicina Interna para valoración tras pedir alta voluntaria
por dolor torácico de 10 días de evolución.
Antecedentes Del Paciente
Antecedentes personales somáticos

NAMC

Sin interés.

Antecedentes personales psiquiátricos

·Pendiente de cita en Centro de Salud Mental por ansiedad reactiva a estresores externos.

·En tratamiento farmacológico con lorazepam 1 mg 0-0-1 pautado por Médico de Atención
Primaria.

·No ingresos previos ni intentos autolíticos previos.

Antecedentes familiares psiquiátricos

·Madre diagnosticada de trastorno Afectivo Bipolar desde los 15 años, varios ingresos en
Unidades de Hospitalización Breve Psiquiátrica por descompensaciones maniacas,
depresivas y mixtas, actualmente en seguimiento ambulatorio.

·Padre fallecido tras sobredosis de heroína en 1992.

·Hermanos paternos viven en residencia de trastornos mentales. Se desconoce el
diagnóstico.

Antecedentes de consumo de tóxicos

·Consumidor de alcohol, en torno a 2-3 unidades de cerveza al día a las que asocia los
fines de semana bebidas de alta graduación (2-3 copas/noche). Inicio del consumo en
2005, refiere abstinencia absoluta desde hace 10 días.

·Consumo de cannabis (1-2 porros/día) desde 2005, coincidente con el inicio de consumo
de alcohol. En abstinencia también desde hace 10 días.

·Consumo puntual de cocaína desde 2005, tampoco consume desde hace 10 días.
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No alteraciones conductuales importantes secundarias al consumo; dicho consumo ha sido
ocultado a familiares y amigos más cercanos hasta el inicio de la abstinencia.
Antecedentes biográficos
Varón de 27 años, vive en Móstoles con su madre. Natural de Madrid.
Su madre es auxiliar administrativa. Su padre falleció de sobredosis de heroína en 1992,
cuando el paciente tiene 11 años. El es el mayor de dos hermanos, su hermano de 23 años es
administrativo, vive con su pareja desde hace 4 años y tienen un hijo de 12 meses. Mantiene
contacto con todos sus abuelos salvo abuelo paterno, estos viven en Madrid.
Trabaja desde 2005 de revisor de coches, ha mantenido desde entonces el mismo trabajo,
con un buen rendimiento laboral. Niega problemas económicos. Es el jefe de la sección en la que
está. Lleva de baja desde hace diez días.
Relación de pareja desde hace 11 años, su novia es enfermera. Conflictiva reciente en la
relación a raíz del empeoramiento clínico, ya que ha reconocido infidelidades a raíz del consumo de
tóxicos que no le ha comentado hasta hace 10 días. Buen círculo social, buenas relaciones laborales.
R. P. P:
". . . Alegre, jocoso, feliz, extrovertido, que le encantaba salir y hacer cosas. . . "; ". . . activo,
emprendedor. . . ",

". . . generoso, ayudador, siempre dispuesto a todo. . . ", ". . . muy amigo de sus

amigos. . . " , ". . . muy trabajador y estudioso. . . ", ". . . atento con todo el mundo. . . ".
Embarazo, parto y desarrollo psicomotor normal. infancia normal, buena relaciones con pares
y profesores, niega acontecimientos traumáticos en la infancia salvo discursiones frecuentes de sus
padres que se han separado y vuelto a juntar en varias ocasiones. adolescencia normal, nada a
destacar. Estudios hasta C. O. U, buen rendimiento escolar. Posteriormente hizo 2 cursos de F. P y
empezó a trabajar en su trabajo actual.
enfermedad actual
Varón de 27 años que acude al Servicio de Urgencias acompañado por su novia por opresión
torácica de unos días de evolución.
Acudió en otra ocasión hace unos días por la misma sintomatología, siendo atendido por un
psiquiatra trás descarte orgánico, refiriendo al alta diagnóstico de crisis de ansiedad. Realiza control
de las crisis por Médico de atención Primaria desde entonces con 1 mg de orfidal antes de acostarse.
Hoy ha solicitado el alta voluntaria ya que según refiere ". . . no podía esperar más a los
resultados. . . ".

Su pareja comenta al médico que se ha empezado a angustiar mucho en la sala de
espera, con sensación de que ". . . el resto de los pacientes le vigilaban, le querían contagiar
enfermedades, matarle. . . " por lo que es derivado a psiquiatría.
El paciente refiere angustia importante a raíz de un problema laboral con un compañero de
trabajo, comentando que dicho problema se ha extendido al resto de los compañeros, con los que
ha perdido la relación por ese motivo. No quiere hablar de dicho problema.
Añade que desde entonces ". . . se siente raro, diferente. . . " ". . . creo que no soy que no es el
mismo. . . ". Cree haber podido hacer algo mal en el trabajo y refiere sentir que sus amigos están en
su contra y quieren aprovecharse de él. Se siente desconfiado de todo el mundo.
Dada la angustia secundaria ha confesado a su pareja que le es infiel desde 2005 y que
coincidiendo en el tiempo con ello, inició consumo de tóxicos (algo que ni la pareja, ni otros
familiares, ni los amigos más cercanos habían sospechado en ningún momento).

Comenta que consumía con compañeros del trabajo con los que a veces salía los fines de semana.
Refiere sentirse angustiado, bloqueado ". . . no entiendo lo que me está pasando. . . " ". . . es una
pesadilla que no se acaba. . . ". Comenta que ". . . conté todo lo sucedido estos 5 años para intentar
desbloquearse. . . ". Se siente incapaz de tomar decisiones, refiere dificultad para concentrarse,
pensamiento saltrígrado y en ocasiones discurso incoherente, respondiendo de manera tangencial a
las preguntas que se le hacen. En la entrevista inicial se muestra suspicaz y desconfiado a contar lo
sucedido.
Nunca había presentado una clínica similar, la familia refiere que ". . . era un chico normal, feliz,
extrovertido, que le encantaba salir y hacer cosas con los demás. . . ". ". . . Nos ha sorprendido a
todos. . . ".
A raíz de todo lo sucedido en el trabajo, se siente asténico, cansado, con tristeza intensa y
apatía importante. Refiere ideas de culpa en relación a lo ocurrido. Cree haberse equivocado y no
sabe que hacer para remediarlo. Comenta que ". . . se entregará a la policía. . . ". Duerme mal desde
entonces, comenta darle muchas vueltas a las cosas, rumiativo durante todo el día, todos los días.
Pensamientos intrusivos constantes en torno al trabajo. Perdida de apetito.
Comenta que unos 4-5 días después de lo sucedido tenía sensación de que la gente le
vigilaba, que le espiaba, con la intención de quererle hacer daño. Comenta que esto le ocurre
especialmente cuando se bloquea, ya que siente que no se puede defender. Cree que hay un
complot contra él y que lo están investigando ya que le han pinchado el teléfono para controlarle.
Afirma que hay cámaras en su habitación para controlarle. Verbaliza miedo a que le maten
tanto a el como a la gente de su familia, miedo a tener enfermedades mortales que aparecen en la
televisión, miedo al contagio desde medios audiovisuales. . .
Cree que tiene una denuncia de Sanidad y del Ayuntamiento de Móstoles porque está
infectado y tiene muchas enfermedades a raíz de la relaciones de infidelidad. Cree que todo el
mundo puede estar infectado por su culpa. Piensa que pueden y deben encarcelarle. Comenta que
su madre rompe las cartas de las denuncias que recibe.
El paciente siente además como si tuviera ". . . bichos en la cabeza. . . " por lo que se ducha con
betadine para limpiarse de los bichos que se han extendido todo el cuerpo.

Cree que le van a operar de las válvulas cardiacas pues tiene una enfermedad mortal de
corazón y refiere que le intentarán matar durante la operación.

Verbaliza además tener una enfermedad transmisible ". . . cuando le pidieron la tarjeta sanitaria intentaron controlarme. . . ".
Comenta preocupaciones somáticas e ideaciones hipocondriacas que le provocan intenso malestar.
Exploración psicopatológica
Consciente y orientado globalmente. Adecuado, correcto, abordable y colaborador. Buen
contacto, buen aspecto físico; atento, sin fallos pnésicos ni alteraciones psicomotrices. En ocasiones,
risas inmotivadas.
Intranquilo, angustia psicótica importante.
Discurso coherente y espontáneo, fluido, aunque con cierta tangencialidad en ocasiones a lo
largo de la entrevista. Se muestra suspicaz, desconfiando, hiperalerta, reacio a aportar detalles de lo
sucedido. Minimiza síntomas e impresiona de ocultar información. Aumento en la latencia de
respuesta intencionadamente.
Curso del pensamiento con bloqueos del mismo que le generan ansiedad importante.
Ideación delirante de perjuicio, autorreferenciales, de complot y de vigilancia. Ideación así mismo de
contenido hipocondríaco. Niega fenómenos de lectura, difusión, robo o adivinación del pensamiento.
Si refiere fenómenos de despersonalización en momentos puntuales.
Niega alteraciones sensoperceptivas, sí en ocasiones alteraciones cenestésicas ". . . bichos por
la cabeza, por todo el cuerpo. . . ".
Ánimo triste reactivo, anhedonia, apatía, dificultad para la concentración, enlentecimiento,
fatiga, tendencia al aislamiento, ideas de culpa y minusvalía.
Niega ideas de muerte o ideación autolítica o conductas auto-heteroagresivas. insomnio.
pérdida de apetito sin repercusión ponderal. Nula conciencia de enfermedad.
Evolución en el servicio de urgencias
Se solicita analítica completa, serologías, orina elemental con tóxicos en orina y TAC craneal.
Dados los resultados del TAC solicitamos RM.
El paciente se compromete al tratamiento ambulatorio y a continuar el estudio orgánico por
lo que se procede al alta con 3 mg de risperidona y con cita muy preferente en Centro de Salud
Mental.
Vuelve 3 días más tarde, algo más tranquilo aunque persiste la ideación delirante, en especial
por la noche. Reticente a tomar el tratamiento. Desbordamiento familiar importante por lo que
procedemos al ingreso en Unidad de Hospitalización Breve para continuar estudio y pautar
tratamiento.
Pruebas complementarias

·HEMOGRAMA Y COAGULACIÓN: sin alteraciones.

·BIOQUÍMICA: sin alteraciones. Perfil férrico y tiroideo normal. vitamina b12 y ácido fólico
normales.

·SEROLOGÍAS: hepatitis sífilis y VIH negativos.

·ORINA ELEMENTAL: sin alteraciones.

·TÓXICOS EN ORINA: positivo para benzodiazepinas. Negativo para cocaína, anfetaminas,
cannabis, barbitúricos y opiáceos.

·Electrocardiograma: sin alteraciones significativas.

·Electroencefalograma: sin alteraciones.

·TC CRANEAL CON Y SIN CONTRASTE I. V: hipodensidad subcéntrica en área sublenticular
derecha- región lenticular inferior derecha, inespecífica, sin clara captación patológica de
contraste, en probable relación con espacio perivascular dilatado.
No se observan LOES; efectos de masa ni captaciones patológicas de contraste.
Sistema ventricular centrado en línea media, de tamaño normal con mínima asimetría
entre ambas astas frontales, algo más prominente la izquierda.

RM CRANEAL:
Técnica:
Se efectuaron cortes sagitales mediante técnica 3D FSPGR con secuencias
potenciadas en T1. Posteriormente se efectuaron cortes axiales con técnica FLAIR, cortes
axiales con técnica FSE de secuencias potenciadas en DP y T2. Cortes coronales mediante
técnica FSE-T2. Estudio de difusión axial.


Hallazgos:
Las estructuras de la base del cráneo no presentan alteraciones significativas. Los
vasos del polígono de Willis y del sistema vertebrobasilar presentan vacío de señal que
indica buen flujo en los mismos. Ambos CAIs son de calibre normal. No se observan
alteraciones morfológicas ni de señal en el parénquima cerebelos ni en el tronco. El cuarto
ventrículo es de morfología, tamaño y situación normales. Supratentorialmente los
ventrículos presentan morfología y tamaño normales. No se observan alteraciones
morfológicas ni de señal del parénquima cerebral. No colecciones intra o extraaxiales.
Las imágenes descritas en informe de TC previo crresponden a espacios perivasculares
localizados en area sublenticular derecha-región lenticular inferior derecha como variante
normal.
Evolución en el ingreso en unidad de hospitalización breve
Se procede a introducir quetiapina a dosis ascendente hasta 800 mg. Ajustamos también
tratamiento ansiolitico con 45 mg/día de clorazepato dipotásico con descenso posterior a 15 mg/día.
Dados los efectos secundarios de somnolencia diurna y persistencia de síntomas psicóticos,
se procede al descenso paulatino de quetiapina para introducir 15 mg de aripiprazol como
tratamiento antipsicótico.
Mejoría subjetiva importante, las ideas delirantes han pasado a un segundo plano y mejoría
de la clínica afectiva secundaria. conciencia parcial de enfermedad. Dada la remisión del cuadro
clínico se procede al alta de Unidad de Hospitalización Breve para seguimiento posterior
ambulatorio.
juicio clínico

·

Eje I:
-

trastorno esquizofreniforme con síntomas de buen pronóstico (F. 20. 8).

-

Abuso de alcohol (F. 10. 1), abuso de cannabis (F. 12. 1) y abuso de cocaína (F. 14. 1)

·

Eje II: XX

·

Eje III: XX

·

Eje IV: XX
Eje V: EEAG: 90 (en el alta).

·
Tratamiento

·

Aripiprazol 15 mg/día.

·

Seguimiento ambulatorio en Centro de Salud Mental .

Epidemiología

·Poco se sabe de la incidencia, prevalencia y distribución de sexos.

·Es más común en adolescentes y adultos jóvenes.

·Frecuencia inferior a la mitad en comparación con la equizofrenia.

·Los familiares de pacientes con un trastorno esquizofreniforme presentan un riesgo
elevado de otros trastornos psiquiátricos, aunque la distribución de los trastornos es
diferente de la observada en familiares de pacientes con esquizofrenia y trastornos
bipolares.

·Específicamente, entre los familiares de pacientes con trastorno esquizofreniforme, la
probabilidad de presentar trastornos del estado de ánimo es superior en comparación
con los familiares de pacientes con esquizofrenia.

·Además,  entre los familiares de pacientes con trastorno esquizofreniforme la
probabilidad de un diagnóstico de trastorno psicótico del estado de ánimo es superior en
comparación con los familiares de pacientes con trastornos bipolares.
Etiología

·Desconocida.

·grupo heterogéneo de pacientes, en general algunos presentan un trastorno similar a la
esquizofrenia mientras que otros similar a un trastorno del estado de ánimo.

·A causa del desenlace generalmente bueno, es probable que tenga similitudes con la
naturaleza episódica de los trastornos del estado de ánimo, sin embargo algunos datos
indican una estrecha relación con la esquizofrenia.

·En apoyo a la relación con los trastornos del estado de ánimo, los pacientes presentan
más síntomas afectivos y mejor resultado que los pacientes con esquizofrenia. Asimismo,
el aumento de los trastornos del estado de ánimo en familiares de pacientes.

Neuroimagen
·Deficit relativo de la activación de la región prefrontal en la región inferior prefrontal del
cerebro similar a esquizofrenia.

·En un estudio se demostró que el déficit se limitaba al hemisferio izquierdo y también se
observó una supresión de la actividad del estriado limitada al hemisferio izquierdo
durante el procedimiento de la activación.

·Otros factores realcionados con el SNC aunque no identificados pueden desembocar en la
-8-


evolución a largo plazo de la esquizofrenia o a la evolución menos prolongada del
trastorno esquizofreniforme.
·Aunque algunos datos indican que los pacientes pueden presentar una dilactación de los
ventrículos cerbrales, otros datos indican que a diferencia de la dilatación observada en la
esquizofrenia no se correlaciona con el resultado ni otros parámetros biológicos.

Otros parámetros biológicos
·Los pacientes con esquizofrenia nacidos durante los meses de invierno y primavera
presentan conductancia cutánea hiporreactiva, no en trastorno esquizofreniforme.

·Los datos al menos de un estudio de seguimiento en los dos grupos indican diferencias en
algunos parámetros biológicos.

diagnóstico. Criterios DSM-IV-TR
A. Se cumplen criterios A, D y E para la esquizofrenia.
B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y residual) dura al menos
un mes, pero menos de 6 meses.
Especificar si:

·Sin caraterísticas de buen pronóstico

·Con características de buen pronóstico (2 o más de los siguientes items):
1. Inicio de los síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del
primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual
2. confusión y perplejidad a lo largo del episodio psicótico
3. Buena actividad social y laboral premórbida
4. ausencia de aplanamiento y embotamiento afectivo.

diagnóstico. Criterios CIE-10

·"Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico".

·Cumplen criterios CIE-10 para la esquizofrenia aunque la duración es inferior a un mes.
Inicio de síntomas agudo (2 semanas o menos desde el estado no psicótico hasta un
claro estado psicótico).

·Más específica sobre la naturaleza de inicio de síntomas psicóticos.


Clínica

·Es un trastorno psicótico agudo de inicio rápido, sin fase prodrómica larga.

·Es improbable que manifieste un declive progresivo de la función social y laboral.

·El perfil sintomático inicial es idéntico al de la esquizofrenia, en el que debe haber dos o
más síntomas psicóticos

(alucinaciones,  ideas delirantes,  discurso o conducta desorganizados o síntomas negativos).
Se observa una probabilidad superior de desconcierto y confusión emocionales, cuya

·presencia puede indicar un buen pronóstico.
Infrecuentes los síntomas negativos y se consideran de mal pronóstico (desarrollo

·posterior de esquizofrenia del 78% frente al 36% de los pacientes con buen pronóstico).
Vuelven a su estado basal en menos de 6 meses, En algunos casos la enfermedad es

·episódica y pueden producirse varios episodios tras largos periodos de remisión
completa. Si la duración combinada de los síntomas supera los 6 meses se considera
esquizofrenia.
diagnóstico diferencial

·psicosis secundarias a enfermedades médicas/fármacos.

·psicosis secundarias al consumo de tóxicos.

·esquizofrenia (duración de fases prodrómica, activa y residual > 6 meses).

·trastorno psicótico breve (< 1 mes; no requiere en DSM-IV la presencia de un factor
estresante mayor).

·Trastornos del estado de ánimo:

Pueden coexistir trastornos afectivos y ansiedad con trastorno esquizofreniforme.

Síntomas del estado de ánimo dificiles de distinguir de síntomas negativos.

Algunos síntomas pueden estar presentes durante la etapa inicial de la esquizofrenia.

Síntomas psicóticos durante periodos de alteraciones del estado de ánimo indica
trastorno de ánimo primario.

Evolución Y pronóstico
La mayoría de las estimaciones de progresión oscilan entre 60 y 80%.
El 20-40% restante:

­

Algunos presentarían un segundo o tercer episodio durante el cual se deteriorarían hasta
alcanzar una forma más crónica de esquizofrenia.
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Algunos pueden presentar un único episodio y proseguir con sus vidas (poco probable).

Tratamiento

·Hospitalización: evaluación afectiva, tratamiento y supervisión de las conductas.

·Los síntomás psicóticos pueden tratarse con un ciclo de antipsicóticos durante 3-6 meses.
Responden con mayor rapidez que pacientes con esquizofrenia (75% vs 20% responden a
los 8 días).

·Un tratamiento con litio, valporato o carbamazepina puede estar justificado para el
tratamiento y profilaxis si presenta un episodio recurrente.

·psicoterapia para integrar la experiencia psicótica.

·TEC si rasgos catatónicos o depresivos intensos.

·Finalmente progresan a esquizofrenia completa a pesar del tratamiento (tratamiento
compatible con enfermedad crónica).

-1115º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis 2014
www. interpsiquis. com - Febrero 2014
Psiquiatria. com



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